1 Đặt vấn đề U xơ tử cung loại khối u sinh dục hay gặp phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, khối u lành tính phát triển từ tử cung Tỷ lệ gặp 10 - 20% số bệnh nhân đến khám phụ khoa [3] U xơ tử cung gây đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, rong huyết băng kinh Nếu tình trạng kéo dài gây ảnh hởng đến sức khoẻ ngời bệnh dẫn tới tình trạng thiếu máu nặng nề phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, u xơ t cung yếu tố gây vô sinh ngăn cản thụ thai làm tổ trứng Mặt khác, u xơ tử cung gây biến chứng đẻ thời kỳ hậu sản Có nhiều phơng pháp điều trị u xơ tử cung bao gồm điều trị nội khoa nh dùng đồng vận nhóm progesteon, đồng vận GnRH, làm tắc mạch hay điều trị ngoại khoa nh phẫu thuật bóc u xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoàn toàn Đối với phụ nữ muốn trì khả sinh sản tuỳ thuộc vào tính chất u xơ tử cung, tuổi, tình trạng bệnh nhân phẫu thuật bóc u xơ tử cung đợc thực hai phơng pháp mổ mở mổ nội soi Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi đà phát triển mạnh, nhanh chóng đợc ứng dụng ngày hoàn thiện Phẫu thuật nội soi đà khẳng định đợc tính u việt so với phẫu thuật mổ mở, mang lại lợi ích cho ngời bệnh khả hồi phục sau mổ nhanh, giảm biến chứng nhiễm khuẩn đạt giá trị thẩm mỹ cao [53] Phẫu thuật nội soi đời đà làm thay đổi cách đáng kể việc điều trị bệnh phụ khoa có định can thiệp phẫu thuật cã phÉu tht bãc u x¬ tư cung PhÉu tht nội soi bóc u xơ tử cung đà đợc thực nhiều nớc giới Tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng đà bắt đầu tiến hành phẫu thuật từ năm 1999 [8] Tuy nhiên cha có đề tài nghiên cứu tìm hiểu kết việc ứng dụng phơng pháp bệnh viện Phụ sản Trung ơng Vì vậy, để góp phần nghiên cứu tiến hành thực đề tài: "Nhận xét tình hình bóc u xơ tử cung qua nội soi bệnh viện Phụ sản Trung ơng từ tháng năm 2005 đến tháng năm 2009" với hai mục tiêu: Mô tả số đặc ®iĨm cã liªn quan tíi phÉu tht néi soi bãc u xơ tử cung Đánh giá tai biến cđa phÉu tht néi soi bãc u x¬ tư cung Chơng Tổng quan 1.1 Cấu tạo giải phẫu, mô học sinh lý tử cung 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu Hình 1.1 Tử cung phận liên quan chậu hông nữ (Atlas giải phẫu ngời, trang 400) 1.1.1.1 Kích thớc vị trí cđa tư cung tiĨu khung - Tư cung n»m tiểu khung, dới phúc mạc, hoành chậu hông, sau bµng quang vµ tríc trùc trµng - KÝch thíc trung b×nh: Cao - 7cm, réng - 4,5cm, dày 2cm - Nặng trung bình 40 - 50g ngời cha đẻ 50 - 70g ngời đà chửa đẻ - T bình thờng tử cung gập trớc ngả trớc + Gập trớc: Trục thân tử cung hợp với trục cổ tử cung thành góc 1200 mở trớc + Ngả trớc: Trục thân tử cung hợp với trục chậu hông (trục âm đạo) thành góc 900 mở trớc Ngoài ra, tử cung có số t khác bất thờng nh tử cung ngả sau, lệch trái, lệch phải [12] 1.1.1.2 Hình thể liên quan Tử cung hình nón cụt, rộng dẹt trên, hẹp tròn dới, gồm phần: thân, eo cổ tử cung (CTC) - Thân tử cung có hình thang: Dài 4cm, rộng 4,5cm, rộng gọi đáy, hai bên hai sừng tử cung, nơi cắm vào vòi tử cung Thân tử cung có hai mặt: mặt trớc dới mặt sau trên, đáy hai bờ bên + Mặt trớc dới: Mặt lồi, nhìn xuống dới trớc, phúc mạc phủ mặt trớc xuống tận eo tử cung sau lật lên phủ mặt bàng quang tạo thành túi bàng quang - tử cung Qua túi này, tử cung liên quan với mặt bàng quang Phúc mạc phủ đoạn thân dính chặt, đoạn eo lỏng lẻo dễ bóc tách + Mặt sau trên: Mặt lồi, nhìn lên sau Phúc mạc phủ mặt xuống tận 1/3 thành sau âm đạo quặt lên phủ mặt trớc trực tràng, tạo nên túi cïng tư cung trùc trµng (t cïng Donglas) vµ qua túi này, tử cung liên quan với trực tràng, đại tràng sigma quai ruột non Túi Douglas nơi thấp phúc mạc + Đáy: Là bờ thân có liên quan với quai ruột non đại tràng sigma + Bờ bên: Dày tròn, dọc theo bờ có dây chằng rộng bám, hai dây chằng rộng có động mạch tử cung + Eo tử cung: Là đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm thân cổ dới chuyển eo từ cung gĩan tạo thành đoạn dới, phía trớc có phúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi bàng quang, tử cung mặt sau bàng quang Phía sau hai bên liên quan giống nh thân tử cung - Cổ tử cung: CTC hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2,5cm, có âm đạo bám vào, chia làm phần: phần âm đạo phần âm đạo Âm đạo bám vào CTC theo đờng chếch lên sau, phía trớc bám vào 1/3 dới, phía sau bám vào 1/3 + Phần âm đạo: Mặt trớc CTC dính vào mặt dới bàng quang tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan với túi Douglas qua túi liên quan với mặt trớc trực tràng Hai bên cổ tử cung gần eo đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trớc niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm + Phần âm đạo: Nhìn từ dới lên trông nh mõm cá mè thò vào âm đạo Đỉnh mõm có lỗ cổ tử cung, lỗ tròn ngời cha đẻ, bè ngang ngời đà đẻ + Thành âm đạo quây xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt gồm phần: trớc, hai bên sau, túi bịt sau sâu liên quan đến túi Douglas [11] - Tử cung đợc cấu tạo từ vào gồm: + Lớp mạc hay lớp tử cung, lớp phúc mạc bao bọc tử cung + Lớp khác phần thân cổ phần thân tử cung có lớp cơ: lớp gồm thớ dọc vòng, lớp dày gọi lớp rối gồm thớ đan chéo chằng chịt quấn lấy mạch máu, lớp chủ yếu gồm thớ vòng phần cổ tử cung mỏng nhiều lớp rối có lớp vòng kẹp hai lớp dọc + Lớp niêm mạc lớp cùng, mỏng mảnh dính vào lớp Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng 1.1.1.3 Phơng tiện giữ tử cung Tử cung đợc giữ chỗ nhờ: - Đờng bám âm đạo vào CTC - T TC - Các dây chằng giữ tử cung - Đờng bám âm đạo vào CTC: Âm đạo đợc giữ nâng hậu môn, âm đạo trực tràng nút thớ trung tâm, âm đạo tạo nên chỗ dựa TC - T tử cung: Gập trớc ngả trớc, đè lên mặt bàng quang, có tác dụng làm TC không tụt xuống - Các dây chằng: + Dây chằng rộng: Là nếp phúc mạc gồm tạo nên phúc mạc bọc mặt trớc sau tử cung, kéo dài hai bên, chạy từ bờ bên tử cung, vòi tử cung tới thành bên chậu hông gồm hai mặt bốn bờ ã Mặt trớc dới: liên quan đến bàng quang, có nếp phúc mạc chạy từ góc bên tử cung tới thành bên chậu hông, dây ch ằng tròn đội lên tạo thành ã Mặt sau trên: Liên quan với quai ruột non, đại tràng sigma, có dây chằng thắt lng - buồng trứng đội lên, mạc treo buồng trứng dính vào Mặt rộng xuống thấp mặt trớc ã Bờ trong: Dính vào bờ bên tử cung, có phúc mạc phủ mặt trớc sau tử cung, hai có động mạch tử cung ã Bờ ngoài: Dính vào thành bên chậu hông, hai dây chằng rộng phía trớc sau với phúc mạc thành ã Bờ tự do: Phủ lấy vòi tử cung, dọc bờ dới vòi tử cung, có nhánh vòi động mạch tử cung động mạch buồng trứng tiếp nối với ã Bờ dới: Gọi đáy, đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trớc niệu quản, chỗ bắt chéo cách bờ cổ tử cung 1,5cm, có mô liên kết thần kinh ã Dây chằng rộng chia làm phần: phần cánh phần dới (đáy) + Dây chằng tròn: Dài 10 - 15cm, chạy từ góc bên tử cung trớc đội phúc mạc trớc dây chằng rộng lên bên chậu hông, chui vào lỗ bẹn sâu, chạy ống bẹn thoát lỗ bẹn nông, đồng thời toả nhánh nhỏ tận hết mô liên kết gờ mu môi lớn Dải - mu - sinh dục bao gồm thớ từ xơng qua trực tràng bám đến cổ tử cung từ cổ tử cung bám vào bàng quang, xơng mu phía trớc mặt bên xơng chậu Dải - mu - sinh dục tạo nên dây chằng + Dây chằng tư cung - cïng: D©y ch»ng tư cung - cïng dải trơn, mô liên kết từ mặt sau cổ tử cung, chạy sau lên trên, bên trực tràng đến bám vào mặt trớc xơng cïng + D©y ch»ng ngang cỉ tư cung: D©y ch»ng ngang cổ tử cung dải mô liên kết từ bờ bên tử cung chạy sang bên dới dây chằng rộng, hoành chậu hông tới thành bên chậu hông + Dây chằng - mu - sinh dục: Dây chằng - mu - sinh dục thớ từ bờ sau xơng mu đến bàng quang, đến cổ tử cung thớ từ bàng quang đến CTC [12] 1.1.1.4 Mạch máu - Động mạch tử cung: Đờng liên quan động mạch tử cung đợc tách từ động mạch hạ vị, dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên 10 chậu hông đến tử cung Về liên quan động mạch tử cung chia làm đoạn: + Đoạn thành bên chậu hông: Động mạch nằm áp sát mặt cân bịt có phúc mạc phủ lên tạo nên giới hạn dới bờ buồng trứng + Đoạn dây chằng rộng, động mạch chạy ngang từ vào dây chằng rộng, động mạch bắt chéo trớc niệu quản Chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm + Đoạn cạnh tử cung: Khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung động mạch chạy ngợc lên theo bờ bên tử cung nằm dây chằng rộng Đoạn động mạch chạy xoắn nh lò xo Nhánh tận: tới sừng tử cung, động mạch chia làm nhánh tận: ã Nhánh cho đáy tử cung: Cấp máu cho đáy tử cung ã Nhánh vòi tử cung trong: Chạy mạc treo vòi nối với nhánh vòi tử cung động mạch buồng trứng, cấp máu cho vòi tử cung mạc treo vòi ã Nhánh buồng trứng trong: Chạy theo dây chằng tử cung - buồng trứng tiếp nối với nhánh buồng trứng động mạch buồng trứng cấp máu cho buồng trứng ã Nhánh nối nối với nhánh nối động mạch buång trøng ... tình hình bóc u xơ tử cung qua nội soi bệnh viện Phụ sản Trung ơng từ tháng năm 2005 đến tháng năm 2009" với hai mục ti? ?u: Mô tả số đặc điểm có liên quan tới ph? ?u thuật nội soi bóc u xơ tử cung. .. với phần tử cung chia làm ba vị trí: U xơ thân tử cung U xơ eo tử cung U xơ cổ tử cung Các loại u xơ làm biến dạng buồng tử cung trừ loại có cuống dài 17 Hình 1. 2 Các vị trí u xơ tử cung so với... cđa ph? ?u tht néi soi bãc u x¬ tư cung 3 Ch¬ng Tỉng quan 1. 1 C? ?u tạo giải ph? ?u, mô học sinh lý tử cung 1. 1 .1 C? ?u tạo giải ph? ?u Hình 1. 1 Tử cung phận liên quan ch? ?u hông nữ (Atlas gi¶i ph? ?u ngêi,