Bài giảng Chẩn đoán và điều trị đột quỵ cấp

Bài giảng Chẩn đoán và điều trị đột quỵ cấp trình bày các nội dung chính sau: Chẩn đoán đột quỵ bằng lâm sàng, các biểu hiện phổ biến của đột quỵ TMN, các tình trạng giống đột quỵ, chiến lược điều trị cấp, điều trị tái thông,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP THÁCH THỨC TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ CẤP  Thời gian não  Bệnh nhân ngơn ngữ, rối loạn ý thức không khai thác  Không đủ thời gian để khai thác đầy đủ  Khó khăn hạn chế nguồn thông tin: không người chứng kiến, người nắm bệnh khơng  Các tình trạng giống đột quỵ (Stroke mimics)  Hạ đường huyết  Động kinh với trạng thái sau  Migraine liệt nửa người  Bệnh não tăng huyết áp  Rối loạn chuyển dạng  Hình ảnh học khơng đơn giản  CT scan không thấy thiếu máu sớm  MRI khó chụp hơn, lâu hơn, khó đọc hinhanhykhoa.com CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ Am Fam Physician 2015 Apr 15;91(8):528-536 CHẨN ĐỐN ĐỘT QUỴ BẰNG LÂM SÀNG Chẩn đốn bệnh sử khám lâm sàng thần kinh Trong cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết, CT não không thấy bất thường bất thường kín đáo, khó thấy Dùng lâm sàng XN cần thiết (ĐHMM) để loại trừ Stroke mimics ĐỘT QUỴ = ĐỘT NGỘT + KHIẾM KHUYẾT TK KHU TRÚ Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack - European Stroke Organization guidelines 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507 Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Jr., et al Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline f or healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke 2013;44:870-947 hinhanhykhoa.com CÁC BIỂU HIỆN PHỔ BIẾN CỦA ĐỘT QUỴ TMN  Khởi phát đột ngột ghi nhận 96% bệnh nhân  Các khiếm khuyết thần kinh khu trú rõ dễ nhận biết:  Yếu liệt  Yếu tay giá trị cao  Yếu chân khó nhận diện  Yếu mặt khó nhận diện  Rối loạn lời nói  Tư đứng nghiêng/thất điều  Đau đầu chống váng gặp  Bất thường vận nhãn thị trường: gặp khó nhận diện Am Fam Physician 2015 Apr 15;91(8):528-536 CÁC TÌNH TRẠNG GIỐNG ĐỘT QUỴ Chẩn đốn phân biệt Dấu hiệu nhận biết Seizure History of loss of consciousness, seizure activity, postictal state, or history of 26–31 epilepsy usually present Somatoform or conversion disorder Migraine headache Toxic-metabolic disturbances Acute confusional state Fluctuations in clinical picture, nonanatomic symptoms or signs or history of 9,29 mental illness Among the most common stroke mimics in patients treated with thrombolysis 26–31 Reported prevalence of 0.4% to 11.7% 29,30 Younger age and history of psychiatric disease increases the risk May coexist with stroke One-third of patients older than 50 years with features of conversion had a coexisting stroke compared with no patients younger than 50 years with that 29 presentation History of similar events, preceding aura and headache 29 Common mimic in persons younger than 50 years Hypoglycemia and drug or alcohol intoxication Nonfocal neurologic examination and laboratory results distinguish from 10,25 stroke May be related to alcohol intoxication, medication adverse effect, or other encephalopathy Am Fam Physician 2015 Apr 15;91(8):528-536 hinhanhykhoa.com CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ? PTV, nam, 50t, khởi bệnh sáng ngày NV  Than mệt, yếu tay chân không được,  Trên đường tới BV: lơ mơ dần  Khám lúc 30: mở mắt khơng tiếp xúc, kích thích đau co tứ chi, BBK (+) bên  Có phải đột quỵ  Đường huyết mao mạch: 20 mg%  Bolus truyền đường ưu trương: Bệnh nhân tỉnh nhanh, (nhưng khơng hồn tồn) CĨ PHẢI ĐỘT QUỴ? BVT, nam, 76t, tối trằn trọc,  Đến sáng thức dậy tiểu, khơng được, bị sàn, nói nhảm  Khám P.CC sau giờ: bứt rứt, trả lời khơng tự nói nhảm, vận nhãn giới hạn, tứ chi tự cử động  CLS:  Hình ảnh học khơng thấy tổn thương nhu mơ, khơng tắc mạch máu lớn  Khí máu có toan chuyển hố  Chẩn  đốn sau đó: Q liều thuốc  Kết quả:  Tỉnh sau ngày  Xuất viện sau hai ngày, khơng di chứng hinhanhykhoa.com CĨ PHẢI ĐỘT QUỴ? NTT, nam, 63 tuổi,  30 phút trước nhập viện, ăn cơm thấy  Nhức đầu, nói khó, yếu tay chân phải làm rơi đũa  Khám xác nhận tỉnh, dysarthria, yếu tay chân phải, yếu mặt phải kiểu TW Có phải đột quỵ? Thiếu 10:51 máu CB hay xuất huyết? CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ? nam, 70 tuổi, BV bệnh khác  BN  Chụp ngồi chờ CLS, đột ngột khơng nói, yếu tay chân trái  14h30 ghi nhận lơ mơ, dysarthria nặng, đầu mắt nhìn P; liệt tay chân T, NIHSS 28 điểm, HA 130/80, M90 l/p., ĐH 101 mg%  14h50: hinhanhykhoa.com CT scan não lúc 15h05 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ CẤP IF ENDOVASCULAR THERAPY IS CONTEMPLATED, A NON-INVASIVE INTRACRANIAL VASCULAR STUDY IS STRONGLY RECOMMENDED DURING THE INITIAL IMAGING EVALUATION OF THE ACUTE STROKE PATIENT BUT SHOULD NOT DELAY INTRAVENOUS rt-PA IF INDICATED THE BENEFITS OF ADDITIONAL IMAGING BEYOND CT AND CTA OR MR AND MRA, SUCH AS CT PERFUSION OR DIFFUSIONAND PERFUSION-WEIGHTED IMAGING, FOR SELECTING PATIENTS FOR ENDOVASCULAR THERAPY ARE UNKNOWN (CLASS IIB; LEVEL OF EVIDENCE C) STEP 1: Plain CT STEP 2: rt-PA STEP 3: CT Angio CT ANGIO & ENDOVASCULAR SHOULD NOT BE DONE BEFORE RT-PA IN ELIGIBLE PATIENTS STEP 4: Endovascular GUIDELINES 2018   Tái thông thuốc tiêu sợi huyết  Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 (I A)  Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 (I B)  Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, lại PIV 60 p Tái thông nội mạch: can thiệp lấy huyết khối dụng cụ (Stent retriever) (IA)  Cửa sổ  ĐQ tắc ĐM lớn(ICA, M1 MCA) (Với M2, ACA, PCA, BA, VA: Rec IIb)  Tuổi ≥ 18; ASPECTS ≥6; NIHSS ≥6  Vẫn điều trị rtPA tĩnh mạch phù hợp dù xem xét can thiệp nội mạch (IA)  Không chờ đánh giá hiệu IV RTPA xem xét IVT (III-B R) hinhanhykhoa.com ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG nam, 70 tuổi, BV bệnh khác  BN ngồi (đi CLS) đột ngột khơng nói, yếu tay chân trái  14h30 ghi nhận lơ mơ, dysarthria nặng, đầu mắt nhìn P; liệt tay chân T, NIHSS 28 điểm, HA 130/80, M90 l/p., ĐH 101 mg%  14h50:  Chẩn  Điều đoán? trị?  15h25 (55p): NIHSS 28, BN dùng rtPA TM  15h40 (70p): cải thiện: tỉnh hơn, cử động tay chân trái, NIHSS 16đ  15h50p (80p): NIHSS 7đ  Tốt rồi, an tâm chưa? TIẾN TRÌNH TÁI THÔNG - CTA: tắc MCA P đoạn M1: định can thiệp nội mạch lấy huyết khối, BN chuyển phòng DSA can thiệp  15h20  15h25 (55p): NIHSS 28, BN dùng rtPA TM  15h40 (70p): cải thiện: tỉnh hơn, cử động tay chân trái, NIHSS 16đ  15h50p (80p): NIHSS 7đ (90p): bắt đầu can thiệp – chọc ĐM đùi  16h00  16h30 (120p): tái thơng M1 (135p): tái thơng M2, hồn tất can thiệp  16h45p hinhanhykhoa.com KẾT CỤC Sau can thiệp: Sau 12h: CT sau 24h: MRI 27/5/16: tỉnh táo, cải thiện sức tốt, cịn bứt rứt NIHSS 0đ khơng tổn thương không tổn thương MỞ RỘNG CỬA SỔ TÁI THÔNG  Cửa sổ sau đến 24  Chứng minh: lõi nhồi máu nhỏ; vùng tranh tối tranh sáng đáng kể = MISMATCH  MRI PWI/DWI  CTP  LÂM SÀNG / HÌNH ẢNH (DWI HOẶC CTP) Arrows: Frontal region of very low CBF, high TTP indicating infarction Arrow-heads: Parietal region of moderately low CBF, high TTP indicating reversible ischemia DAWN – KẾT QUẢ N Engl J Med 2018;378:11-21 hinhanhykhoa.com DEFUSE – KẾT QUẢ GUIDELINES 2018 hinhanhykhoa.com CAS LÂM SÀNG - ĐQ GIỜ 16  Nguyễn VL, nam, 1955 (63 tuổi), đột quỵ 16, NIHSS 17đ CA LÂM SÀNG – ĐQ GIỜ 16 hinhanhykhoa.com KẾT LUẬN  Chẩn đoán đột quỵ  Lâm sàng đột ngột + dấu thần kinh khu trú  Hình ảnh học: CT scan não loại trừ xuất huyết  Loại trừ tình trạng giống đột quỵ: hạ đường huyết, lú lẫn cấp, động kinh  Điều trị cấp cứu  Thời gian não  Lâm sàng  CT  Alteplase TM  CTA  DSA can thiệp  Mở rộng cửa sổ: đối tượng giới hạn, chứng minh vùng tranh tối tranh sáng  Mismatch PWI/DWI, CTP  Mismatch lâm sàng/hình ảnh DWI CTP CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ VỊ! hinhanhykhoa.com ... hinhanhykhoa.com CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ Am Fam Physician 2015 Apr 15;91(8):528-536 CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ BẰNG LÂM SÀNG Chẩn đoán bệnh sử khám lâm sàng thần kinh Trong cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết,... ĐQ GIỜ 16  Nguyễn VL, nam, 1955 (63 tuổi), đột quỵ 16, NIHSS 17đ CA LÂM SÀNG – ĐQ GIỜ 16 hinhanhykhoa.com KẾT LUẬN  Chẩn đoán đột quỵ  Lâm sàng đột ngột + dấu thần kinh khu trú  Hình ảnh... ảnh học: CT scan não loại trừ xuất huyết  Loại trừ tình trạng giống đột quỵ: hạ đường huyết, lú lẫn cấp, động kinh  Điều trị cấp cứu  Thời gian não  Lâm sàng  CT  Alteplase TM  CTA  DSA