Tìm hiểu các loại vi khuẩn trong xoang xác định độ nhạy cảm với kháng sinh của các loại vi khuẩn thường gặp trong viêm xoang

1 đặt vấn đề Viêm xoang tình trạng viêm niêm mạc mét xoang hay nhiều xoang cạnh mũi [40] Viêm xoang bệnh phổ biến người lớn trẻ em Tỷ lệ viêm xoang Việt Nam khoảng - 5% viêm xoang trẻ em chiếm khoảng - 2% Theo CDC Mỹ bệnh viêm xoang ngày gia tăng trẻ em hậu viêm đường hô hấp (6.5%) nước ta, điều kiện khí hậu nóng Èm, tình trạng nhiễm điều kiện sinh hoạt thấp yếu tố thuận lợi cho phổ biến bệnh Viêm xoang gây biến chứng nh: viêm dây thần kinh thị giác dẫn tới giảm thị lực, viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch hang làm nguy hiểm đến tính mạng Ngày nay, bùng nổ hàng loạt kháng sinh viêm xoang Ýt gây biến chứng nguy hiểm Tuy nhiên, viêm xoang cấp không điều trị triệt để trở thành bệnh mạn tính làm ảnh hưởng tới sức khoẻ, phát triển thể lực trí tuệ trẻ em Viêm xoang có nhiều nguyên nhân gây nên như: nhiễm khuẩn, dị ứng, suy giảm miễn dịch, ô nhiễm môi trường… Trong nhiễm khuẩn nguyên nhân thường gặp Cũng nh bệnh nhiễm khuẩn nói chung, điều trị viêm xoang nhiễm khuẩn việc sử dụng kháng sinh thích hợp mục tiêu quan trọng phải đạt Ở nước ta kháng sinh lựa chọn để điều trị viêm xoang thường dựa hướng dẫn sử dông thuốc điều trị kinh nghiệm bác sĩ vi khuẩn học địa phương Tuy nhiên, chủng vi khuẩn ngày đề kháng với kháng sinh việc sử dụng kháng sinh không hợp lý Các kết báo cáo đề kháng kháng sinh vi khuẩn bệnh viện thay đổi liên tục không cập nhật thông tin đến với bác sĩ cách thường xuyên Điều làm giảm hiệu lực kháng sinh điều trị viêm xoang, làm bệnh diễn biến kéo dài dễ gây biến chứng Để đạt kết điều trị tốt viêm xoang nhiễm khuẩn phải làm xét nghiệm vi khuẩn: nuôi cấy, phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh chúng Từ lựa chọn thuốc cho bệnh nhân riêng biệt Thực điều khơng dễ khơng phải sở y tế làm xét nghiệm vi khuẩn Vì chúng tơi thấy cần phải tiến hành nghiên cứu vi khuẩn bệnh lý viêm xoang trẻ em nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn đó, góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh lý viêm xoang trẻ em Bệnh lý viêm xoang trẻ em có đặc tính khác biệt với người lớn ngồi ngun nhân gây viêm xoang cịn phụ thuộc vào hình thành phát triển xoang trẻ em Các xoang mặt thơng thương với nhau, có liên quan mật thiết với giải phẫu, sinh lý, bệnh lý Trong xoang hàm xoang phát triển sớm nhất, dễ bị viêm, biểu bệnh lý sớm nhất, rõ lâm sàng XQ, lấy bệnh phẩm thuận lợi xác Vì vậy, nghiên cứu tiến hành lấy bệnh phẩm xoang hàm làm đại diện cho phức hệ xoang mặt Hiện vấn đề sử dông kháng sinh thích hợp điều trị bệnh viêm xoang đa phần khơng có sở, đặc biệt viêm xoang trẻ em chưa có nhiều nghiên cứu lấy dịch xoang trẻ em làm xét nghiệm vi khuẩn Vì vậy, chúng tơi thâý cần tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu cụ thể là: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm xoang nhiễm khuẩn trẻ em Tìm hiểu loại vi khuẩn xoang, xác định độ nhạy cảm với kháng sinh loại vi khuẩn thường gặp viêm xoang 3 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với xét nghiệm vi khuẩn để rót kinh nghiệm chẩn đốn định kháng sinh thích hợp CHƯƠNG Tổng quan 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu: 1.1.1 Trên giới Sau chiến tranh giới thứ 2, viêm mũi xoang nghiên cứu tỷ mỉ người lớn trẻ em tác giả như: Wballenger (1947), Alemairey (1957), L.Turner's (1961), P.Prazer (1972), Alister W.H (1989), Wald F.R (1992),… Nhiều tác giả nghiên cứu vi khuẩn xoang nh: Ellen, Slack, Tinkelman [28],[42],[46],…nghiên cứu vi khuẩn viêm xoang cấp mãn tính trẻ em Klein nghiên cứu vi khuẩn viêm xoang cấp người lớn [33] Nhiều tác giả nghiên cứu vi khuẩn viêm xoang mãn tính người lớn nh: Biel, Erkan, Gwaltney, hartog Degener, Su Liu, Debain [21],[29],[30],[31],[43],[49] Brook nghiên cứu vi khuẩn viêm xoang trẻ em người lớn cấp tính mãn tính [22],[23],[24] 1.1.2 Ở Việt nam - Đã có nhiều tác giả nghiên cứu VMXTE nh Trần Hữu Tước (1974), Võ Tấn (1974) Lương Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hồng Sơn (1992)… - Lê Cơng Định (1987 - 1992) Nghiên cứu 31 trường hợp trẻ em Viện TMHTƯ: Lấy mủ xoang hàm nuôi cấy, phân lập, tỷ lệ dương tính 48.38%, Streptococcus pneumoniae gặp nhiều (37.5%), tới H.influenzae (25%) [7] Nhan Trõng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang mãn tính trẻ em bệnh viện Nhi đồng I (1996 - 1997) có tỷ lệ phân lập vi khuẩn 66,66%, nhiều H.influenzae (35,36%) tới S.pneumoniae (30,48%) S.aureus (13,41%) [15] Nguyễn Đình Bảng Lê Trần Quang Minh nghiên cứu 40 trường hợp viêm xoang hàm mãn tính đợt hồi viêm người lớn (1993), có tỷ lệ phân lập vi khuẩn 87.5% vi khuẩn kỵ khí chiếm 35% [1] Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trường hợp viêm xoang hàm mãn tính người lớn viện TMHTƯ (1994) có tỷ lệ ni cấy dương tính 39.24% H.influenzae gặp nhiều (25%) tới M.catarrhalis 18.75% [4] Phạm Quang Thiện nghiên cứu 74 trường hợp viêm xoang hàm mãn tính BV Việt Nam - Thuỵ Điển (2001) tỷ lệ phân lập vi khuẩn 63,51% thường gặp Acineto bacter spp tới H.influenzae (28,81%) [18] Trịnh Thị Hồng Loan nghiên cứu 52 trường hợp viêm mũi xoang mãn tính viện TMHTƯ (2003) tỷ lệ ni cấy vi khuẩn dương tính 86,54% S.pneumoniae gặp nhiều chiếm 29,41% [13] Nguyễn Tấn Phong giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn đoán có kỹ thuật nội soi chẩn đốn bệnh lý mòi xoang trẻ em [13] 1.2 Sơ lược bào thai học mũi xoang 1.2.1 Sự phát triển hốc mịi [1] Tuần thứ phơi kỳ phần hốc mũi tương lai xuất Sự kết nối chồi mặt, hình thành xương vách ngăn mũi ngăn chia miệng nguyên thuỷ hốc miệng hốc mũi Đến tuần thứ phơi kỳ hốc mũi hình thành Sau hốc mũi phát triển to lên chiều cao chiều rộng Ta phân biệt rõ ràng mũi, khe mũi với túi lệ, tế bào đê mũi , mám móc bóng sáng từ tuần thứ 21 phơi thai Khi sinh tất cấu trúc mũi nằm vị trí Khoang khí mũi hẹp với trẻ hài nhi niêm mạc viêm nhẹ, gây tắc mũi Trần vòm trẻ sinh thấp so với lỗ vòi Eustache nằm phía sau 1.2.2 Sự phát triển hốc xoang mặt [17], [19], [20], [47], [51] Nguyên uỷ xoang nguyên uỷ hốc mũi tạo nên, cịn gọi xoang hốc phụ mũi Vào tuần lễ thứ tư thời kỳ bào thai xuất mầm biểu bì ngửi hình thành nên rãnh biểu bì, xâm nhập vào tổ chức trung mô khối mặt tạo nên túi túi phụ hốc mũi 1.2.2.1 Sự phát triển xoang sàng Xoang sàng xuất sớm vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng Cơng trình sinh lý xoang Flottes, Riu cho thấy, trẻ sơ sinh tế bào sàng hình thành rõ rệt Từ năm thứ bắt đầu phát triển nhanh chóng có thơng khí phần ổ mắt phía trước Một số tế bào sàng trước phát triển phía xương trán xương hàm tạo xoang trán xoang hàm Cịn tế bào sàng sau phát triển phía xương bướm để hình thành xoang bướm Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống kết thúc phát triển, xoang sàng đóng vai trị q trình phát triển xoang mặt nhiễm trùng xoang 1.2.2.2 Sự phát triển xoang hàm Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ tư bào thai nằm xương hàm trên, lúc đầu khe nhỏ, tháng thứ ba , thứ tư hình thành hốc sâu, tháng thứ sáu phát triển rộng phủ lớp niêm mạc từ xoang sàng chui vào Sự phát triển xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào phát triển xương hàm liên quan mật thiết với phát triển hệ thống răng, tuổi xoang xuất phim XQ, 5-6 tuổi thực hoàn chỉnh, 20 tuổi ngừng phát triển Vì trẻ em viêm xoang hàm thực sau 5-6 tuổi, cần tôn trọng mầm điều trị xoang hàm trẻ em 1.2.2.3 Sự phát triển xoang trán Trẻ sơ sinh chưa có xoang trán Bản chất tế bào sàng trước nhô lên len vào lớp vỏ xương trán Lúc tuổi xuất phim XQ, đÕn 20 tuổi hoàn thành phát triển Trước tuổi khó phân biệt xoang trán xoang sàng trước, số tác giả cho nhánh ổ mắt xoang sàng 1.2.2.4 Sự phát triển xoang bướm Khi đẻ xoang bướm hốc nhỏ nằm tiểu cốt Bertin Vào - tuổi tiểu cốt sát nhập vào xương bướm Lúc 12 tuổi xoang chiếm phần trước thân xương bướm, đến lúc 15 tuổi ngừng phát triển Ở trẻ em có xoang hàm xoang sàng phát triển đầy đủ nên viêm xoang trẻ em chủ yếu viêm xoang hàm xoang sàng 1.3 Sơ lược giải phẫu mũi xoang 1.3.1 Giải phẫu hốc mũi [1] 1.3.1.1 Tháp mũi Mũi mặt giống tháp rỗng để đứng Tháp mũi gồm phần: Phần cứng phần mềm * Phần cứng: Có xương sụn - Phần xương: xương mũi hình chữ nhật nằm bên rễ mũi hình thành vịm mũi Ngành lên xương hàm từ bờ mũi lên đến gai mũi xương trán - Phần sụn: Gồm có sụn tam giác, sụn cánh mũi, sụn tứ giác * Phần mềm: Gồm có da, tổ chức liên kết Da dÝnh vào xương cách lỏng lẻo lại bám chặt vào sụn, sụn cánh mũi, có nhiều tuyÕn bã nhờn 1.3.1.2 Hốc mũi: Hốc mũi ống dẹt nằm song song với mặt Hai ống ngăn cách vách ngăn Lỗ trước hình tam giác gọi cửa mũi trước, lỗ sau hình xoan gọi cửa mũi sau, trơng thẳng vào vịm họng Trần hốc mũi gồm có xương mũi, mảnh ngang xương sàng thân xương bướm Sàn hốc mũi tạo nên mỏm xương hàm trước mảnh ngang xương sau Vách (vách ngăn) gồm có sụn tứ giác, mảnh đứng xương sàng xương mía Giữa xương mía sụn tứ giác có đường khớp chạy từ trước sau từ lên trên, đường khớp hay bị biến dạng gây mào vách ngăn Vách hay vách mũi xoang: Gồ ghề phức tạp có tham gia nhiều xương: xương hàm trên, xương lệ, mê đạo sàng, xương dưới, mảnh thẳng xương mảnh chân bướm Vách mũi xoang bao gồm cấu trúc giải phẫu quan trọng sau: a Xương cuốn: Thơng thường có xương cuốn, từ lên xương dưới, Xương phần xương sàng, xương xương độc lập Các mũi với thành hốc mũi hình thành khe vách mũi xoang Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu thành hốc mũi [8] b Các khe: Khe trên, khe giữa, khe - Khe dưới: Nằm thành hốc mũi Ở phần tư trước ngách có lỗ ống lệ ty, phần tư sau chỗ tiếp nối mỏm hàm xương mỏm hàm xương [3], [11], [17], [25] - Khe giữa: nằm giữa thành ngồi hốc mũi, ngách có cấu trúc giải phẫu quan trọng nội soi mòi xoang mỏm móc, bóng sàng, rãnh bán nguyệt * Mỏm móc: mét xương nhỏ hình liềm, nằm thành ngồi hốc mũi với chiều cong ngược sau, gồm đoạn đứng dọc đoạn ngang Đây coi xương phơ bao gồm phần xương mảnh Mảnh mỏm móc tạo thành ranh giới ngăn cách xoang sàng trước Mỏm móc che khuất lỗ xoang hàm phía sau chiều cong Đây mốc giải phẫu để tìm lỗ thơng xoang hàm * Bóng sàng: Là lồi lớn, chứa đựng nhiều tế bào sàng trước, nằm sau mỏm móc, mỏm móc bóng sàng có rãnh, rãnh móc bóng trước rãnh sau bóng sau * Rãnh bán nguyệt: Rãnh bán nguyệt có hình trăng khuyết, từ khe qua rãnh bán nguyệt vào rãnh hình máng chạy dọc từ xuống Phần rãnh nằm phía trước rãnh bán nguyệt, phần nằm phía sau bên rãnh bán nguyệt, rãnh hình phễu nên gọi rãnh phễu sàng Rãnh bán nguyệt coi cửa vào phễu sàng Rãnh nằm bình diện đứng dọc bóng sàng phần ngang chân từ đoạn ơm lấy bóng sàng * Phễu sàng: Là mét khe có mặt liên quan, nằm vách mũi xoang liên quan mật thiết với nhóm sàng trước Thành phễu sàng toàn mỏm móc niêm mạc che phủ Thành ngồi xương giấy có tham gia mỏm trán xương hàm * Phức hợp lỗ ngách: Về mặt giải phẫu phức hợp lỗ ngách giới hạn xoang sàng trước, mũi mỏm móc, gồm chủ yếu ngách trán sàng lỗ bán nguyệt, có lỗ đổ vào xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước [25], [32] Đây coi vùng ngã tư thông thương xoang hốc mũi, cản trở vùng gây tắc nghẽn dẫn lưu dẫn đến viêm xoang Đây vùng giải phẫu đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh viêm xoang [25],[32] Phễu sàng trẻ em nhỏ, hẹp dễ bị phù nề gây tắc đáng kể nên khác biệt phức hợp lỗ ngách có liên quan nhiều đến bệnh lý viêm xoang trẻ em 1.3.2 Giải phẫu xoang [17], [19], [20], [47], [51] 10 1.3.2.1 Xoang hàm: Là hình tháp nằm xương hàm trên, gồm mặt, nền, đỉnh - Các mặt xoang hàm: + Mặt trên: sàn ổ mắt mỏng dễ vỡ Có ống xương cho thần kinh mạch máu chạy qua, có khoảng 14% ống khơng kín để lộ thần kinh ổ mắt lớp niêm mạc xoang, viêm xoang dễ bị tổn thương gây nhức mặt trước xoang hàm [49] + Mặt sau: dày, ngăn cách xoang với hố chân bướm hàm + Mặt trước ngoài: mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh ổ mắt - Đáy xoang hàm: Đáy xoang hàm tương ứng với mặt hốc mũi, đáy xoang chia làm hai phần : + Phần dưới: mỏng, cấu tạo mỏm hàm xương mỏm hàm xương khớp lại với + Phần trên: có lỗ thơng với xoang hàm, lỗ trẻ em hẹp dễ bít tắc, vùng tương ứng với vùng khuyết xương nằm chân bám xương mỏm móc có niêm mạc che phủ Phần có ống lệ tỵ từ xuống