Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIÊN QUÂN Y LÊ TÔN DŨNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CHẨM CỔ LƯNG CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIÊN QN Y LÊ TƠN DŨNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CHẨM CỔ LƯNG CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình, tái tạo thẩm mỹ Mã số: 72 01 19 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN GIA TIẾN PGS.TS VŨ QUANG VINH HÀ NỘI ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án tiến sĩ: “Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ” cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu tài liệu luận án trung thực chưa công bố luận án khác Tất tham khảo kế th ừa trích dẫn tham chiếu đầy đủ Tác giả luận án Lê Tôn Dũng iii MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .vi DANH MỤC BẢNG vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix DANH MỤC HÌNH x ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ phương pháp điều trị 1.1.1 Giải phẫu sinh lý vùng cằm cổ 1.1.2 Phân loại sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 1.1.3 Những khó khăn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 1.1.4 Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 1.2 Các vạt da vùng lưng ứng dụng điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 10 1.2.1 Khái niệm vùng cấp máu vạt da 10 1.2.2 Đặc điểm cấp máu cho da vùng lưng 13 1.2.3 Vạt da cân nhánh xuyên vùng lưng phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ .14 1.2.4 Xu điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 21 1.3 Tình hình nghiên cứu, ứng dụng vạt chẩm cổ lưng 22 1.3.1 Trên giới 22 1.3.2 Tình hình nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng Việt Nam 26 1.4 Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị khảo sát mạch máu vạt chẩm cổ lưng 26 1.4.1 Trên giới 26 1.4.2 Ở Việt Nam 27 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị 29 iv 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 29 2.1.3 Phương tiện nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị 31 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng .37 2.3 Xử lý phân tích số liệu 58 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .59 3.1 Đặc điểm giải phẫu nhánh xuống động mạch chẩm nhánh lên động mạch mũ vai 59 3.1.1 Kết khảo sát nhánh xuống động mạch chẩm 59 3.1.2 Kết khảo sát nhánh lên động mạch mũ vai 66 3.2 Kết ứng dụng vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 68 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 68 3.2.2 Kết sau phẫu thuật 74 CHƯƠNG BÀN LUẬN 82 4.1 Nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò 82 4.1.1 Vai trò kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò nghiên cứu vạt da nhánh xuyên 82 4.1.2 Khảo sát nhánh xuống ĐM chẩm hình ảnh chụp MDCT 84 4.1.3 Khảo sát nhánh lên động mạch mũ vai hình ảnh chụp MDCT 88 4.2 Nghiên cứu lâm sàng .89 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 89 4.2.2 Lý chọn vạt 95 4.2.3 Cơ sở khoa học độ tin cậy vạt 97 4.2.4 Thiết kế vạt 102 4.2.5 Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ 103 v 4.2.6 Phẫu tích vạt chẩm cổ lưng 104 4.2.7 Về kích thước vạt 105 4.2.8 Về xử trí nơi cho vạt 105 4.2.9 Hiệu kỹ thuật nối mạch vi phẫu đầu xa mở rộng kích thước vạt da chẩm cổ lưng 107 4.2.10 Về đánh giá kết 110 4.2.11 Về thất bại biến chứng 112 4.2.12 Một vài điểm lưu ý ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng nối mạch vi phẫu đầu xa lâm sàng .113 KẾT LUẬN 119 KIẾN NGHỊ 121 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Phiên giải tiếng anh CCL MDCT DSA Phiên giải tiếng việt Chẩm cổ lưng Multi detector-row Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu computed tomography dị Digital subtraction Chụp mạch số hóa xóa angiography ĐM MRI Động mạch Magnetic resonance Chụp cộng hưởng từ hạt nhân imaging PGE1 Prostaglandin E1 SBA WK Số bệnh án Wolf-Krause vi CTA Computed tomography angiography Chụp cắt lớp vi tính mạch máu vii DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1 Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dị khảo sát nhánh xuống động mạch chẩm 32Bảng 2.2 Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dị khảo sát nhánh lên động mạch mũ vai 36 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới đối tượng khảo sát 59Bảng 3.2 Chiều dài nhánh xuống động mạch chẩm59Bảng 3.3 Đường kính nhánh xuống ĐM chẩm nguyên ủy 61Bảng 3.4 Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm đến mỏm chũm bên 61Bảng 3.5 Khoảng cách từ nguyên ủy đến ụ chẩm 61Bảng 3.6 Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm đến đường 63Bảng 3.7 Khoảng cách từ vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da đến mỏm chũm bên 63Bảng 3.8 Khoảng cách từ vị trí ĐM lên da đến ụ chẩm ngồi 65Bảng 3.9 Khoảng cách từ vị trí động mạch xuyên lên da đến đường 65Bảng 3.10 Khoảng cách từ vị trí ĐM xuyên qua cân lên da đến bề mặt da 65Bảng 3.11 Đặc điểm tuổi giới đối tượng khảo sát động mạch mũ vai 66Bảng 3.12 Số lượng nhánh xuyên động mạch mũ vai 66Bảng 3.13 Chiều dài nhánh lên động mạch mũ vai 66Bảng 3.14 Đường kính nhánh lên động mạch mũ vai nguyên ủy 67Bảng 3.15 Đường kính nhánh lên ĐM mũ vai vị trí xuyên cân lên da 68Bảng 3.16 Tuổi giới người bệnh 68Bảng 3.17 Lý vào viện bệnh nhân 69Bảng 3.18 Phân bố vị trí sẹo vùng cằm cổ70Bảng 3.19 Tính chất sẹo vùng cằm cổ 70Bảng 3.20 Đặc điểm hình thái sẹo vùng cằm cổ 70Bảng 3.21 Màu sắc sẹo vùng cằm cổ 71Bảng 3.22 Đặc điểm cảm giác sẹo vùng cằm cổ 71Bảng 3.23 Thời gian từ bỏng đến phẫu thuật 72Bảng 3.24 Ảnh hưởng sẹo đến quan lân cận 73Bảng 3.25 Đặc điểm vô cảm phẫu thuật 74Bảng 3.26 Góc xoay vạt75Bảng 3.27 Thời gian phẫu thuật 75Bảng 3.28 Kích thước vạt da cân CCL có nối mạch vi phẫu đầu xa 75Bảng 3.29 Tình trạng vạt sau xoay tạo hình tổn thương vùng cằm cổ 76Bảng 3.30 Tình trạng nơi cho vạt 76Bảng 3.31 Thời gian liền vết mổ (ngày) 76Bảng 3.32 Đánh giá kết gần 78Bảng 3.33 Đánh giá kết gần cải thiện góc α trước sau phẫu thuật 78Bảng 3.34 Đánh giá kết xa 80Bảng 3.35 Đánh giá kết xa cải thiện góc α trước sau phẫu thuật 80Bảng 3.36 Nhận định chủ quan BN mặt chức thẩm mỹ 80Bảng 3.37 Liên quan di chứng bỏng với công việc trước sau phẫu thuật 81 viii Bảng Tên bảng Bảng 4.1 So sánh kích thước vạt chẩm cổ lưng có nối mạch đầu xa vạt chẩm cổ lưng có trì hỗn 109Bảng 4.2 Tình trạng vạt sau xoay tạo hình vùng cằm cổ vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa vạt chẩm cổ lưng có trì hỗn 110 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng 69Biểu đồ 3.2 Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức vùng cằm cổ 72 ix PHỤ LỤC Một số trường hợp lâm sàng minh họa Bệnh án lâm sàng số 01 Bệnh nhân Phạm Thị H., số bệnh án: 4999 Tình trạng sẹo vùng cằm cổ trước phẫu thuật tư Thiết kế vạt CCL Tình trạng vạt ngày thứ sau mổ Sau mổ 12 tháng Bệnh án lâm sàng số 02 Bệnh nhân Nguyễn Thị S., số bệnh án: 6678 Tình trạng sẹo vùng cằm cổ trước phẫu thuật tư Cắt sẹo vùng cổ Thiết kế vạt CCL Sau mổ 12 tháng (có chỉnh sửa răng) Bóc vạt Bệnh án lâm sàng số 03 Bệnh nhân Nguyễn Viết Th., số bệnh án: 1569 Tình trạng sẹo trước mổ Cắt sẹo, bộc lộ mạch nhận Vạt sau mổ 12 tháng Sau mổ 12 tháng (có chỉnh sửa răng) Thiết kế vạt CCL Vùng cho vạt sau 12 tháng BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Số………… Tên luận án : NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CHẨM CỔ LƯNG CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO VÙNG CẰM CỔ I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên tuổi Nam/ nữ Nghề nghiệp Lao động chân tay Lao động trí óc Học sinh sinh Nghề khác viên Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày viện: Ngày phẫu thuật: Số bệnh án:……….VB………… Số lưu trữ…………………… Điện thoại liên hệ: II THĂM KHÁM TRƯỚC MỔ Lý vào viện Hạn chế vận động Ảnh hưởng thẩm mỹ Kết hợp Khai thác tiền sử - Nguyên nhân gây bỏng Nhiệt ướt Nhiệt khơ Hóa Bỏng điện Tia xạ Khác chất - Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế 6 tháng - Cách thức phẫu thuật điều trị di chứng bỏng vùng nghiên cứu Có Khơng Phương pháp Số lần điều Kết trị Ghi Ghép da WK 1-tốt Sử dụng vạt ngẫu nhiên 2-trung bình Ghép da WK + Vạt ngẫu 3-kém nhiên Ghép da WK + Vạt ngẫu nhiên + Vạt cuống mạch liền - Thời gian từ bị bỏng đến phẫu thuật chuyển vạt OCD 24 tháng Có Khơng Thời gian cụ thể : - Tiền sử bệnh lý bệnh nhân Bệnh lý Bệnh di truyền Hút thuốc Tiểu đường Tăng huyết áp Bệnh khác Thăm khám trước mổ - Vị trí sẹo Cổ trước Cổ bên Cổ trước bên Toàn cổ Sẹo xơ, thành Khác - Hình thái sẹo Sẹo mảng cứng Sẹo mảng mềm mại dải Sẹo lồi Sẹo lõm - Tính chất sẹo Sẹo phì đại Sẹo loét - Màu sắc sẹo Đỏ Trắng Khác Ngứa Khác - Cảm giác vị trí sẹo Đau - Ảnh hưởng sẹo đến quan khác Có Khơng Co kéo quan Có Không Miệng, III Mũi Mắt PHẪU THUẬT Phương pháp vô cảm : Gây mê nội khí quản Thuận lợi Cần rạch giải phóng vùng cổ trước đặt ống Cắt sẹo, giải phóng co kéo cổ - Bó mạch nhận Bó mạch nhận Cùng bên Đối bên Bất thường giải phẫu : Thiết kế phẫu tích vạt - Kích thước vạt Chiều dài (cm) Chiều rộng (cm) Độ rộng cuống (cm) - Góc xoay vạt………… - Những bất thường phẫu tích vạt : Tai biến mổ Có Mơ tả tai biến Không Nguyên nhân Xử lý Xử lý nơi cho vạt Khâu kín kỳ đầu Thời gian phẫu thuật… Khâu kín+ ghép da mảnh Kết IV THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT Biến chứng sau mổ Có Khơng Tên biến chứng Ngun Xử trí Kết Có Khơng Có Khơng nhân Chảy máu sau mổ Tốc vết mổ Nhiễm khuẩn Khác Tình trạng sống vạt - Tình trạng vạt da Tình trạng vạt da Vạt sống hoàn toàn, vết mổ liền kỳ đầu Vạt bị thiểu dưỡng, hoại tử mép vạt, hoại tử 1/3 diện tích đến tồn vạt - Xử lý tình trạng hoại tử vạt (nếu có) Xử lý hoại tử vạt Cắt hoại tử khâu kín Cắt hoại tử+ ghép da tự thân Cắt hoại tử+ chuyển vạt chỗ Tình trạng nơi cho vạt Tình trạng nơi cho vạt Khâu kín kỳ đầu Khâu thu hẹp+ ghép da Liền kỳ đầu Liền kỳ hai Thời gian liền vết thương Vùng nhận vạt……….ngày Vùng cho vạt……….ngày V ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Đánh giá kết gần (trong vịng 03 tháng) 1.1 Về tình trạng vạt - Tình trạng sẹo vết mổ Sẹo phì đại Sẹo lồi Sẹo lõm Sẹo loét - Hình thái sẹo quanh vạt Sẹo nhỏ, Sẹo to thành khối dọc Sẹo phát triển xâm lấn thành dải theo mép vết thương da lành xâm lấn vào vạt - Tính chất vạt Mỏng, mềm mại Xơ dính phần, Dính chắc, khơng di di động động - Màu sắc vạt Hịa đồng với da xung quanh Khơng hịa đồng - Co kéo tái phát Có 1.2 Khơng Đánh giá vùng cho vạt - Tình trạng sẹo nơi cho vạt Sẹo phì đại Sẹo lồi Sẹo lõm Sẹo loét - Cảm giác vùng cho vạt Đau Ngứa Khác - Hạn chế chức Có 1.3 Khơng Kết gần Tốt Trung bình Xấu 1.4 Nhận định chủ quan bệnh nhân kết chức thẩm mỹ - Về chức Hài lịng Tạm chấp nhận Khơng hài lịng Tạm chấp nhận Khơng hài lịng - Về thẩm mỹ Hài lòng Đánh giá kết xa (sau 03 tháng) 2.1 Về tình trạng vạt - Tình trạng sẹo vết mổ Sẹo phì đại Sẹo lồi Sẹo lõm Sẹo loét - Hình thái sẹo quanh vạt Sẹo nhỏ, Sẹo to thành khối dọc Sẹo phát triển xâm lấn thành dải theo mép vết thương da lành xâm lấn vào vạt - Tính chất vạt Mỏng, mềm mại Xơ dính phần, Dính chắc, khơng di di động động - Màu sắc vạt Hịa đồng với da xung quanh Khơng hịa đồng - Co kéo tái phát Có 2.2 Khơng Đánh giá vùng cho vạt - Tình trạng sẹo nơi cho vạt Sẹo phì đại Sẹo lồi Sẹo lõm Sẹo loét - Cảm giác vùng cho vạt Đau Ngứa Khác - Hạn chế chức Có 2.3 Kết xa Tốt 2.4 Khơng Trung bình Xấu Nhận định chủ quan bệnh nhân kết chức thẩm mỹ - Về chức Hài lịng Tạm chấp nhận Khơng hài lịng Tạm chấp nhận Khơng hài lịng - Về thẩm mỹ Hài lòng 2.5 Thời gian theo dõi đánh giá sau phẫu thuật tháng tháng 12 tháng 24 tháng Liên quan di chứng bỏng với công việc trước sau phẫu thuật Công việc bệnh nhân Theo dõi Thay đổi Giữ công việc cũ Nghề khác Nghỉ việc Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Người hướng dẫn Người thực PGS TS VŨ QUANG VINH NCS LÊ TÔN DŨNG