Bảo vệ bệnh nhân bệnh động mạch chi trước biến cố MACE MALE liệu pháp kháng huyết khối kép rivaroxaban và aspirin TS BS Đinh Huỳnh Linh

Liên chi hội Lão khoa TP Hồ Chí Minh Cập nhật chẩn đoán điều trị bệnh lý người cao tuổi Bảo vệ bệnh nhân bệnh động mạch chi trước biến cố MACE MALE liệu pháp kháng huyết khối kép rivaroxaban aspirin TS BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội Thông báo xung đột lợi ích Báo cáo viên: Đinh Huỳnh Linh    Báo cáo: Medtronic Inc., Abbott Vascular, Boston Scientific, Biotronik, BARD Peripheral Vascular,  Sanofi‐Aventis, Astra‐Zeneca, Bayer Quỹ nghiên cứu: Medtronic Inc., Boston Scientific  Ca lâm sàng bệnh động mạch chi • Bệnh nhân nam 74 tuổi • TS ĐTĐ type 2, THA nhiều năm • Vào viện đau chân nghỉ • Hội chứng nhiễm khuẩn (+) • Khơng đau ngực trái • Mạch ngoại biên bắt khó • Lt khơ + hoại tử mu chân trái • Điện tâm đồ: sóng Q, T âm nhiều chuyển đạo • Siêu âm tim: EF 42%, giảm vận động vùng tưới máu động mạch liên thất trước • Xét nghiệm: creatinin 126àmol/L, HbA1C: 10,4%, CRP: 20,5 ã Siờu õm Doppler mch máu: • Tắc động mạch đùi nơng trái • Tổn thương nặng ĐM tầng gối bên trái • Hẹp 60% động mạch cảnh bên phải Thách thức điều trị bệnh động mạch chi • Bệnh nhân đến viện giai đoạn muộn, tổn thương nặng nề, phức tạp • Bệnh nhân kèm theo nhiều bệnh khác: THA, ĐTĐ, RL lipid máu, bệnh ĐMV, tai biến mạch não • Tình trạng tồn thân: Nhiễm khuẩn, suy tim, suy thận • Tuổi cao, nguy chảy máu cao • Bệnh nhân kinh tế khó khăn • Tỉ lệ cắt cụt chi cao • Biến cố tồn thân nặng nề Bệnh lý mạch máu xơ vữa Yếu tố nguy khơng thay đổi • • • • 61.5% bệnh nhân PAD đồng thời có bệnh mạch máu khác Tuổi cao Giới tính nam Chủng tộc Di truyền Yếu tố nguy thay đổi • • • • • • Tăng huyết áp Rối loạn mỡ máu Đái tháo đường Hút thuốc Ít vận động thể chất, thừa cân, béo phì Chế độ ăn rau, hoa Hậu lâm sàng bệnh động mạch chi mạn tính Nguy chảy máu Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu Bệnh nhân khơng có chỉ định dùng thuốc chống đơng Khơng triệu  chứng LS Có triệu chứng Tái tưới máu Can thiệp Phẫu thuật Nguy biến cố tim mạch cao (10-20% qua năm) bất chấp điều trị với thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu 30 Tỉ lệ biến cố trong 3 năm (%) 0.81 (0.75–0.87) 25 0.76 (0.64–0.91)† 20 0.87 (0.67–1.13) 1.02  (0.92–1.13) 0.92 (0.73–1.16) 15 10 % Use of key therapies  in intervention arm ACEi/ARB statin/ lipid‐lowering Control Aspirin Aspirin Clopidogrel Placebo   Clopidogrel + aspirin + aspirin Clopidogrel Ticagrelor Placebo VKA + antiplatelet ATTC1 CAPRIE2 CHARISMA3 EUCLID4 WAVE5 Meta‐analysis:  secondary prevention Subgroup:  symptomatic PAD Subgroup: Prior MI, stroke or symptomatic PAD PAD PAD up to 85.3 up to 65.5 50.4 Meta‐analysis of 16 trials Not reported 77.1–89.3 73.7 55.1 *Estimates calculated from: annual rates (ATTC & CAPRIE), % across 28 months of median follow‐up (CHARISMA), 3‐year Kaplan‐Meier event rates (EUCLID), and  % across 35 months of mean follow up (WAVE); †Calculated from relative risk reductions 1. ATT Collaboration. Lancet 2009;373:1849–1860; 2. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339; 3. Bhatt DL et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–1988; 4. Hiatt WR et al N Engl J  Med 2017;376:32–40; 5. The Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators. N Engl J Med 2007;357:217–227 Thuốc chống đông + thuốc kháng kết tập tiểu cầu Tỉ lệ biến cố tắc mạch khơng khác biệt • Nghiên cứu WAVE: 2100 BN • Aspirin đơn vs Aspirin + VKA Tỉ lệ biến cố chảy máu nặng tăng lên N Engl J Med 2007; 357:217‐227 Biến cố tim mạch tăng lên sau tái tưới máu Giai đoạn can thiệp tái tưới máu Giai đoạn ổn định sau tái tưới máu DAPT bệnh nhân PAD Sau can thiệp tái tưới máu, bệnh nhân PAD thường có xu hướng đáp ứng với DAPT bệnh nhân sau can thiệp ĐMV Liệu làm tốt hơn? Atherosclerosis 232 (2014) VOYAGER PAD: Thiết kế nghiên cứu Mục tiêu: Đánh giá hiệu an toàn rivaroxaban 2.5 mg bid + aspirin so với aspirin việc giảm nguy biến cố huyết khối động mạch bệnh nhân PAD phải tiến hành can thiệp/phẫu thuật tái thông động mạch chi Rivaroxaban 2.5 mg bid + aspirin 100 mg od BN PAD có triệu chứng có tái thơng mách máu chi gần ( vòng10 ngày) N=6564 R 1:1 Phân nhóm ngẫu nhiên có phân tầng theo loại thủ thuật tái thông việc sử dụng clopidogrel 1-month safety follow-up Aspirin 100 mg od Day Efficacy cut-off date Thiết kế NC: Phân nhóm ngẫu nhiên có đối chứng, mù đơi, pha III Bệnh nhân PAD có triệu chứng lâm sàng Mean treatment duration per patient: ~30 months Capell WH et al Am Heart J 2018;199:83–91 Bayer 2019 www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02504216 [accessed Dec 2019] Study end Nghiên cứu VOYAGER-PAD • 6500 BN bệnh ĐMCD • Can thiệp tái tưới máu ĐM chi (phẫu thuật can thiệp) • Phân nhóm: • Aspirin + placebo • Aspirin + rivaroxaban 2,5 mg x viên/ngày • Tiêu chí hiệu quả: Tỉ lệ thiếu máu chi cấp, NMCT, TBMN, cắt cụt chi • Tiêu chí an tồn: Chảy máu đe doạ tính mạng N Engl J Med 2020; 382:1994‐2004 Rivaroxaban liều thấp giảm tỉ lệ biến cố tim mạch ở  BN bệnh ĐMCD sau can thiệp tái tưới máu  Hiệu giảm biến cố tim mạch thể nhóm dùng khơng dùng clopidogrel Có clopidogrel (n=3313) Rivaroxaban 2.5 mg bid + aspirin Tỉ lệ biến cố cộng gộp (%) ARR: 2.3% 20 18.3% 16.0% 15 10 HR=0.85 (95% CI 0.71–1.01) 0 182 366 547 731 912 1096 Tỉ lệ biến cố cộng gộp (%) Aspirin 25 Không clopidogrel (n=3234) pinteraction =0.92 25 ARR: 2.8% 21.5% 20 18.7% 15 10 HR=0.86 (95% CI 0.73–1.01) 0 Thời gian theo dõi (ngày) Kaplan–Meier curves for the composite of ALI, major vascular amputation, MI, ischaemic stroke or CV death Hiatt WR et al Circulation 2020;142:2219–2230 182 366 547 731 912 Thời gian theo dõi (ngày) 1096 Nghiên cứu VOYAGER-PAD: Tiêu chí an tồn Tiêu chí an tồn Rivaroxaban 2.5 mg bid + aspirin (N=3256) Aspirin (N=3248) HR (95% CI) p-value 0.07 Số BN (%) K-M Estimate at years Số BN (%) K-M Estimate at years 62 (1.90) 2.65 44 (1.35) 1.87 1.43 (0.97–2.10) Xuất huyết nội sọ 13 (0.40) 0.60 17 (0.52) 0.90 0.78 (0.38–1.61) Xuất huyết dẫn đến tử vong (0.18) 0.21 (0.18) 0.21 1.02 (0.33–3.15) Xuất huyết nặng cộng gộp 17 (0.52) 0.74 19 (0.58) 0.97 0.91 (0.47–1.76) Biến cố chảy máu Xuất huyết nặng theoTIMI: khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm rivaroxaban + aspirin aspirin đơn trị liệu Bonaca MP et al N Engl J Med 2020; doi:10.1056/NEJMoa2000052 Liệu pháp kháng huyết khối: AHA 2021 • • Aspirin liều thấp + rivaroxaban 2.5mg x 2 Clopidogrel 75mg trong 30 ngày Nguy cơ chảy máu cao:  • • • • • Tuổi ≥75 Suy gan Suy thận Thiếu máu / TS truyền máu Ung thư tiến triển Circ Cardiovasc Interv. 2020;13:e009584 • • Aspirin liều thấp +  rivaroxaban liều thấp DAPT nếu có chỉ định  (ACS, sau can thiệp ĐMV) • • Aspirin liều thấp +  rivaroxaban liều thấp DAPT nếu có chỉ định (ACS,  sau can thiệp ĐMV) Ca lâm sàng bệnh động mạch chi • Bệnh nhân nam 74 tuổi • TS ĐTĐ type 2, THA nhiều năm • Vào viện đau chân nghỉ • Hội chứng nhiễm khuẩn (+) • Không đau ngực trái • Mạch ngoại biên bắt khó • Lt khơ + hoại tử mu chân trái • Điện tâm đồ: sóng Q, T âm nhiều chuyển đạo • Siêu âm tim: EF 42%, giảm vận động vùng tưới máu động mạch liên thất trước • Xột nghim: creatinin 126àmol/L, HbA1C: 10,4%, CRP: 20,5 ã Siờu âm Doppler mạch máu: • Tắc động mạch đùi nơng trái • Tổn thương nặng ĐM tầng gối bên trái • Hẹp 60% động mạch cảnh bên phải Ca lâm sàng Chụp ĐMV: Hẹp khít lan toả LAD Đặt stent LAD 1‐2 Tái tưới máu động mạch ngoại biên ABI: 0,37 Trước can thiệp ABI: 0,91 Sau can thiệp Chăm sóc bàn chân Ban đầu Sau 1 tháng Sau 3 tháng Liệu pháp kháng huyết khối: AHA 2021 • • Aspirin liều thấp + rivaroxaban 2.5mg x 2 Clopidogrel 75mg trong 30 ngày Nguy cơ chảy máu cao:  • • • • • Tuổi ≥75 Suy gan Suy thận Thiếu máu / TS truyền máu Ung thư tiến triển Circ Cardiovasc Interv. 2020;13:e009584 • • Aspirin liều thấp +  rivaroxaban liều thấp DAPT nếu có chỉ định  (ACS, sau can thiệp ĐMV) • • Aspirin liều thấp +  rivaroxaban liều thấp DAPT nếu có chỉ định (ACS,  sau can thiệp ĐMV) Theo dõi lâm sàng • Phác đồ điều trị: • Aspirin 100mg/ngày • Clopidogrel 75mg/ngày • Rivaroxaban 2.5mg x viên/ngày • Kiểm sốt huyết áp: valsartan 80mg/ngày • Kiểm sốt đường máu: insulin, metformin, empagliflozin • Kiểm sốt lipid máu: atorvastatin/ezetimibe • Tập • Lâm sàng: khơng cịn triệu chứng đau chi dưới, khơng khó thở gắng sức • Siêu âm sau năm: mạch máu ngoại biên thông tốt Tổng kết bệnh lý động mạch chi • Bệnh ĐM chi dưới: nhiều tổn thương mạch máu phối hợp + nhiều biến cố tim mạch • Điều trị: • Cải thiện tiên lượng: liệu pháp kháng huyết khối, ƯCMC, statin, ngừng hút thuốc • Cải thiện triệu chứng: tập bộ, kiểm soát YTNC, cilostazol • Tái tưới máu tích cực (can thiệp nội mạch, phẫu thuật) • Liệu pháp kép rivaroxaban + aspirin  Điều trị bệnh lý phối hợp: bệnh ĐMV, suy tim, suy thận, ĐTĐ, THA Trên bệnh PAD mạn tính, phối hợp rivaroxaban 2,5 mg × lần/ngày + aspirin giúp giảm đồng thời nguy biến cố tim mạch lớn biến cố mạch máu lớn chi cho bệnh nhân, bao gồm giảm nguy cắt cụt chi  Trên bệnh nhân PAD sau can thiệp tái thơng mạch chi, thêm rivaroxaban 2,5 mg ×2 lần/ngày với aspirin có khơng có clopidogrel giúp giảm nguy biến cố lớn chi, biến cố tim mạch lớn (nhồi máu tim, đột quỵ tử vong tim mạch)  Các khuyến cáo từ 2019, 2020, 2021 thống việc khuyến cáo đôi rivaroxaban 2,5 mg ×2 lần/ngày + aspirin cho bệnh nhân PAD có nguy tắc mạch cao, khơng có nguy cao chảy máu www.youtube.com/benhmachmau + 84 325 557 066 • Điều trị • Đào tạo • Nghiên cứu