Hội chứng thận hư là tập hợp một nhóm các triệu chứng đặc trưng bởi tiểu trên 3,5 g/1,73 m2 da trong 24 giờ, giảm albumin máu, phù và tăng lipid máu. 3 / 124 SINH LÝ BỆNH Bình thường màng lọc cầu thận mang điện tích âm và kích thước lỗ lọc nhỏ nên không cho đạm đi qua vào nước tiểu. Trong hội chứng thận hư, màng lọc cầu thận tổn thương làm tăng tính thấm và tăng kích thước các lỗ lọc gây thoát đạm vào nước tiểu. Tiểu đạm lượng nhiều > 3 g/1,73 m2 da trong 24 giờ, chủ yếu là albumin. - Bình thường gan tổng hợp 10-12 g albumin/ngày. Do mất nhiều albumin trong nước tiểu vượt quá khả năng sinh tổng hợp albumin của gan sẽ làm giảm albumin máu < 30 g/L. Tuy nhiên điều này còn phụ thuộc vào các yếu tố tuổi, tình trạng dinh dưỡng, bệnh lý tại gan Xem nội dung đầy đủ tại: https://123docz.net/document/13827147-binder1.htm
ĐỊNH NGHĨA Hội chứng thận hư tập hợp nhóm triệu chứng đặc trưng tiểu 3,5 g/1,73 m2 da 24 giờ, giảm albumin máu, phù tăng lipid máu SINH LÝ BỆNH Bình thường màng lọc cầu thận mang điện tích âm kích thước lỗ lọc nhỏ nên khơng cho đạm qua vào nước tiểu Trong hội chứng thận hư, màng lọc cầu thận tổn thương làm tăng tính thấm tăng kích thước lỗ lọc gây đạm vào nước tiểu Tiểu đạm lượng nhiều > g/1,73 m2 da 24 giờ, chủ yếu albumin - Bình thường gan tổng hợp 10-12 g albumin/ngày Do nhiều albumin nước tiểu vượt khả sinh tổng hợp albumin gan làm giảm albumin máu < 30 g/L Tuy nhiên điều phụ thuộc vào yếu tố tuổi, tình trạng dinh dưỡng, bệnh lý gan SINH LÝ BỆNH - Tăng lipid máu thường gặp hội chứng thận hư tỉ lệ nghịch với mức độ giảm albumin máu, giảm áp lực keo làm kích thích sinh tổng hợp lipid gan - Phù giảm albumin máu làm giảm áp lực keo huyết tương khiến dịch ngồi mơ kẽ gây phù Dịch mơ kẽ nhiều làm giảm thể tích máu lưu thơng hiệu quả, kích thích hệ rennin-angiotensinaldosterone, tăng tiết hocmon kháng lợi niệu ADH, giảm tiết giảm đáp ứng thận với hocmon lợi niệu natri Hậu tăng tái hấp thu muối nước làm phù nặng thêm NGUYÊN NHÂN Hội chứng thận hư gây nhiều bệnh lý khác làm tổn thương màng lọc cầu thận - Nguyên phát(không biết nguyên nhân) - Chiếm tỉ lệ 90%, mô tả tổn thương mô học: + Sang thương tối thiểu + Xơ hóa cầu thận khu trú vùng + Bệnh cầu thận màng + Viêm cầu thận màng tăng sinh Chỉ gọi nguyên phát sau loại trừ nguyên nhân thứ phát NGUYÊN NHÂN Do thuốc: Muối vàng, thủy ngân, penicillamine, probenecid, captopril, kháng viêm non-steroide, lithium, interferon alfa, chlorpropamide, rifampin, pamidronate, paramethadione, trimethadione, mephenytoin, tolbutamide, warfarin, thuốc cản quang… Trong kháng viêm nonsteroid thường gặp tỉ lệ kê toa cao - Dị ứng: Phấn hoa, trùng đốt, rắn cắn, sau chích ngừa - Nhiễm trùng + Nhiễm vi trùng: viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng… + Nhiễm virus: viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, nhiễm HIV… + Nhiễm ký sinh trùng: sốt rét, toxoplasma… NGUYÊN NHÂN - Bệnh hệ thống Lupus ban đỏ hệ thống - Ung thư Bướu đặc ung thư phổi, đại tràng, dày, vú, cổ tử cung, buồng trứng, thận, tuyến giáp, Ung thư máu lymphoma bệnh Hodgkin, bạch cầu mãn dòng lympho, đa u tủy, lymhoma - Bệnh di truyền chuyển hóa Đái tháo đường, nhược giáp - Các nguyên nhân khác Liên quan thai kỳ (tiền sản giật) TRIỆU CHỨNG Phù toàn thân Phù triệu chứng thường gặp biểu khiến bệnh nhân lưu ý Phù thường bắt đầu mặt, nhiều vào buổi sáng lúc ngủ dậy, phù chân, mắt cá, vùng thắt lưng nằm lâu, phù bìu, phù âm hộ Phù có đặc điểm phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau, đối xứng hai bên Trường hợp nặng bệnh nhân phù toàn thân gây tràn dịch đa màng (tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng) làm bệnh nhân khó thở Phù xuất cách đột ngột Cần đánh giá mức độ phù cách theo dõi cân nặng hàng ngày Tiểu Nước tiểu nhiều bọt chứa nhiều đạm Tiểu máu tăng huyết áp gặp Nếu có thường hội chứng thận hư khơng túy Triệu chứng tồn thân mệt mỏi, chán ăn Có thể khám thấy biểu bệnh lý gốc hồng ban cánh bướm lupus đỏ, ban xuất huyết hội chứng Henoch Scholein, bệnh thần kinh đái táo đường CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm thường qui ban đầu chẩn đoán hội chứng thận hư - Xétnghiệm nước tiểu: + Tổng phân tích nước tiểu que nhúng: tiểu đạm nặng, thường 300-500 mg/L + Cặn lắng nước tiểu gặp hạt mỡ, trụ mỡ + Đạm niệu 24 > 3,5 g/1,73 m2 da - Xét nghiệm máu: + Đạm máu: đạm máu toàn phần giảm 60 g/L Albumin máu giảm < 30 g/L + Lipid máu: Lipid máu toàn phần tăng > 800 mg/dl + Chức thận: bình thường giai đoạn đầu, BUN, creatinin máu tăng suy thận chức Khi bệnh nhân bớt phù, BUN, creatinin trở bình thường + Đường huyết tầm soát đái tháo đường CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt: việc chọn lựa xét nghiệm tùy thuộc vào tuổi, phái, đặc điểm lâm sàng để tránh tốn cho bệnh nhân Ví dụ: ANA, HbsAg, antiHCV… ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP • Chỉ điểm VTC nặng lúc BV: • Suy quan kéo dài ( ≥ 48 ) • Hoại tử tụy • Nhiễm trùng BV Chỉ số VTC không nặng ( HAPS – harmless acute pancreatitis score) • Dự đoán VTC không nặng với độ xác 98% • Gồm: bụng không đề kháng, HCt bình thường , creatinin bình thường ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP Xét nghiệm chuyên biệt: • Dung tích hồng cầu: • +Là xét nghiệm đơn giản • +Hct > 44% thời điểm nhập viện, mức cao không giảm sau 24 bù dịch dấu hiệu cô đặc máu dịch vào khoang sau phúc mạc Đây yếu tố tiên lượng nặng • +Hct 150mg/L gặp 95% viêm tụy có hoại tử ngày thứ nhập viện Procalcitonin: Phân biệt VTC nhẹ nặng 24 đầu ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP • Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân • ( Systemic Inflammatory Response Syndrome)(SIRS) • • • • • • • + Là dấu hiệu báo trước cho hội chứng suy chức đa quan, đặc biệt kéo dài 48 + Gồm tiêu chuẩn sau : Thân nhiệt > 380C < 360C Nhịp tim >90 lần/ phút Hô hấp > 20 lần/phút Bạch cầu >12000 < 4000 /mm3 + SIRS xác định có ≥ tiêu chuẩn YẾU TỐ TIÊN LƯNG NẶNG Lâm sàng Cận lâm sàng (J.H.C.Ranson) 1.Tình trạng sốc Lúc nhập viện Qua 48 theo dõi 2.Dấu viêm phúc mạc -Tuổi >55 -Tăng Urê máu > 5mg/dL 3.Suy hô hấp cấp -BC>16000/mm3 -PaO210mmol/l -Calci máu 10% (da niêm, nội tạng) -AST (SGOT) > 250UI/L -Dự trữ kiềm giảm >4 mmol/L -Thoát dịch mô kẽ> 6lít Nếu có từ tham số nêu viêm tụy cấp nặng ( VTC rượu ) YẾU TỐ TIÊN LƯNG NẶNG Viêm tụy cấp không rượu • Lúc nhập viện Qua 48 theo dõi • -Tuổi >70 -Urê máu tăng > mg/dL • -BC>18 000/mm3 -PaO2220mg/dL -Calci máu 10% • -AST (SGOT)>440UI/L -Dự trữ kiềm giảm >5 mmol/L -Thoát dịch mô kẽ > 6L Nếu có từ tham số nêu viêm tụy cấp nặng ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP TIÊU CHUẨN ATLANTA • Suy quan : - Choáng : HAmax < 90 mmHg Suy hô hấp : Pa O2 ≤ 60 mmHg Suy thận : Creatinin ht > 2mg/dL Xuất huyết tiêu hóa > 500 mL/24 • Biến chứng chỗ: - Hoại tử -p-xe -Nang giả • Dấu hiệu tiên lượng sớm không tốt - Tiêu chuẩn Ranson’s ≥ - Điểm APACHE –II > ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP CT scan bụng độ nặng VTC A.Tụy bình thường phù hợp với viêm t nhẹ B T to khu trú hay lan toả, hình dạng không không đồng nhất, không viêm quanh t C Như B có viêm quanh t D Như C có tụ dịch đơn độc E Như C có tụ dịch quanh t ( ≥ ) hay có khí t/ sau phúc mạc Balthazar grade score : A=0 B=1 C=2 D=3 E=4 Computed Tomography Grading System of Balthazar CT scan VTC • Chỉ số hoại tử (Necrosis score): = không hoại tử 2= hoại tử đến 1/3 t 4= hoại tử đến 50% t 6= hoại tử > 50 % t CTSI = Balthazar grade score + necrosis score Chỉ số cao = 10 ( Balthazar grade E + hoại tử > 50%) KHỞI PHÁT VTC ( Onset of Acute Pancreatitis) • Được tính từ lúc khởi phát đau bụng cấp • Khơng phải tính từ lúc nhập viện • Thời gian từ lúc khởi phát đau đến lúc nhập viện lần đầu tieân cần ghi nhận Classification of acute pancreatitis -2012, Gut 2012 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN nguyên nhân thường gặp: sỏi, rượu, Triglyceride/máu Các nguyên nhân gặp khác Nguyên nhân cần xem xét có nhiều đợt tái phát VTC không rõ NN: - Bệnh tiềm ẩn đường mật/ ống tụy ( vi sỏi, sỏi bùn ) - Do thuốc - Tăng Triglyceride máu - Ung thư tụy - Pancreas divisum - Rối loạn chức vòng Oddi - Xơ hóa nang - Không rõ NN BIẾN CHỨNG • Biến chứng tụy Tụ dịch cấp tính tụy Hoại tử Viêm tụy hoại tử nhiễm trùng Nang giả tụy p-xe tụy Báng bụng Rò tụy Biến chứng mạch máu Tắc nghẽn dày –ruột 10 Xuất huyết tiêu hóa BIẾN CHỨNG Biến chứng hệ thống • Suy chức đa quan • Biến chứng phổi: ARDS, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi • Hoại tử mỡ quan khác tụy • Các biến chứng hệ thống khác - Choáng tim, suy thận cấp • - Hôn mê, lú lẫn phù não • - Đông máu nội mạch lan tỏa • - Chuyển hóa: hạ calci máu, hạ magne máu, tăng đường máu • - XHTH loét trợt, biến chứng mạch máu • - Mù thoáng qua ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc Giảm đau Bù dịch, cân điện giải Cho tụy nghỉ ngơi: Nhịn ăn đường miệng, giảm tiết tụy VTC nặng Dinh dưỡng: nuôi ăn đường ruột, đường tónh mạch VTC nặng Sử dụng kháng sinh hợp lý Giải biến chứng Điều trị nguyên nhân KẾT LUẬN VTC bệnh thường gặp phòng cấp cứu / BV Trứơc cas đau bụng cấp, nên thử Amylase máu NT Nguyên nhân thường gặp VN: sỏi mật, rượu tăng TG VTC nhẹ va øVTC nặng có tiên lượng khác nhau: VTC nhẹ tử vong < 10% VTC nặng tử vong từ 40-60% Tiếp cận chẩn đoán điều trị VTC nên theo cách tiếp cận theo giai đoạn bệnh