Thông tin tài liệu
1 Đặt vấn đề Gây mê toàn thân phương pháp vô cảm tiến hành thường xuyên phẫu thuật nói chung phẫu thuật cấp cứu nói riêng Trào ngược vào phổi biến chứng nguy hiểm gây mê toàn thân Tỷ lệ trào ngược vào phổi gây mê chiếm từ 1/10000 – 1,5/1000 [5], [47], [57], [62], [74] Trong mổ cấp cứu tỷ lệ tăng lên nhiều khoảng 1/895 1/385 [5], [76] Đây nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao trường hợp tử vong gây mê 3%-70% [5], [74], [76] Năm 1946, Mendelson báo cáo 66 trường hợp trào ngược phụ nữ có thai tiến hành gây mê tồn thể [58] Báo cáo sau tổng kết thành hội chứng trào ngược dịch acid (hội chứng Mendelson) Năm 1974, Shirley Robert [69] đưa thuật ngữ “nguy cơ” xác định bệnh nhân có “nguy cơ” thể tích dịch dày > 25ml pH < 2.5 trước gây mê toàn thân Nhiều biện pháp nghiên cứu để dự phòng trào ngược Khởi mê nhanh kết hợp nghiệm pháp Sellick, kiểm soát pH thể tích dịch dày biện pháp để dự phòng trào ngược Thể tÝch dịch dày < 25 ml pH >2.5 trở thành mục tiêu cụ thể biện pháp dự phòng trào ngược vào phổi Nhiều thuốc nghiên cứu để kiểm sốt pH thể tích dịch dày Các thuốc sử dụng đường uống nh cimetidin loại sủi (Tagamet), kháng acid nh citrate natri 0,3M, alka seltzer có tác dụng làm tăng pH dịch dày sau 15-20 phút sử dụng đường uống nên khó thực cấp cứu Các thuốc sử dụng chủ yếu gây mê sản khoa Sù đời thuốc ức chế bơm proton omeprazon, labeprazon, lanzoprazon làm thay đổi mặt điều trị viêm loét dày-tá tràng thuốc có thời gian chờ tác dụng kéo dài, hiệu ổn định sau 5-7 ngày khơng thích hợp cấp cứu Ranitidine thuốc kháng histamin-2 tìm năm 1979 [66] Do có tác dụng mạnh hơn, thời gian hấp thu nhanh chóng, hiệu kéo dài Ýt tác dụng phụ cimetidine nên ranitidine dần thay cimetidine lâm sàng điều trị bệnh lý dày tá tràng nh dự phòng trào ngược [2], [23], [40] Thuốc FDA khuyến cáo dùng dự phòng trào ngược cho bệnh nhân có “nguy cơ” cần gây mê tồn thể Nghiên cứu gần bệnh viện Việt Đức cho thấy ranitidine có tác dụng làm tăng đáng kể pH dịch dày Tuy nhiên với liều ranitidine 100 mg dùng nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân pH < 2.5 50% sau giê tiêm thuốc, thời gian chờ tác dụng tối ưu sau 2-3 giê [5] Điều chưa thật thích hợp với gây mê cấp cứu Theo khuyến cáo sử dụng ranitidine liều 200 mg tiêm tĩnh mạch cấp cứu Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh hiệu pH dịch dày ranitidine liều 100mg với 200mg tiêm tĩnh mạch trước mổ bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bông” với mục tiêu: So sánh hiệu ranitidine liều 100 mg 200 mg tiêm tĩnh mạch trước mổ pH dịch dày bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bụng Đánh giá tác dụng không mong muốn liều ranitidine nói Chương Tổng quan 1.1 Giải phẫu sinh lý dày [1], [6] 1.1.1 Giải phẫu dày Dạ dày đoạn co giãn to ống tiêu hoá nối thực quản ruột Dạ dày gồm có: tâm vị, điểm nối dày thực quản, bao gồm lỗ tâm vị, lỗ có nếp niêm mạc tạo thành van barkov, phình vị phần cao dày hình chỏm cầu thường xun có túi khí, thân vị, hang vị mơn vị Thể tích dày thay đổi lúc no hay đói từ 2- 2.5 lít Mặt dày có nếp gấp tạo thành rãnh, có nhiều đường xuất ống tuyến đổ vào [6] 1.1.2 Thành phần dịch vị Dịch vị sản phẩm tiết tuyến dày Ngoài tuyến tiết nhầy nằm hoàn toàn bề mặt dày Niêm mạc dày cịn có hai tuyến ống quan trọng tuyến dày tuyến mơn vị Tuyến dày: nằm vùng thân đáy dày tiết HCl, pepsinogen yếu tố nội Tuyến môn vị: nằm hang vị tiết chất nhầy để bảo vệ niêm mạc, tiết Ýt pepsinogen hormon gastrin Dịch vị tiết suốt ngày đêm (khoảng 50ml/giờ) tiết nhiều bữa ăn Dịch vị tinh khiết chất lỏng suốt, quánh, pH =1, thành phần gồm enzym tiêu hoá, acid HCl yếu tố nội *) Nhóm enzym tiêu hố Pepsin tế bào tiết dạng chưa hoạt động pepsinogen Trong q trình tiêu hố pepsinogen hoạt hố HCl tạo pepsin pepsin vừa đuợc tạo HCl hoạt hoá tiếp phân tử pepsinogen khác Pepsin phân giải protid thành chuỗi polypeptid gọi proteoza pepton (10-12 acid amin), cịn tiêu huỷ collagen tạo điều kiện cho men tiêu hoá khác thấm sâu vào khối thức ăn *) Nhóm chất vô cơ: Acid HCl tế bào viền tiết ra, nhằm tạo pH cần thiết cho việc hoạt hoá pepsin hoạt động pepsin với pH tối thuận HCl phá vỡ vỏ bọc sợi cơ, thuỷ phân cellulose, sát khuẩn thức ăn Ngoài HCl tham gia vào tiết vận động đóng mở mơn vị, tâm vị Các chất vơ khác gồm natricacbonat, phosphat, clorua số lượng chất Ýt *) Các chất nhầy: Bản chất hoá học glucogen mucopolysacarid tế bào cổ tuyến tiết tạo nên màng nhầy làm cho sù di chuyển khối thức ăn dày dễ dàng, đồng thời có tác dụng bảo vệ niêm mạc dày trước tác nhân hố học *) Ỹu tố nội: chất mucoprotein quan trọng với hấp thu vitamin B12 *) Gastrin chất glyprotein niêm mạc dày có khả gắn với Fe2+ [7] 1.1.3 Vận động thực quản - dày 1.1.3.1 Sự nuốt: tuợng sinh lý học phức tạp xảy qua giai đoạn: - Giai đoạn nuốt chủ động - Giai đoạn hầu - Giai đoạn thực quản Nhiều đặc điểm hệ thống tiêu hoá giúp cho việc tránh trào ngược thức ăn vào khí quản Trong giai đoạn đầu, giai đoạn nuốt chủ động, thức ăn di chuyển từ miệng xuống hầu nhờ cử động luỡi vịm miệng Khi thức ăn đến hầu họng tồn q trình thụ động Sự kích thích vùng receptor xung quanh hầu làm khởi xướng cho giai đoạn hầu họng, giai đoạn mềm di chuyển lên để bảo vệ thức ăn không bị sặc qua lỗ mũi sau 1.1.3.2 Vận động dày: Dạ dày có chức chính: - Chứa thức ăn - Trộn thức ăn với dịch tiêu hố - Co bóp dồn thức ăn xuống ruột Thành dày không rắn phình ra, bình thường dày chứa 100-1500ml thức ăn Trường hợp đặc biệt chứa 6000ml [37], [57] Dạ dày co bóp khoảng 20giây/lần, co bóp Êy giúp cho việc trộn chất dày Các thành phần trộn dày co bóp (yếu đủ) đẩy thức ăn từ phình vị đến hang vị Ở sóng nhu động mạnh xuất khoảng 20giây/lần (có thể tới 50-70cm nước) Đây sóng chịu trách nhiệm đẩy thức ăn xuống ruột [1], [57] 1.2 Sự rỗng dày: Thời gian cần thiết để thức ăn di chuyển qua dày quan trọng nhà gây mê Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới làm rỗng dày nên để dự đoán dày bệnh nhân rỗng hồn tồn khó khăn Sự đau đớn, lo lắng, thuốc an thần giảm đau, thuốc mê làm chậm thời gian làm rỗng dày [33], [36], [37] Các thức ăn rắn trôi chậm so với dịch lỏng, thức ăn nhiều calo trôi chậm thức ăn Ýt calo Các thành phần tăng áp lực thẩm thấu giảm áp lực thẩm thấu dày di chuyển chậm bình thường Gastrin motilin chất phó giao cảm kích thích nhu động dày colectystokinin ức chế nhu động dày Gastrin motilin có ảnh hưởng quan trọng khác, gastrin kích thích tiết dịch vị làm tăng co bóp tâm vị làm giãn môn vị, motilin làm tăng trương lực thắt tâm vị Các bệnh tiểu đường, phù, loét dày, viêm ruột, béo phì, rối loạn điện giải làm giảm nhu động dày [32], [65] Ở bệnh nhân bình thường thức ăn dày di chuyển vào tá tràng sau từ - giê Tuy nhiên dù bệnh nhân có nhịn ăn uống hồn tồn thời gian Êy dịch dày tiếp tục tiết khoảng 50ml/giờ tình trạng chấn thương, đau đớn, lo lắng, sử dụng thuốc an thần giảm đau, bệnh lý, tật ổ bụng xem nguyên nhân làm ức chế làm rỗng dày Vì để xác định thời điểm dày rỗng hoàn toàn sau bữa ăn cách tuyệt đối gần Một số bác sĩ quan sát số bệnh nhân nôn thức ăn chưa tiêu hoá sau 24h sau bữa ăn [20] 1.3 Trào nguợc phổi: 1.3.1 Định nghĩa trào ngược phổi:[56] Trào ngược q trình mà dịch dày trào qua thắt tâm vị vào thực quản tiếp tục vào vùng hầu họng Khi quản hoạt động không tốt trào ngược dịch dày vào phổi xảy Ở trạng thái bình thường, trào ngược dày thực quản xảy sau bữa ăn Đây trào ngược sinh lý, nhiều thời gian ngắn Cơ chế đáp ứng bảo vệ tránh trào ngược nằm thắt tâm vị, hoạt động bình thường bảo vệ không cho thành phần lọt từ dày lên thực quản Sự hoạt động thắt tâm vị đóng vai trị quan trọng gây mê Sự đóng mở tâm vị phụ thuộc vào thắt thực quản trên, thắt tâm vị, van Gubaroff góc Hiss Các yếu tố chống lại trào ngược dịch dày lên thực quản[10] Cơ thắt thực quản trên: lúc nghỉ thắt thực quản có trương lực co ổn định, cách đo áp lực người ta thấy vùng có áp lực cao Bình thường áp lực cao áp lực thực quản hay lồng ngực 40 - 100 mmHg Chiều dài vùng từ - cm, tương ứng từ bám sụn hầu tới khít hầu Khi bắt đầu nuốt, thắt giãn hồn tồn vịng 0,2 giây, áp lực giảm xuống áp lực lồng ngực lòng thực quản khoảng giây Sự giảm áp lực nuốt với co bóp hầu làm cho thức ăn dễ dàng qua Cơ thắt thực quản cịn có tác dụng đề phịng trào ngược thực quản hầu họng phản xạ co lại căng truyền acid vào 1/3 thực quản Nhu động thực quản: nuốt tạo nhu động thực quản thông qua trung tâm nuốt hành não Sau loạt co bóp từ hầu qua thân thực quản xuống thắt tâm vị Có phối hợp chặt chẽ vùng hạ hầu, sụn nhẫn, thắt vân thực quản thông qua cung phản xạ trung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên loạt nhu động trơn 2/3 thực quản, sóng nhu động lan với vận tốc 3-5 cm/giây Nhu động tiên phát trung tâm nuốt, nhu động thứ phát căng chỗ thực quản thức ăn, nước uống 10 Cơ thắt tâm vị: có vai trò ngăn trào ngược dịch dày vào thực quản Cơ thắt tâm vị có tác dụng trì vùng áp lực cao áp lực dày từ 15-30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn có tăng áp lực ổ bụng Khi nuốt, thắt tâm vị giãn khoảng giây, kéo dài -5 giây, giãn toàn thắt tâm vị cho phép thức ăn qua thắt cách dễ dàng Trương lực co phụ thuộc vào chế hoạt động dọc Chức hoạt động vòng đặc biệt, có khả tăng trương lực khơng có chi phối đầu mút thần kinh Góc Hiss: phình vị đầy, góc Hiss đóng lại thực quản tiếp tuyến với thành dày Các cột hồnh có vai trị hít vào, thực quản lúc bị Ðp vào khe thực quản nên trạng thái chống lại trào ngược dịch vị thức ăn Khi thắt tâm vị không giãn lúc viên thức ăn tới việc tống thức ăn bị cản trở, thức ăn bị giữ lại hàng thực quản tăng độ acid dày làm thắt thực quản dễ mở gây tượng trào ngược 1.3.2 Nôn:[33] Trung tâm nôn tuỷ sống tiếp nhận xung lực hầu hết vùng ống ruột non vùng receptor hoá học tuỷ sống Các đáp ứng vận động từ dây thần kinh V, VII, IX, X đến ống tiêu hố đến hồnh, thành bụng Các thuốc vận động nhanh thể gây nơn kích thích vùng có tính chất khởi động Các kích thích mang tính tâm lý như: mùi khó chịu, ý nghĩ, hành động làm phiền kích thích trung tâm vỏ não kích thích có ảnh hưởng trực tiếp tới trung tâm nơn Q trình nơn đuợc mơ tả sau: - Thở sâu
Ngày đăng: 19/05/2023, 11:24
Xem thêm:
