BS pham nguyen binh các TÌNH HUỐNG KHÓ TRONG điều TRỊ đột QUỴ cấp TRÊN BỆNH NHÂN lớn TUỔI

CÁC TÌNH HUỐNG KHĨ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP TRÊN BỆNH NHÂN LỚN TUỔI ThS.BS PHẠM NGUYÊN BÌNH BV Nhân Dân 115 EM-VN-101842 The presentation is financially sponsored by Boehringer-Ingelheim GÁNH NẶNG CỦA ĐỘT QUỴ Stroke Mortality in Vietnam Vietnam burden of disease 2008- Ministry of Heath Thời gian não (Time is brain) • 1phút: # triệu neuron – 14 tỷ synapse – 12 km sợi trục • Tái thông vs không tái thông: khả phục hồi chức thần kinh tốt sau ba tháng gấp 4,4 lần (*) (*) Rha JH, Saver JL (2007), "The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis", Stroke, 38, pp 967–973 NHỒI MÁU NÃO CẤP TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Tình lâm sàng • Nữ, 60 tuổi • Tăng huyết áp, ĐTĐ • Nhập viện liệt ½ người phải Symptoms NIHSS score Facial paresis Motor of right arm Motor of right leg Sensory Dysarthria Total 12 pts Chẩn đốn & Điều trị • Chẩn đốn: Nhồi máu não thuộc MCA trái – Tăng huyết áp – ĐTĐ • Điều trị: – Tiêu sợi huyết TM 0,9 mg/kg European Stroke Journal 2021, Vol, 6(2) CTA • Hẹp gốc ĐM thân • Tắt cuối M1 MCA trái • Tắt gốc MCA phải – (bên khơng triệu chứng) • Xử trí ? – Can thiệp nội mạch ? – Mạch máu can thiệp ? ĐIỀU TRỊ • Lâm sàng: – BN phục hồi tốt, sức ½ phải 4/5, NIHSS đ • Vấn đề: – Bệnh nhân điều trị : HA ổn định 120/80 mmHg, LDL 1,74 mmol/l – TÁI PHÁT ? • Khơng tn thủ điều trị • Kiểm sốt YTNC chưa tốt • Cơ chế đột quỵ khác ĐIỀU TRỊ • Tầm soát thêm cận lâm sàng: – ECG: nhịp xoang – Holter ECG: nhịp xoang • Xuất viện sau ngày • Điều trị: Clopidogrel 75 mg • Tái khám ĐIỀU TRỊ • Tầm sốt thêm cận lâm sàng: – ECG: nhịp xoang – Holter ECG: nhịp xoang • Xuất viện sau ngày • Điều trị: Clopidogrel 75 mg • Tái khám HOLTER ECG lần 2: không rung nhĩ TÁI NHẬP VIỆN LẦN • Nhập viện 10/2020 (sau tháng) • Tiền căn: – Nhồi máu não bán cầu TRÁI 07/2019, 06/2020 Điều trị: Clopidogrel 75 mg, kiểm sốt huyết áp, statin Phục hồi ½ người phải, li tt ã Nhp vin gi vỡ lit ẵ người trái (Nhồi máu não bán cầu PHẢI) – Liệt ½ người trái, sức 0/5 – NIHSS 24 điểm (đột quỵ mức độ nặng) • Vấn đề: – Nhồi máu não tái phát sớm nhiều lần, bán cầu ! • Nhồi máu não bán cầu phải, tắc ĐM não phải (đối bên lần đột quỵ trước đó) • Điều trị: Can thiệp nội mạch lấy huyết khối lần ! MRI sau 24 Đặc điểm hình ảnh học đột quỵ thuyên tắc từ tim Ổ nhồi máu kích thước trung bình rộng, thường nằm vùng vỏ (các thùy não), vùng giáp ranh • Càng đặc hiệu có hình ảnh nhiều ổ nhồi máu, đặc biệt ổ nhồi máu thuộc chi phối vùng mạch máu khác (ĐM não não sau nhồi máu bên bán cầu) • Trên MRI, dựa xung DWI, ADC, T2 Flair, đánh giá “độ tuổi” ổ nhồi máu Sẽ đặc hiệu ổ nhồi máu thuộc nhiều vùng phân bố mạch máu “độ tuổi” (chứng tỏ nhiều huyết khối trôi lên ĐM não thời điểm) • Hình ảnh nhồi máu kèm chuyển dạng xuất huyết • Thường có hình ảnh tắc ĐM lớn kèm theo, đôi khi, hình ảnh mạch máu hồn tồn bình thường (do huyết khối tự ly giải) • Prevalence ofpoststroke AF Cardiology 2019;144:112–12 12 % JAMA. 2021;325(21):2169‐2177 HOLTER ECG lần Phòng ngừa thứ phát: kháng đông ! Kháng vitamin K NOACs Liều điều chỉnh thường xuyên Liều cố định, dễ sử dụng Xét nghiệm thường xuyên Không phải xét nghiệm theo dõi Hiệu tốt khó kiểm sốt Hiệu tốt Biến chứng xuất huyết cao thuốc Biến chứng xuất huyết Rẻ tiền Đắt tiền SỰ KHÁC BIỆT GIỮA CÁC NOAC Số lần dùng/ngày Dabigatran Dabigatran 150 mg 110 mg lần/ngày lần/ngày lần/ngày 20% 31% 70% 58% So với warfarin chảy máu nặng • So với warfarin xuất huyết nội sọ 59% So với warfarin đột quỵ/TTHT 35% So với warfarin đột quỵ thiếu máu 24% Chất đối kháng chuyên biệt  Apixaban 21%  No head-to-head RCT comparison ICH intracranial haemorrhage; SE, systemic embolism Connolly et al N Engl J Med 2014; Granger et al N Engl J Med 2011; Patel et al N Engl J Med 2011; Giugliano et al N Engl J Med 2013; Dabigatran®: EU SPC, 2016; Lopes et al Lancet 2012; Connolly et al N Engl J Med 2010; Graham et al Circulation 2015 Rivaroxaban lần/ngày 33% • DABIGATRAN 150 MG X /NGÀY KẾT LUẬN • Trong điều trị đột quỵ cấp, cần phối hợp nhiều kiện để tìm • • • • “bức tranh tổng quát” bệnh nhân Hình ảnh học cơng cụ hữu hiệu chẩn đốn điều trị đột quỵ cấp Tái thơng mạch máu thủ phạm giúp điều trị đạt hiệu giảm biến cố bất lợi cho bệnh nhân Rung nhĩ bệnh lý thường gặp người cao tuổi, cần cảnh giác bệnh nhân bị tái phát đột quỵ nhiều lần Tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp can thiệp nội mạch - điều trị chuẩn