§ÆT VÊN §Ò §ÆT VÊN §Ò Chöa ngoµi tö cung lu«n lµ mét th¸ch thøc ®èi víi c«ng t¸c ch¨m sãc søc khoÎ sinh s¶n céng ®ång, kh«ng chØ riªng ë ViÖt Nam mµ trªn toµn thÕ giíi v× ¶nh hëng trùc tiÕp ®Õn søc kh[.]
ĐặT VấN Đề Chửa tử cung thách thức công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản cộng đồng, không riêng Việt Nam mà toàn giới ảnh hởng trực tiếp đến sức khoẻ, tính mạng khả sinh sản ngời phụ nữ Tần suất bệnh ngày tăng ë ViƯt Nam cịng nh trªn thÕ giíi [12],[14],[22] Tríc đây, điều trị chửa tử cung thờng mổ mở cắt bỏ VTC, nh làm giảm khả sinh sản bệnh nhân đặc biệt bệnh nhân có nhu cầu sinh đẻ Trong năm gần đây, nhờ kết hợp hCG huyết siêu âm đầu dò âm đạo với độ phân giải cao, phát sớm chửa tử cung Chẩn đoán sớm với soi ổ bụng ngăn chặn đợc nguy vỡ vòi tử cung, giảm nguy đe doạ đến tính mạng ngời bệnh mà cho phép bảo tồn vòi tử cung với kết cao Ngoài ra, nội soi hạn chế viêm dính vùng tiểu khung sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị vô sinh tơng lai, thời gian nằm viện ngắn cịng sÏ tiÕt kiƯm vỊ kinh tÕ cho bƯnh nh©n xà hội Khi đợc chẩn đoán sớm, khối thai cha to, phẫu thuật đơn giản hơn, khả bảo tồn vòi tử cung cao mang nhiều may cho phụ nữ có nhu cầu sinh sản Michael J Heard John E Buster đà thực mét nghiªn cøu gép (meta - analysis) gåm 32 nghiªn cứu đợc thực từ năm 1980 - 1997 với tổng số 1.614 bệnh nhân chửa tử cung cha vỡ đợc điều trị bảo tồn VTC nội soi, tỷ lệ thành công 93,4%, tỷ lệ thông vßi tư cung qua chơp tư cung – vßi tư cung vµ qua néi soi lµ 77,8%; tû lƯ cã thai tư cung lµ 56,6% vµ tû lƯ chưa tử cung nhắc lại 13,4% [trích 11] Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn chửa tử cung nội soi đợc đề cập rải rác số báo, nhiều bất cập đồng thời tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung thấp [12],[20],[16] Đoàn Thị Bích Ngọc nghiên cứu Bệnh viện phụ sản Hải Phòng (2003), có 72 trờng hợp tổng số 326 trờng hợp chửa tử cung đợc điều trị bảo tồn VTC qua nội soi, chiếm 16,25% tỷ lệ thành công 73,68% (53/72 trờng hợp) [21] Nguyễn Văn Hà nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ơng (2004), tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung chiếm 15,6% [16] Mặc dù tỷ lệ điều trị bảo tồn VTC thấp, nhng đà đem lại nhiều khả sinh sản thực tế đà đem lại hạnh phúc ngời bệnh gia đình Tháng 12 năm 1995, Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh (nay Bệnh viện phụ sản trung ơng BVPSTƯ) đà bắt đầu thực nội soi ổ bụng đà có nhiều tiến nh đà có bớc phát triển nhanh số lợng lẫn chất lợng Nội soi ổ bụng đà đợc áp dụng để chẩn đoán điều trị chửa tử cung (CNTC) Cho đến nay, trừ trờng hợp thật cấp cứu chảy máu nhiều, phần lớn CNTC đà đợc điều trị phẫu thuật nội soi BVPSTƯ Nhiều trờng hợp CNTC đợc điều trị bảo tồn vòi tử cung, nhiên cha có nghiên cứu đầy đủ, có tính hệ thống để đánh giá kết điều trị bảo tồn CNTC nội soi, nh rút kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lợng điều trị, tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ chửa tử cung đợc điều trị bảo tồn nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ơng Đánh giá kết điều trị bảo tồn vòi tử cung phẫu thuật nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ơng Chơng TổNG QUAN 1.1 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu điều trị bảo tồn chửa tử cung Chửa tử cung trờng hợp noÃn đợc thụ tinh làm tổ buồng tử cung NoÃn thờng đợc thụ tinh 1/3 vòi tư cung råi di chun vỊ vµ lµm tỉ ë buồng tử cung Nếu trứng không di chuyển dừng lại gây chửa tử cung [6],[13],[20] Tỷ lệ khối thai làm tổ vòi tử cung chiếm 98,3% tổng số CNTC, khối thai làm tổ đoạn bóng VTC 79,6%, đoạn eo chiếm 12,3%, đoạn loa vòi chiếm 6,2% đoạn kẽ có 1,9% Các vị trí khác vòi tử cung thờng gặp, chửa ổ bụng chiÕm 1,4%, chưa bng trøng chiÕm 0,15% vµ chưa èng cổ tử cung chiếm 0,15% Năm 1759, John Bard Huck, nhà ngoại khoa quân đội, đà chẩn đoán xử trí thành công trờng hợp chửa tử cung NewYork City Khi mổ, tác giả đà lấy thai chết, nhng không thấy vết tích bánh rau, bệnh nhân đợc cứu sống vết thơng liền sau 10 tuần nằm viện [trích 11] Năm 1884, Robert Lowson Tait ngời điều trị thành công chửa tử cung phẫu thuật Tác giả đà cắt vòi tử cung cho bệnh nhân tất sống Thế kỷ 19 kỷ nguyên chẩn đoán điều trị chửa tử cung Parry Lea dựa vào kết nghiên cứu từ 500 trờng hợp chửa tử cung kinh nghiệm thân, tác giả đà xuất sách Chửa tử cung: nguyên nhân, hình thái, giải phẫu bệnh học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, tiên lợng điều trị Sự đời tác phẩm đà gây đợc tiếng vang lớn gần nh đợc coi chuẩn mực chửa tử cung Mặc dù kiến thức chửa tử cung đà đợc hiểu biết rõ ràng từ cuối kỷ 19, nhng kỷ 20, nhà sản phụ khoa gặp nhiều khó khăn việc chẩn đoán xác chửa tử cung Theo nghiên cứu Breen Đặng Hoàng Lan [trích 11], thấy 80 - 87% chửa tử cung phát đợc khối thai đà vỡ, gây tràn máu ổ bụng Chảy máu vỡ CNTC nguyên nhân gây tử vong cho ngời phụ nữ Điều khó khăn chửa tử cung vấn đề chẩn đoán sớm cha chảy máu rỉ lợng máu nhỏ khoảng 50ml ổ bụng, từ đầu kỷ 20 y học đà cố gắng tìm phơng pháp có giá trị để chẩn đoán sớm xác chửa tử cung Năm 1973, Shapiro Adler đà điều trị thành công chửa tử cung soi ổ bụng ngày soi ổ bụng trở thành phơng pháp chủ yếu để điều trị chửa tử cung Năm 1982, lần nhà khoa học Nhật Bản đà điều trị thành công chửa tử cung b»ng Methotrexate (MTX) [24],[43],[47] CÊu tróc gi¶i phẫu, mô học, sinh lý chức vòi tử cung 1.2.1 Giải phẫu mô học vòi tử cung [1], [8], [18], [38], [59],[60], [64] Vßi tư cung ống dẫn, bắt đầu bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông, mở thông với ổ bụng sát bề mặt buồng trứng, có nhiệm vụ đa noÃn trứng buồng tử cung Về phôi thai học, vòi tử cung đợc hình thành từ phần ống cận trung thận (còn gọi ống Muller), phát từ tuần thứ đến tuần thứ 10, chiều dài phôi từ 12 - 14 mm phụ nữ trởng thành, vòi tử cung dài từ 10 đến 12 cm, có hai đầu, đầu nhỏ sát góc tử cung to dần phía tận cùng, trông gièng nh mét chiÕc kÌn trompette, th«ng víi bng tư cung lỗ tử cung vòi thông với ổ phúc mạc lỗ bụng vòi tử cung Vòi tử cung gồm đoạn: - Đoạn tử cung nằm thành tử cung nên gọi đoạn thành hay đoạn kẽ - Đoạn eo hay eo vòi tử cung đoạn kẽ: chạy khoảng 2- cm, phần trng hpnhất vòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng nh sợi thừng, kính khoảng 1mm - Đoạn bóng hay bóng vòi tử cung tiếp nối đoạn eo đoạn phễu hay loa vòi tử cung, dài khoảng 7 cm chạy dọc bờ trớc buồng trứng, lòng ống không hẹp lại nếp gấp cao niêm mạc Bóng vòi tử cung đợc ví nh buồng để thụ tinh trứng tinh trùng gặp để tạo nên tợng thụ tinh - Phễu hay loa vòi đoạn tËn cïng cđa vßi cã 10 - 12 tua vßi viền xung quanh, có tua dài dính vào dây chằng vòi buồng trứng gọi tua vòi buồng trứng tua Richard Các tua có nhiệm vụ hứng lấy noÃn đợc phóng khỏi buồng trứng Về mô học, vòi tử cung đợc cấu tạo lớp, lần lợt từ vào trong: - Ngoài lớp mạc nhẵn bóng tạo tạng phúc mạc - Lớp thứ hai mô liên kết mỏng, có mạch, thần kinh - Lớp thứ ba gọi áo gồm hai lớp: thớ dọc ngoài, thớ vòng làm cho vòi nhu động theo hớng vỊ phÝa tư cung hc bng trøng t theo tõng thời điểm nh vận chuyển trứng phôi tinh trùng - Trong lớp niêm mạc, có nếp gấp thay đổi theo đoạn phân chia giải phẫu gồm ba loại tế bào: + Tế bào có lông: có lông dài 8-9 mm cắm vào thể đáy chuyển động theo hớng định vỊ phÝa tư cung + TÕ bµo chÕ tiÕt tiết dịch để nuôi dỡng trứng góp phần vào dòng chảy vòi chức vận chuyển trứng buồng tử cung + Tế bào hình thoi lớp đệm có tiềm phát triển giống nh tế bào lớp đệm nội mạc tử cung, nên biệt hoá thành tế bào màng rụng trờng hợp chửa tử cung Các nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục vòi tử cung, nếp có nhiều đoạn bóng lấn loa vòi tử cung hình thành tua, tạo điều kiện cho tinh trùng di động dễ dàng Các nếp gấp thấp tha dần từ phía loa vào đến 1/3 vòi tử cung, đoạn vòi tử cung lại nếp gấp thấp không chia nhánh Nhờ nếp gấp niêm mạc hệ thống bạch huyết phong phú mà vòi tử cung đà hấp thụ nớc màng bụng vào lòng VTC, tạo nên dòng chảy đa noÃn trứng buồng tử cung Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn động mạch buồng trứng động mạch tử cung, tiếp nối với mạc treo vòi tử cung tạo thành vòng nối phong phú cung cấp máu cho vòi tử cung 1.2.2 Sinh lý chức vòi tử cung Sự hoạt động vòi tử cung cịu tác động Estrogen Progesteron Estrogen làm tăng sinh co bóp vòi tử cung Progesteron làm tăng tiết dịch giảm thúc tính vòi tử cung Hai hormon tạo lên sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng phía buồng tử cung kích thích tế bào tăng chế tiết để nuôi dìng trøng thêi gian di chun qua VTC Qu¸ trình thụ tinh thờng xảy 1/3 vòi tư cung Sau thơ tinh, trøng di chun lòng vòi tử cung từ 48h 72h, đoạn eo trứng di chuyển nhanh đoạn bóng Trên đờng di chuyển trứng phân bào nhanh để trở thành khối phôi dâu có 16 tế bào (vào ngày thứ 6, thø kĨ tõ phãng no·n) nhng kh«ng tăng thể tích Những cản trở xảy thời điểm dẫn đến hậu phôi ngừng di chuyển làm tổ vòi tử cung gây nên chửa tử cung NoÃn, tinh trùng, phôi đợc vận chuyển qua vòi nhờ ba yếu tố sau: - Sự co bóp áo vòi tử cung chủ yếu - Sự chuyển động lông bờ tự tế bào có lông đà đẩy noÃn phôi theo hớng phía tử cung - Tác dụng dòng nớc lòng vòi tử cung: nhờ hệ thống mạch máu hệ bạch huyết phong phú lớp đệm, vòi tử cung đà hấp thụ nớc ổ bụng vào lòng vòi Dòng nớc chảy buồng tử cung đà theo trứng phôi nằm lòng vßi tư cung [1], [60], [62], [64] 10 ... soi Bệnh viện Phụ sản Trung ơng Đánh giá kết điều trị bảo tồn vòi tư cung b»ng phÉu tht néi soi t¹i BƯnh viƯn Phụ sản Trung ơng Chơng TổNG QUAN 1.1 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu điều trị bảo. .. để đánh giá kết điều trị bảo tồn CNTC nội soi, nh rút kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lợng điều trị, tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ chửa tử cung đợc điều trị bảo tồn nội soi. .. bƯnh nh©n chưa tử cung cha vỡ đợc điều trị bảo tồn VTC nội soi, tỷ lệ thành công 93,4%, tỷ lệ thông vòi tử cung qua chụp tử cung vòi tử cung qua nội soi 77,8%; tû lƯ cã thai tư cung lµ 56,6%