Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai PGS hà hoàng kiệm

16:30, 28/10/2022 Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai - PGS Hà Hoàng Kiệm (/) TRANG CHỦ (/) VĂN HÓA - XÃ HỘI (/Y-HOC-1) (/VAN-HOA-XA-HOI-4) VĂN HỌC-KHOA HỌC GIẢI TRÍ (/VAN-HOC-KHOA-HOC-12) (/GIAI-TRI-5) ALBUM (/LIST-ALBUM) THƠ (/THO-3) VIDEO (/LIST-VIDEO) TRANG CHỦ (/) → BỆNH CƠ-XƯƠNG-KHỚP (/BENH-CO-XUONG-KHOP-10) Tìm kiếm Nhập từ khóa Y HỌC  Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai  Cập nhật: 16/09/2020  Lượt xem: 6903 BÀI CÙNG CHỦ ĐỀ Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai PGS.TS Hà Hoàng Kiệm, BV103, HVQY Bệnh thận - Tiết niệu Bệnh tim mạch Bệnh cơ-xương-khớp Bệnh nội tiết-chuyển hóa Bệnh khác Đại cương 1.1 Giải phẫu khoang mỏm vai Mặt sau xương bả có dải xương cao chạy từ lên gọi gai xương bả, gần tới ổ chảo gai xương bả tạo thành mỏm xương vươn trước gọi mỏm tiếp khớp với đầu ngồi xương địn gọi khớp - địn Mặt trước xương bả chỗ gần ổ chảo, có mỏm xương nhơ lên hướng trước ngồi, trơng giống mỏ quạ nên gọi mỏm quạ Có dây chằng nối mỏm quạ mỏm gọi dây chằng - quạ Mỏm cùng, mỏm quạ dây chằng - quạ tạo thành mái vịm che phía khớp ổ chảo - cánh tay Khoang khớp ổ chảo - cánh tay mái vòm - quạ gọi khoang mỏm vai hay khoang vai Thuốc Vật lý trị liệu   Phục hồi chức Tư vấn Chia sẻ thông tin Sách xuất Hà Hoàng Kiệm Bệnh Thần kinh - Tâm thần Bài báo khoa học Bệnh truyền nhiễm Hình Giải phẫu xương bả vai mái vòm - quạ Mỏm vai dây chằng - quạ (dây chằng quạ - mỏm vai) tạo thành mái vòm - quạ Mái vòm - quạ đầu xương cánh tay tạo thành khoang mỏm vai Trong khoang mỏm vai từ lên có phần bao khớp ổ chảo - cánh tay (không thể hình), gân gai, bao hoạt dịch mỏm vai.  Mái vòm - quạ có tác dụng bảo vệ khớp vai khỏi chấn thương từ phía ngăn đầu xương cánh tay trượt lên trên, đồng thời điểm bám delta Khoang mỏm vai giới hạn phía ổ chảo lồi cầu xương cánh tay, phía chếch sau mỏm cùng, phía trước mỏm quạ, phía trước dây chằng - quạ Trong khoang mỏm vai (còn gọi khoang vai) từ lên, có: - Phần bao khớp ổ chảo - cánh tay Cận lâm sàng Bệnh nhi khoa Bệnh tiêu hóa - Gân gai - Bao hoạt dịch mỏm vai Nhờ có khoang mà lồi cầu xương cánh tay xoay trượt ổ chảo dễ dàng mà không bị trật lên trên, khoang vai coi khớp chức gọi khớp vai https://hahoangkiem.com/benh-co-xuong-khop/hoi-chung-chen-ep-khoang-duoi-mom-cung-vai-3894.html 1/19 16:30, 28/10/2022 Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai - PGS Hà Hoàng Kiệm Kiem Ha Hoang 12,190 followers Follow Page     Contact us Hình Khoang mỏm vai (khoang vai) Khoang mỏm vai khoang hẹp, thể tích khoang không cố định mà thay đổi theo vận động khớp ổ chảo – cánh tay Khi cánh tay dạng chủ động 90o, đầu xương cánh tay nâng lên làm hẹp khoang mỏm vai, thành phần khoang bị ép đầu xương cánh tay mỏm vai cánh tay cử động gân gai bị cọ sát vào mỏm vai dây chằng – quạ Bao hoạt dịch mỏm vai (còn gọi bao hoạt dịch delta) giúp cho gân gai trượt mỏm dễ dàng mà không bị tổn thương Hình Khi dạng cánh tay, đầu xương cánh tay nâng lên làm hẹp khoang mỏm vai, cấu trúc khoang, chủ yếu gân gai, bị ép đầu xương cánh tay mỏm vai 1.2 Khái niệm hội chứng chèn ép khoang mỏm vai Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai tình trạng cấu trúc khoang mỏm vai (bao hoạt dịch mỏm vai, gân chóp xoay mà chủ yếu gân gai) bị ép đầu xương cánh tay mỏm vai Khi cánh tay chuyển động, cấu trúc bị cọ sát với mỏm vai dây chằng – quạ, trình lặp lặp lại gây tổn thương cho cấu trúc, ban đầu thiểu dưỡng tiếp đến viêm, thoái hóa, hoại tử xơ hóa, dẫn đến rách đứt bán phần rách đứt hoàn toàn gân gai (rách bệnh lý chấn thương) 1.3 Thuật ngữ 1.3.1 Thuật ngữ tiếng Anh - Shoulder impingment syndrome Impingment có nghĩa va chạm, đụng chạm, xâm phạm, va đập, cọ sát Như bám từ tạm dịch là: Hội chứng cọ sát vai - Rotator cuff - Shoulder impingment syndrome Rotator cuff gân chóp xoay Như bám từ tạm dịch là: Hội chứng cọ sát gân chóp xoay - vai 1.3.2 Tiếng việt Có lẽ khó dịch thuật ngữ từ tiếng Anh tiếng Việt nên hội chứng chưa thống danh pháp gọi nhiều tên khác tùy tiện: - Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai - Hội chứng hẹp khoang mỏm vai - Hội chứng bắt chẹn khớp vai mạn tính - Hội chứng xung đột mỏm vai - Hội chứng gân chóp xoay vai Cụm từ: “Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai” có lẽ sát với chế bệnh sinh nhiều người sử dụng nên sử dụng làm thuật ngữ cho viết Thực có chèn ép mà khơng có cọ sát chưa gây tổn thương gân chóp xoay bao hoạt dịch Trong hội chứng vừa có chèn ép quan trọng gân chóp xoay bao hoạt dịch mỏm vai vừa bị ép vừa bị cọ sát với mỏm vai dây chằng - quạ lặp lặp lại cách trường diễn hoạt động cánh tay gây tổn thương 1.4 Nguyên nhân - Hẹp khoang mỏm vai năng: https://hahoangkiem.com/benh-co-xuong-khop/hoi-chung-chen-ep-khoang-duoi-mom-cung-vai-3894.html 2/19 16:30, 28/10/2022 Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai - PGS Hà Hoàng Kiệm + Người lao động chân tay mà động tác lao động thường phải giơ cánh tay cao 90o, thợ trát trần nhà, thợ quét sơn, công nhân sửa máy máy vị trí cao vai, giáo viên thường phải với tay để viết bảng Người lao động học tập có thói quen chống tỳ khủy tay lên bàn Các nghề nghiệp gây rung sóc khớp vai kéo dài lái xe đường dài, lái máy xúc, máy ủi, công nhân xây dựng phải sử dụng máy đầm nhiều Các động tác thể thao bóng rổ, bóng chuyền, xà đơn… Trong động tác này, đầu cánh tay nâng lên làm hẹp khoang mỏm vai, cấu trúc khoang bị ép đầu xương cánh tay mỏm vai gây thiểu dưỡng cọ sát cấu trúc lặp lặp lại cánh tay chuyển động gây tổn thương cho cấu trúc khoang mỏm vai Đây nguyên nhân thường gặp +  Viêm bao hoạt dịch mỏm vai thấp gây phù nề tràn dịch bao hoạt dịch, làm tăng thể tích bao hoạt dịch chèn ép cấu trúc khoang - Hẹp khoang mỏm vai thực thể: + Các biến thể giải phẫu mỏm vai:           Type 1: mỏm vai bình thường tương đối phẳng           Type 2: mỏm vai cong xuống           Type 3: mỏm vai móc xuống Type type gây hẹp đáng kể khoang mỏm vai + Quá sản mỏm vai bẩm sinh, gọi mỏm vai phụ (Osacromiane) thường gây hẹp khoang mỏm vai + Chấn thương vùng vai gây gãy mấu động lớn kẹt vào khoang mỏm vai + Vôi hóa dây chằng, gân khoang mỏm vai + Gai xương mỏm vai Hình Mỏm vai phụ     Hình 5. Hình trái: Gai xương mỏm vai (mũi tên) chèn ép vào gân gai (S) Hình phải: vơi hóa gân gai phim X-quang khớp vai 1.5 Bệnh sinh Khi hẹp khoang mỏm vai, cấu trúc phần mềm khoang gân chóp xoay mà chủ yếu gân gai bao hoạt dịch mỏm vai bị chèn ép gây thiểu dưỡng Khi cánh tay cử động cấu trúc bị cọ sát lặp lặp lại gây tổn thương viêm bao hoạt dịch, dày xơ hóa bao hoạt dịch mỏm vai, thối hóa gân chóp xoay mà chủ yếu gân gai dẫn đến hoại tử đứt gân 1.5.1 Tổn thương gân chóp xoay - Thiểu dưỡng, viêm, thối hóa gân chóp xoay: Đây tổn thương hay gặp hội chứng chèn ép khoang mỏm vai Mô bệnh học thấy gân bị thối hóa, rõ gân gai với biểu hyaline hóa xơ hóa gân, ổ xơ hóa sẹo thối hóa hoại tử gân Viêm mạn tính với xâm nhập tế bào viêm, có phù nề gân Trường hợp nặng thấy có ổ hoại tử nhỏ, xung quanh ổ hoại tử xâm nhập tế vào viêm mạn Có thể rách gân mức độ khác nhau, có hoại tử gây rách đứt hồn tồn gân Có thể có lắng đọng calci gân Bệnh thường xảy người 40 tuổi mà gặp người trẻ Nguyên nhân tổn thương thường thối hóa gân thiểu dưỡng https://hahoangkiem.com/benh-co-xuong-khop/hoi-chung-chen-ep-khoang-duoi-mom-cung-vai-3894.html 3/19 16:30, 28/10/2022 Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai - PGS Hà Hồng Kiệm Chúng ta biết có bám xương bả vai Phía trước có vai, phía có gai, phía sau có hai gai trịn nhỏ Các chạy ngồi ơm xung quanh khớp ổ chảo - cánh tay, gân chúng chụm lại để bám vào mấu động đầu xương cánh tay Nhìn từ phía bên thấy bốn gân bốn chụm lại giống cổ tay áo (cuff) ôm lấy đầu xương cánh tay Trừ gân gai có tác dụng dạng cánh tay, gân cịn lại có chức xoay cánh tay theo trục dọc vào hay ngồi, người ta gọi gân gân chóp xoay (rotator cuff) Gân chóp xoay ni dưỡng nguồn máu từ hai phía tới Nguồn máu từ chóp xoay tới động mạch gai gai cung cấp, nguồn máu từ đầu xương cánh tay lên nhánh lên động mạch mũ cung cấp Hai nguồn máu gặp cổ gân chóp xoay, vùng gân nuôi dưỡng nhất, vùng nằm dây chằng - quạ Khi cánh tay tư buông thõng, trọng lực kéo cánh tay xuống làm căng bao khớp phía tồn gân treo cánh tay Gân gai bị kéo căng tì lên lồi cầu, ngăn cách với lồi cầu bao khớp Ở tư này, vùng cổ gân chóp xoay vốn nghèo nuôi dưỡng lại bị thiếu nuôi dưỡng thêm Khi cánh tay tư dạng nâng từ 90o trở lên, gân gai bị ép chà sát lồi cầu xương cánh tay dây chằng - quạ Đây tư nghèo dinh dưỡng cho gân gai Ở tư ngồi chống tay chống khuỷu tay lên bàn, lồi cầu xương cánh tay bị đẩy lên ép sát cung - quạ làm khoang mỏm vai bị hẹp, gân chóp xoay bị đè ép thiếu ni dưỡng Chẳng hạn ngồi viết hay đọc sách, nhiều người có thói quen chống khuỷu tay trái xuống bàn, thời gian làm việc ngày kéo dài công việc lặp lặp lại nhiều năm nguy thiểu dưỡng thối hóa gân chóp xoay Những cơng việc phải xách nặng thường xuyên nguyên nhân gây đau vai thối hóa, mà công việc mà bàn tay phải với cao so với mỏm vai nguyên nhân gây thiểu dưỡng cho gân chóp xoay Gánh nặng thiểu dưỡng kéo dài lâu dần gây thoái hóa gân chóp xoay Tư lao động nguyên nhân gây thiếu máu vùng cổ chóp xoay chèn ép gân tổ chức nằm mấu động lớn xương cánh tay mỏm vai Người ta thấy 24 ngày gân gai bị thiếu máu nuôi dưỡng khoảng 12 Chỉ thời gian ngủ, gân chóp xoay cấp máu đầy đủ Gân chóp xoay bị thối hóa thiểu dưỡng tiến triển nhiều năm mà khơng có triệu chứng Biểu thối hóa gân tượng xuất dải hyaline hóa, xen lẫn dải xơ hóa, gân trở nên mỏng yếu, sợi collagen khơng cịn dai đàn hồi bình thường mà trở nên mủn dễ dứt Các dải xơ hóa dấu vết hoại tử sợi gân Giai đoạn thối hóa tiến triển, thấy xuất ổ hoại tử nhỏ gân, xung quanh ổ hoại tử trình viêm với xâm nhập tế bào viêm mạn tính, lúc xuất triệu chứng đau Đặc điểm lâm sàng đau đau viêm, đau lúc nghỉ đau nhiều đêm, đau tăng lên vận động Tổn thương viêm viêm vơ khuẩn tiến triển mạn tính nên bệnh thường kéo dài nhiều tháng, tới hai năm Giai đoạn viêm tiến triển gây phù nề gân Vùng gân phù nề lại thường bị cọ sát vào dây chằng - quạ cánh tay vận động, làm rách đứt sợi gân Gân gai nơi thường bị tổn thương sớm nặng Gân lại nằm khoang hẹp nên phù nề bị ép lồi cầu xương cánh tay cung - quạ, mặc dù có bao hoạt dịch mỏm vai đệm giữa, vận động xương cánh tay, gân bị trà xát mạnh với dây chằng - quạ, làm bệnh nhân không dám vận động đau Nhưng thầy thuốc vận động thụ động cho bệnh nhân với động tác nhẹ nhàng thực hết tầm vận động khớp vai Đây nghiệm pháp để phân biệt hội chứng chèn ép khoang mỏm vai với viêm quanh khớp vai thể đông cứng Bệnh không điều trị, đau khớp vai tiến triển kéo dài nhiều tháng, trung bình tháng đến năm giảm dần triệu chứng, thường tự khỏi sau năm, phải năm Các ổ viêm xơ hóa liền sẹo, chức khớp vai trở lại như  bình thường Một số trường hợp ổ hoại tử bị lắng đọng calci gọi calci hóa gân Calci hóa gân phát siêu âm chụp X-quang khớp vai Khi ổ hoại tử calci hóa gây thủng, thơng với bao hoạt dịch mỏm vai, chất dịch tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch mỏm gây viêm bao hoạt dịch mỏm Trường hợp gây đau vai cấp tính viêm bao hoạt dịch vi tinh thể Nghĩa tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch, bạch cầu thực bào tinh thể calci không tiêu hủy tinh thể calci, đến lượt bạch cầu bị tiêu hủy giải phóng enzyme cytokine viêm, làm phát động đợt viêm cấp tính giống gút cấp Những trường hợp nặng, tình trạng thiểu dưỡng tiếp tục, gân bị hoại tử nhiều gây rách gân mức độ khác nhau, đứt gân hồn tồn mà khơng phải chấn thương Khi gân chóp xoay đứt hồn tồn, bệnh nhân khó khởi đầu động tác dạng cánh tay cánh tay tư xuôi dọc thân hạ cánh tay tư dạng xuống 30 độ cánh tay bị rơi không giữ lại Trước số tác giả xếp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng này là thể giả liệt Tuy nhiên, đứt gân chóp xoay hậu q trình thối hóa gân khơng phải thể bệnh riêng biệt - Viêm gân có lắng đọng calci: Thối hóa gân gai thiểu dưỡng tiến triển theo thời gian, thông thường 40 tuổi trở lên bộc lộ triệu chứng Biểu mơ bệnh học thối gân xuất dải hyaline dải xơ hóa gân, có ổ hoại tử nhỏ viêm Các ổ phá hủy tế bào thường gây lắng đọng calci Lắng đọng calci thường gặp gân gai Trước số tác giả xếp viêm quanh khớp vai có lắng đọng calci thành thể lâm sàng riêng Nhưng thực chất, lắng đọng calci hậu q trình thối hóa viêm gân thể bệnh riêng biệt https://hahoangkiem.com/benh-co-xuong-khop/hoi-chung-chen-ep-khoang-duoi-mom-cung-vai-3894.html 4/19 16:30, 28/10/2022 Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai - PGS Hà Hồng Kiệm     Hình Hình ảnh viêm gân viêm bao hoạt dịch lắng đọng calci Hình trái: Hình ảnh siêu âm thấy calci hóa gân gai (mũi tên) Hình giữa: Hình ảnh siêu âm thấy viêm bao hoạt dịch mỏm vai tinh thể calci di vào, bao hoạt xuất tiết dịch làm bao hoạt dịch căng phồng (mũi tên), dịch có đám tinh thể tăng phản xạ siêu âm Hình phải: Hình ảnh X-quang thấy calci hóa gân gai (trong vịng tròn) Khi calci lắng đọng gân, làm sưng phồng vùng gân Gân gai nằm dây chằng quạ mỏm vai, bao hoạt dịch mỏm vai đệm Phía gân gai bao khớp lồi cầu xương cánh tay Vùng gân lắng đọng calci bị sưng phồng, thường xuyên cọ xát với dây chằng - quạ cánh tay vận động, lâu dần gây viêm hoại tử phía trên, làm thông vùng lắng đọng calci gân với bao hoạt dịch mỏm vai Các chất hoại tử tinh thể calci từ ổ lắng đọng gân tràn vào bao hoạt dịch trôi túi bao hoạt dich Tinh thể calci từ ổ lắng đọng gân gai tràn vào bao hoạt dịch gây chà sát viêm bao hoạt dịch Khởi đầu chất dịch hoại tử tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch, gây đau cấp tính viêm bao hoạt dịch vi tinh thể Cơn đau kéo dài vài ngày hàng tuần giảm dần Trong đau cấp thấy nề mỏm vai, bệnh nhân không dám vận động khớp vai đau Cơ chế viêm bao hoạt dịch vi tinh thể bạch cầu thực bào tinh thể calci, bạch cầu không tiêu hủy tinh thể calci đến lượt bạch cầu bị phá hủy giải phóng enzyme cytokine viêm, làm kích hoạt đợt viêm cấp giống gút cấp Bao hoạt dịch viêm lúc đầu viêm xuất tiết, làm bao hoạt dịch căng phồng chứa đầy dịch viêm (hình 5) Sự sưng phồng bao hoạt dịch khoang vai chật hẹp gây chèn ép tổ chức đó, đặc biệt dạng cánh tay Đây trình viêm mạn tính vơ khuẩn Chất dịch rỉ viêm bao hoạt dịch dần hấp thu bao hoạt dịch bị dày dính, làm hai màng bao hoạt dịch trượt cách khó khăn Trong trường hợp viêm bao hoạt dịch mỏm vai viêm thứ phát - Rách, đứt gân chóp xoay: Gân chóp xoay bị thối hóa trở nên yếu mủn, nặng gân gai Những vận động mạnh gây rách phần rách đứt hồn tồn gân chóp xoay mà khơng phải chấn thương Nếu gân chóp xoay bị rách đứt hồn tồn, người bệnh gặp khó khăn lúc khởi đầu động tác dạng cánh tay cánh tay tư khép sát thân Muốn dạng cánh tay, bệnh nhân phải dùng tay lành dạng cánh tay khoảng 300 lúc delta phát huy tác dụng tiếp tục dạng chủ động cánh tay hạ cánh tay từ tư dạng xuống tới 30 độ cánh tay tự động rơi mà bệnh nhân giữ lại Trường hợp số tác giả gọi viêm quanh khớp vai thể giả liệt, thực chất thể bệnh riêng biệt mà hậu q trình thối hóa hoại tử gân chóp xoay Khi cánh tay tư khép sát thân mình, trục lực delta chùng với trục dọc cánh tay Khi delta co, lực delta kéo xương cánh tay lên làm lồi cầu ép sát vào cung - quạ mà không làm dạng cánh tay (đây góc chết delta) Muốn delta dạng cánh tay trước hết gai phải co để gây dạng cánh tay khoảng 300, lúc delta phát huy tác dụng Khi rách đứt hoàn toàn gân gai, người bệnh cảm thấy khó khăn khởi đầu động tác dạng cánh tay Người bệnh phải dùng tay dạng thụ động cánh tay bên bệnh 300 cánh tay bệnh dạng chủ động hạ cánh tay tư dạng xuống khoảng 30 độ cánh tay bị rơi mà bệnh nhân Khi hay nhiều gân chóp xoay bị rách, gân khơng cịn đính ngun vẹn quanh chỏm xương cánh tay Phần lớn rách thường xảy gân gai, phần khác gân chóp xoay liên quan     Hình Hình ảnh nội soi gân chóp xoay bình thường rách gân chóp xoay Hình trái: Hình vẽ hướng lực chóp xoay delta Hình giữa: Hình ảnh nội soi cho thấy gân chóp xoay (RC) bình thường; B gân nhị đầu; HH lồi cầu xương cánh tay Hình phải: Hình ảnh nội soi rách gân chóp xoay (Cuff Tear: rách chóp xoay) Thấy khoảng trống mép chóp xoay (RC) bị rách chỏm xương cánh tay (HH) Rách gân thường vết rách nhỏ bán phần, sau gân rách hồn tồn Đơi gân bị rách rộng hồn toàn tạo khoảng trống mấu động lớn đầu gân bị rách đứt Có hai loại rách gân chóp xoay xảy ra: + Rách phần: loại rách mô mềm, gân khơng đứt rời hồn tồn https://hahoangkiem.com/benh-co-xuong-khop/hoi-chung-chen-ep-khoang-duoi-mom-cung-vai-3894.html 5/19 16:30, 28/10/2022 Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai - PGS Hà Hoàng Kiệm + Rách hoàn toàn: là loại rách hết bể dày gân chóp xoay làm gân bị đứt, chia tách gân làm phần Phần lớn trường hợp gân bị rách chỗ bám gân vào xương Với loại rách hết bề dày gân tạo khoang rỗng hai đầu gân rách Có nhóm nguyên nhân gây rách gân chóp xoay: chấn thương thối hóa + Rách cấp tính: thường ngã đập vai xuống cánh tay dạng, hay nâng giật cục vật nặng, gây rách gân chóp xoay Loại rách chóp xoay kèm theo tổn thương khác khớp vai, gãy xương đòn hay trật khớp vai Loại rách cấp tính xảy gân chóp xoay bị thối hóa, xảy gân bình thường Loại rách gân chóp xoay khơng thuộc bệnh lý hẹp khoang mỏm vai mà thuộc bệnh lý chấn thương + Rách mạn tính thối hóa gân: Phần lớn gân bị rách thối hóa gân Gân bị thối hóa thiểu dưỡng cộng với thối hóa tự nhiên theo tuổi Rách gân chóp xoay thường xuất tay thuận Nếu người có bên khớp vai bị rách gân chóp xoay thối hóa, có nguy cao rách gân chóp xoay cho vai cịn lại, việc vai khơng đau + Rách gân chóp xoay gai xương: theo thời gian, q trình thối hóa, gai xương hình thành bờ mỏm vai, nơi bám gân dây chằng Khi nâng cánh tay, gai xương chà sát lên gân chóp xoay đè ép vào gân cơ, tình trạng gọi tượng bắt chẹn, lâu dài làm yếu gân rách gân 1.5.2 Viêm bao hoạt dịch mỏm vai Bao hoạt dịch mỏm vai, gọi bao hoạt dịch delta Đây bao hoạt dịch lớn lót bên mỏm vai delta xuống tới hết điểm bám gân chóp xoay Ngay bao hoạt dịch gân chóp xoay Phía trước, bao hoạt dịch phủ lên mặt trước gân vai Phía sau, bao hoạt dịch phủ lên mặt sau gân gai Bao hoạt dịch giúp cho gân chóp xoay trượt dễ dàng mỏm vai, dây chằng - quạ delta Bất kỳ động tác cánh tay dạng, khép, gấp trước, sau xoay cánh tay, làm cho hai mặt bao hoạt dịch trượt   Hình Bao hoạt dịch mỏm vai Viêm bao hoạt dịch xẩy có hai trường hợp là: viêm bao hoạt dịch nguyên phát viêm bao hoạt dịch thứ phát - Viêm bao hoạt dịch nguyên phát: Các bao hoạt dịch thường đích cơng bệnh tự miễn dịch bệnh viêm khớp dạng thấp, bao hoạt dịch bị viêm bệnh chuyển hóa đái tháo đường Trong trường hợp bao hoạt dịch bị viêm mà thứ phát bệnh lý gân chóp xoay, người ta gọi viêm bao hoạt dịch nguyên phát - Viêm bao hoạt dịch thứ phát: Trong trường hợp tổn thương gân chóp xoay lan tới bao hoạt dịch, thủng gân chóp xoay thơng với bao hoạt dịch mỏm cùng, làm tinh thể calci dịch viêm từ gân chóp xoay tràn vào bao hoạt dịch gây viêm bao hoạt dịch, người ta gọi viêm bao hoạt dịch thứ phát Lâm sàng thường gây đau cấp tính Vì bao hoạt dịch bao bọc gân chóp xoay, nên tổn thương gân chóp xoay ảnh hưởng đến bao hoạt dịch Chẳng hạn ổ viêm hoại tử, lắng đọng calci gân gai thủng vào bao hoạt dịch làm chất dịch tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch gây viêm bao hoạt dịch Khi rách đứt hoàn tồn gân chóp xoay, vết rách làm thơng khớp ổ chảo - cánh tay với bao hoạt dịch Trong trường hợp này, bơm thuốc cản quang để chụp khớp vai thấy thuốc ngấm qua vết rách sát phía mấu động lớn để vào https://hahoangkiem.com/benh-co-xuong-khop/hoi-chung-chen-ep-khoang-duoi-mom-cung-vai-3894.html 6/19 16:30, 28/10/2022 Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai - PGS Hà Hoàng Kiệm bao hoạt dịch Lượng thuốc cản quang bơm vào khớp tăng lên 30 - 40ml (bình thường bơm khoảng 10ml) thấy rõ hình bao hoạt dịch chứa đầy thuốc cản quang giống “mũ lưỡi chai” phía lồi cầu xương cánh tay     Hình MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram) Hình ảnh cho thấy rách hồn gân chóp xoay Thuốc cản quang ngấm vào khoang rách phía mấu động lớn (mũi tên dài) Vết rách làm thông khớp ổ chảo - cánh tay với bao hoạt dịch mỏm vai Thuốc cản quang từ khớp ổ chảo - cánh tay tràn sang bao hoạt dịch mỏm cùng, tạo hình ảnh “mũ lưỡi chai” đầu xương cánh tay (đầu mũi tên) Bao hoạt dịch gân dài nhị đầu, túi hoạt dịch mỏm quạ nếp gấp nách khoang khớp ổ chảo cánh tay ngấm đầy thuốc cản quang chứng tỏ khơng có viêm dính bao khớp Triệu chứng lâm sàng Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai thực chất bệnh viêm quanh khớp vai thể thông thường giới hạn hai loại tổn thương tổn thương gân chóp xoay tổn thương bao hoạt dịch mỏm vai 2.1 Tiền sử Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh để phát yếu tố nguy cơ, bao gồm: - Tuổi: bệnh thường gặp tuổi 40 - 60 - Giới: Trong thể bệnh giới nam thường gặp nhiều giới nữ - Nghề nghiệp: Cần khai thác kỹ công việc hàng ngày, phải thường xuyên lặp lại động tác mà bàn tay phải với cao mỏm vai, cơng việc gây rung sóc nhiều cho cánh tay vai, thói quen lao động sinh hoạt gây chèn ép khoang mỏm vai, chẳng hạn ngồi chống khủy tay xuống bàn làm việc bàn giấy - Tiền sử chấn thương khớp vai: Ngã chống thẳng bàn tay khuỷu tay xuống làm lực dồn lên khớp vai, chấn thương phần mềm khớp vai - Tiền sử phải bất động khớp vai thời gian dài, chẳng hạn bất động gãy xương - Tiền sử bị gãy xương: Gãy xương cánh tay, gãy xương địn, gãy xương bả vai Tình hình can xương, liền thẳng trục hay lệch trục - Tiền sử bị bệnh mạn tính: Đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, bệnh cường giáp, đột quỵ não, đau thắt ngực, bệnh phổi lồng ngực 2.2 Triệu chứng - Bệnh nhân khơng sốt, tồn thân bình thường - Đau khớp vai: triệu chứng bật + Khởi phát đau thường từ từ tăng dần nhiều ngày hàng tháng + Tính chất đau: đau nghỉ, thường đau tăng đêm đau tăng vận động cánh tay Đau nhiều đêm, bệnh nhân phải tỉnh giấc lúc nửa đêm đau Đây đặc điểm đau viêm Ban đêm khớp vai không hoạt động, lượng máu cung cấp cho gân chóp xoay tổ chức khác khớp vai tăng, làm tăng phù nề tổ chức viêm, đồng thời trương lực ngủ giảm nằm ngửa khớp vai thường cao mặt giường, trọng lượng cánh tay kéo chỏm lồi cầu xa ổ chảo làm cấu trúc viêm gân chóp xoay, bao hoạt dịch bị kéo căng kích thích gây đau tăng Nếu bệnh nhân dùng gối, đệm xuống cánh tay để đỡ cánh tay giảm đau ngủ Khi vận động cánh tay thấy đau khớp vai tăng, dạng cánh tay lên 90 độ Đau thường lan tỏa, bệnh nhân khó xác định xác điểm đau Đau làm bệnh nhân không dám vận động cánh tay hết tầm hạn chế vận động khớp vai Nếu bảo bệnh nhân thư giãn thả lỏng tay, thầy thuốc vận động thụ động nhẹ nhàng, cánh tay bệnh nhân vận động hết tầm Đây nghiệm pháp để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể đông cứng Khi dạng cánh tay chủ động, khởi đầu động tác dạng từ 00 đến 300 bệnh nhân đau khớp vai cảm thấy khó vận động, động tác dạng cánh tay vượt qua 30o  đau khớp vai giảm Đây triệu chứng tương đối đặc trưng cho tổn thương gân gai, viêm rách khơng hồn tồn https://hahoangkiem.com/benh-co-xuong-khop/hoi-chung-chen-ep-khoang-duoi-mom-cung-vai-3894.html 7/19 16:30, 28/10/2022 Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai - PGS Hà Hồng Kiệm  Hình 10 Hình ảnh minh họa bao hoạt dịch mỏm vai bị ép mấu động lớn mỏm vai dạng cánh tay 900, trước 300, sấp bàn tay, xoay cánh tay để ngón hướng xuống đất Hình trái: Cánh tay tư 00, bao hoạt dịch mỏm vai khơng bị đè ép Hình phải: Cánh tay dạng, bàn tay sấp xoay trong, bao hoạt dịch bị ép mấu động lớn dây chằng quạ dạng cánh tay Nếu khởi đầu động tác dạng cánh tay chủ động từ 00 đến 300 đầu tiên, bệnh nhân không thực được, phải dùng tay lành để giúp tay bệnh, vượt qua 300 động tác trở nên dễ dàng hạ cánh tay tư dạng tới 30 độ cánh tay tự rơi mà bệnh nhân không lại Triệu chứng gợi ý rách đứt hoàn toàn gân gai mà số tác giả gọi thể giả liệt.  Khi dạng nâng cánh tay lên 900, trước 300 tư sấp bàn tay, xoay cánh tay để ngón hướng xuống đất, bệnh nhân đau vai Sau xoay ngửa bàn tay, bệnh nhân thấy đỡ đau Đây triệu chứng gợi ý viêm bao hoạt dịch mỏm vai, tư mấu động lớn chạm vào dây chằng - quạ ép vào bao hoạt dịch Khi xoay ngửa bàn tay, mấu động lớn xoay chui xuống dây chằng - quạ, bao hoạt dịch khơng cịn bị ép Xoay cánh tay vào chủ động theo trục dọc cánh tay cách cho bệnh nhân làm động tác gãi lưng Đưa bàn tay sau lưng để cẳng tay vng góc với cánh tay, mu tay áp vào lưng  sau đưa bàn tay xa lưng, bệnh nhân thấy đau khớp vai, không làm động tác làm hạn chế đau Triệu chứng biểu viêm gân chóp xoay, động tác làm kéo căng gân gai, gân gai tròn nhỏ.  Khi cánh tay bệnh nhân vận động đột ngột dù chủ động hay thụ động, bệnh nhân thấy đau chói khớp vai, lúc sau đau dịu dần Chẳng hạn bệnh nhân bị rơi vật quí, vội vàng với cánh tay bên khớp vai đau để đỡ sợ vật q bị vỡ, thấy đau chói khớp vai Cũng vậy, bệnh nhân dạng tay bên vai đau, đột ngột bị người khác va vào cánh tay, bệnh nhân đau chói vai Bệnh nhân có đau cấp tính khớp vai khiến bệnh nhân không dám cử động khớp vai viêm bao hoạt dịch vi tinh thể Trường hợp xảy vùng lắng đọng calci gân gai gây hoại tử làm thông với bao hoạt dich mỏm vai Các tinh thể calci từ gân gai tràn vào bao hoạt dịch mỏm vai Bạch cầu thực bào tinh thể calci, không tiêu hủy tinh thể calci, bạch cầu bị phân hủy giải phóng enzyme cytokine viêm làm khởi phát đợt viêm cấp tính, gọi viêm bao hoạt dịch vi tinh thể Bệnh nhân đau dội, thấy mỏm vai nề, ấn đau, da căng bóng  khơng đỏ Cơn đau cấp kéo dài hàng tuần giảm dần - Tiến triển đau: Thông thường đau khởi đầu từ từ tăng dần tới vài tháng Nếu không điều trị, đau thường giảm dần sau - tháng, kéo dài tới năm, có trường hợp tới hai năm hết đau, chức khớp vai trở lại bình thường tổ chức viêm gân xơ hóa liền sẹo Trường hợp bệnh tiến triển nặng viêm hoại tử rộng gân chóp xoay, kèm theo viêm bao hoạt dịch mỏm vai thứ phát đau thường nặng kéo dài Khi viêm thối lui tổ chức sơ sẹo hình thành triệu chứng giảm dần Nếu đứt hồn tồn gân chóp xoay, bệnh nhân có triệu chứng giả liệt cánh tay, để kéo dài khơng điều trị xuất teo vùng vai cánh tay Trường hợp cần điều trị tích cực, điều trị nội khoa bất động cánh tay tư dạng 800, trước 300, xoay theo trục dọc cánh tay thời gian tuần để gân chóp xoay liền sẹo, can thiệp mổ nội soi để khâu nối gân chóp xoay - Chức vận động khớp vai: Tầm vận động bình thường khớp vai: Đưa trước lên 1800, sau 500; dạng đưa tay lên 1800, khép tay 300, xoay cánh tay theo trục dọc cánh tay 900, xoay cánh tay theo trục dọc cánh tay 900 Với hội chứng chèn ép khoang mỏm vai, không gây hạn chế vận động khớp vai Đây đặc điểm lâm sàng để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể đơng cứng Tuy nhiên, vận động chủ động hạn chế đau, vận động thụ động đạt hết tầm Cho bệnh nhân vận động chủ động tư dạng, khép, gấp trước, sau, xoay, để đánh giá tầm vận động khớp Những tư bệnh nhân không đạt đến cuối tầm, cho bệnh nhân dừng lại đó, thầy thuốc đỡ tay bệnh nhân bảo bệnh nhân thư giãn thả lỏng cơ, nhẹ nhàng vận động thụ động tiếp hết tầm vận động Trong thể viêm quanh khớp vai thơng thường, vận động thụ động đạt hết tầm vận động khớp 2.3 Triệu chứng thực thể https://hahoangkiem.com/benh-co-xuong-khop/hoi-chung-chen-ep-khoang-duoi-mom-cung-vai-3894.html 8/19 16:30, 28/10/2022 Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai - PGS Hà Hồng Kiệm - Nhìn: khớp vai gần bình thường, khơng có sưng, nóng, đỏ Nếu đứt gân chóp xoay hồn tồn mà để thời gian kéo dài, thấy teo vùng khớp vai cánh tay Nếu có đau khớp vai cấp viêm bao hoạt dịch vi tinh thể, thấy vùng mỏm vai nề, da căng bóng màu sắc da bình thường - Tìm điểm đau: Xác định điểm đau giúp định hướng mơ bị tổn thương, có điểm đau liên quan đến hội chứng chèn ép khoang mỏm vai + Điểm đau mấu động lớn: Đây điểm bám gân chóp xoay Cách xác định sau: Sờ điểm mỏm vai, cho bệnh nhân dạng khép cánh tay thấy mấu động lớn chuyển động tay + Điểm đau mấu động nhỏ: Đây điểm bám gân vai Cách xác định: tay bệnh nhân khép sát mình, xoay ngửa bàn tay, sờ phía trước lồi cầu, chỗ gờ lên phía rãnh nhị đầu mấu động nhỏ + Điểm đau mỏm vai: Đây vị trí khám bao hoạt dịch mỏm vai Cách xác định, bệnh nhân để tay xi theo thân mình, sờ thấy chỗ lõm mỏm vai lùi sau 1cm - Khám tầm vận động khớp vai: Tầm vận động khớp đánh giá theo phương pháp zero sau: Bệnh nhân đứng thẳng, mặt nhìn thẳng phía trước, hai tay xi khép sát thân mình, bàn tay xoay ngửa hướng phía trước, hai gót chân chụm sát nhau, hai bàn chân mở trước 350 Ở tư này, tất khớp xác định 00 Cần khám tất động tác vận động khớp vai gồm: + Dạng cánh tay nâng lên theo mặt phẳng đứng ngang với bàn tay xoay ngửa, bình thường đạt 1800 + Khép cánh tay vào theo mặt phẳng đứng ngang, bình thường đạt 300 + Đưa cánh tay trước lên theo bình diện đứng dọc, bình thường đạt 1800 + Đưa cánh tay sau theo bình diện đứng dọc, bình thường đạt 500 + Xoay cánh tay: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 900 vng góc với thân mình, cẳng tay vng góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng trước để ngón tay hướng phía thân mình, hạ bàn tay phía lịng bàn tay xuống để làm cánh tay xoay trong, bình thường đạt 900 + Xoay cánh tay: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 900 vng góc với thân mình, cẳng tay vng góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng trước để ngón tay hướng phía thân giống làm động tác xoay cánh tay Hạ bàn tay phía mu tay xuống để làm xoay cánh tay, bình thường đạt 900.  Khám vận động chủ động trước, vận động thụ động sau để đánh giá tầm vận động khớp vai Trong thể viêm khớp vai thông thường, khơng có hạn chế vận động Tuy nhiên có hạn chế vận động chủ động đau, vận động thụ động nhẹ nhàng đạt hết tầm vận động - Các nghiệm pháp khám định khu tổn thương: Các nghiệm pháp dựa nguyên tắc làm căng giãn gân định thăm khám, viêm gân gây đau khớp vai + Nghiệm pháp Patte: Phát tổn thương gai tròn nhỏ Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 900, cẳng tay vng góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay xoay sấp hướng trước để ngón hướng phía thân mình, hạ bàn tay phía lịng bàn tay xuống để làm xoay cánh tay Nếu tổn thương gân gai tròn nhỏ, bệnh nhân đau khớp vai (hình 30a) + Nghiệm pháp Gerber: Phát tổn thương gai Bệnh nhân ngồi ghế đẩu Đưa tay bệnh nhân sau giống gãi lưng, mu tay tiếp xúc với lưng, cẳng tay vng góc với cánh tay, đưa mu tay bệnh nhân xa khỏi lưng (xoay cánh tay tối đa) Nếu tổn thương gai khơng làm động tác (hình 30b) + Nghiệm pháp phát tổn thương vai Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 900, cẳng tay vng góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng phía chân để ngón hướng phía thân mình, hạ bàn tay phía mu tay xuống (xoay ngồi cánh tay) Nếu tổn thương vai bệnh nhân đau khớp vai   a Nghiệm pháp Patte b Nghiệm pháp Gerber c Nghiệm pháp Jobe   https://hahoangkiem.com/benh-co-xuong-khop/hoi-chung-chen-ep-khoang-duoi-mom-cung-vai-3894.html 9/19 16:30, 28/10/2022 Hội chứng chèn ép khoang mỏm vai - PGS Hà Hoàng Kiệm d Nghiệm pháp Palm-up e Nghiệm pháp Neer f Nghiệm pháp Hawkins g Nghiệm pháp Yocum Hình 11 Các nghiệm phát khám định khu tổn thương khớp vai + Nghiệm pháp Jobe: Phát tổn thương gân gai Bệnh nhân ngồi ghế đẩu, cánh tay cẳng tay thẳng 1800, dạng tay 900, đưa trước 300, xoay sấp bàn tay hướng ngón xuống dưới, hạ thấp dần tay xuống Bệnh nhân đau khớp vai có tổn thương gân gai (hình 30c).    + Nghiệm pháp Palm-up: Phát tổn thương gân dài nhị đầu Bệnh nhân ngồi ghế đẩu, đưa cánh tay trước vng góc với thân mình, cánh tay cẳng tay thẳng 1800, xoay ngửa bàn tay, nâng dần cánh tay lên kháng lại lực giữ người khám Bệnh nhân đau khớp vai có tổn thương gân nhị đầu, có đứt gân nhị đầu thấy cục vùng 1/3 cánh tay (hình 30d) + Nghiệm pháp Neer: Phát tổn thương vùng mỏm (bao hoạt dịch mỏm vai) Bệnh nhân ngồi ghế đẩu, cánh tay dạng vng góc với thân mình, cẳng tay thẳng, bàn tay bệnh nhân sấp hướng xuống Người khám đứng phía sau bệnh nhân, tay giữ vùng vai, tay cịn lại nâng dần cánh tay bệnh nhân lên tư dạng Động tác làm mấu động lớn chống vào dây chằng - quạ ép bao hoạt dịch mỏm vào dây chằng - quạ, bệnh nhân đau vùng tổn thương (hình 30e) + Nghiệm pháp Hawkins: Phát tổn thương dây chằng - quạ Bệnh nhân ngồi ghế đẩu, tay đưa trước vng góc với thân mình, cẳng tay vng góc với cánh tay, lịng bàn tay sấp hướng xuống dưới, hạ bàn tay xuống để xoay cánh tay đưa cánh tay ngồi vị trí dạng Bệnh nhân đau mỏm vai mấu động lớn ép vào dây chằng - quạ (hình 30f) + Nghiệm pháp Yocum: Phát hẹp khoang mỏm Bệnh nhân ngồi ghế đẩu, đặt bàn tay bên vai đau lên khớp vai bên đối diện, nâng dần khủy tay cố định vai làm nghiệm pháp Bệnh nhân đau vai có hẹp khoang mỏm vai (hình 30g) Triệu chứng cận lâm sàng 3.1 Xét nghiệm máu Xét nghiệm huyết học sinh hóa máu bình thường, số lượng bạch cầu không tăng, nồng độ CRP