Chu¬ng 1 PAGE 1 Đặt vấn đề Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nướ[.]
1 Đặt vấn đề Bệnh mạch vành xơ vữa bệnh phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển, có xu hướng gia tăng mạnh nước phát triển có Việt Nam Tại Châu Âu, số bệnh nhân tử vong bệnh mạch vành lên tới 600.000 người năm chiếm 40% tử vong nói chung Theo số liệu thông kê Mỹ năm 2001: số người mắc bệnh mạch vành 13,2 triệu người.[ ] Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngày gia tăng Theo thống kê Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam vòng 10 năm: từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu tim nhập viên nhiên số tăng lên nhanh chóng vịng năm (từ 10/ 1991 đến 10/1995) số nhập viện là: 82 bệnh nhân.[ ] Tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành thách thức lớn chẩn đoán điều trị bệnh mạch vành Vì vậy, việc đánh giá xác tổn thương chỗ chia đơi mạch vành, để từ đưa biện pháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho cơng tác chẩn đốn điều trị đạt hiệu cao yêu cầu cấp thiết đặt thực tế Ngày nay, với phát triển mạnh mẽ không ngừng khoa học kỹ thuật việc thiết kế phương tiện nhằm chẩn đoán, điều trị bệnh nói chung bệnh mạch vành nói riêng, có nhiều phương tiện chẩn đốn đại đời Trong siêu âm lịng mạch (Intracoronary Ultrasound: IVUS) phương tiện chẩn đốn đại Hệ thống IVUS hoạt động nguyên tắc: Biến xung động âm đầu dò đặt mạch vành (thông qua Catheter) qua bé vi sử lý trung tâm từ tái tạo hình ảnh rõ nét trung thực lịng mạch vành Hình ảnh cắt ngang động mạch vành ghi lại kỹ thuật siêu âm lòng mạch (Intracoronary Ultrasound: IVUS) vào năm 1988 Yock cộng Hiện hệ thống siêu âm lòng mạch có hai loại: hệ thống hệ thống kỹ thuật số.[.] Viện Tim Mạch quốc gia sở Việt Nam dùng hệ thống IVUS chẩn đoán bệnh lý mạch vành Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá siêu âm lịng mạch phương pháp chẩn đốn bệnh mạch vành có độ nhạy độ đặc hiệu cao Mặt khác, IVUS chứng minh kỹ thuật có tính ưu việt hẳn so với chụp động mạch vành qua da [.] (Trước có IVUS kỹ thuật coi tiêu chuẩn vàng chẩn đốn bệnh mạch vành Việt Nam) khắc phục điểm yếu chụp động mạch qua da như: khơng đánh giá xác chất mảng xơ vữa ĐM, không cho phép đánh giá mức độ hạn chế dịng chảy, có góc khuất theo góc độ nhìn Tuy nhiên, siêu âm lịng mạch kỹ thuật mẻ nước ta, Việt Nam chưa có đề tài nghiên cứu đề cập phương tiện chẩn đốn có giá trị Vì chúng tơi thực đề tài: “ Vai trị siêu âm lòng mạch ( IVUS) việc đánh giá mức độ tổn thương mạch vành vị trí chia đơi ” với hai mục tiêu: Vai trị siêu âm lòng mạch ( IVUS) việc đánh giá mức độ tổn thương mạch vành vị trí chia đôi Đánh giá ưu nhược điểm siêu âm lòng mạch (IVUS) Chương Tổng quan 1.1 Tình hình mắc bệnh mạch vành giới việt nam: 1.1.1 Trên giới: Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn nh điều trị, bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ lớn, có xu hướng ngày gia tăng thay đổi mơ hình bệnh tật Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV 100.000 dân Mỹ 8530 Tỉ lệ tử vong bệnh ĐMV đứng đầu nguyên nhân gây tử vong toàn cầu Năm 2002 Mỹ trường hợp tử vong có trường hợp bệnh mạch vành[.] Theo báo cáo Tổ chức y tế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục số nước châu Á là: Trung quốc : 8,6% Ên độ : 12,5% Các nước châu Á khác : 8,3% Tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi giới Các tỷ lệ tăng lên rõ rệt theo tuổi lứa tuổi tỷ lệ cao nam giới 1.1.2 Ở Việt Nam: Bệnh mạch vành ngày có xu hướng gia tăng năm gần trở thành vấn đề thời quan tâm nhằm tìm giải pháp tối ưu chẩn đoán điều trị Ở Việt nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có trường hợp NMCT Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh cộng sự[11] tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nhập viện năm 1991 1%, năm 1993 2,53% Theo thống kê Viện Tim mạch quốc gia Việt nam[.]: + Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện + Nhưng năm (từ 1991 đến 1995) có 82 ca NMCT vào viện 1.2 Đặc điểm giải phẫu chức động mạch vành 1.2.1 Giải phẫu hệ động mạch vành:[.][.][.] Động mạch vành ( ĐMV) hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp máu cho tim, chúng chạy mặt lớp thượng tâm mạc Động mạch vành xếp vào nhóm động mạch tận chúng nguồn cung cấp máu cho tim có Ýt nhánh nối với nhau, bị hẹp hay tắc làm ảnh hưởng trực tiếp đến tim Động mạch vành chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vành trái động mạch vành phải Các động xuất phát từ xoang vành ( Xoang Valsava) gốc động mạch chủ Các xoang Valsava có vai trị bình chứa máu có tác dụng trì cung lượng vành ổn định 1.2.1.1 Động mạch trái: [.][.] Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau chạy đoạn ngắn động mạch phổi nhĩ trái chia đơi thành hai nhánh: Động mạch liên thất trước động mạch mũ Đoạn động mạch ngắn trước chia đôi động mạch vành trái gọi thân chung động mạch vành trái Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái + Thân chung động mạch vành trái: Bình thường có độ dài khoảng đến 25mm (Trung bình 10mm) Ýt trường hợp khơng có thân chung (trừ trường hợp động mạch liên thất trước động mạch mũ sinh riêng biệt từ hai thân động chủ) + Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo Khoảng 37% trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái chạy động mạch liên thất trước động mạch mũ coi nh nhánh chéo thứ - Những nhánh vách chạy vng góc với bề mặt tim, cung cấp máu cho vách liên thất nhánh có số lượng kích thước thay đổi - Những nhánh chéo chạy bề mặt tim, cung cấp máu cho vùng trước bên nhú trước bên thất tráI có từ đến nhánh chéo - Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45% - 55% thất trái gồm: thành trước bên, mỏm tim vách liên thất + Động mạch mũ: Chạy rãnh nhĩ thất trái nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% đến 25% thất trái (trừ trường hợp động mạch mũ ưu động mạch cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm: vùng sau bên trước bên thất trái 1.2.1.2 Động mạch vành phải: Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy rãnh nhĩ thất phải, đoạn gần cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) thất phải (động mạch nón) vòng bờ phải tim, tới đầu sau rãnh liên thất sau chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau nhánh qưặt ngược thất trái Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải - Các nhánh động mạch vành phải: + Động mạch nón: Thường xuất phát từ gần hướng trước đường thất phải + Động mạch nút xoang: Thường nhánh thứ động mạch vành phải, phía sau tới phần vách liên nhĩ thành su tâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang tân nhĩ phải + Động thất phải: Cấp máu cho phía trước thất phải + Động mạch nút nhĩ thất: Cấp máu cho nút nhĩ thất + Động mạch liên thất sau: Cấp máu cho thành vách liên thất nhú van hai + Động mạch quặt ngược thất trái: Chạy sang phía thất trái cấp máu cho phía sau thất trái ( cấp máu cho 25% đến 35% thất trái) 1.2.1.3: Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery Surgrey Study) Thân chung động mạch vành trái: Từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước động mạch mũ Động mạch liên thất trước chia thành đoạn: + Đoạn gần: Từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách + Đoạn giữa: từ nhánh vách tới nhánh chéo hai + Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai Động mạch mũ chia làm hai đoạn; + Đoạn gần: 1/2 tới lỗ động mạch vành phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải động mạch liên thất sau 1.3 Đánh giá tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [.]: Týp Đặc điểm tổn thương mạch vành Tỷ lệ can thiệp ĐMV A thành công hẹp ngắn < 10mm, khư trú, lối vào dễ, Cao > 85% khơng gập góc ( 20mm, đoạn đầu xoắn vặn Thấp < 60% nhiều, gấp góc nhiều ( >90 ˚), tắc hồn tồn tháng bảo vệ nhánh phụ chỗ phân nhánh, mạch cầu nối bị thái hóa 1.4: Các Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành Viện Tim Mạch Việt Nam thời gian dự kiến từ : tháng 11 năm 2008 đến tháng 11 năm 2009 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Chúng đưa vào nghiên cứu bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn sau: Bệnh nhân chẩn đốn là: NMCT, ĐTNK ĐTNƠĐ dựa vào lâm sàng: điện tâm đồ 12 chuyển đạo, điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức Trên phim chụp mạch cho kết có tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành Bệnh nhân người nhà đồng ý làm IVUS Ngoài ra, đưa vào nghiên cứu bệnh nhân thăm dị mạch vành có nghi ngờ tổn thương chỗ phân nhánh phương pháp: chụp động mạch vành qua da chụp CT Scaner mạch vành 64 dãy đầu dị chưa cho chẩn đốn thỏa đáng Các bệnh nhân dự kiến bao gồm nhóm: - Nhóm bệnh nhân tiến cứu: từ tháng năm 2009 đến tháng 11 năm 2009 10 - Nhóm bệnh nhân hồi cứu: từ tháng 11 năm 2008 đến 30 tháng năm 2009 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Chúng loại trừ khỏi nghiên cứu bệnh nhân: Dị ứng thuốc cản quang Đang tình trạng sốc tim Đang nhiễm trùng nặng Suy gan suy thận nặng Rối loạn đông máu Bệnh nhân không đồng ý làm IVUS 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang 2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu: Tất đối tượng nghiên cứu chọn theo trình tự thời gian khơng có giới hạn giới độ tuổi Các bệnh nhân nghiên cứu, thăm khám lâm sàng hỏi bệnh kết hợp làm xét nghiệm cận lâm sàng theo yêu cầu mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế Sau hoàn tất thủ tục thăm khám, bệnh nhân tiến hành chụp động mạch vành qua da thăm dò tổn thương mạch vành IVUS phòng can Viện Tim Mạch Trung Ương hệ thống siêu âm lòng mạch( IVUS) Bệnh nhân chụp động mạch vành máy chụp mạch Digitex 2400 hãng SIMADZU , máy Infenix hãng Toshiba điều Nhật Bản Các thơng số đường kính lịng mạch so sánh, đường kính lịng mạch tối thiểu phần trăm (%) đường kính hẹp tính tốn dựa phần mềm 16 Tiến hành đặt Clear View qua Cather đặt lịng mạch vành vị trí cách tổn thương định khảo sát khoảng Ýt 10mm phía đầu xa, sau dùng kỹ thuật pullback ( kéo dụng cụ theo chiều ngược lại ) với vận tốc kéo định là: 0.5mm/s Lúc này, với hình ảnh thu nhận phản hồi đầu dị siêu âm ta đánh giá tồn tổn thương cần khảo sát cách kỹ đồng thời xác định vị trí có diện tích dịng chẩy nhỏ mạch vành khảo sát 2.2.3.5 Đánh giá kết quả: - Đánh giá tính chất, chất hình thái mảng xơ vữa: độ dày, mức độ vơi hóa - Mức độ (phần trăm) gây hẹp mảng xơ vữa - Tính ổn định hay khơng ổn định - Hiện tượng tái cấu trúc lòng mạch - Đo diện tích lịng mạch nhỏ nhất: Nếu đoạn gần LAD, Cx hay RCA có diện tích lịng mạch ≤ 4mm2 ngun nhân gây thiếu máu cục phải tiến hành điều trị can thiệp Nếu thân chung nhánh trái có diện tích lịng mạch chỗ nhỏ ≤ mm2 giá trị ngưỡng để định can thiệp Sẽ tiến hành nong đặt Stent ĐMV với trường hợp có định sau đánh giá IVUS Tiến hành làm IVUS lần sau đặt Stent nong để so sánh giá trị trước sau làm can thiệp 2.2.3.6 Các biến chứng xảy ra: - Tử vong - Loạn nhịp tim - Thủng vách tim - Nhồi máu tim 17 - Suy thận 2.2.4 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu Các số liệu thu thập nghiên cứu xử lý theo thuật tốn thống kê y học máy vi tính chương trình phần mềm SPSS 10.02000 EPI INFO 2000 để tính tốn thơng số thực nghiệm: trung bình thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn, so sánh test T student nếu: giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê Chương Dự kiến kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: Chúng dự kiến thu thập thông tin: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, số khối thể (BMI) Số liệu trình bày dạng bảng đồ thị (dạng cột, dạng miếng) - Dựng kiến xây dựng bảng: tuổi trung bình theo giới Bảng 3.1: Tuổi trung bình theo giới.ng 3.1: Tuổi trung bình theo giới.i trung bình theo giới.i n Tuổi trung bình (người ) ( năm ) Nam Nữ Tổng Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố giới - Dự kiến xây dựng bảng, biểu thị mối liên quan số khối thể ( BMI ) với giới: Bảng 3.1: Tuổi trung bình theo giới.ng 3.2: Chỉ số khối trung bình theo giới số khối trung bình theo giới khố khối trung bình theo giới.i trung bình theo giới.i n Chỉ số khối thể trung bình 18 (người ) ( BMI ) Nam Nữ Tổng - Các yếu tố nguy cơ: Rối loạn lipid, hút thuốc lá, đái tháo đường, béo phì, tăng huyết áp, yếu tè gia đình: dự kiến xây dựng dạng đồ thị: dạng miếng, dạng cột Biểu đồ 3.2: Biểu đồ dự kiến biểu thị yếu tố nguy bệnh mạch vành 3.2 Các triệu chứng lâm sàng: 3.2.1 Các triệu chứng năng: - Chúng dự kiến đưa bảng đánh giá mức độ đau thắt ngực theo CCS, biểu diễn mức độ đau ngực theo dạng độ thị miếng gồm: CCS1 ( đau thắt ngực mức độ nhiều), CCS2 ( đau thắt ngực mức độ vừa) CCS3 - Triệu chứng khó thở 3.2.2 Triệu chứng thực thể: - Đánh giá huyết áp nhóm nghiên cứu, phân độ tăng huyết áp theo JNC VII Dự kiến biểu diễn số liệu bảng sau: Bảng 3.3: Mức độ tăng huyết áp bệnh nhân Độ tăng huyết áp Không tăng huyết áp Độ I Độ II Tổng N ( người) Phần trăm (%) 19 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng: 3.3.1 Hình ảnh XQ phổi: Quan tâm thông số: Chỉ số tim ngực > 50% Bảng 3.4: Chỉ số tim ngực phim X.Q Chỉ sè tim ngực n ( người) Phần trăm (%) Trên 50% Dưới 50% 3.3.2 Điện tâm đồ: Dự kiến có bảng số liệu sau: Bảng 3.5: Các thơng số điện tim Triệu chứng Nhịp nhanh xoang Nhịp chậm xoang Block AV Biến đổi ST-T Sóng Q bệnh lý N ( người) Phần trăm (%) 20 3.3.3 Xét nghiệm sinh hóa: dự kiến bảng Bảng 3.6: Các thơng số sinh hóa Thơng sè Ure Creatinin Glucose Cholestrol Triglycerid HDL-C LDL-C X ± SD 3.3.4: Thông số siêu âm tim: Bảng 3.7: Các thông số siêu âm tim Thông sè Nhĩ trái Động mạch chủ Dd (mm) Ds (mm) Vd ( ml) Vs ( ml) VLT sau tâm thu VLT sau tâm trương TSTT tâm thu TSTT tâm trương E F ( %) EF ( %) Simson X ± SD 3.4 Kết chụp mạch vành: 3.4.1: Số lượng, vị trí, mức độ tổn thương ĐMV chụp động mạch vành qua da: Bảng 3.8: Tỷ lệ tổn thương mạch vành chụp ĐMV qua da Tổn thương Một thân n Phần trăm (%)