Nhận xét tình hình bóc u xơ tử cung qua nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 6 năm 2009

1 Đặt vấn đề U xơ tử cung loại khối u sinh dục hay gặp phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, khối u lành tính phát triển từ tử cung Tỷ lệ gặp 10 - 20% số bệnh nhân đến khám phụ khoa [3] U xơ tử cung gây đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, rong huyết băng kinh Nếu tình trạng kéo dài gây ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh dẫn tới tình trạng thiếu máu nặng nề Ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, u xơ tư cung yếu tố gây vô sinh ngăn cản thụ thai làm tổ trứng Mặt khác, u xơ tử cung gây biến chứng đẻ thời kỳ hậu sản Có nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung bao gồm điều trị nội khoa nh dùng đồng vận nhóm progesteon, đồng vận GnRH, làm tắc mạch hay điều trị ngoại khoa nh phẫu thuật bóc u xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoàn tồn Đối với phụ nữ cịn muốn trì khả sinh sản tuỳ thuộc vào tính chất u xơ tử cung, tuổi, tình trạng bệnh nhân phẫu thuật bóc u xơ tử cung thực hai phương pháp mổ mở mổ nội soi Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi phát triển mạnh, nhanh chóng ứng dụng ngày hoàn thiện Phẫu thuật nội soi khẳng định tính ưu việt so với phẫu thuật mổ mở, mang lại lợi Ých cho người bệnh khả hồi phục sau mổ nhanh, giảm biến chứng nhiễm khuẩn đạt giá trị thẩm mỹ cao [53] Phẫu thuật nội soi đời làm thay đổi cách đáng kể việc điều trị bệnh phụ khoa có định can thiệp phẫu thuật có phẫu thuật bóc u xơ tử cung Phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung thực nhiều nước giới Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương bắt đầu tiến hành phẫu thuật từ năm 1999 [8] Tuy nhiên chưa có đề tài nghiên cứu tìm hiểu kết việc ứng dụng phương pháp bệnh viện Phụ sản Trung ương Vì vậy, để góp phần nghiên cứu chúng tơi tiến hành thực đề tài: Nhận xét tình hình bóc u xơ tử cung qua nội soi bệnh viện Phụ sản " Trung ương từ tháng năm 2005 đến tháng năm 2009"với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm có liên quan tới phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung Đánh giá tai biến phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung Chương Tổng quan 1.1 Cấu tạo giải phẫu, mô học sinh lý tử cung 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu Hình 1.1 Tử cung phận liên quan chậu hông nữ (Atlas giải phẫu người, trang 400) 1.1.1.1 Kích thước vị trí tử cung tiểu khung - Tử cung nằm tiểu khung, phúc mạc, hoành chậu hơng, sau bàng quang trước trực tràng - Kích thước trung bình: Cao - 7cm, rộng - 4,5cm, dày 2cm - Nặng trung bình 40 - 50g người chưa đẻ 50 - 70g người chửa đẻ - Tư bình thường tử cung gập trước ngả trước + Gập trước: Trục thân tử cung hợp với trục cổ tử cung thành góc 1200 mở trước + Ngả trước: Trục thân tử cung hợp với trục chậu hơng (trục âm đạo) thành góc 900 mở trước Ngồi ra, tử cung cịn có số tư khác bất thường tử cung ngả sau, lệch trái, lệch phải [12] 1.1.1.2 Hình thể ngồi liên quan Tử cung hình nón cụt, rộng dẹt trên, hẹp tròn dưới, gồm phần: thân, eo cổ tử cung (CTC) - Thân tử cung có hình thang: Dài 4cm, rộng 4,5cm, rộng gọi đáy, hai bên hai sừng tử cung, nơi cắm vào vòi tử cung Thân tử cung có hai mặt: mặt trước mặt sau trên, đáy hai bờ bên + Mặt trước dưới: Mặt lồi, nhìn xuống trước, phúc mạc phủ mặt trước xuống tận eo tử cung sau lật lên phủ mặt bàng quang tạo thành túi bàng quang - tử cung Qua túi này, tử cung liên quan với mặt bàng quang Phúc mạc phủ đoạn thân dính chặt, cịn đoạn eo lỏng lẻo dễ bóc tách + Mặt sau trên: Mặt lồi, nhìn lên sau Phóc mạc phủ mặt xuống tận 1/3 thành sau âm đạo quặt lên phủ mặt trước trực tràng, tạo nên túi tử cung - trực tràng (tuí Donglas) qua tói này, tử cung liên quan với trực tràng, đại tràng sigma quai ruột non Túi Douglas nơi thấp phúc mạc + Đáy: Là bờ thân có liên quan với quai ruột non đại tràng sigma + Bờ bên: Dày trịn, dọc theo bờ có dây chằng rộng bám, hai dây chằng rộng có động mạch tử cung + Eo tử cung: Là đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm thân cổ chuyển eo từ cung gĩan tạo thành đoạn dưới, phía trước có phúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi bàng quang, tử cung mặt sau bàng quang Phía sau hai bên liên quan giống thân tử cung - Cổ tử cung: CTC hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2,5cm, có âm đạo bám vào, chia làm phần: phần âm đạo phần âm đạo Âm đạo bám vào CTC theo đường chếch lên sau, phía trước bám vào 1/3 dưới, phía sau bám vào 1/3 + Phần âm đạo: Mặt trước CTC dính vào mặt bàng quang tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan với túi Douglas qua túi liên quan với mặt trước trực tràng Hai bên cổ tử cung gần eo đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm + Phần âm đạo: Nhìn từ lên trơng mõm cá mè thị vào âm đạo Đỉnh mõm có lỗ ngồi cổ tử cung, lỗ tròn người chưa đẻ, bè ngang người đẻ + Thành âm đạo quây xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt gồm phần: trước, hai bên sau, túi bịt sau sâu liên quan đến túi Douglas [11] - Tử cung cấu tạo từ vào gồm: + Líp mạc hay lớp ngồi tử cung, lớp phúc mạc bao bọc tử cung + Lớp khác phần thân cổ Ở phần thân tử cung có lớp cơ: lớp ngồi gồm thớ dọc Ýt vòng, lớp dày gọi lớp rối gồm thớ đan chéo chằng chịt quấn lấy mạch máu, líp chủ yếu gồm thớ vòng Ở phần cổ tử cung mỏng nhiều khơng có lớp rối có lớp vòng kẹp hai lớp dọc + Lớp niêm mạc lớp cùng, mỏng mảnh dính vào lớp Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng 1.1.1.3 Phương tiện giữ tử cung Tử cung giữ chỗ nhờ: - Đường bám âm đạo vào CTC - Tư TC - Các dây chằng giữ tử cung - Đường bám âm đạo vào CTC: Âm đạo giữ nâng hậu môn, âm đạo trực tràng nút thớ trung tâm, âm đạo tạo nên chỗ dựa TC - Tư tử cung: Gập trước ngả trước, đè lên mặt bàng quang, có tác dụng làm TC khơng tụt xuống - Các dây chằng: + Dây chằng rộng: Là nếp phúc mạc gồm tạo nên phúc mạc bọc mặt trước sau tử cung, kéo dài hai bên, chạy từ bờ bên tử cung, vịi tử cung tới thành bên chậu hơng gồm hai mặt bốn bờ  Mặt trước dưới: liên quan đến bàng quang, có nếp phúc mạc chạy từ góc bên tử cung tới thành bên chậu hơng, dây ch ằng tròn đội lên tạo thành  Mặt sau trên: Liên quan với quai ruột non, đại tràng sigma, có dây chằng thắt lưng - buồng trứng đội lên, mạc treo buồng trứng dính vào Mặt rộng xuống thấp mặt trước  Bê trong: Dính vào bờ bên tử cung, có phúc mạc phủ mặt trước sau tử cung, hai có động mạch tử cung  Bờ ngồi: Dính vào thành bên chậu hông, hai dây chằng rộng phía trước sau với phúc mạc thành  Bờ tự do: Phủ lấy vòi tử cung, dọc bờ vòi tử cung, có nhánh vịi động mạch tử cung động mạch buồng trứng tiếp nối với  Bờ dưới: Gọi đáy, đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách bờ cổ tử cung 1,5cm, cịn có mơ liên kết thần kinh  Dây chằng rộng chia làm phần: phần cánh phần (đáy) + Dây chằng trịn: Dài 10 - 15cm, chạy từ góc bên tử cung trước đội phúc mạc trước dây chằng rộng lên bên chậu hông, chui vào lỗ bẹn sâu, chạy ống bẹn thoát lỗ bẹn nông, đồng thời toả nhánh nhỏ tận hết mô liên kết gờ mu môi lớn Dải - mu - sinh dục bao gồm thớ từ xương qua trực tràng bám đến cổ tử cung từ cổ tử cung bám vào bàng quang, xương mu phía trước mặt bên xương chậu Dải - mu - sinh dục tạo nên dây chằng + Dây chằng tử cung - cùng: Dây chằng tử cung - dải trơn, mô liên kết từ mặt sau cổ tử cung, chạy sau lên trên, bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương + Dây chằng ngang cổ tử cung: Dây chằng ngang cổ tử cung dải mô liên kết từ bờ bên tử cung chạy sang bên dây chằng rộng, hồnh chậu hơng tới thành bên chậu hông + Dây chằng - mu - sinh dục: Dây chằng - mu - sinh dục thớ từ bờ sau xương mu đến bàng quang, đến cổ tử cung thớ từ bàng quang đến CTC [12] 1.1.1.4 Mạch máu - Động mạch tử cung: Đường liên quan động mạch tử cung tách từ động mạch hạ vị, dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung Về liên quan động mạch tử cung chia làm đoạn: + Đoạn thành bên chậu hông: Động mạch nằm áp sát mặt cân bịt có phúc mạc phủ lên tạo nên giới hạn bờ buồng trứng + Đoạn dây chằng rộng, động mạch chạy ngang từ vào dây chằng rộng, động mạch bắt chéo trước niệu quản Chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm + Đoạn cạnh tử cung: Khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung động mạch chạy ngược lên theo bờ bên tử cung nằm dây chằng rộng Đoạn động mạch chạy xoắn lò xo Nhánh tận: tới sừng tử cung, động mạch chia làm nhánh tận:  Nhánh cho đáy tử cung: Cấp máu cho đáy tử cung  Nhánh vòi tử cung trong: Chạy mạc treo vòi nối với nhánh vịi tử cung ngồi động mạch buồng trứng, cấp máu cho vòi tử cung mạc treo vòi  Nhánh buồng trứng trong: Chạy theo dây chằng tử cung - buồng trứng tiếp nối với nhánh buồng trứng động mạch buồng trứng cấp máu cho buồng trứng  Nhánh nối nối với nhánh nối động mạch buồng trứng Ngành bên:  Ngành cho niệu quản tách dây chằng rộng  Ngành cho bàng quang âm đạo  Ngành cho cổ tử cung có - nhánh chạy xuống dưới, nhánh chia đơi chạy vịng mặt trước mặt sau cổ tử cung  Ngành thân tử cung: có nhiều chạy xiên qua lớp tử cung - Tĩnh mạch: Tĩnh mạch gồm đường: + Đường nông chạy kèm theo động mạch tử cung, bắt chéo trước niệu quản đổ tĩnh mạch hạ vị + Đường sâu chạy bắt chéo sau niệu quản đổ tĩnh mạch hạ vị - Bạch mạch: 10 Các bạch mạch CTC thân TC thông nối đổ vào thân chung chạy dọc bên động mạch tử cung cuối đổ vào hạch bạch huyết động mạch chậu trong, động mạch chậu chung động mạch chủ bụng