So sánh một số đặc điểm biến chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại bệnh viện phụ sản trung ương từ năm 2003 2007

1 Đặt vấn đề Khối u buồng trứng bệnh lý thường gặp sản phụ khoa , bệnh gặp lứa tuổi thường gặp phụ nữ độ tuổi hoạt động sinh sản [6] Bệnh tiến triển lặng lẽ thời gian dài, khối u khơng có triệu chứng gì, gây biến chứng ảnh hưởng đến khả sinh đẻ người phụ nữ Chẩn đoán khối u buồng trứng thường khơng khó xử trí kịp thời khơng gây biến cố, khơng chẩn đốn xử trí kịp thời gây biến cố nghiêm trọng, với khối u buồng trứng phụ nữ có thai, không đơn giải khối u mà cịn đảm bảo an tồn cho phát triển thai nhi Khối u buồng trứng thời kỳ thai nghén khối u thuộc mô buồng trứng, thường khơng có dấu hiệu lâm sàng điển hình Bệnh nhân tự sờ thấy khối u phát triển to vơ tình phát kiểm tra sức khoẻ, khám phụ khoa, khám thai định kỳ siêu âm ổ bụng vơ tình phát Nhiều bệnh nhân phát bệnh có biến chứng u nh xoắn, chảy máu, hoại tử… Ở phụ nữ có thai, mối liên quan khối u thai nghén chặt chẽ tác động lẫn Khối u buồng trứng thường gây sảy thai, đẻ non, gây u tiền đạo, đồng thời q trình thai nghén gặp tai biến khối u buồng trứng xoắn, chảy máu, vỡ khối u, nhiễm trùng…[13] Cho tới nay, có số tác giả ngồi nước nghiên cứu liên quan khối u buồng trứng thai nghén đề tài tập trung vào đặc điểm dịch tễ học khối u buồng trứng phụ nữ có thai mà có Ýt nghiên cứu hướng xử trí khối u buồng trứng phụ nữ Tỷ lệ khối u buồng trứng kết hợp với thai nghén nước dao động từ 2%-5% [25] Việt Nam dao động từ 4,33% đến 6,59% [17] Tuy nhiên tác giả nhấn mạnh khối UBT thai nghén tồn song song mà khơng cần phẫu thuật khối u tự mà khơng cần xử trí Theo kết nghiên cứu John cộng (năm 1993) 37% khối u buồng trứng thai nghén thường tồn song song mà khơng gây biến chứng [34] Thêm vào đó, 90% nang thường tự sau tuần thứ 14 thai kỳ [33] Tỷ lệ khối u buồng trứng phát vào lúc mổ lấy thai 23,9% [28] Nh tồn hai trường phái hướng xử trí khối u buồng trứng phụ nữ có thai Theo số tác giả khối u buồng trứng nên mổ vào tuần 16-20 thai kỳ lúc thai lớn phát triển nên giảm tỷ lệ sảy thai, đẻ non [40] Tuy nhiên theo quan sát số tác giả lại cho nên mổ cấp cứu có biến chứng khối u buồng trứng để tránh gây ảnh hưởng tới sức khỏe người mẹ thai nhi Bệnh viện phụ sản trung ương (PVPSTƯ) bệnh viện đầu ngành sản phụ khoa với 500 giường bệnh số ca đẻ hàng năm trung bình 15000 ca Theo nghiên cứu Hồng thị Hiền (năm 2006) có gia tăng tỷ lệ phẫu thuật (PT) khối UBT PNCT BV (từ 0,23% năm 2001 lên 0,48% năm 2006) Bên cạnh đó, tỷ lệ phẫu thuật chủ động cấp cứu khơng có khác biệt nhiều bệnh nhân phẫu thuật tháng đầu thai kỳ tháng thai kỳ tỷ lệ PT chủ động cao hẳn so với tỷ lệ PT cấp cứu, tỷ lệ sảy thai đẻ non liên quan đến phẫu thuật 3,06% 1,02% [12] Tuy nhiên nghiên cứu chưa so sánh cách cụ thể hai hướng xử trí phẫu thuật chủ động phẫu thuật cấp cứu UBT PNCT Câu hỏi đặt nên chọn phẫu thuật chủ động hay cấp cứu PNCT có khối UBT? Chính vậy, nhằm giúp cho người thầy thuốc có hướng xử trí phù hợp đem lại lợi Ých tối đa mặt sức khỏe cho mẹ PNCT có khối UBT, tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh số đặc điểm, biến chứng phẫu thuật chủ động cấp cứu khối u buồng trứng thai kỳ Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2003 - 2007” với hai mục tiêu: So sánh số đặc điểm trường hợp phẫu thuật chủ động cấp cứu khối u buồng trứng thai kỳ BVPSTƯ từ năm 2003 - 2007 Mô tả số biến chứng trường hợp định phẫu thuật chủ động cấp cứu khối u buồng trứng thai kỳ BVPSTƯ Chương Tổng quan 1.1 GiảI phẫu Chức buồng trứng 1.1.1 Giải phẫu buồng trứng [2] Buồng trứng tuyến sinh dục nữ nằm thành chậu hông bé, hai bên tử cung, dính vào sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, eo chậu 10mm, đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng điểm đường nối gai chậu trước với khớp mu Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt màu hồng nhạt, dài khoảng 3cm, rộng 1,5cm dày 1cm Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay Ýt người phụ nữ Buồng trứng có hai mặt: mặt mặt ngoài, hai bờ: bờ tự bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi đầu tử cung Hình 1.1 Buồng trứng cấu trúc liên quan - Liên quan buồng trứng + Mặt ngoài, buồng trứng nằm phúc mạc thành bên chậu hông bé, hố lõm gọi hố buồng trứng chỗ phân chia mạch chậu + Mặt tiếp xúc với tua phễu vòi tử cung liên quan với quai ruột + Bờ tù lồi, quay sau, liên quan với quai ruột + Bờ mạc treo hướng trước, có mạc treo dính vào + Đầu vịi trịn, hướng lên trên, nơi bám dây chằng treo buồng trứng Trong dây chằng có mạch thần kinh buồng trứng Đầu vịi cịn có tua vịi úp vào + Đầu tử cung hướng phía tử cung nơi bám dây chằng riêng buồng trứng - Phương tiện giữ buồng trứng Buồng trứng giữ ổ phúc mạc nhờ hệ thống dây chằng: + Mạc treo buồng trứng nếp phúc mạc nối buồng trứng vào sau dây chằng rộng Buồng trứng không phúc mạc bao phủ hoàn toàn tạng khác Phúc mạc dính vào buồng trứng theo đường dọc theo bờ mạc treo + Dây chằng treo buồng trứng bám vào đầu vịi buồng trứng, từ chạy lên phúc mạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngồi để tận hết thành lưng phía sau manh tràng hay đại tràng lên Dây chằng chủ yếu cấu tạo mạch thần kinh buồng trứng + Dây chằng riêng buồng trứng dải mô liên kết nằm hai dây chằng rộng, từ đầu tử cung buồng trứng tới góc bên tử cung phía sau vịi tử cung + Dây chằng vòi buồng trứng dây chằng ngắn từ đầu vòi buồng trứng tới mặt ngồi phễu vịi tử cung - Mạch thần kinh buồng trứng + Động mạch Buồng trứng cấp huyết động mạch buồng trứng nhánh buồng trứng động mạch tử cung Động mạch buồng trứng tách từ động mạch chủ bụng, nguyên uỷ động mạch thận Khi tới eo trên, động mạch bắt chéo phần động mạch tĩnh mạch chậu ngồi vào chậu hơng Động mạch chạy bên dây chằng treo buồng trứng, hai dây chằng rộng nằm vòi tử cung Từ động mạch chạy sau hai mạc treo buồng trứng, phân nhánh: nhánh vòi, nhánh buồng trứng nhánh nối tiếp với nhánh tên động mạch tử cung Động mạch tử cung tách từ động mạch chậu trong, cho nhánh nối với nhánh động mạch buồng trứng + Tĩnh mạch Tĩnh mạch chạy theo động mạch, tạo thành đám rối hình dây gần rốn buồng trứng + Bạch huyết Mạch bạch huyết buồng trứng đổ vào hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ + Thần kinh Từ đám rối buồng trứng theo động mạch buồng trứng vào buồng trứng 1.1.2 Chức buồng trứng [3], [11], [14] Buồng trứng tuyến kép vừa có chức nội tiết vừa có chức ngoại tiết, hai chức liên quan mật thiết với nhau, chức nội tiết đóng vai trị quan trọng định chức ngoại tiết: Chức ngoại tiết: buồng trứng có nhiều nang noãn, số lượng nang noãn giảm nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy số lượng nang nỗn cịn khoảng 20.000 - 30.000 Trong vịng kinh, tác dụng FSH thường có nang noãn phát triển trưởng thành gọi nang chín nang De-Graff Dưới tác dụng LH, nang nỗn chín vỡ giải phóng nỗn ngồi tượng phóng nỗn Buồng trứng khơng có khả sản sinh nang nỗn Chức nội tiết: chức nội tiết buồng trứng điều hoà trục đồi tuyến yên thông qua yếu tố: GnRH, FSH, LH Buồng trứng tạo hormon sinh dục Estrogen, Progesteron Androgen Các hormon có nhân steroid nên cịn gọi steroid sinh dục Các tế bào hạt vỏ nang chế tiết Estrogen Các tế bào hạt hoàng thể chế tiết Progesteron Các tế bào rốn buồng trứng chế tiết Androgen Các hormon nang nỗn hồng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ người phụ nữ khơng thụ thai đủ để gây kinh nguyệt 1.2 Nguyên nhân hình thành phân loại khối u buồng trứng: Buồng trứng vừa quan sinh sản, vừa tuyến nội tiết có q trình hình thành phức tạp Vì buồng trứng ln có thay đổi rõ rệt mặt hình thái chức suốt đời người phụ nữ, thay đổi dẫn tới rối loạn không phục hồi, phát triển thành bệnh lý, đặc biệt hình thành khối u 1.2.1 Các u nang năng: Sinh rối loạn chức phận buồng trứng [4] U thường lớn nhanh sớm không cần điều trị gì, tồn vài chu kỳ kinh U thường có vỏ mỏng, kích thước thường khơng vượt q - cm Có thể gây rối loạn kinh nguyệt Có ba loại u nang năng, u nang bọc nỗn, u nang hồng tuyến u nang hồng thể 1.2.1.1 U nang bọc nỗn: Là nang nỗn trưởng thành khơng phóng nỗn nang DeGraff vỡ muộn, tiếp tục tiết Estrogen, hồng thể khơng thành lập Dịch nang thường có màu vàng chanh chứa nhiều Estrogen Người ta thấy nang bọc noãn trường hợp sản tuyến nội mạc tử cung 1.2.1.2 U nang hoàng tuyến: Lớn nang bọc noãn, nhiều thùy, gặp hai bên buồng trứng, kích thước to, nhiều múi, vỏ dầy Trong lịng nang chứa nhiều lutein U nang hồng tuyến hay gặp người chửa trứng ung thư nguyên bào nuôi, hậu -HCG cao [4] 1.2.1.3 U nang hoàng thể: Sinh từ hoàng thể, gặp thời kỳ thai nghén trường hợp chửa nhiều thai nhiễm độc thai nghén hồng thể khơng teo mà lại phát triển mức Thành nang thường dầy nang bọc noãn Nang chế tiết nhiều Estrogen Progesteron 1.2.2 Các u nang thực thể: Nang có kích thước thay đổi từ vài cm tới vài chục cm, trọng lượng từ vài trăm gam đến chục kg, thường lành tính có khả trở thành ác tính U nang thực thể phân thành loại sau đây: 1.2.2.1 U từ tế bào biểu mô buồng trứng: Trong trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng bị vùi vào nhu mô sau phát triển thành loại u nang hay khối u tổ chức vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trường hợp) [6] U từ tế bào biểu mơ buồng trứng có loại u nang sau: - U nang tuyến nước: dịch u thường - U nang tuyến nhầy: dịch u thường nhầy - U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen - U Brenner (u tế bào chuyển tiếp) - U tế bào sáng (Clear cell) Đối với tất u loại biểu mơ, thấy vỏ u tính nhẫn bóng, mặt vá u có nhú sùi, có vùng nát đỏ thẫm nh thịt tươi hay sùi li ti nh trứng Õch, hạt kê có nhiều khả ác tính [22] 1.2.2.2 Các u từ tế bào mầm: Các tế bào mầm buồng trứng phát triển thành khối u buồng trứng U tế bào mầm buồng trứng chiÕm 10% khối u buồng trứng [6] 1.2.2.3 Các u từ tế bào đệm dây sinh dục: Ngồi tế bào mầm cịn có tế bào đệm dây sinh dục phát triển thành u chiếm tỷ lệ 6% khối u buồng trứng Những u thường gây rối loạn nội tiết làm rối loạn phát triển giới tính hay kinh nguyệt Đối với loại u đánh giá tính chất lành hay ác tuỳ theo mô bệnh học 1.2.2.4 Các u tổ chức liên kết buồng trứng: Hiếm gặp: U xơ lành tính Sarcoma ác tính 1.2.2.5 Các u di đến buồng trứng: U Krukenberg di từ khối u tiêu hoá, thường gặp ung thư dày U hai bên buồng trứng, thể đặc có mặt cắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy [1],[5] 10 1.3 Khối u buồng trứng thai nghén Khối u buồng trứng thời kỳ thai nghén khối u thuộc tổ chức buồng trứng phát trước có thai tồn đến có thai phát khám thai, chuyển sau đẻ Khối u buồng trứng gặp thời kỳ có thai Tỷ lệ khối u buồng trứng PNCT theo tác giả dao động từ 2,4% tới 6,59% Việt Nam [16], [18] 1.3.1 Chẩn đoán khối u buồng trứng Như đề cập phần đặt vấn đề, dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân có khối u buồng trứng PNCT thường khơng điển hình nên việc phát khối u nhiều tình cờ Khối u phát từ trước có thai (qua khám sức khỏe định kỳ khối u to lên bệnh nhân tự sờ thấy) phát cách tình cờ (khám thai) có thai Việc chẩn đốn khối u buồng trứng thời kỳ thai nghén thường dựa vào dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng giải phẫu bệnh Tuy nhiên dấu hiệu lâm sàng mang tính chất gợi ý cịn việc chẩn đốn xác định khối u buồng trứng PNCT phải dựa vào siêu âm kết giải phẫu bệnh (tiêu chuẩn vàng) 1.3.1.1 Triệu chứng lâm sàng: Có dấu hiệu thai nghén: chậm kinh, nôn, nghén… Cảm giác tức bụng, nặng vùng tiểu khung Đái khó, đái nhiều, táo bón Bơng to lên khơng tương ứng với tuổi thai Bệnh nhân sờ thấy khối u bên cạnh tử cung tháng đầu Đau nhẹ vùng hố chậu đau nhiều trường hợp xoắn nang