Chu¬ng 1 PAGE 1 Đặt vấn đề Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nướ[.]
1 Đặt vấn đề Bệnh mạch vành xơ vữa bệnh phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển, có xu hướng gia tăng mạnh nước phát triển có Việt Nam [19],[21] Tại Châu Âu, số bệnh nhân tử vong bệnh mạch vành lên tới 600.000 người năm chiếm 40% tử vong nói chung Theo số liệu thông kê Mỹ năm 2001: số người mắc bệnh mạch vành 13,2 triệu người.[5] Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngày gia tăng Theo thống kê Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam vòng 10 năm: từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu tim nhập viên nhiên số tăng lên nhanh chóng vịng năm ( từ 10/ 1991 đến 10/1995) số nhập viện là: 82 bệnh nhân Tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành thách thức lớn chẩn đoán điều trị bệnh mạch vành Vì vậy, việc đánh giá xác tổn thương chỗ chia đơi mạch vành, để từ đưa biện pháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho cơng tác chẩn đốn điều trị đạt hiệu cao yêu cầu cấp thiết đặt thực tế.[16] Ngày nay, với phát triển mạnh mẽ không ngừng khoa học kỹ thuật việc thiết kế phương tiện nhằm chẩn đoán, điều trị bệnh nói chung bệnh mạch vành nói riêng, có nhiều phương tiện chẩn đốn đại đời Trong siêu âm lịng mạch (Intracoronary Ultrasound: IVUS) phương tiện chẩn đốn đại Hệ thống IVUS hoạt động nguyên tắc: Biến xung động âm đầu dò đặt mạch vành (thông qua Catheter) qua bé vi sử lý trung tâm từ tái tạo hình ảnh rõ nét trung thực lòng mạch vành Đánh giá tổn thương hẹp chỗ phân nhánh động mạch vành thông qua chụp mạch vành qua da gặp nhiều hạn chế nhược điểm cố hữu nó.[ 18], [23] Do quan sát với góc nhìn hạn chế chụp mạch vành qua da thường mắc phải tình trạng chồng hình nhánh mạch cạnh nhau, góc chụp rút ngắn chỗ xuất phát nhánh bên[21] Với IVUS việc thăm dò diễn lòng mạch, nên hạn chế khó khăn mà chụp mạch vành qua da mắc phải Đồng thời đánh giá xác chất, tính chất mảng xơ vữa, tốc độ dòng chảy đoạn hẹp, đặc biệt hỗ trợ cho việc chọn Stent phù hợp với mức độ tổn thương mạch vành can thiệp chỗ chia nhánh Hiện nay, Viện Tim Mạch quốc gia mét sở Việt Nam áp dơng hệ thống IVUS chẩn đốn bệnh lý mạch vành Trên giới, có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá siêu âm lòng mạch phương pháp chẩn đốn bệnh mạch vành có độ nhạy độ đặc hiệu cao Tuy nhiên, siêu âm lòng mạch kỹ thuật mẻ nước ta, Việt Nam chưa có đề tài nghiên cứu đề cập phương tiện chẩn đốn có giá trị Vì chúng tơi thực đề tài: “ Vai trị siêu âm lòng mạch (IVUS) đánh giá tổn thương vị trí chia nhánh động mạch vành ” với hai mục tiêu: Vai trò siêu âm lòng mạch (IVUS) đánh giá tổn thương vị trí chia nhánh động mạch vành Đánh giá ưu nhược điểm phương pháp siêu âm lòng mạch (IVUS) Chương Tổng quan 1.1 Tình hình mắc bệnh mạch vành giới việt nam: 1.1.1 Trên giới: Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán nh điều trị, bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ lớn, có xu hướng ngày gia tăng thay đổi mơ hình bệnh tật Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV 100.000 dân Mỹ 8530 Tỉ lệ tử vong bệnh ĐMV đứng đầu nguyên nhân gây tử vong toàn cầu Năm 2002 Mỹ trường hợp tử vong có trường hợp bệnh mạch vành[7] Theo báo cáo Tổ chức y tế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục số nước châu Á là: Trung quốc : 8,6% Ên độ : 12,5% Các nước châu Á khác : 8,3% Tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi giới Các tỷ lệ tăng lên rõ rệt theo tuổi lứa tuổi tỷ lệ cao nam giới 1.1.2 Ở Việt Nam: Bệnh mạch vành ngày có xu hướng gia tăng năm gần trở thành vấn đề thời quan tâm nhằm tìm giải pháp tối ưu chẩn đốn điều trị Ở Việt nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có trường hợp NMCT Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh cộng tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nhập viện năm 1991 1%, năm 1993 2,53% Theo thống kê Viện Tim mạch quốc gia Việt nam[8]: + Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện + Nhưng năm (từ 1991 đến 1995) có 82 ca NMCT vào viện 1.2 Đặc điểm giải phẫu chức động mạch vành 1.2.1 Giải phẫu hệ động mạch vành:[2],[14],[20] Động mạch vành ( ĐMV) hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp máu cho tim, chúng chạy mặt lớp thượng tâm mạc Động mạch vành xếp vào nhóm động mạch tận chúng nguồn cung cấp máu cho tim có Ýt nhánh nối với nhau, bị hẹp hay tắc làm ảnh hưởng trực tiếp đến tim Động mạch vành chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vành trái động mạch vành phải Các động xuất phát từ xoang vành (Xoang Valsava) gốc động mạch chủ Các xoang Valsava có vai trị bình chứa máu có tác dụng trì cung lượng vành ổn định 1.2.1.1 Động mạch vành trái:[1] Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau chạy đoạn ngắn động mạch phổi nhĩ trái chia đôi thành hai nhánh: Động mạch liên thất trước động mạch mũ Đoạn động mạch ngắn trước chia đôi động mạch vành trái gọi thân chung động mạch vành trái Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái + Thân chung động mạch vành trái: Bình thường có độ dài khoảng đến 25mm (Trung bình 10mm) Ýt trường hợp khơng có thân chung( trừ trường hợp động mạch liên thất trước động mạch mũ sinh riêng biệt từ hai thân động chủ) + Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo Khoảng 37% trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái chạy động mạch liên thất trước động mạch mũ coi nh nhánh chéo thứ - Những nhánh vách chạy vng góc với bề mặt tim, cung cấp máu cho vách liên thất nhánh có số lượng kích thước thay đổi - Những nhánh chéo chạy bề mặt tim, cung cấp máu cho vùng trước bên nhú trước bên thất trái có từ đến nhánh chéo - Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45% - 55% thất trái gồm: thành trước bên, mỏm tim vách liên thất + Động mạch mũ: Chạy rãnh nhĩ thất trái nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% đến 25% thất trái (trừ trường hợp động mạch mũ ưu động mạch cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm: vùng sau bên trước bên thất trái 1.2.1.2 Động mạch vành phải: Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy rãnh nhĩ thất phải, đoạn gần cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) thất phải (động mạch nón) vịng bờ phải tim, tới đầu sau rãnh liên thất sau chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau nhánh qưặt ngược thất trái Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải - Các nhánh động mạch vành phải: + Động mạch nón: Thường xuất phát từ gần hướng trước đường thất phải + Động mạch nút xoang: Thường nhánh thứ động mạch vành phải, phía sau tới phần vách liên nhĩ thành su tâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang tân nhĩ phải + Động thất phải: Cấp máu cho phía trước thất phải + Động mạch nút nhĩ thất: Cấp máu cho nút nhĩ thất + Động mạch liên thất sau: Cấp máu cho thành vách liên thất nhú van hai + Động mạch quặt ngược thất trái: Chạy sang phía thất trái cấp máu cho phía sau thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái) 1.2.1.3: Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery Surgrey Study) Thân chung động mạch vành trái: Từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước động mạch mũ - Động mạch liên thất trước: chia thành đoạn + Đoạn gần: Từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách + Đoạn giữa: từ nhánh vách tới nhánh chéo hai + Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai - Động mạch mũ chia làm hai đoạn: + Đoạn gần: 1/2 tới lỗ động mạch vành phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải động mạch liên thất sau - Động mạch mũ: chia làm hai đoạn + Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ - Động mạch vành phải: chia làm đoạn + Đoạn gần: 1/2 tới lỗ ĐMV phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải động mạch liên thất sau 1.3 Đại cương bệnh mạch vành: 1.3.1 Vài nét lịch sử bệnh:[1] William Herberden người mô tả thuật ngữ “Đau thắt ngực” thuyết trình ơng trường Y Khoa Hồng gia năm 1768, sau Ên vào năm 1772 Cuốn sách Commentaries on the History and of Diseases ông dịch tiếng Latin năm 1802, ông dùng từ angina ( từ gốc Latin có nghĩa xiết chặt cổ họng) Sự mô tả kinh điển Herberden cột mốc hiểu biết bệnh mạch vành Năm 1866 Austin Flint năm 1892 William Osler mô tả Ýt y văn dấu hiệu đau ngực Ở Mỹ tỉ lệ tử vong bệnh mạch vành xảy vào năm 1962-1965, từ đến ln có xu hướng gia tăng khơng Mỹ mà cịn xảy tồn giới 1.3.2 Chẩn đoán:[1],[2] 1.3.2.1 Bệnh sử thăm khám thực thể: a Xác định đau thắt ngực ổn định: Vị trí: thường sau xương ức vùng, thường lan lên vai trái lan xuống mặt tay trái, có xuống tận ngón tay 4, Hồn cảnh xuất hiện: thường xuất gắng sức xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hút thuốc 10 Tính chất: hầu hết bệnh nhân mô tả đau thắt ngực thắt lại, đè nặng trước ngực cảm giác buốt giá Thời gian: Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, dài khơng q 20 Theo AHA/ACC xác định đau thắt ngực điển hình bệnh ĐMV dựa yếu tố sau: Đau thắt ngực điển hình: bao gồm yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất thời gian điển hình; (2) xuất gắng sức xúc cảm; (3) đỡ đau nghỉ dùng nitrat Đau thắt ngực khơng điển hình: gồm yếu tố Không phải đau thắt ngực: có khơng có yếu tố b Khám lâm sàng: Khám thực thể Ýt đặt hiệu quan trọng, phát yếu tố nguy ảnh hưởng đến tim giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ, bệnh tim phì đại… Trong đau thắt ngực nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran phổi… Ngoài Ýt có triệu chứng thực thể đặc hiệu 1.3.2.2 Thăm dò cận lâm sàng: a Các xét nghiệm bản: Các xét nghiệm nên tiến hành bệnh nhân ĐTNÔĐ là: