§Æt vÊn ®Ò 1 §Æt vÊn ®Ò G©y mª toµn th©n lµ ph¬ng ph¸p v« c¶m ®îc tiÕn hµnh thêng xuyªn trong phÉu thuËt nãi chung vµ phÉu thuËt cÊp cøu nãi riªng Trµo ngîc vµo phæi lµ mét trong nh÷ng biÕn chøng nguy[.]
1 Đặt vấn đề Gây mê toàn thân phơng pháp vô cảm đợc tiến hành thờng xuyên phẫu thuật nói chung phẫu thuật cấp cứu nói riêng Trào ngợc vào phổi biến chứng nguy hiểm gây mê toàn thân Tỷ lệ trào ngợc vào phổi gây mê chiếm từ 1/10000- 1.5/1000 [2], [21],[29],[34],[42] ] Trong mæ cÊp cøu tỷ lệ tăng lên nhiều khoảng 1/895- 1/385 [2],[34], [59] Đây nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao trờng hợp tử vong gây mê 3%-70% [2], [42], [59] Năm 1946, Mendelson đà báo cáo 66 trờng hợp trào ngợc phụ nữ có thai tiến hành gây mê toàn thể [25] Báo cáo sau đợc tổng kết thành hội chứng trào ngợc dịch acid (hội chứng Mendelson) Năm 1974, Shirley Robert [66] đa thuật ngữ nguy xác định bệnh nhân có nguy thể tích dịch dày > 25ml pH < 2.5 trớc gây mê toàn thân Nhiều biện pháp đà đợc nghiên cứu để dự phòng trào ngợc Khởi mê nhanh kết hợp nghiệm pháp Sellick, kiểm soát pH thể tích dịch dày biện pháp để dự phòng trào ngợc Thể tích dịch dày < 25 ml pH > 2.5 đà trở thành mục tiêu cụ thể biện pháp dự phòng trào ngợc vào phổi Nhiều thuốc đà đợc nghiên cứu để kiểm soát pH thể tích dịch dày Các thuốc sử dụng đờng uống nh cimetidin loại sủi (Tagamet), kháng acid nh citrate natri 0,3M , alka seltzer có tác dụng làm tăng pH dịch dày sau 15-20 phút nhng sử dụng đờng uống nên khó đợc thực cấp cứu Các thuốc đợc sử dụng chủ yếu gây mê sản khoa Sự đời thuốc ức chế bơm proton nh omeprazon , labeprazon , lanzoprazon đà làm thay đổi mặt điều trị viêm loét dày-tá tràng nhng thuốc có thời gian chờ tác dụng kéo dài, hiệu ổn định sau 5-7 ngày không thích hợp cấp cứu Ranitidine thuốc kháng histamin-2 đợc sử dụng rộng rÃi lâm sàng dự phòng diều trị viêm loét dày tá tràng [3] Do có tác dụng mạnh hơn, thời gian hấp thu nhanh chóng, hiệu kéo dài tác dụng phụ cimetidine nên ranitidine đà dần thay cimetidine lâm sàng điều trị bệnh lý dày tá tràng nh dự phòng trào ngợc [4], [33], [32], [35], [18], [36], [48], [24], [39] Thuốc đà đợc FDA khuyến cáo dùng dự phòng trào ngợc cho bệnh nhân có nguy cần gây mê toàn thể Nghiên cứu gần bệnh viện Việt Đức cho thấy ranitidine có tác dụng làm tăng đáng kể pH dịch dày Tuy nhiªn víi liỊu ranitidine 100 mg dïng nghiên cứu , tỷ lệ bệnh nhân pH < 2.5 50% sau tiêm thuốc , thời gian chê t¸c dơng tèi u sau 2-3 giê [2] Theo khun c¸o cã thĨ sư dơng ranitidine liỊu 200 mg tiêm tĩnh mạch cấp cứu Vì tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá hiệu ranitidine với liều 100 mg 200 mg tiêm tĩnh mạch trớc mổ pH dịch dày bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bụng với mục tiêu : So sánh hiệu ranitidine liều 100 mg 200 mg tiêm tĩnh mạch trớc mổ pH dịch dày ë bƯnh nh©n phÉu tht cÊp cøu bơng Đánh giá tác dụng không mong muốn liều ranitidine nói Chơng Tổng quan 1.1 giải phẫu sinh lý dày [7],[8] 1.1.1 Giải phẫu dày Dạ dày đoạn co giÃn to ống tiêu hoá nối thực quản ruột Dạ dày gồm có: tâm vị, điểm nối dày thực quản, bao gồm lỗ tâm vị, lỗ có nếp niêm mạc tạo thành van barkov, phình vị phần cao dày hình chỏm cầu thờng xuyên có túi khí, thân vị, hang vị môn vị Thể tích dày thay đổi lúc no hay đói từ 2- 2.5 lít Mặt dày có nếp gấp tạo thành rÃnh, có nhiều đờng xuất ống tuyến đổ vào [8] 1.1.2 Thành phần dịch vị Dịch vị sản phẩm tiết tuyến dày Ngoài tuyến tiết nhầy nằm hoàn toàn bề mặt dày Niêm mạc dày có hai tuyến ống quan trọng tuyến dày tuyến môn vị Tuyến dày: nằm vùng thân đáy dày tiết HCl, pepsinogen yếu tố nội Tuyến môn vị: nằm hang vị tiết chất nhầy để bảo vệ niêm mạc, tiết pepsinogen hormon gastrin Dịch vị đợc tiết suốt ngày đêm (khoảng 50ml/giờ) tiết nhiều bữa ăn Dịch vị tinh khiết chất lỏng suốt, quánh, pH =1, thành phần gồm enzim tiêu hoá, acid HCl yếu tố nội *) Nhóm enzym tiêu hoá Pepsin đợc tế bào tiết dới dạng cha hoạt động pepsinogen Trong trình tiêu hoá pepsinogen đợc hoạt hoá HCl tạo nên pepsin pepsin vừa đuợc tạo nên HCl hoạt hoá tiếp phân tử pepsinogen khác Pepsin phân giải protid thành chuỗi polipeptid gọi proteoza pepton (10-12 acid amin), tiêu huỷ collazen tạo điều kiện cho men tiêu hoá khác thấm sâu vào khối thức ăn *) Nhóm chất vô cơ: Acid HCl tế bào viền tiết ra, nhằm tạo pH cần thiết cho việc hoạt hoá pepsin hoạt động pepsin với pH tối thuận, HCl phá vỡ vỏ bọc sợi cơ, thuỷ phân cellulose, sát khuẩn thức ăn, Ngoài HCl tham gia vào tiết vận dộng đóng mở môn vị, tâm vị Các chất vô khác gồm natricacbonat, phosphat, clorua nhng *) Các chất nhầy: Bản chất hoá học glucogen mucopolysacarit tế bào cổ tuyến tiết tạo nên màng nhầy làm cho di chuyển khối thức ăn dày dễ dàng, đồng thời có tác dụng bảo vệ niêm mạc dày truớc tác nhân hoá học *) Yếu tố nội: chất mucoprotein rÊt quan träng víi hÊp thu vitamin B12 *) Gastrin chất glyprotein niêm mạc dày có khả gắn với Fe2+ [8] 1.1.3 Vận động thực quản - dày 1.1.3.1 Sự nuốt: tuợng sinh lý học phức tạp xảy qua giai đoạn: - Giai đoạn nuốt chủ động - Giai đoạn hầu - Giai đoạn thực quản Nhiều đặc điểm hệ thống tiêu hoá giúp cho việc tránh trào ngợc thức ăn vào khí quản Trong giai đoạn đầu, giai đoạn nuốt chủ động, thức ¨n di chun tõ miƯng xng hÇu nhê sù cư động luỡi vòm miệng Khi thức ăn đến hầu họng toàn trình thụ động Sự kích thích vùng receptor xung quanh hầu làm khởi xớng cho giai đoạn hầu họng, giai đoạn mềm di chuyển lên để bảo vệ thức ăn không bị sặc qua lỗ mũi sau 1.1.3.2 Vận động dày: Dạ dày có chức chính: - Chứa thức ăn - Trộn thức ăn với dịch tiêu hoá - Co bóp dồn thức ăn xuống ruột Thành dày không rắn phình ra, bình thờng dày chứa đợc 100-1500ml thức ăn Trờng hợp đặc biệt chứa 6000ml [8], [55] Dạ dày co bóp khoảng 20giây/lần, co bóp giúp cho việc trộn chất dày Các thành phần đà đợc trộn đợc dày co bóp (yếu nhng đủ) đẩy thức ăn từ phình vị đến hang vị sóng nhu động mạnh xuất khoảng 20giây/lần (có thể tới 50-70cm nớc) Đây sóng chịu trách nhiệm đẩy thức ăn xuống ruột [56], [29], [20], [39] 1.2 Sự rỗng dày Thời gian cần thiết để thức ăn di chuyển qua dày quan trọng nhà gây mê Có nhiều yếu tố ảnh hởng tới làm rỗng dày nên để dự đoán dày bệnh nhân rỗng hoàn toàn khó khăn Sự đau đớn, lo lắng, thuốc an thần giảm đau, thuốc mê làm chậm thời gian làm rỗng dày [39], [41], [51] Các thức ăn rắn trôi chậm so với dịch lỏng, thức ăn nhiều calo trôi chậm thức ăn calo Các thành phần tăng áp lực thẩm thấu giảm áp lực thẩm thấu dày di chuyển chậm bình thờng Gastrin motilin chất phó giao cảm kích thích nhu động dày colectystokinin ức chế nhu động dày [29], [56] Gastrin motilin có ảnh hởng quan trọng khác, gastrin kích thích tiết dịch vị làm tăng co bóp tâm vị làm giÃn môn vị, motilin làm tăng trơng lực thắt tâm vị Các bệnh nh tiểu đờng, phù, loét dày, viêm ruột, béo phì, rối loạn điện giải làm giảm nhu động dày [10] bệnh nhân bình thờng thức ăn dày di chuyển vào tá tràng sau từ 4-6 Tuy nhiên dù bệnh nhân có nhịn ăn uống hoàn toàn thời gian dịch dày tiếp tục đợc tiết khoảng 50ml/giờ tình trạng chấn thơng, đau đớn, lo lắng, sử dụng thuốc an thần giảm đau, bệnh lý, tật ổ bụng đợc xem nh nguyên nhân làm ức chế làm rỗng dày Vì để xác định thời điểm dày rỗng hoàn toàn sau bữa ăn cách tuyệt đối gần nh không thể, số bác sĩ quan sát đợc số bệnh nhân nôn thức ăn cha đợc tiêu hoá sau 24h sau bữa ăn [] 1.3 Trào nguợc phổi: 1.3.1 Định nghĩa trào ngợc phổi: [42] Trào ngợc trình mà dịch dày trào qua thắt tâm vị vào thực quản tiếp tục vào vùng hầu họng Khi quản hoạt động không tốt trào ngợc dịch dày vào phổi xảy trạng thái bình thờng, trào ngợc dày thực quản xảy sau bữa ăn Đây trào ngợc sinh lý, nhiều thời gian ngắn Cơ chế đáp ứng bảo vệ tránh trào ngợc nằm thắt tâm vị, hoạt động bình thờng bảo vệ không cho thành phần lọt từ dày lên thực quản Sự hoạt động thắt tâm vị đóng vai trò quan trọng gây mê Sự đóng mở tâm vị phụ thuộc vào thắt thực quản trên, thắt tâm vị, van Gubaroff góc Hiss Các yếu tố chống lại trào ngợc dịch dày lên thực quản.[], [] 10 Cơ thắt thực quản trên: lúc nghỉ thắt thực quản có trơng lực co ổn định, cách đo áp lực ngời ta thấy vùng có áp lực cao Bình thờng áp lực cao áp lực thực quản hay lång ngùc 40 -100 mmHg ChiỊu dµi cđa vùng từ cm, tơng ứng từ bám sụn hầu tới khít hầu dới Khi bắt đầu nuốt, thắt giÃn hoàn toàn vòng 0.2 giây, áp lực giảm xuống áp lực lồng ngực lòng thực quản khoảng giây Sự giảm áp lực nuốt với co bóp hầu làm cho thức ăn dễ dàng qua Cơ thắt thực quản có tác dụng đề phòng trào ngợc thực quản hầu họng phản xạ co lại căng truyền acid vào 1/3 thực quản Nhu động thực quản: nuốt tạo nhu động thực quản thông qua trung tâm nuốt hành nÃo Sau loạt co bóp từ hầu qua thân thực quản xuống thắt tâm vị Có phối hợp chặt chẽ vùng hạ hầu, sụn nhẫn, thắt vân thực quản thông qua cung phản xạ trung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên loạt nhu động trơn 2/3 dới thực quản, sóng nhu động lan với vận tốc 3-5 cm/giây Nhu động tiên phát trung tâm nuốt, nhu động thứ phát căng chỗ thực quản thức ăn, nớc uống ... nghiên cứu đề tài Đánh giá hiệu ranitidine với liều 10 0 mg 200 mg tiêm tĩnh mạch trớc mổ pH dịch dày bệnh nhân ph? ??u tht cÊp cøu bơng ” víi mơc tiªu : So sánh hiệu ranitidine liều 10 0 mg 200 mg tiêm. .. tĩnh mạch trớc mổ pH dịch dày bệnh nhân ph? ??u thuật cấp cứu bụng Đánh giá tác dụng không mong muốn liều ranitidine nói Chơng Tổng quan 1. 1 giải ph? ??u sinh lý dày [7],[8] 1. 1 .1 Giải ph? ??u dày Dạ. .. trớc mổ cho bệnh nhân mổ phiên đợc sử dụng rộng rÃi lâm sàng [] Nhng cha có quy trình thống trình nhịn ăn cho bệnh nhân mổ cấp cứu Bên cạnh tính chất cấp cứu ph? ??u thuật, tình trạng bệnh nhân