HỘI CHỨNG CHÈN ép KHOANG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG CLB NGOẠI KHOA  CHUYÊN ĐỀ HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG Hải Phòng 12/2016 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG-sơ lược 1.Định nghĩa: – Hội chứng chèn ép khoang tăng áp lực áp lực mức tích tụ bên khơng gian khép kín bên thể Nguyên nhân thường chảy máu phù nề sau chấn thương Áp lực cao khoang kín gây cản trở dịng chảy máu đến từ mô bị ảnh hưởng dẫn đến không cung cấp đủ oxy chất dinh dưỡng cho dây thần kinh Đây trường hợp cấp cứu, cần phải phẫu thuật để ngăn chặn tổn thương vĩnh viễn – Mức độ nghiêm trọng hội chứng khoang chia thành hội chứng khoang cấp tính , bán cấp mạn tính – Cơ cẳng tay, cẳng chân phần khác thể ngăn cách các mô xơ thành khoang cân mạc, cân mạc khơng thể co giãn để thích ứng với sưng phù Nếu không chữa trị áp lực lâu dài, thần kinh bị tổn thương cuối phục hồi lại 2.Bệnh học: HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn – Cơ chứa khoang, dải mơ sợi cân mạc Vì chấn thương, áp lực tăng ngăn sưng phù, tích tụ dịch viêm chảy máu Áp lực khoang bình thường vào khoảng 0-15 mmHg Nếu áp suất khoang tăng (thường lớn khoảng 30 – 45mmHg) hầu hết bệnh nhân phát triển hội chứng chèn ép khoang Khi áp lực khoang cao, máu lưu thông đến dây thần kinh để cung cấp oxy chất dinh dưỡng Các triệu chứng đau sưng xảy HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn – Khi tế bào máu thiếu oxy, chúng sử dụng đường trao đổi chất kỵ khí bắt đầu chết Nếu tình trạng khơng điều trị, tồn khoang chết teo lại Tương tự , tế bào thần kinh bị tổn thương cịn gây tê yếu cấu trúc bên vùng chấn thương Nếu nhiễm trùng hoại tử phát triển cần phải phẫu thuật đoạn chi để phòng ngừa tử vong Khi xảy CEK??? - Áp lực khoang: Áp lực sinh lí binh thưòng khỏe mạnh trang thái chùng cơ, nghỉ ngơi khoảng 0-4 mmHg Khi gồng áp lực lên đến 50mmHg nhanh chóng trở lại áp lực sinh lí lúc nghi ngơi (giảm dần khoảng 5p) Áp lực khoang 30 mmHg coi áp lực ngưỡng Vượt trị số áp lực ngưỡng (>30 mmHg) gây chèn ép khoang đủ thời gian gây hoại tử cơ, có định phầu thuật rạch mở da cân mạc giải áp Dùng máy đo huyết áp động mạch kim để đo trị số áp lực Đo áp lực cần thiết BN hôn mê không hợp tác trẻ nhỏ, Bn đặt NKQ,… Tuỳ theo tình trạng nạn nhân: ví dụ nạn nhân bị chống chấn thương bị chèn chèn ép khoang với trị số áp lực khoang nhỏ 30mmHg - theo thuyết gradien động tĩnh mạch ứng dụng nhiều sau LBF = (PA – Pv)/R Sự tăng tăng thể tích thành phần khoang kín (do chảy máu chảy từ ổ gẫy vào khoang, di lệch đầu xương gãy, phù nề tổ chức) -> tăng áp lực khoang, -> chèn ép tổ chức khoang có mạch máu thần kinh + Đầu tiên tăng áp lực khoang gây chèn ép tĩnh mạch –> ứ máu tĩnh mạch ngoại vi – >tăng thấm dịch thành mạch –> áp lực khoang tăng cao –> chèn ép động mạch –> thiếu máu nuôi dưỡng cấp tính gây hoại tử tổ chức, hoại tử chi 1.5 Một số thời điểm ý hội chứng CFK cấp tính Chèn ép khoang cấp tính xuất từ thứ hai đến ngày sau chấn thương; Chèn ép khoang kéo dài từ trở lên ( gây hoại tủ giâm kích thích thần kinh 25%) coi lả mốc giới hạn bào tồn phẫu thuật mỏ rộng da cân mạc Thời gian chèn ép mà giữ chi an tồn khống - 13 (Scola Zwipp) Thòi gian áp lực khoang đạt trị sổ tối da 15 - 36 giờ, phẫu thuật giải áp khơng an tồn, dễ gây biến chứng Có hai thể loại chèn ép khoang cấp tính: đe doạ chèn ép khoang thể chèn ép khoang rõ rệt ( xin phép khơng trình bày vào ND vị trí CFK) Nguyên nhân HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn – Hội chứng khoang cấp tính thường gặp Khoảng ba phần tư trường hợp, hội chứng chèn ép cấp bị gãy chân cánh tay Hội chứng khoang cấp tính phát triển nhanh chóng khoảng vài vài ngày – Hội chứng khoang phát triển áp lực từ chảy máu phù nề Hoặc xảy sau đó, kết việc điều trị gãy xương ( chẳng hạn sau phẫu thuật ) – Hội chứng chèn ép khoang cấp xảy sau chấn thương mà không bị gãy xương, như: · Chấn thương đè ép, đụng giập · Bỏng · Băng bó chặt HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn · Đè ép chi lâu bất tỉnh, phẫu thuật · Phẫu thuật mạch máu cánh tay chân · Tái tưới máu sau thời gian dài thiếu máu nuôi · Huyết khối thuyên tắc mạch máu cánh tay chân · Dùng steroid – Một dạng hội chứng chèn ép khoang mãn tính, phát triển theo nhiều ngày vài tuần, gây thường xuyên tập thể dục mạnh Thông thường , triệu chứng chân thấy người chạy đạp xe cánh tay người bơi lội Triệu chứng giảm nghỉ ngơi phát triển thành tình đe dọa cấp tính Lý giải: Tăng hoạt động -> tăng tưới máu -> tăng phát triển -> nén hẹp khoang mà -> chèn ép mạch, thần kinh -> CEK – Hội chứng chén ép khoang bụng luôn phát triển sau chấn thương nặng , phẫu thuật, bệnh ác tính Một số yếu tố liên quan đến hội chứng khoang bụng bao gồm: · Chấn thương, đặc biệt có sốc · Phẫu thuật bụng , đặc biệt ghép gan · Bỏng · Nhiễm trùng ( nhiễm trùng gây viêm khắp thể ) · Cổ chướng nặng chảy máu ổ bụng Khi áp lực khoang bụng tăng lên, lưu lượng máu đến từ quan giảm Gan, ruột, thận quan khác tổn thương tạm thời vĩnh viễn Vị trí xảy CEK HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn 2.1 CFK delta (Compartment syndrome: Deltoid muscle (MRI)) Trường hợp đe dọa CF : Đau khu trú vùng đelta vai, khép cánh tay( căng cơ) đau vai HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn Trường hợp CF rõ: Rối loạn cảm giác da vùng vai mặt ngoài, vận động dạng vai yếu 2.2 CFK vùng cánh tay( khoang trước khoang sau) 2.2.1 CFK trước cánh tay Đe doạ CFK đau khu trú mặt trước cánh tay đau duỗi thụ động cẳng tay CFK rõ có thêm dắu hiệu: Rối loạn càm giác mặt trước sau cánh tay (thần kinh - bì); mặt trước - cánh tay mặt sau - cánh tay (thần kinh bì cành tay trong); vận động chù động gấp khuỷu yếu 2.2.2 CFK sau cánh tay Đe dọa CFK: Đau khu trú mặt sau cánh tay đau gấp thụ động cẳng tay CFK rõ: RL càm giác mặt sau cánh tay 1/3 mặt sau cánh tay, Vận động củ động gấp khuỷu yếu 2.3 CFK vùng cẳng tay 2.3.1 CFK nông sâu mặt trước cẳng tay( H/c Volkmann) Trường hợp đe dọa chèn ép khoang đau khu trú mặt trưóc căng tay đau gấp thụ HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn động bàn tay khớp liên dót ngón tay Chèn ép khoang rõ rệt có thêm dấu hiệu: Rối loan cảm giác tồn da mặt lịng bàn tay (nhánh gan tay thân kinh thần kinh trụ); Gấp chủ động mặt lòng bàn tay gấp khớp liên đốtt ngón tay yếu 2.3.2 CFK sau cẳng tay Đe dọa CFK: đau khu trú mặt sau cẳng tay đau gập lòng bàn tay CFK rõ: thêm dấu hiệu: RLCG da mặt sau cẳng tay, gấp chủ động bàn tay liên đốt ngón tay yếu 2.3.3 CFK cẳng tay Đe dọa CF: đau khu trú phía ngồi cảng tay đau tăng nghiêng bàn tay phía trụ CFK rõ: Thêm dấu hiệu RLCG mặt ban tay vùng hố lào Vận động nghiêng bên quay yếu 2.4 Chèn ép khoang vùng bàn tay 2.4.1 CFK liên cốt 2.4.2 CFK ô mô 2.4.3 CFK mô gan tay 2.4.4 CFK mô út 10 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn Phân loại: a Hội chứng CFK cấp tính * Nguyên nhân gây chèn ép khoang cấp tính gồm bốn nhóm chính: - Các ngun nhân làm hẹp khoang khâu kín da, khâu kin cân mạc sau phẫu thuật ỏ chi gây căng tức; loại băng bó chặt chi (băng ép, bó bột ) - Các nguyên nhân làm tăng thể tích khoang chảy máu khoang vết thương mạch máu, chảy máu dùng thuổc chổng đông, bệnh ưa chày máu, tăng tính thấm mao mạch sau tình trạng thiếu máu cục (tổn thương mạch, huyết khối, tắc mạch, ga- rô kéo dài); bỏng chi bi cóng - Kết hợp nguyên nhân trẽn gây xương (cẳng chân, cẳng tay, ), Sau PT kết hợp xương, - Các nguyên nhân khác truyền dịch tĩnh mạch, viêm tấy b Hội chứng chèn ép khoang mạn tính Là chèn ép khoang nhẹ, nguyên nhân thường hoạt động sức, hoạt động thể thao mức (chạy marathon, gồng kéo dài ), co uốn ván, co giật Bệnh tự khỏi nghỉ nghơi hợp lý, chống viêm xong dễ tái phát c Hội chứng chén ép khoang bụng Ngoài cịn có HC CFk ổ bụng xẩy sau chấn thương nặng , phẫu thuật, bệnh ác tính Một số yếu tố thuận lợi liên quan đến hội chứng khoang bụng bao gồm: · Chấn thương, đặc biệt có sốc · Phẫu thuật bụng , đặc biệt ghép gan · Bỏng · Nhiễm trùng ( nhiễm trùng gây viêm khắp thể ) · Cổ chướng nặng chảy máu ổ bụng Chẩn đốn: – Đơi dựa vào loại, chế chấn thương, triệu chứng,thăm khám lâm sàng chẩn đoán xác định hội chứng – Xét nghiệm máu dùng để tìm dấu hiệu hủy ( mức myoglobin, lactate ) tổn thương thận – Chẩn đoán xác định hội chứng chèn ép khoang cách đo áp lực khoang Một kim tiêm vô trùng gắn trực tiếp vào khoang gắn liền với thiết bị theo dõi 16 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn áp suất 17 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn 18 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn – Trong hội chứng chèn ép khoang bụng, máy đo áp lực đưa vào bàng quang qua đường tiểu – Hội chứng mãn tính chẩn đốn lâm sàng áp lực khoang đo trước sau tập thể dục để xác định chẩn đoán Điều trị: cắt cân mạc giải áp a Cấp: - Hội chứng chèn ép khoang cấp tính cấp cứu cần phẫu thuật lập tức, biết đến thủ thuật cắt mạc giải áp, cho phép áp lực trở lại bình thường Mặc dù có khoang bị ảnh hưởng, thủ thuật thực để giải phóng tất khoang, trường hợp cấp sưng khoang viêm tắc động mạch Giải nén dây thần kinh qua khoang làm giảm bớt triệu chứng - Định nghĩa: Hội chứng chèn ép khoang cấp tính: Chỉ hồn cảnh tuần hồn mao mạch khoang kín giải phẫu bị thiểu tăng áp lực khoang Hậu gây hoại tử TK ngoại biên phù nề mức,co rút gân Lưu thông máu trục mạch máu bình thường - Căn ngun chế bệnh sinh: 19 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn + nhóm chấn thương: • Làm hẹp thể tích khoang giải phẫu ( băng bột chặt, khâu cân căng…) • Làm tăng dung tích khoang ( chảy máu, phù nề ) • Kết hợp nguyên nhân ( gãy xương chiếm 45% CEK cấp ) Ngun nhân khác ( tư GP,) + Vịng xốy bệnh lý :Sự tăng tăng thể tích thành phần khoang kín (do chảy máu chẩy từ ổ gẫy vào khoang, di lệch đầu xương gãy, phù nề tổ chức) gây tăng áp lực khoang, gây tác động trở lại chèn ép tổ chức khoang có mạch máu thần kinh + Đầu tiên tăng áp lực khoang gây chèn ép tĩnh mạch –> ứ máu tĩnh mạch ngoại vi –>tăng thấm dịch thành mạch –> áp lực khoang tăng cao –> chèn ép động mạch –> thiếu máu ni dưỡng cấp tính gây hoại tử tổ chức, hoại tử chi - Chẩn đoán * Thời gian chèn ép (CE): – Trước 6h điều trị bảo tồn – Sau 6h mổ rạch mở cân mạc * Dọa CEK: + Đau tự nhiên, dội, ngày tăng + Đau tăng thêm kéo căng thụ động khoang bị CE xuất sớm + Đau sờ mặt da cứng,căng bóng vùng khoang bị chèn ép * CEK rõ rệt: xuất thêm + RL cảm giác + RL vận động Phải xác định sớm RL cảm giác, điều trị có hy vọng phục hồi hồn tồn Khi có RL vận động muộn, hy vọng phục hồi hồn tồn Chú ý: P CEK: • 20 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn TĨM LẠI: + CEK vịng 6h,đau -> điều trị bảo tồn + Nếu sớm có dấu hiệu TK ( rối loạn cảm giác) mổ cấp cứu rạch mở cân mạc + Nếu 6h, có định mổ tuyệt đối CC rạch mở cân mạc + Các trường hợp BN TE, hôn mê,…thì khó xác định lâm sàng xác Chỉ có đo áp lực khoang có giá trị - Cận lâm sàng: + Đo áp lực khoang: bình thường mmHg Tăng đến 20 đe doạ ≥ 30 mmHg CEK rõ phải mổ giải áp + Siêu âm Doppler cấp cứu (không bắt buộc lâm sàng rõ) : đánh giá tình trạng tuần hồn trung tâm ngoại vi chi tổn thương (rất hữu dụng có tổn thương mạch máu kèm) - Điều trị : * Giai đoạn nghi ngờ: + Bỏ hết bột + Gác cao chân kéo liên tục nhẹ (2-4 kg) + Phóng bế gốc chi Novocain 0,25% ( ngày lần) + Dùng thuốc giảm nề ( vừa tiêm vừa uống) * Khi CEK rõ: + Rạch mở cân cấp cứu + Rạch mở bao cân, mở thơng đến tận ổ gẫy giải dịch, máu tụ, để giải thoát chèn ép, kiểm tra mạch máu, nắn chỉnh cố định ổ gẫy + Điều trị chống chống CT sớm có kết quả, giúp dự phịng điều trị CEK cấp tính có hiệu Hội chứng chèn ép khoang chi đường rạch cân mạc giải áp 21 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn 22 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn 23 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn 24 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn Hội chứng chèn ép khoang chi đường rạch cân mạc giải áp 25 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn 26 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn b Bán cấp: Hội chứng khoang bán cấp,thường đòi hỏi phải điều trị phẫu thuật khẩn cấp tương tự hội chứng buồng cấp c Mãn – Hội chứng chèn ép khoang mãn điều trị bảo tồn phẫu thuật Điều trị bảo tồn bao gồm phần nghỉ ngơi, kháng viêm , dẫn lưu giải áp Nâng cao chi bị tổn thương chống định , điều dẫn đến giảm tưới máu mạch khu vực bị ảnh hưởng Lý tưởng nhất, chi bị tổn thương nên đặt mức độ trung tâm Việc sử 27 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn dụng thiết bị tạo áp lực từ bên vào khu vực , chẳng hạn nẹp , bó bột , băng vết thương chặt, cần phải tháo bỏ Nếu triệu chứng khơng giảm phẫu thuật , cắt mạc da mở mạc Nếu không điều trị , hội chứng chèn ép khoang mãn tính thể phát triển thành hội chứng cấp tính Hyperbaric oxy coi thuốc hỗ trợ điều trị sau phẫu thuật để thúc đẩy chữa bệnh – Việc điều trị cho hội chứng khoang phẫu thuật Vết mổ thực khoang bị ảnh hưởng để giải nén Giải nén làm giảm áp lực mạch máu, mạch bạch huyết , làm tăng lưu thông máu khắp d HC chèn ép khoang bụng Phương pháp điều trị hội chứng chèn ép khoang bụng bao gồm biện pháp hỗ trợ sống thở máy , thuốc để hỗ trợ huyết áp ( thuốc co mạch ) , phương pháp điều trị thay thận (như lọc máu) Phẫu thuật để giảm áp lực ổ bụng hội chứng cần thiết 28 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn 29 HPUMP Surgery club 2016 Tú Nguyễn Preferences: Abdominal Compartment Syndrome - LearnPICU Compartment syndrome: MedlinePlus Medical Encyclopedia http://www.mayoclinic.com/health/chronic-exertional-compartment-syndrome/DS00789 Compartment Syndrome -OrthoInfo - AAOS Atlas of clinical anatomy 2nd edited - Frank Netter Netter's Surgical Anatomy and Approaches http://yquan.vn/forums/threads/hoi-chung-chen-ep-khoang.195/ 30