Bài viết Gây mê hay an thần sẽ có lợi cho bệnh nhân lấy huyết khối cơ học điều trị đột quỵ cấp trình bày các bước phẫu thuật và chiến lược vô cảm cho phẫu thuật mở sọ tỉnh; Đánh giá trước mổ chuẩn bị bệnh nhân trước mổ; Quản lý trong gây mê.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Tổng Quan GÂY MÊ HAY AN THẦN SẼ CÓ LỢI CHO BỆNH NHÂN LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP Lưu Kính Khương1, Lê Hồng Qn1, Huỳnh Thanh Phong1 TĨM TẮT Mở sọ tỉnh phương pháp phẫu thuật thần kinh, bệnh nhân phẫu thuật gây tê chỗ để đánh giá chức thần kinh phẫu thuật Nó có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở sọ gây mê toàn thân, chủ yếu bao gồm cải thiện tình trạng thần kinh sau phẫu thuật, thời gian nằm viện thấp chi phí nằm viện thấp Xem xét lợi ích mà mở sọ tỉnh mang lại, đóng góp lợi ích kinh tế xã hội đáng kể, đặc biệt giảm chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe trì lực chức bệnh nhân để tiếp tục làm việc Nhiều rào cản phải khắc phục trước xem xét khả phẫu thuật Một rào cản quan trọng hạn chế nguồn lực Ngồi cịn hạn chế khác bao gồm đào tạo gây mê thần kinh, mức độ bệnh lựa chọn bệnh nhân Nhận thức hay tỷ lệ biết chữ bệnh nhân yếu tố cần xem xét Mở sọ tỉnh sử dụng phổ biến phép lập đồ để cắt bỏ khối u não gần vùng chức vỏ não, để phẫu thuật động kinh Các ca phẫu thuật thay mà khơng có định ngày thực với bệnh nhân tỉnh táo, để giảm thời gian nằm viện, nhập viện đơn vị chăm sóc tích cực, để tránh rủi ro gây mê toàn thân Bệnh nhân không thiết phải tỉnh táo tồn phẫu thuật mở sọ, cịn ý thức hợp tác giai đoạn phẫu thuật liên quan đến tét chức Thành công mở sọ tỉnh phụ thuộc vào lựa chọn bệnh nhân cẩn thận phối hợp đội gây mê phẫu thuật có kinh nghiệm Từ khóa: cắt sọ tỉnh táo, cắt sọ gây tê chỗ ABSTRACT IS CONSCIOUS SEDATION DURING MECHANICAL THROMBECTOMY FOR ACUTE ISCHEMIC STROKE ASSOCIATED WITH BETTER FUNCTIONAL OUTCOMES THAN GENERAL ANESTHESIA Luu Kinh Khuong, Le Hoang Quan, Huynh Thanh Phong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 24 - No - 2020: 22 - 31 Awake craniotomy is a neurosurgical approach, in which patient is operated under local anesthesia to assess his neurological function intraoperatively It has multiple advantages over craniotomy under general anesthesia, mainly including improved postoperative neurological status, lower length of hospital, and lower overall cost of hospital stay Considering the benefits that awake craniotomy offers, it can contribute significant socioeconomic benefits, especially with reduce expenditure on health care as well as maintenance of functional capacity of patients to continue work Multiple hurdles must be overcome before considering the possibility of the procedure One of the key hurdles is limitation of resources Others include neuroanesthesia training, extent of disease, and patient selection Patient’s awareness or literacy rate is also a factor to be considered Awake craniotomy (AC) is most commonly used to allow mapping for resection of brain tumors near eloquent regions of the cerebral cortex, and occasionally for epilepsy surgery Supratentorial craniotomies without such indications are increasingly performed with patients awake, in order to reduce length of stay, and intensive care unit admissions, and to avoid the risks of general anesthesia The patient is not necessarily awake throughout the entire craniotomy, but is conscious and cooperative during the portions of the procedure that involve testing The success of AC depends on careful patient selection, and coordination between experienced anesthesia and surgical teams Khoa GMHS Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: BSCKII Lưu Kính Khương 22 ĐT: 0913769849 Email: luukinhkhuong115@yahoo.com.vn Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Keywords: awake craniotomy, craniotomy under local anesthesia Hình cho thấy sọ mở, với khung TỔNG QUAN Medusa điện cực nội sọ để đo điện não Phẫu thuật não tỉnh hay phẫu thuật mở sọ đồ Các khu vực vỏ não tạo phản ứng thông tỉnh phẫu thuật não người bệnh tin đồ vỏ não dán nhãn ý thức hợp tác số giai đoạn vé giấy phẫu thuật cần người bệnh hợp tác qua CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT VÀ CHIẾN kiểm tra lúc phẫu thuật Phương pháp LƯỢC VÔ CẢM CHO PHẪU THUẬT MỞ làm giảm nguy tổn thương cho vùng chức não thị lực, vận động SỌ TỈNH ngôn ngữ Phẫu thuật não tỉnh sử dụng để Các bước phẫu thuật điều trị số bệnh lý não bao gồm: u não, xuất Ghim hộp sọ huyết não động kinh… phẫu thuật mở sọ Đầu thường bất động với khung Mayfield tỉnh giúp giảm thời gian nằm viện, nhập vào Các ghim khung đặt xuyên qua da đơn vị chăm sóc đặc biệt, để tránh rủi ro đầu, vào hộp sọ gây mê tồn thân gây Thành cơng mở Đặt ghim kích thích ngắn, đột ngột sọ tỉnh phụ thuộc vào lựa chọn bệnh nhân cẩn đau đớn tương đương với vết rạch da động thận phối hợp ê-kíp gây mê tác đặt nội khí quản dẫn đến tăng huyết phẫu thuật có kinh nghiệm áp nhịp tim nhanh nên cần an thần giảm đau CHỈ ĐỊNH tốt kèm gây tê tiêm thấm vị trí ghim Phổ biến cho phép lập đồ vỏ não gây tê da đầu(4,5) chức cho phẫu thuật u não, Chuẩn bị trước phẫu thuật tổn thương mạch máu ổ động kinh, gần Sau đặt ghim hộp sọ, cần an thần nhẹ để với vùng vỏ não chức Mở sọ tỉnh có đặt đường truyền bổ sung, định vị bệnh nhân, thể sử dụng để tạo điều kiện thuận lợi cho đăng ký hệ thống robot Modus V Synaptive, đo điện não đồ việc định vị ổ động kinh(1) chuẩn bị da vô trùng lau khơ (Hình 1) Ngồi mở sọ tỉnh cịn định Rạch da, nâng vạt da đầu mở nắp sọ để tạo điều kiện phục hồi tăng cường giảm sử dụng nhân lực Bệnh nhân mổ chương trình xuất viện vào ngày phẫu thuật sau mở sọ tỉnh(2,3) Ngồi cịn định phẫu thuật lấy máu tụ nội sọ Trước rạch da, mức độ gây mê nên tăng lên Cần ý lượng máu thấm vào săng mổ bình hút Chống phù não u cầu trước mở màng cứng Mở màng cứng Màng cứng vùng đính giàu sợi thần kinh cảm giác đau; xẻ màng cứng đau đớn(6,7) nên đòi hỏi mức độ gây mê tương đối sâu giảm đau tốt Phẫu thuật nội sọ Hình Lập đồ vỏ não điện não đồ mổ Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tùy thuộc vào định vị trí bệnh lý, phẫu thuật ngắn gọn nông hút khối máu tụ màng cứng kéo dài với bóc tách kính hiển vi kẹp túi phình động mạch não Gây mê nhẹ phẫu thuật nội sọ mơ não khơng có thụ thể đau 23 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Đóng vết thương Mặc dù khơng kích thích lúc rạch da, đóng da lại đau Opioids, acetaminophen và/hoặc thuốc hạ huyết áp cho ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ Tất bệnh nhân nên khám trước mổ để đánh giá tiền sử trước phẫu thuật khám thực thể trước gây mê Đánh giá đường thở trước phẫu thuật đặc biệt quan trọng mở sọ tỉnh, việc tiếp cận đường thở lựa chọn cho quản lý đường thở bị hạn chế lúc phẫu thuật Một kế hoạch cho quản lý đường thở khẩn cấp nên xác định trước phẫu thuật Ngoài ra, cần xác định bệnh nhân có nguy tắc nghẽn đường thở dùng thuốc an thần (như bệnh béo phì, chứng ngưng thở ngủ) Những bệnh nhân trưởng thành, có khả chịu đựng nằm yên vài hợp tác làm kiểm tra trình phẫu thuật, ứng cử viên tốt cho mở sọ tỉnh Đánh giá tâm lý tâm thần trước phẫu thuật thức thực để giúp hướng dẫn lựa chọn bệnh nhân(8) Các chống định tuyệt đối mở sọ tỉnh bệnh nhân từ chối chứng sợ bị giam cầm nghiêm trọng Chống định tương đối bao gồm điều kiện làm tăng nguy thất bại an thần, khả hợp tác bệnh nhân làm kiểm tra lúc mổ tăng nguy khơng kiểm sốt đường thở, bao gồm: (1) Rối loạn lo âu, bất ổn cảm xúc, chứng sợ bị giam cầm; (2) Chứng khó đọc đáng kể; (3) Lú lẫn ngủ gà; (4) Lạm dụng rượu ma túy; (6) Rối loạn đau mãn tính; (7) Chịu đau kém; (8) Bệnh béo phì; (9) Chứng ngưng thở lúc ngủ; (10) Dự kiến đường thở khó khăn; (11) Ho khơng kiểm sốt; (12) Khó thở nằm đầu thấp; (13) Mở sọ tỉnh thường tránh máu nhiều (>750 đến 1000 mL), chẳng hạn bệnh nhân có khối u có tăng sinh mạch máu khối u gần với xoang tĩnh mạch não Bệnh nhân dùng thuốc chống động 24 Tổng Quan kinh (AED) trước phẫu thuật tiếp tục sử dụng loại thuốc ngày phẫu thuật AED không ảnh hưởng đến điện não việc ngưng AED làm tăng nguy co giật phẫu thuật Tuy nhiên, trái ngược với phẫu thuật mở sọ thực gây mê tồn thân, khơng điều trị dự phòng động kinh phẫu thuật mở sọ tỉnh cách thường qui bệnh nhân không sử dụng AED thường xuyên CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ Ngồi việc tối ưu hóa bệnh nội khoa kèm theo dự đoán cho phẫu thuật mở sọ, bệnh nhân trải qua mở sọ tỉnh nên chuẩn bị tâm lý Bác sĩ gây mê nên phát triển tốt mối quan hệ với bệnh nhân nên thảo luận lý phẫu thuật tỉnh táo, trình tự phẫu thuật, mức độ đau khó chịu dự kiến, việc cần thiết để làm test lúc phẫu thuật khả xảy tác dụng phụ QUẢN LÝ TRONG GÂY MÊ Có khác biệt lớn quản lý gây mê cho mở sọ tỉnh Tiền mê Cần cá nhân hóa dựa mức độ lo lắng bệnh nhân, tình trạng thần kinh nền, bệnh lý kèm theo kế hoạch gây mê Nên tránh sử dụng thuốc điều trị Benzodiazepin cho bệnh nhân cần đo điện não đồ, thuốc ức chế co giật cản trở việc ghi lại điện não đồ Theo dõi bệnh Theo dõi theo tiêu chuẩn Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ví dụ, điện tâm đồ (ECG), huyết áp (HA), SpO2, O2, ETCO2) đủ cho nhiều ca mở sọ tỉnh Quyết định theo dõi HA động mạch xâm lấn, theo dõi tình trạng thun tắc khí tĩnh mạch, nên dựa yếu tố bệnh nhân quy trình phẫu thuật Trong kỹ thuật gây mê tiêu chuẩn an thần ý thức cho mở sọ tỉnh Catheter động mạch thường đặt sử dụng kỹ thuật ngủ-thức-ngủ Một máy theo dõi độ sâu gây mê tạo điều kiện cho việc điều chỉnh liều thuốc gây mê, Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 phép thức tỉnh nhanh chóng để làm kiểm tra ngôn ngữ lúc phẫu thuật Việc đặt cảm biến cho theo dõi trán khơng thực số ca phẫu thuật mở sọ (ví dụ, mở sọ trán) Không thường xuyên đặt ống thông Foley cho mở sọ tỉnh Chỉ đặt ống thông Foley phẫu thuật dài bốn mannitol dùng phẫu thuật Tư bệnh nhân Bệnh nhân đặt tư nằm ngửa, nửa ngồi nghiêng bên, tùy thuộc vào yêu cầu phẫu thuật Đầu bệnh nhân giữ Mayfield Nên tránh uốn cong xoay đầu mức, để giảm thiểu tắc nghẽn đường thở khó khăn việc quản lý đường thở mở sọ phù não giảm hồi lưu tĩnh mạch Mọi nỗ lực nên thực để làm cho bệnh nhân thoải mái có thể, cho phẫu thuật kéo dài vài (hoặc nhiều hơn) Khó chịu tư kéo dài than phiền phổ biến bệnh nhân trải qua mở sọ tỉnh Các biện pháp để giảm thiểu khó chịu liên quan đến tư bao gồm: ● Bàn mổ tất điểm tì đè phải đệm tốt ● Bệnh nhân nên giữ nhiệt độ ấm áp thoải mái, sử dụng chăn ấm chăn làm ấm khơng khí cưỡng ● Đầu bệnh nhân nên trãi săng nhựa suốt để bác sĩ gây mê quan sát khuôn mặt người bệnh Gây tê toàn da đầu Gây tê toàn da đầu cho mở sọ tỉnh phụ thuộc vào vị trí vết mổ mở sọ; gây tê da đầu đầy đủ đòi hỏi phải gây tê dây thần kinh hai bên cần tiêm khoảng 40 ml dung dịch thuốc tê cục Nên sử dụng thuốc tê cục tác dụng kéo dài pha với epinephrine 1: 400.000, để kéo dài thời gian tê giảm thiểu hấp thu toàn thân Giải phẫu Bốn nhánh dây thần kinh sinh ba hai nhánh rễ thần kinh cổ C2 C3 cung cấp phân bố cho da đầu trước sau (Hình 1)(3,10) Các dây thần kinh hốc mắt ròng rọc dây thần kinh cảm giác chi phối vùng trán mí mắt Chúng có nguồn gốc từ nhánh thần kinh mắt (V1) thần kinh sinh ba Dây thần kinh thái dương hàm xuất phát từ thần kinh hàm (V2) thần kinh sinh ba cung cấp khu vực nhỏ khóe mắt ngồi Dây thần kinh thái dương nhĩ nhánh thần kinh hàm (V3) thần kinh sinh ba cung cấp cảm giác trước phía tai Các dây thần kinh chẩm lớn phát sinh từ nhánh lưng C2 lên qua da đầu sau nằm động mạch chẩm Dây thần kinh chẩm bé bắt nguồn từ nhánh C2 C3 hướng lên từ cổ sau để chi phối vùng da đầu phía sau tai (Hình 2) Sự phân bố cảm giác dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh sọ V) ba nhánh (V1, V2, V3) hiển thị với nhánh dây thần kinh cột sống cổ nằm vùng da đầu cổ ● Phòng mổ nên giữ yên tĩnh có thể, với dấu hiệu cửa cảnh báo nhân viên bệnh nhân tỉnh Sử dụng microphone hay trao đổi trực tiếp mở sọ tỉnh để tạo điều kiện liên lạc bệnh nhân với nhân viên(9) Microphone đặc biệt hữu ích q trình lập đồ ngơn ngữ, cho phép bác sĩ phẫu thuật nghe phản ứng bệnh nhân Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Hình Sự phân bố thần kinh da đầu cổ 25 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Kỹ thuật gây tê da đầu Sáu dây thần kinh bị ức chế bên gây tê da đầu hoàn chỉnh Gây tê thực với thuốc tê tác dụng dài (ví dụ: bupivacaine 0,25 0,5% ropivacaine 0,2 0,5%) cách sử dụng kim 1,5 inch, 25G 27G, sử dụng kỹ thuật sau (Hình 3) Hình Các vị trí gây tê da đầu Các chấm đánh số đồ họa cho thấy vị trí đâm kim để tiêm thuốc gây tê cục cho sáu dây thần kinh da đầu sau: (1) Gây tê thần kinh hốc mắt thần kinh ròng rọc (2) Gây tê thần kinh gò má thái dương (3) Gây tê thần kinh tai thái dương (4) Gây tê dây thần kinh chẩm bé (5) Gây tê dây thần kinh chẩm lớn Được sửa đổi từ: Guilfoyle MR, Helmy A, Duane D, et al Gây tê vùng da đầu để giảm đau sau phẫu thuật mở sọ: Một tổng quan hệ thống phân tích tổng hợp Gây mê năm 2013; 116:1093 Gây tê dây thần kinh hốc mắt ròng rọc Với bệnh nhân tư nằm ngửa, sờ khấc phần ba bờ hốc mắt Phần khấc thường nằm điểm Đâm kim sâu 0,5 - cm, vng góc với da, chạm vào xương Rút kim chút, sau hút khơng có máu, tiêm 2-3 ml thuốc tê để gây tê dây thần kinh hốc mắt Chuyển hướng kim tiêm vào da, khoảng cm sau hút khơng có máu, tiêm 26 Tổng Quan 2-3 ml thuốc tê để gây tê dây thần kinh ròng rọc Nếu dị cảm xảy ra, kim phải định vị lại trước tiêm Gây tê thần kinh tai thái dương Kỹ thuật sau giảm thiểu khả gây tê dây thần kinh mặt, chạy gần động mạch thái dương nhĩ ngang mức bình tai Sờ động mạch thái dương cm phía đầu đến ngang mức bình tai Đâm kim vng góc với da, phía sau động mạch thái dương Mất sức đề kháng nghe tiếng click thường cảm nhận kim xuyên qua cân thái dương, độ sâu 1-2 cm Sau hút không máu, tiêm ml thuốc tê cân ml khác bề mặt cân rút kim Gây tê thần kinh gò má thái dương Sờ rãnh dọc theo cung gò má bên cạnh khóe mắt bên Tại điểm đó, đâm kim vng góc với da tiến lên sức đề kháng tiếng click cảm nhận kim qua cân thái dương Sau hút không máu, tiêm 1-2 mL thuốc tê cân Gây tê thần kinh chẩm lớn Sờ động mạch chẩm ụ chẩm mỏm chũm Đâm kim cạnh động mạch phía đường sau hút không máu, tiêm ml thuốc tê Gây tê thần kinh chẩm bé Đâm kim 2,5 cm cạnh bên điểm tiêm cho gây tê thần kinh chẩm lớn sau hút âm tính, tiêm ml thuốc tê Biến chứng gây tê da đầu Gây tê dây thần kinh tai thái dương gây tê liệt thần kinh mặt thống qua Gây tê dây thần kinh mặt thường tự giới hạn hết gây tê da đầu hết tác dụng, làm phức tạp việc đánh giá chấn thương dây thần kinh mặt liên quan đến phẫu thuật Tỷ lệ tê dây thần kinh mặt giảm cách giảm thiểu khối lượng thuốc tê tiêm gây tê thần kinh tai thái dương cách thực gây tê mơ tả Hình 4, Bảng 2(6) Chun Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Bảng Thuốc tê thường sử dụng cho gây tê thần kinh ngoại biên Thời gian khởi phát Thời gian gây tê* Thời gian giảm đau* (Phút) (Giờ) (Giờ) Lidocaine 2% 10-20 2-5 3-8 Ropivacaine 0,2% 15-30 n/a 5-16 Ropivacaine 0,5% 15-30 4-12 5-24 Bupivacaine 0,25% 15-30 n/a 5-26 bupivacaine (+epi) 0,5% 15-30 5-15 6-30 Thuốc tê epi: epinephrine; n/a: không áp dụng Liều tối đa*(mg/kg) không có/có pinephrine 4,5/7 3/3,5 3/3,5 2,5/3 2,5/3 *Thời gian thay đổi rộng rãi tùy theo vị trí tiêm đặc biệt bóc tách gần với mạch máu màng não Do đó, bác sĩ phẫu thuật phải gây tê tiêm thấm vào màng sử dụng kỹ thuật an thần ý thức cho mở sọ tỉnh(9) Gây tê tiêm thấm vào thái dương u cầu để giảm đau q trình bóc tách để mở sọ Ngoài gây tê tiêm thấm da đầu yêu cầu để đóng vết mổ vào cuối phẫu thuật Lựa chọn kỹ thuật vơ cảm Hình Vùng có màu đậm vùng cảm giác gây tê da đầu Ngộ độc thuốc gây tê tồn thân ln có khả xảy sử dụng lượng lớn thuốc tê cục bộ, trình tiêm thấm ban đầu, cần tiêm thêm sau q trình phẫu thuật Một protocol sau: ● Hạn chế liều tiêm thấm da đầu ban đầu mức ≤2,5 mg/kg trọng lượng nạc thể bupivacaine ropivacaine ● Nếu cần dùng lại liều: - 2-4 sau liều ban đầu, dùng phần tư liều ban đầu - 4-8 sau liều ban đầu, dùng nửa liều ban đầu - > sau liều ban đầu, dùng lại liều ban đầu đầy đủ Mặc dù gây tê da đầu đầy đủ, bệnh nhân bị đau phẫu thuật trừ dùng opioid có tới 30% bệnh nhân nhớ lại đau đáng kể suốt trình phẫu thuật Thao tác xẻ màng cứng đau đớn, Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Hầu hết chiến lược vô cảm cho mở sọ tỉnh bao gồm an thần cịn ý thức gây mê tồn thân sau đánh thức người bệnh phẫu thuật để lập đồ não Gây mê tồn thân sử dụng cho bắt đầu kết thúc phẫu thuật (nghĩa ngủ-thứcngủ) cho bắt đầu (tức ngủ-thức) An thần ý thức kỹ thuật mở sọ tỉnh tiêu chuẩn An thần ý thức Khi sử dụng thuốc an thần cịn ý thức mà khơng cần gây mê tồn thân, thuốc an thần sử dụng giai đoạn kích thích ban đầu phẫu thuật, sau dừng giảm lập đồ vỏ não dùng lại bóc tách lúc đóng da Bệnh nhân cịn đáp ứng có chủ đích với kích thích lời nói xúc giác, đường thở phải trì mà khơng cần can thiệp, thơng khí phải đầy đủ huyết động ổn định mà không cần hỗ trợ Nên tránh dùng thuốc an thần q mức, làm tăng nguy tắc nghẽn đường thở, ức chế hô hấp ngưng thở Nếu cần thiết, airway mũi hầu hay mặt nạ quản thường dung nạp tốt bệnh nhân trải qua trình an thần vừa phải 27 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Lựa chọn thuốc an thần ý thức Việc lựa chọn thuốc cho mở sọ tỉnh phụ thuộc vào yêu cầu lập đồ vỏ não chức điện não đồ phẫu thuật(9,11) Các loại thuốc thường sử dụng để an thần ý thức bao gồm propofol, midazolam, remifentanil, fentanyl dexmedetomidine(11) Bất kỳ kết hợp loại thuốc sử dụng dạng tiêm truyền liên tục, tiêm bolus, tiêm truyền có kiểm sốt nồng độ đích Nên tránh sử dụng loại thuốc an thần phẫu thuật mở sọ tỉnh có ảnh hưởng đến điện não đồ Những lợi ích dexmedetomidine mở sọ tỉnh khơng can thiệp vào điện não đồ gây ức chế hơ hấp so với thuốc an thần opioid khác Liều tiêm truyền dexmedetomidine phải chuẩn độ cẩn thận, dùng thuốc kéo dài gây đảo ngược chậm thuốc an thần sau ngưng thuốc Chiến lược an thần ý thức Bệnh nhân cho thuốc an thần với kết hợp dexmedetomidine với propofol, sau: ● Dùng midazolam đến mg tiêm tĩnh mạch (IV) fentanyl 25 đến 50 mcg IV (không dùng midazolam có kế hoạch đo điện não đồ) ● Dùng liều tải dexmedetomidine mcg/kg IV, điều chỉnh liều theo yếu tố bệnh nhân, sau truyền dexmedetomidine 0,3 đến 0,7 mcg/kg/giờ, chuẩn độ theo mức độ an thần Thêm propofol cần thiết (bắt đầu mức 25 mcg/kg/phút, chuẩn độ theo mức độ an thần (25 đến 75 mcg/kg/phút) ● Đối với ghim hộp sọ, sử dụng bolus propofol bệnh nhân bị kích thích kích thích xúc giác (propofol 10 mg IV bolus, tổng cộng thường 30 đến 40 mg IV) Bác sĩ gây tê tiêm thấm vào vị trí ghim 2% lidocaine, sau đặt ghim hộp sọ giúp ổn định huyết động(12) Cho fentanyl 25 đến 50 mcg IV cần thiết để dung nạp ghim 28 Tổng Quan ● Khi bệnh nhân tỉnh dậy, kiểm tra xem đầu, cổ vai có thoải mái khơng, điều chỉnh lại vị trí cần thiết ● Bác sĩ gây tê tiêm thấm vào da đầu với tối đa 40 ml bupivacaine 0,25% với epinephrine 1: 400.000 (Nếu khơng có chống định) ● Có thể tiêm thêm liều fentanyl 25-50 mcg IV, có khơng dùng propofol 10-20 mg IV, truyền tăng liều, để giảm đau cần thiết trình ghim hộp sọ, tê tiêm thấm da đầu phẫu thuật bệnh nhân đau đớn (ví dụ, bóc tách thái dương, mở màng cứng đóng da) ● Ngừng truyền propofol sau mở nắp sọ chờ bệnh nhân thức dậy để lập đồ vỏ não hay cần tương tác Ngừng giảm truyền dexmedetomidine lúc, tùy thuộc vào độ sâu thuốc an thần Đối với số bệnh nhân, dexmedetomidine tiếp tục trình lập đồ ● Khởi động lại thuốc an thần sau lập đồ, với propofol bolus 10-20 mg IV, sau truyền dịch trước lập đồ ● Trong đóng da đầu, dùng ondansetron mg IV, ngừng truyền propofol dexmedetomidine, dùng fentanyl 25 mcg IV, lặp lặp lại cần thiết để giảm đau Kỹ thuật Ngủ - thức - ngủ Gây mê toàn thân đường thở thường bảo đảm đặt nội khí quản đặt mặt nạ quản Gây mê toàn thân trì trình định vị, đặt ghim hộp sọ, mở sọ mở màng cứng Khi màng cứng mở, bệnh nhân đánh thức phương tiện kiểm soát đường thở loại bỏ phép bệnh nhân tham gia trình lập đồ vỏ não Sau hoàn thành lập đồ, gây mê toàn thân lặp lại lần nữa, thiết bị kiểm soát đường thở đặt lại bệnh nhân gây mê phần lại trình phẫu thuật Lựa chọn thuốc gây mê cho gây mê toàn thân Nên chọn thuốc gây mê phép huyết Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 động ổn định, chuyển nhanh trơn tru sang trạng thái tỉnh táo, với can thiệp tối thiểu tới kích thích điện sử dụng để lập đồ Gây mê toàn tĩnh mạch thường sử dụng, bao gồm propofol để dẫn mê, sau truyền propofol, opioid tác dụng ngắn remifentanil tiêm fentanyl có khơng có truyền dexmedetomidine Gây mê đường hơ hấp sử dụng phần ngủ mở sọ tỉnh Quản lý đường thở Một loạt chiến lược quản lý đường thở, bao gồm đặt nội khí quản, sử dụng mặt nạ quản sử dụng oxy bổ sung mặt nạ mặt, ống thông mũi ống thông mũi hầu Mặt nạ quản thường ưa thích, chúng cho phép thơng khí có kiểm sốt, tránh tắc nghẽn đường thở tạo điều kiện chuyển tiếp trơn tru sang trạng thái tỉnh táo, so với ống nội khí quản Bất kỳ hình thức thao tác đường thở trạng thái ngủ trạng thái thức gây co thắt quản ho, gây chảy máu phẫu thuật, tăng áp lực nội sọ chấn thương liên quan đến cố định ghim xương sọ Việc thiết lập lại kiểm sốt đường thở để gây mê đóng sọ thách thức Đặt lại phương tiện kiểm soát đường thở tư bị hạn chế, đầu vị trí cố định thường khơng tối ưu để quản lý đường thở, nội soi quản trực tiếp thường thực Các lựa chọn bao gồm đặt mặt nạ quản, đặt nội khí quản cách sử dụng mặt nạ quản, ống soi video ống soi mềm, thơng khí tự nhiên mặt nạ ống thơng mũi họng Cung cấp oxy bổ sung cách sử dụng đường thở không bảo đảm phẫu thuật đầu làm tăng nguy hỏa hoạn có đốt điện (TIVA) propofol remifentanil, để quản lý đường thở đường thở mặt nạ quản, sau: Phần ngủ Sau thở oxy, gây mê toàn thân propofol (2-2,5 mg/kg IV) fentanyl (0,5-1 mcg/kg IV) Kiểm tra lưu ý mức độ khó khăn với thơng khí mặt nạ trước đặt mặt nạ quản (LMA) Duy trì gây mê TIVA propofol (100-150 mcg/kg/phút) remifentanil (0,05-0,1 mcg/kg/phút) Duy trì thơng khí tự phát có thể; thơng khí có kiểm sốt u cầu để giảm PaCO2 để tránh phù não Sau ghim hộp sọ, định vị bệnh nhân cẩn thận, tránh xoay / uốn cong cổ, đảm bảo tiếp cận khuôn mặt dễ dàng để thao tác đường thở Nếu có lo ngại đường thở sau cố định đầu, trước hoàn thiện định vị, loại bỏ mặt nạ quản, xác minh khả thơng khí mặt nạ với việc đặt airway qua miệng, mặt nạ quản đặt lại dễ dàng Nếu cần, điều chỉnh vị trí đầu Phần thức tỉnh Gọi hỗ trợ để giúp bệnh nhân thức dậy • Đảm bảo thơng khí tự phát, sau tắt propofol, giảm remifentanil xuống 0,03-0,05 mcg/kg/phút quản lý oxy 100% Cảnh báo bác sĩ phẫu thuật bệnh nhân ho, nhẹ nhàng hút hầu họng Rút ống loại bỏ mặt nạ quản thức dậy • Nếu cần thiết, tiếp tục truyền remifentanil (0,03-0,05 mcg/kg/phút) để giảm đau trình tỉnh táo Phần ngủ Gây mê toàn thân propofol fentanyl trước lắp lại mặt nạ quản Duy trì gây mê TIVA, trước đây, phần lại phẫu thuật Chiến lược cho kỹ thuật ngủ-thức-ngủ CÁC BIẾN CHỨNG Đối với bệnh nhân cần kỹ thuật ngủthức-ngủ, sử dụng thuốc gây mê tĩnh mạch Các biến chứng phẫu thuật mở sọ tỉnh bao gồm co giật, biến chứng hô hấp, đau, Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 29 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 buồn nôn nôn, rối loạn huyết động, phù não thất bại phẫu thuật mổ tỉnh (phải chuyển sang gây mê tồn thân khơng thể lập đồ hoàn chỉnh) Các biến chứng khác Bảng Các biến chứng phẫu thuật não tỉnh Các biến chứng Tổng Quan bao gồm biến chứng xảy phẫu thuật mở sọ, chẳng hạn thuyên tắc khí tĩnh mạch (Bảng 3) Điều trị Nguyên nhân Không điều trị ngắn Điều trị ban đầu: + Propofol liều thấp (10 đến 20 mg) midazolam (1 đến mg), bảo vệ khỏi chấn thương + Sau mở màng cứng, nước muối đông đá đặt Động kinh cục hay Tiền sử co giật trước phẫu thuật; thường xuyên vỏ não bác sĩ phẫu thuật toàn thể xảy q trình kích thích vỏ não Nếu kéo dài, toàn thể: + Đường thở, nhịp thở / thở oxy, ổn định tuần hoàn + Phenytoin Nếu điều trị lặp lặp lại cần thiết, bệnh nhân trở nên buồn ngủ cần hỗ trợ đường thở Hơ hấp: Giảm bão hịa Ngủ q liều, ý thức từ kiện nội sọ oxy, giảm tần số, tăng co giật, thuyên tắc khí tĩnh mạch, làm thán khí nặng thêm bệnh hơ hấp trước phẫu thuật Tắc nghẽn đường thở Đau Buồn nôn/nôn Giảm ngưng an thần Giảm ngừng thuốc an thần Nếu cần: + Nâng cằm, đẩy hàm + Bảo vệ đường thở đặt airway đường miệng mũi, mặt nạ quản, ống nội khí quản + Tháo bỏ khung cố định đầu Cơ học, hay ngủ liều Trong trình cố định đinh đặt Mayfield, Gây tê cục bổ sung, / giảm đau, / an thần bóc tách thái dương, lực kéo màng cứng, thao tác mạch máu nội sọ Bệnh nhân lo lắng, thuốc, kích thích phẫu thuật Tồi tệ q trình xẻ màng cứng thao tác thùy thái dương mạch máu màng não Thuốc chống nôn, propofol, an thần Rối loạn huyết động Tăng huyết áp, nhịp tim Nguyên nhân thông thường: Lo lắng, giảm đau Đảm bảo đủ thuốc an thần giảm đau, thuốc chống nhanh không đủ tăng huyết áp cần Tụt huyết áp, nhịp tim chậm Nguyên nhân thường gặp: Giảm thể tích, an thần mức, tác dụng thuốc, phản xạ trigemino-cardiac Điều trị thuốc an thần thích hợp, giảm đau, truyền dịch, thuốc vận mạch Phù não Ngủ sâu, tắc nghẽn đường thở Giảm an thần, khuyến khích thở sâu, nâng cao đầu, mannitol Thuyên tắc khí tĩnh mạch Các tĩnh mạch mở: Lỗ thủng, mở sọ, xoang tĩnh Hiện diện với ho, khó thở, kích động, đau ngực mạch Báo Bác sĩ phẫu thuật, che khu vực nước muối, đặt đầu xuống có thể, biện pháp hỗ trợ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT Chăm sóc hậu phẫu sau mở sọ tỉnh liên quan đến quản lý huyết động, cung cấp thuốc giảm đau, theo dõi thần kinh quản lý biến chứng Nói chung, yêu cầu giảm đau sau phẫu thuật tỷ lệ buồn nôn nôn sau phẫu thuật thấp so với phẫu thuật mở sọ gây mê toàn thân 30 Nhập khoa chăm sóc đặc biệt giảm, giới hạn bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo biến chứng phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân sau phẫu thuật mở sọ tỉnh, đưa từ phòng phẫu thuật qua phòng hồi tỉnh khoảng – sau chuyển trại Bệnh nhân xuất viện vào ngày phẫu thuật sau mở sọ tỉnh Bệnh nhân lựa Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 chọn cẩn thận xuất viện nhà sau khoảng 06 sau phẫu thuật, sau lại phòng hồi tỉnh hai giờ, chụp cắt lớp vi tính vào bốn sau phẫu thuật để loại trừ xuất huyết phù não, thêm hai theo dõi SỰ CHẤP NHẬN VÀ SỰ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN Bệnh nhân lựa chọn cẩn thận, có nhiều thơng tin có khả dung nạp tốt với mở sọ tỉnh hài lòng bệnh nhân sau mở sọ tỉnh cao hơn(2) Hầu hết bệnh nhân nhớ lại khó chịu đau đớn nhỏ, thường liên quan đến khung lập thể, ghim da đầu, tư thể đau thao tác màng cứng Trong nghiên cứu tiền cứu liên quan đến 50 bệnh nhân định ngẫu nhiên dùng thuốc an thần ý thức với propofol remifentanil fentanyl, 93% bệnh nhân hai nhóm hồn tồn hài lịng với trải nghiệm hỏi lúc giờ, 24 sau phẫu thuật(2) TÀI LIỆU THAM KHẢO Schubert A, Deogaonkar A, Drummond JC (2006) Precordial Doppler probe placement for optimal detection of venous air embolism during craniotomy Anesth Analg, 102:1543 Costello TG, Cormack JR (1998) Clonidine premedication decreases hemodynamic responses to pin head-holder application during craniotomy Anesth Analg, 86:1001 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Uyar AS, Yagmurdur H, Fidan Y, et al (2008) Dexmedetomidine attenuates the hemodynamic and neuroendocrinal responses to skull-pin head-holder application during craniotomy J Neurosurg Anesthesiol, 20:174 Shiau JM, Chen TY, Tseng CC, et al (1998) Combination of bupivacaine scalp circuit infiltration with general anesthesia to control the hemodynamic response in craniotomy patients Acta Anaesthesiol Sin, 36:215 Geze S, Yilmaz AA, Tuzuner F (2009) The effect of scalp block and local infiltration on the haemodynamic and stress response to skull-pin placement for craniotomy Eur J Anaesthesiol, 26:298 Kemp WJ 3rd, Tubbs RS, Cohen-Gadol AA (2012) The innervation of the cranial dura mater: neurosurgical case correlates and a review of the literature World Neurosurg, 78:505 Mammoto T, Hayashi Y, Ohnishi Y, Kuro M (1998) Incidence of venous and paradoxical air embolism in neurosurgical patients in the sitting position: detection by transesophageal echocardiography Acta Anaesthesiol Scand, 42:643 Porter JM, Pidgeon C, Cunningham AJ (1999) The sitting position in neurosurgery: a critical appraisal Br J Anaesth, 82:117 Gildenberg PL, O'Brien RP, Britt WJ, Frost EA (1981) The efficacy of Doppler monitoring for the detection of venous air embolism J Neurosurg, 54:75 10 Hans P, Brichant JF, Dewandre PY, et al (1999) Effects of two calculated plasma sufentanil concentrations on the hemodynamic and bispectral index responses to Mayfield head holder application J Neurosurg Anesthesiol, 11:81 11 Berger M, Philips-Bute B, Guercio J, et al (2014) A novel application for bolus remifentanil: blunting the hemodynamic response to Mayfield skull clamp placement Curr Med Res Opin, 30:243 12 Grinberg F, Slaughter TF, McGrath BJ (1995) Probable venous air embolism associated with removal of the Mayfield skull clamp Anesth Analg, 80:1049 Ngày nhận báo: 17/07/2020 Ngày báo đăng: 30/08/2020 31 ... QUẢN LÝ TRONG GÂY MÊ Có khác biệt lớn quản lý gây mê cho mở sọ tỉnh Tiền mê Cần cá nhân hóa dựa mức độ lo lắng bệnh nhân, tình trạng thần kinh nền, bệnh lý kèm theo kế hoạch gây mê Nên tránh sử... thuốc gây mê cho gây mê toàn thân Nên chọn thuốc gây mê phép huyết Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 động ổn định, chuyển nhanh trơn tru sang... thuật gây mê tiêu chuẩn an thần ý thức cho mở sọ tỉnh Catheter động mạch thường đặt sử dụng kỹ thuật ngủ-thức-ngủ Một máy theo dõi độ sâu gây mê tạo điều kiện cho việc điều chỉnh liều thuốc gây mê,