Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện đa khoa công lập.Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện đa khoa công lập.Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện đa khoa công lập.Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện đa khoa công lập.Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện đa khoa công lập.Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện đa khoa công lập.Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện đa khoa công lập.Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện đa khoa công lập.Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện đa khoa công lập.Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện đa khoa công lập.Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện đa khoa công lập.Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện đa khoa công lập.Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện đa khoa công lập.Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện đa khoa công lập.BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH ĐẶNG VĂN XUYÊN THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP QUẢN LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÔNG LẬP LUẬN ÁN.
TỔNG QUAN
Khái niệm, quy định pháp luật và nguy cơ của chất thải rắn y tế
1.1.1.1 Khái niệm chất thải rắn y tế
Chất thải y tế là chất thải rắn phát sinh từ hoạt động của cơ sở y tế. Chất thải y tế tồn tại dạng rắn hay còn gọi là chất thải rắn y tế (CTRYT), dạng khí và dạng lỏng CTRYT được phân định như sau [1]:
+ CTLN sắc nhọn: bao gồm kim tiêm, bơm liền kim tiêm, đầu sắc nhọn của dây truyền, kim chọc dò, kim châm cứu, lưỡi dao mổ, đinh, cưa dùng trong phẫu thuật, ống tiêm, mảnh thuỷ tinh vỡ, các vật sắc nhọn khác đã qua sử dụng thải bỏ có dính, chứa máu của cơ thể hoặc chứa vi sinh vật gây bệnh.
+ Chất thải rắn không sắc nhọn bao gồm bông, băng, gạc, găng tay, các chất thải không sắc nhọn khác thấm, dính, chứa máu của cơ thể, chứa vi sinh vật gây bệnh; vỏ lọ vắc xin thuộc loại bất hoạt hoặc giảm độc lực thải bỏ; CTLN dạng lỏng (bao gồm dịch dẫn lưu sau phẫu thuật, thủ thuật y khoa, dịch thải bỏ chứa máu của cơ thể người hoặc chứa vi sinh vật gây bệnh).
+ Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao bao gồm mẫu bệnh phẩm, dụng cụ đựng, dính mẫu bệnh phẩm, chất thải dính mẫu bệnh phẩm thải bỏ từ các phòng xét nghiệm tương đương an toàn sinh học cấp II trở lên; các chất thải phát sinh từ buồng bệnh cách ly, khu vực điều trị cách ly, khu vực lấy mẫu xét nghiệm người bệnh mắc bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nhóm A, nhóm B.
+ Chất thải giải phẫu gồm mô, bộ phận cơ thể người thải bỏ, xác động vật thí nghiệm.
- Chất thải nguy hại không lây nhiễm:
+ Hóa chất thải bỏ có thành phần, tính chất nguy hại vượt ngưỡng
CTNH hoặc có cảnh báo nguy hại trên bao bì từ nhà sản xuất.
+ Dược phẩm thải bỏ thuộc nhóm gây độc tế bào hoặc có cảnh báo nguy hại trên bao bì từ nhà sản xuất.
+ Vỏ chai, lọ đựng thuốc hoặc hoá chất, dụng cụ dính thuốc hoặc hoá chất thuộc nhóm gây độc tế bào hoặc có cảnh báo nguy hại trên bao bì từ nhà sản xuất.
+ Thiết bị y tế bị vỡ, hỏng, đã qua sử dụng thải bỏ có chứa thuỷ ngân, cadimi; pin, ắc quy thải bỏ; vật liệu tráng chì sử dụng trong ngăn tia xạ thải bỏ.
+ Dung dịch rửa phim X-Quang, nước thải từ thiết bị xét nghiệm, phân tích, các dung dịch thải bỏ có yếu tố nguy hại vượt ngưỡng CTNH.
+ CTYT khác có thành phần, tính chất nguy hại vượt ngưỡng chất
CTNH hoặc có cảnh báo nguy hại từ nhà sản xuất.
- Chất thải rắn thông thường:
+ Chất thải rắn sinh hoạt phát sinh từ hoạt động sinh hoạt thường ngày của nhân viên y tế, người bệnh, người nhà người bệnh, học viên, khách đến làm việc và các chất thải ngoại cảnh trong cơ sở y tế (trừ chất thải sinh hoạt phát sinh từ khu vực cách ly, điều trị người mắc bệnh truyền nhiễm nguy hiểm).
+ Hóa chất thải bỏ không có thành phần, tính chất nguy hại vượt ngưỡng CTNH.
+ Vỏ chai, lọ đựng thuốc hoặc hoá chất, dụng cụ dính thuốc hoặc hoá chất không thuộc nhóm gây độc tế bào hoặc không có cảnh báo nguy hại trên bao bì từ nhà sản xuất.
+ Vỏ lọ vắc xin thải bỏ không thuộc loại vắc xin bất hoạt hoặc giảm độc lực. + CTSN không lây nhiễm, không có thành phần, tính chất nguy hại vượt ngưỡng CTNH.
+ CTLN sau khi đã xử lý đạt quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trường.
+ Bùn thải từ hệ thống xử lý nước thải không có thành phần, tính chất nguy hại vượt ngưỡng CTNH; tro, xỉ từ lò đốt chất thải rắn y tế không có thành phần, tính chất nguy hại vượt ngưỡng CTNH.
+ Chất thải rắn thông thường khác.
1.1.1.2 Quản lý và đánh giá quản lý chất thải rắn y tế
Quản lý CTRYT là quy trình nhằm giúp đảm bảo vệ sinh bệnh viện và an toàn cho NVYT và cộng đồng Bao gồm kế hoạch và mua sắm, xây dựng, đào tạo và hành vi của NVYT, sử dụng các công cụ thích hợp, máy móc và dược phẩm, phương pháp phát thải trong và ngoài bệnh viện đúng quy định, và hoạt động đánh giá Quản lý CTRYT bao gồm nhiều khía cạnh yêu cầu tập trung lớn hơn các chuyên gia y tế truyền thống hoặc góc độ kỹ thuật [16].
Quản lý quản lý CTRYT tốt mang lại lợi ích: kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, triển khai hiệu quả bảo vệ của việc rửa tay đúng quy định; giảm phơi nhiễm cộng đồng với các vi khuẩn đa kháng sinh Quản lý tốt CTRYT làm giảm lây nhiễm HIV/AIDS, nhiễm khuẩn huyết và viêm gan B từ các bơm kim tiêm và các thiết bị y tế không được làm sạch hoặc thải bỏ không đúng quy định Quản lý CTRYT giúp kiểm soát các bệnh lây truyền từ động vật đến con người (côn trùng, chim, chuột và các động vật khác) Ngăn chặn chu kỳ lây nhiễm của bệnh truyền nhiễm Việc quản lý CTRYT hướng tới hiệu quả chi phí và dễ dàng thực hiện cho các vấn đề an toàn cho NVYT, bao gồm giảm thiểu nguy cơ thổn thương do kim tiêm Quản lý CTRYT giúp phòng ngừa đóng gói và bán lại các kim tiêm nhiễm khuẩn sai quy định pháp luật Việc quản lý CTRYT còn tránh được nguy cơ các bệnh mạnh tính, nguy cơ từ các chất độc thải ra môi trường như dioxin, thuỷ ngân và chất thải khác [16].
Quản lý CTRYT an toàn gồm các khía cạnh quản lý nguy cơ liên quan đến CTRYT; khía cạnh luật pháp, chính sách về CTRYT; kế hoạch trong quản lý CTRYT; giảm thiểu, tái sử dụng và tái chế CTRYT; thu gom, phân loại, lưu
6 giữ và vận chuyển CTRYT; xử lý CTRYT; chi phí trong quản lý CTRYT; thực hành an toàn và sức khoẻ NVYT liên quan CTRYT; vệ sinh bệnh viện và KSNK; đào tạo, tập huấn và nhận thức cộng đồng về CTRYT và các vấn đề khẩn cấp liên quan đến CTRYT [3] Như vậy, quản lý CTRYT là một khái niệm rộng và nhiều khía cạnh khác nhau.
Mô hình đánh giá quản lý CTRYT được đưa ra theo Aguiar Hugo và cộng sự (2021) bao gồm [17]:
- Các chỉ số hoạt động triển khai quản lý CTRYT như: phát sinh, phân loại, lưu chứa, thu gom, lưu giữ, và xử lý CTRYT.
- Các chỉ số về nguồn nhân lực: Đào tạo/tập huấn về quản lý CTRYT, an toàn nghề nghiệp và rủi ro nghề nghiệp liên quan đến CTRYT.
- Quản lý môi trường, chi phí liên quan CTRYT: thực hành bền vững trong quản lý CTRYT, đầu tư trong quản lý CTRYT, chi phí rủi ro nghề nghiệp liên quan đến CTRYT.
1.1.2 Quy định trong quản lý chất thải rắn y tế
Thực trạng quản chất thải rắn y tế
1.2.1 Thực trạng phát sinh chất thải rắn y tế
1.2.1.1 Thành phần các loại chất thải rắn y tế
Trên thế giới, thành phần CTRYT có 85% là lượng chất thải không nguy hại, 10% là lượng CTNH không lây nhiễm, và 5% là chất thải hóa chất, dược chất và phóng xạ nguy hại [3] Tại Việt Nam theo Đàm Thương Thương
(2021) CTRYT thông thường chiếm 85,56%, CTRYT nguy hại lây nhiễm chiếm 13,63%, CTRYT nguy hại không lây chiếm 0,81% [6] Nghiên cứu của Sadeghi và cộng sự (2020) nghiên cứu tại Iran cho thấy thành phần CTRYT chất thải lây nhiễm chiếm từ 36,05% đến 63% [49] Nghiên cứu của Nguyễn Trung Thành và cộng sự (2022) cho thấy 21% lượng CTYRYT là CTNH, chất thải y tế lây nhiễm chiếm 99,11% tổng số CTNH [50].
1.2.1.2 Khối lượng phát sinh chất thải rắn y tế
Có rất nhiều yếu tổ ảnh hưởng đến tỷ lệ phát sinh CTRYT, gồm: mức độ hoạt động (thông thường được tính bằng số giường bệnh thực kê, số người bệnh/một ngày, hoặc số cán bộ y tế); loại khoa/phòng của bệnh viện; loại và hạng bệnh viện (chuyên khoa, tuyến bệnh viện, ); địa dư (nông thôn, thành thị); các quy định về phân loại chất thải; thực hành phân loại chất thải; các thời điểm (các ngày trong tuần, các mùa); sự phát triển cơ sở hạ tầng của quốc gia Ngoài ra, ở các nước có mức thu nhập khác nhau (thấp, trung bình, cao) có thể có sự khác biệt về nguồn lực, dịch vụ cung cấp, hệ thống quản lý chất thải [3].
Sadeghi và cộng sự (2020) nghiên cứu 9 bệnh viện tại Iran lượng CTRYT phát sinh cao nhất là 3,22±0,4 kg/ngày/gường ở bệnh viện Shohada và lượng CTRYT phát sinh thấp nhất ở mức ở mức 1,37±0,2 kg/ngày/giường, lượng CTRYT phát sinh trung bình mức 2,12±0,37 kg/ngày giường ở tất cả các bệnh viện [49] Nghiên cứu của Neves và cộng sự (2022) tại Brazil cho thấy lượng CTRYT phát sinh trung bình 7,18 (6,17-8,23) kg/giường/ngày
[51] Theo Fadei (2022) cho thấy CTRYT ở các quốc gia có mức phát sinh từ 0,14 đến 6,10 kg/giường bệnh/ngày, mức độ phát sinh CTRYT có mối liên quan với thu nhập bình quân đầu người và các loại hình chăm sóc sức khoẻ
[52] Lượng CTRYT có xu hướng tăng lên trong nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ của Korkut và cộng sự (2018) cho thấy lượng CTRYT tăng từ 0,43kg/ngày/ giường năm 2000 lên 1,68kg/ngày/giường năm 2017 [53] Tại các bệnh viện, tỷ lệ phát sinh CTRYT là rất khác nhau giữa các bệnh viện Sự khác biệt không chỉ ở các quốc gia khác nhau, mà còn ở tại mỗi quốc gia Theo Tổ chức
Y tế thế giới (2013) ghi nhận yếu tố ảnh hưởng đến phát sinh CTRYT gao gồm: Sự thiết lập phương pháp quản lý chất thải y tế, loại hình chăm sóc sức khỏe, loại hình bệnh viện (chuyên khoa, đa khoa,…), tỷ lệ thiết bị, vật tư có thể tái sử dụng trong chăm sóc sức khỏe, và tỷ lệ người bệnh bệnh được điều trị trong 1 ngày [3].
Tại Việt Nam, theo Đàm Thương Thương (2021) tổng lượng CTRYT phát sinh tuyến trung ương có trung vị 1,71 kg/ngày/giường, trung bình2,00±1,03 kg/ngày/giường; tuyến tỉnh có trung vị 1,53 kg/ngày/giường, trung bình 1,63±0,79 kg/ngày/giường Trong đó CTRYT lây nhiễm tuyến trung ương có trung vị 0,21 kg/ngày/giường, trung bình 0,24±0,22 ngày/giường;tuyến tỉnh là 0,20 kg/ngày/giường, trung bình 0,21±0,09 kg/ngày/ giường;CTNH không lây nhiễm tuyến trung ương mức trung vị 0,002 kg/ngày/giường, trung bình 0,02±0,06, tuyến tỉnh mức trung vị 0,007 kg/ngày/giường, trung bình 0,01±0,017 kg/ngày/giường [6] Theo Huyền T.T.Dang (2021) lượng CTRYT
13 phát sinh tại các bệnh viện từ 0,8-1,0 kg/giường/ngày với chất thải sinh hoạt và 0,15-0,25kg/giường/ngày với chất thải lây nhiễm và dưới 0,1kg/ngày/giường với chất thải có thể tái chế [54] Lượng CTRYT phát sinh phụ thuộc vào các loại hình bệnh viện và phụ thuộc vào tuyến bệnh viện [54].
Theo Tổ chức Y tế thế giới đại dịch COVID-19 đã làm tăng lượng CTLN lên 3,4kg/giường/ngày; lượng CTLN tăng khoảng 10 lần [43] Abu- Qdais và cộng sự (2020) cho thấy dịch COVID-19 đã làm tăng đáng kể lượng chất thải lây nhiễm, trong đó trung bình 14,16kg/người/ngày và 3,95kg/giường/ngày, lượng chất thải cao gấp hơn 10 lần so với trung bình ngày thường ở bệnh viện [55] Thind và cộng sự (2021) nghiên cứu tại Ấn Độ phát sinh CTLN trong điều trị người bệnh COVID-19 là 3,41kg/ngày/người bệnh [48] Đại dịch COVID- 19 làm gia tăng lượng chất thải với 16659,48 tấn/ngày [56] Tại Vũ Hán từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2021 lượng chất thải phát sinh hàng ngày là 69,1 tấn, gần một nửa số chất thải là chất thải y tế trong thời gian đại dịch [57] Theo Kalantary lượng CTRYT hàng ngày tăng 102,2% [58] Các loại CTRYT chủ yếu liên quan đến SARS-CoV-2 bao gồm khẩu trang, găng tay, áo choàng, test SARS-CoV-2, lọ đựng vắc xin, kim tiêm vắc xin, các chất thải nhựa là các hộp hoặc màng bọc [43] Trang DT Nguyễn
(2021) cho thấy trong dịch COVID-19, lượng CTRYT có sự gia tăng đột biến với nhóm người bệnh bị cách ly lượng CTRYT là 4,64kg/giường bệnh/ngày; đối với người bệnh cách ly tại cơ sở y tế là 3,86 kg/giường bệnh/ngày, cách ly tập trung 46,43 g/giường/ngày, test 50g
/test và vắc xin 10,46g/liều Ước tính lượng CTRYT nguy cơ chứa SARS- CoV- 2 lên đến 1486,1 tấn/năm [7].
1.2.2 Thực trạng tuân thủ quy định trong quản lý chất thải rắn y tế
1.2.2.1 Tổ chức công tác quản lý chất thải rắn y tế
Theo Đàm Thương Thương (2021) các bệnh viện có phân công quản lýCTNH cho khoa KSNK chiếm 98,9% có quyết định thành lập hội đồngKSNK,
14 mạng lưới KSNK và có chủ tịch hội đồng KSNK chiếm 98,9% [6] Phạm Minh Khuê tại Hải Dương cho thấy 100% bệnh viện có phân công lãnh đạo làm công tác quản lý CTRYT [59] Doãn Ngọc Hải và cộng sự (2014) cho thấy 100% bệnh viện đạt về thủ tục hành chính [60] Phạm Minh Khuê và Phạm Đức Khiêm (2013) tại Hải Phòng 100% bệnh viện đã có phân công đơn vị cụ thể phụ trách quản lý CTRYT là khoa kiểm soát nhiễm khuẩn [61].
1.3.2.2 Thực trạng tuân thủ quy định về quản lý chất thải
Nghiên cứu Đàm Thương Thương (2021) tại các 97,8% bệnh viện có quyết định phê duyệt đánh giá tác động môi trường hoặc đề án bảo vệ môi trường, 63% bệnh viện có giấy phép xả thải, 91,3% bệnh viện có sổ đăng ký chủ nguồn chất thải [6] Tác giả Phạm Minh Khuê và cộng sự (2015) 92,31% bệnh viện có báo cáo bảo vệ môi trường [59], Theo Phạm Minh Khuê, Phạm Đức Khiêm (2013) 42,9% bện viện có đề án bảo vệ môi trường [61], 69,23% bệnh viện có sổ đăng ký nguồn thải chất thải nguy hại [59] Nghiên cứu của Phạm Minh Khuê, Phạm Đức Khiêm (2015) cho thấy tỷ lệ cao với 100% bệnh viện huyện thành phố Hải Phòng có sổ đăng ký chủ nguồn thải [61].
1.2.3 Thực trạng giảm thiểu tại nguồn phát sinh chất thải rắn y tế
1.2.3.1 Mua sắm xanh, mua sắm thân thiện với môi trường
Mua sắm thân thiện với môi trường được là mua sắm các sản phẩm dịch vụ ít nguy hại đến môi trường nhất Đơn giản, mua sắm thân thiện môi trường có thể là mua các loại giấy có thể tái chế, cho tới các đo lường phức tạp như lựa chọn trang thiết bị dựa trên đánh giá tác động môi trường từ nhà sản xuất tới việc hủy bỏ còn được gọi là “Cân nhắc vòng đời” [3]. Áp dụng mua sắm thân thiện môi trường có thể giúp các cơ sở y tế giảm thiểu tác động của chúng lên môi trường, cung cấp các điều kiện y tế tốt hơn cho các nhân viên y tế do sử dụng các vật liệu ít nguy cơ hơn và giá thành thấp hơn trong việc tiêu hủy Một ví dụ điển hình là mua sắm các nhiệt kế có chứa
15 thủy ngân, khi nhiệt kế vỡ chi phí sẽ bao gồm cả việc lau chùi, dọn dẹp yếu tố nguy cơ và tiếp đó là phòng chống thủy ngân xâm nhập vào môi trường ở khâu phân hủy [62], [63].
Hiệu quả một số giải pháp can thiệp giảm thiểu chất thải rắn y tế
1.3.1 Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức quản lý chất thải rắn y tế của nhân viên y tế
*Kiến thức quản lý chất thải của nhân viên y tế còn thấp:
Tại Thái Lan, NVYT hiểu sai hoặc không biết về những quy định trong thu gom, phân loại và xử lý chất thải còn khá phổ biến ở cả các bệnh viện công lập và tư nhân Hiểu sai của NVYT khu vực công lập là 47,8% và 55,5% ở bệnh
24 viện tư nhân Tình trạng này còn xảy ra ở cả các cơ sở y tế thuộc khối dự phòng, 50,2% NVYT ở các cơ sở kiểm soát bệnh tật của Bangkok hiểu sai về cách phân loại và biện pháp xử lý ban đầu CTNH [3] Kết quả của Trần Quỳnh Anh và cộng sự (2020) kiến thức phân định CTRYT đạt 62,2% NVYT, kiến tức nguyên tắc phân loại CTRYT đạt 79,5% NVYT, kiến thức về thiết bị lưu chứa chất thải đạt 88,5% NVYT, mã màu sắc với thiết bị lưu chứa đạt 69,9% NVYT [85] Hoàng Cao Sạ và cộng sự (2015) NVYT có kiến thức đúng về thời điểm thực hiện phân loại là 90,4%; kiến thức đúng về nơi đặt thùng thu gom là 93,8%; kiến thức đúng về nơi lưu giữ chất thải đạt 97,2%; kiến thức đúng về thời gian lưu giữ đạt 91,1% [86] Nghiên cứu của Phùng Xuân Sơn và cộng sự (2017) NVYT đạt kiến thức chung về quản lý CTRYT là 76,3%; kiến thức về vận chuyển chất thải cao nhất đạt 84,8%, thấp nhất là kiến thức về thu gom chất thải 66,2% [87] Nghiên cứu của Chu Văn Thăng và cộng sự (2021) tại BVĐK Đức Giang cho thấy kiến thức tại BVĐK Đức Giang đều đạt trên 80% chỉ tiêu, tuy nhiên về xử lý CTRYT tại BVĐK Đức Giang chỉ đạt 18,5% [88].
*Các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức quản lý chất thải nhân viên y tế:
Hosny và cộng sự (2018) khi phân tích đa biến cho thấy các yếu tố như trình độ chuyên môn và kinh nghiệm ảnh hưởng đến kiến thức trong quản lý CTRYT ở NVYT (p