PHẦN I: CÁC NGUYÊN TẮC CHĂM SÓC QUANH PHẪU THUẬT 1, CÁC ĐÁP ỨNG CHUYỂN HÓA ĐỐI VỚI CHẤN THƯƠNG, DỊCH, CÂN BẰNG ĐIỆN GIẢI VÀ SHOCK -Các đáp ứng chuyển hóa chấn thương: Để tăng khả sinh tồn, tất lồi động vật có hệ thống chế đóng vai trị chỗ hay tồn thân để phục hồi tình trạng trước chấn thương Trong chế đóng vai trị quan trọng thường ngày, trường hợp phẫu thuật có hại Bằng cách làm giảm bớt đáp ứng chuyển hóa với chấn thương khả tử vong, bệnh tật, thời gian hồi phục cải thiện đáng kể Việc hiểu biết vấn đề đáp ứng chuyển hóa với chấn thương sở cho phẫu thuật đại Việc giảm đáp ứng chuyển hóa (hay stress) phẫu thuật làm tăng khả vượt qua phẫu thuật bệnh nhân -Các đặc điểm đáp ứng chuyển hóa chấn thương Theo quan điểm thơng thường đáp ứng chuyển hóa với chấn thương chia thành giai đoạn (pha): giai đoạn “suy tàn” (ebb) giai đoạn lan tràn (flow) Trong giai đoạn “ebb” xảy suốt vài sau chấn thương, bệnh nhân lạnh hạ huyết áp (shock) Khi truyền dịch truyền máu, shock hồi phục vài trường hợp khác hồi phục Nếu bệnh nhân sống sót qua phase “ebb”, bệnh nhân vào pha “flow”, pha chia thành hai phần Giai đoạn dị hóa ban đầu kéo dài khoảng tuần đươc đặc trưng tốc độ chuyển hóa cao, phân giải protein chất béo, thất thoát nito thể (cân nito (-)) sụt cân Qua 2-4 tuần, vào giai đoạn đồng hóa, giai đoạn dự trữ protein chất béo phục hồi hồi phục cân nặng (cân nito (+)) Hầu hết hiểu biết đáp ứng chuyển hóa đại dựa nguyên tắc -Các yếu tố điều hịa đáp ứng chuyển hóa chấn thương +Đáp ứng viêm cấp Các tế bào viêm cytokines chất trung gian trình đáp ứng viêm cấp Các tổn thương vật lí tạ mơ gây hoạt hóa chỗ tế bào đại thực bào giải phóng loại cytokines (Bảng 1.1) Một vài cytokines này, interleukin-8 (IL-8), tụ tập lượng lớn đại thực bào bạch cầu trung tính đến vùng tổn thương Những yếu tố khác yếu tố hoại tử u alpha (TNFalpha), IL-1 IL-6, hoạt hóa tế bào viêm thực vai trị loại bỏ mơ chết giết vi khuẩn Mặc dù cytokines sản xuất đóng vai trị chỗ (hoạt động cận tiết), giải phóng chúng vào hệ tuần hồn làm khởi phát đặc điểm hệ thống đáp ứng chuyển hóa, sốt (IL-1) đáp ứng protein cấp (IL-6) (hoạt động nội tiết) Các chất thúc đẩy trình viêm (prostaglandins, kinins, bổ thể, proteases gốc tự do) yếu tố chống viêm chất chống oxy hóa (như: gluththione, vitamin A C), chất ức chế proteases (như: alpha2-macroglobulin) IL-10 giải phóng (hình 1.1) Tình trạng lâm sàng bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ viêm trị chỗ mức độ cân yếu tố thúc đẩy yếu tố chống viêm -Lớp nội mơ mạch máu Sự trình diện phân tử dính tế bào nội mơ gây kết tụ bạch cầu xuyên mạch bạch cầu (Hình 1.1) Quá trình tăng lưu lượng máu chỗ giãn mạch (do giải phóng kinins, prostaglandins NO), tăng tính thấm mao mạch, tăng vận chuyển tế bào viêm, oxy chất dinh dưỡng quan trọng cho trình lành chấn thương Các phân tử keo (chủ yếu albumin) thất thoát vào mô bị tổn thương gây phù Sự lộ yếu tố mơ, thúc đẩy q trình đơng máu, q trình hoạt hóa tiểu cầu làm giảm chảy máu có nguy gây huyết khối thiếu máu mơ Nếu q trình viêm trở nên lan rộng, đơng máu diễn diện rộng lúc gây tình trạng đơng máu nội mạch lan tỏa (DIC) Bảng 1.1 Các cytokines liên quan đến q trình viêm cấp tính Cytokines Các hoạt động tương ứng TNF-alpha Thúc đẩy q trình viêm; giải phóng bạch cầu từ tủy xương; hoạt hóa bạch cầu và tế bào nội mơ IL-1 Sốt; hoạt hóa tế bào T đại thực bào IL-6 Sự phát triển biệt hóa TB lympho; hoạt hóa đáp ứng protein cấp IL-8 Hóa hướng động với bạch cầu trung tính TB T IL-10 Ức chế chức miễn dịch IL-interleukin, TNF-yếu tố hoại tử u -Quá trình kích thích thần kinh hoạt hóa giao cảm Mơ tổn thương bị viêm gây kích thích dây thần kinh đau dẫn truyền đến đồi thị qua sừng sau tủy sống qua bó gai thị bên, gây đáp ứng chuyển hóa theo cách quan trọng nhất: 1.Sự hoạt hóa hệ thống thần kinh giao cảm gây giải phóng noradrenaline từ đầu tận thần kinh giao cảm adrenalin từ tủy thượng thận, kết làm nhanh nhịp tim, tăng lưu lượng tim thay đổi chuyển hóa carbohydrate, chất béo protein Can thiệp làm giảm kích thích giao cảm, gây tê ngồi màng cứng hay gây tê tủy sống, làm dịu bớt q trình 2.Kích thích giải phóng tuyến hormones tuyến yên -Đáp ứng nội tiết phẫu thuật Phẫu thuật gây thay đổi phức tạp cách mà tuyến nội tiết trì thăng dịch thể chuyển hóa chất, việc thay đổi nồng độ hormone hệ tuần hoàn sau chấn thương (Bảng 1.2) Sự thay đổi kích thích trực tiếp tuyến thay đổi theo chế feedback Hoạt hóa đại thực bào -Sự thực bào -Sự giải phóng cytokines -Sự giải phóng prostanoid -Sự giải phóng proteases Vi khuẩn xâm nhập Sự kích thích đầu tận thần kinh Thốt máu vào mơ tổn thương Dịng huyết tương hoạt hóa -Đơng máu/Tiểu cầu -Bổ thể Kết tập bạch cầu đa nhân trung tính -Sự thực bào -Giải phóng cytokines -Giải phóng proteases Sự kết dính bạch cầu đa nhân trung tính tb nội mơ, xun mạch BCĐN trung tính Hoạt hóa tế bào nội mơ - Giãn mạch -Tăng tính thấm mao mạch Thất dịch protein - Phù mơ Các q trình xảy mô bị tổn thương Bảng 1.2 Sự thay đổi hormones đáp ứng với phẫu thuật chấn thương Tuyến yên Tuyến Tuyến Các thượng thận tụy tuyến khác Tăng GH Adrenalin Glucagon Renin tiết ACTH Cortisol AngioProlactin Aldosterone tensin ADH/arginine vasopressin TSH Khôn LH g đổi FSH Testosterone Giảm Insulin Oestrogen T3, T4 tiết