Mối liên quan giữa loãng xương và thoái hóa khớp gối ở phụ nữ cao tuổi 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐINH PHẠM THỊ THÚY VÂN MỐI LIÊN QUAN GIỮA LOÃNG XƢƠNG VÀ THỐI HĨA KHỚP GỐI Ở PHỤ NỮ CAO TUỔI NGÀNH: NỘI KHOA (LÃO KHOA) MÃ SỐ: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS BS NGUYỄN VĂN TRÍ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học Các số liệu kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan chưa cơng bố nghiên cứu khác Tác giả luận văn Đinh Phạm Thị Thúy Vân MỤC LỤC MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ iii DANH MỤC SƠ ĐỒ iv DANH MỤC HÌNH iv MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thối hóa khớp gối 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Sinh lý bệnh 1.1.4 Yếu tố nguy 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng 1.1.6 Cận lâm sàng 1.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp gối 10 1.1.8 Phân độ nặng thối hóa khớp gối X-quang 12 1.1.9 Đánh giá đau hoạt động chức bệnh nhân thối hóa khớp gối 13 1.2 Loãng xương 15 1.2.1 Định nghĩa 15 1.2.2 Dịch tễ học 15 1.2.3 Sinh lý bệnh 17 1.2.4 Yếu tố nguy 18 1.2.5 Phân loại loãng xương 19 1.2.6 Triệu chứng lâm sàng 20 1.2.7 Tiêu chuẩn chẩn đốn phân độ lỗng xương 21 1.3 Mối liên quan loãng xương thối hóa khớp gối 25 1.4 Các nghiên cứu mối liên quan lỗng xương thối hóa khớp gối 28 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2 Đối tượng nghiên cứu .30 2.2.1 Dân số mục tiêu 30 2.2.2 Dân số chọn mẫu .30 2.2.3 Tiêu chuẩn nhận vào 30 2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 31 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 31 2.4.1 Cỡ mẫu cho mục tiêu .31 2.4.2 Cỡ mẫu cho mục tiêu .32 2.4.3 Kỹ thuật chọn mẫu 33 2.5 Định nghĩa biến số .33 2.5.1 Biến số 33 2.5.2 Biến số liên quan đến lỗng xương thối hóa khớp gối .35 2.5.3 Các biến số nghiên cứu .38 2.6 Phương pháp thu thập số liệu .40 2.6.1 Đo mật độ xương 42 2.6.2 Chụp X-quang khớp gối .43 2.6.3 Kĩ thuật chụp X-quang khớp gối: .43 2.7 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 44 2.8 Kiểm soát sai lệch số liệu 45 2.9 Phương pháp quản lý xử lý số liệu 45 2.9.1 Quản lý số liệu 45 2.9.2 Xử lý số liệu 45 2.10 Đạo đức nghiên cứu 46 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 47 3.1.1 Đặc điểm nhân – xã hội, nhân trắc .47 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng loãng xương .52 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thối hóa khớp gối .54 3.2 So sánh tỉ lệ loãng xương nhóm có khơng thối hóa khớp gối 55 3.3 Mối liên quan lỗng xương thối hóa khớp gối 55 3.3.1 Mối liên quan lỗng xương theo vị trí thối hóa khớp gối 55 3.3.2 Mối liên quan mật độ xương thối hóa khớp gối 56 3.4 Mối liên quan loãng xương phân độ nặng thối hóa khớp gối X-quang theo Kellgren Lawrence .57 3.4.1 Mối liên quan loãng xương phân nhóm X-quang khớp gối theo Kellgren Lawrence 57 3.4.2 Mối liên quan mật độ xương phân độ X-quang khớp gối theo Kellgren Lawrence 58 3.5 Khảo sát ảnh hưởng số yếu tố (BMI, tập thể dục) lên mối liên quan lỗng xương thối hóa khớp gối 63 3.5.1 Mối liên quan lỗng xương thối hóa khớp gối theo BMI 63 3.5.2 Mối liên quan loãng xương thối hóa khớp gối theo chế độ vận động (tập thể dục) 65 3.6 Khảo sát ảnh hưởng loãng xương lên mức độ đau hoạt động chức bệnh nhân thối hóa khớp gối cao tuổi 65 3.6.1 So sánh mức độ đau hoạt động chức bệnh nhân thối hóa khớp gối có khơng có lỗng xương 65 3.6.2 So sánh mức độ đau giới hạn hoạt động chức theo phân nhóm thối hóa khớp gối có khơng có lỗng xương 66 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 68 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 68 4.1.1 Đặc điểm nhân học 68 4.1.2 Đặc điểm bệnh loãng xương 75 4.1.3 Đặc điểm thối hóa khớp gối 77 4.2 So sánh tỉ lệ lỗng xương nhóm bệnh nhân có khơng thối hóa khớp gối 78 4.3 Mối liên quan loãng xương thối hóa khớp gối phụ nữ cao tuổi .80 4.3.1 Mối liên quan loãng xương theo vị trí thối hóa khớp gối 80 4.3.2 Mối liên quan mật độ xương thối hóa khớp gối 82 4.4 Mối liên quan lỗng xương phân độ nặng thối hóa khớp gối X-quang theo Kellgren Lawrence .84 4.4.1 Mối liên quan lỗng xương phân độ thối hóa khớp gối Xquang theo Kellgren Lawrence .84 4.4.2 Mối liên quan mật độ xương phân độ X-quang khớp gối theo Kellgrence Lawrence 86 4.5 Khảo sát ảnh hưởng số yếu tố (BMI, tập thể dục) lên mối liên quan lỗng xương thối hóa khớp gối 87 4.5.1 Theo BMI 87 4.5.2 Theo chế độ tập luyện (tập thể dục) 88 4.6 Ảnh hưởng loãng xương lên mức độ đau giới hạn hoạt động chức bệnh nhân thối hóa khớp gối 88 4.6.1 So sánh mức độ đau hoạt động chức bệnh nhân thối hóa khớp gối có khơng loãng xương 88 4.6.2 So sánh mức độ đau giới hạn hoạt động chức theo phân nhóm thối hóa khớp gối có khơng lỗng xương .90 KẾT LUẬN 93 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 94 KIẾN NGHỊ .95 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: THANG ĐIỂM WOMAC CHO THỐI HĨA KHỚP PHỤ LỤC 3: THƠNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 4: QUYẾT ĐỊNH ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH BỆNH NHÂN i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ BN Bệnh nhân CSTL Cột sống thắt lưng KTC Khoảng tin cậy LX Loãng xương MĐX Mật độ xương NCT Người cao tuổi THK Thối hóa khớp THKG Thối hóa khớp gối TIẾNG ANH TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ ACR American College of Rheumatology BMI Body Mass Index ISCD International Society for Clinical Densitometry K/L Kellgren Lawrence WHO World Health Oganization ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT ACR Hội thấp khớp học Hoa Kỳ BMI Chỉ số khối thể ISCD Hiệp hội Quốc tế đo mật độ xương lâm sàng WHO Tổ chức Y tế giới iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán THKG theo ACR 1986 [10] 11 Bảng 1.2: Phân độ nặng THKG X-quang theo Kellgren-Lawrence 12 Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán LX theo WHO [45] 24 Bảng 1.4: Bảng nghiên cứu mối liên quan LX THKG 28 Bảng 3.1: Đặc điểm nhân học đối tượng nghiên cứu 47 Bảng 3.2: Đặc điểm yếu tố nguy thối hóa khớp gối 50 Bảng 3.3: Đặc điểm thuộc hội chứng lão hóa dân số nghiên cứu 51 Bảng 3.4: Các yếu tố nguy loãng xương .52 Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thối hóa khớp gối 54 Bảng 3.9: Tỉ lệ lỗng xương bệnh nhân có khơng có thối hóa khớp gối 55 Bảng 3.10: Tỉ lệ lỗng xương vị trí bệnh nhân có khơng THKG 55 Bảng 3.11: Mật độ xương vị trí bệnh nhân có khơng thối hóa khớp 56 Bảng 3.12: Tỉ lệ lỗng xương phân nhóm X-quang khớp gối theo K/L 57 Bảng 3.13: Mật độ xương (g/cm2) phân độ X-quang khớp gối theo K/L 58 Bảng 3.14 Phân tích hồi quy logistic đơn biến khảo sát THKG yếu tố liên quan 60 Bảng 3.15 Phân tích hồi quy logistic đa biến khảo sát THKG yếu tố liên quan 62 Bảng 3.16: Mối liên quan loãng xương THKG theo BMI 63 Bảng 3.17: Mối liên quan loãng xương THKG theo chế độ vận động 65 Bảng 3.18: So sánh giá trị theo thang đo WOMAC VAS bệnh nhân THKG có khơng có loãng xương 66 Bảng 3.19: So sánh giá trị theo thang đo WOMAC bệnh nhân theo phân nhóm THKG theo K/L có khơng có lỗng xương 67 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1: Phân bố nhóm tuổi nhóm 49 Biểu đồ 3-2: Tuổi mãn kinh dân số nghiên cứu 49 Biểu đồ 3-3: Phân nhóm BMI nhóm 51 iv Biểu đồ 3-4: So sánh giá trị mật độ xương cổ xương đùi, toàn xương đùi, cột sống thắt lưng (g/cm2) 53 Biểu đồ 3-5: Mật độ xương vị trí cổ xương đùi, toàn xương đùi cột sống thắt lưng (đơn vị g/cm2) nhóm .57 Biểu đồ 3-6: Tương quan MĐX CXĐ phân độ X-quang khớp gối theo K/L 59 Biểu đồ 3-7: Tương quan mật độ xương toàn xương đùi phân độ THKG theo Kellgren Lawrence 60 Biểu đồ 3-8: Tương quan MĐX CSTL phân độ X-quang khớp gối theo K/L 60 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu .44 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sinh lý bệnh thối hóa khớp gối Hình 1.2: Phân độ nặng THKG X-quang 13 Hình 1.3: Thang điểm VAS [118] .15 Hình 1.4: Hình ảnh xương bình thường lỗng xương 15 Hình 1.5: Gãy xương LX so với bệnh khác Mỹ năm 2004 − 2006 [127].16 Hình 1.6: Chu chuyển xương [3] 18 Hình 1.7: Vị trí đo MĐX cột sống thắt lưng (L1-L4) (a) cổ xương đùi (b) 22 Hình 1.8: Các yếu tố nguy THK LX 25 Hình 1.9: Cấu trúc giải phẫu tế bào điểm nối sụn xương 26 Hình 2.1: Máy đo mật độ xương DEXA Hologic Discovery Wi 43 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh D Điều trị D2 D3 D4 D5 E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 F1 F2 Điều trị vitamin D Không Có Khơng Điều trị tiền chất vitamin D Có Điều trị chất chuyển hóa Khơng vitamin D Có Khơng Điều trị canxi Có E Dấu hiệu lâm sàng/cận lâm sàng THKG Khơng Đau khớp gối Có Khơng Cứng khớp gối buổi sáng < 30 phút Có Khơng Lạo xạo khớp gối Có Khơng Gai xương Có Khơng Hẹp khe khớp Có Khơng Đặc xương sụn Có Khơng THKG (P) Chẩn đốn THKG THKG (T) THKG hai bên Độ Độ THKG X quang theo K/L Độ Độ Độ F Cận lâm sàng liên quan loãng xƣơng Cổ xương Mật độ xương (g/cm ) đùi … - CSTL - Cổ xương đùi T-score - CSTL Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 2: THANG ĐIỂM WOMAC CHO THỐI HĨA KHỚP Khơng Nhẹ (0 điểm) (1 điểm) Mức độ đau … Đi mặt phẳng Leo cầu thang Ngủ tối Nghỉ ngơi Đứng thẳng Tổng điểm WOMAC Mức độ cứng khớp … Buổi sáng ngủ dậy Trong ngày, sau nằm, ngồi, nghỉ ngơi Tổng điểm WOMAC Mức độ khó khăn … Xuống cầu thang Leo lên cầu thang Đang ngồi đứng lên Đứng Cúi người Đi mặt Lên/Xuống xe ô tô Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Trung bình (2 điểm) Nặng Rất nặng (3 điểm) (4 điểm) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Đi mua sắm/Đi chợ Mang vớ 10 Dậy khỏi giường 11 Cởi/Tháo vớ 12 Nằm xuống giường 13 Vào/Ra nhà tắm 14 Ngồi 15 Vào/Ra nhà vệ sinh Làm việc nhà nhẹ 16 (quét dọn, lau bụi, nấu ăn, …) Làm việc nhà nặng (nhấc túi xách chứa 17 rau nặng, cuộn bạt lớn, …) Tổng điểm WOMAC Điểm WOMAC tổng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 3: THƠNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: Mối liên quan loãng xương thối hóa khớp gối phụ nữ cao tuổi Nghiên cứu viên chính: Bác sĩ Đinh Phạm Thị Thúy Vân Đơn vị chủ trì: Bộ mơn Lão Khoa – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh I THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU A Mục đích, cách tiến hành, nguy nghiên cứu Mục đích nghiên cứu Thối hóa khớp gối lỗng xương hai vấn đề sức khỏe xương khớp phổ biến đối tượng người cao tuổi, đặc biệt nữ giới Các nghiên cứu mối liên quan MĐX THKG đối tượng nữ giới, nhìn chung nghiên cứu chúng tơi tìm hiểu cịn tranh cãi mối liên quan Hơn nữa, nghiên cứu mối liên quan MĐX THKG trước chủ yếu thực đối tượng có giới hạn tuổi chưa cụ thể cho dân số người cao tuổi Và Việt Nam chưa chưa có nghiên cứu dân số nữ cao tuổi Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích xác định mối liên quan MĐX THKG phụ nữ cao tuổi Tìm câu trả lời cho vấn đề góp phần điều chỉnh yếu tố nguy cơ, tầm soát chẩn đoán sớm diện hai bệnh lý xương khớp thường gặp góp phần điều trị tồn diện cho bệnh nhân nữ cao tuổi Phƣơng thức tiến hành Bà giới thiệu tên, mục đích, quy trình lợi ích tham gia nghiên cứu Bà giải đáp đầy đủ thắc mắc (nếu có) trực tiếp từ nghiên cứu viên Sau hiểu tồn thơng tin, Bà mời tham gia vào nghiên cứu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bƣớc 1: Nếu Bà đồng ý, mời Bà ký vào phiếu đồng thuận tham gia tiến hành nghiên cứu Bƣớc 2: Nghiên cứu viên xin thu thập số thông tin từ Bà để phục vụ cho nghiên cứu tình trạng bệnh lý xương khớp thân, gia đình, số loại thuốc điều trị bà dùng Bƣớc 3: Bà thăm khám trực tiếp nghiên cứu viên triệu chứng liên quan thối hố khớp gối Đồng thời, chúng tơi xin ghi nhận kết đo mật độ xương X-quang khớp gối Bà thông qua hồ sơ bệnh án (Nếu Bà có thực hiện) Bà có quyền khơng đồng ý dừng tiến hành bước nghiên cứu chúng tơi mà hồn tồn khơng ảnh hưởng đến quyền lợi điều trị Bà Các bất lợi Quy trình vấn khơng có bất lợi đáng kể ngồi việc làm thời gian Bà khoảng 10 đến 15 phút Lợi ích tham gia nghiên cứu Nếu đồng ý tham gia nghiên cứu, Bà đánh giá tình trạng THKG MĐX có Bên cạnh đó, Bà giải đáp thắc mắc có liên quan đến hai vấn đề Sự tham gia Bà góp phần quan trọng vào thành cơng nghiên cứu, giúp cải thiện chất lượng điều trị cho Bà nói riêng cho phụ nữ cao tuổi nói chung Ngƣời liên hệ - Bác sĩ Đinh Phạm Thị Thúy Vân - Số điện thoại: 0939 255 180 - Email: dinhphamthuyvan@gmail.com Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh B Bà có bắt buộc tham gia vào nghiên cứu không? Bà không bắt buộc phải tham gia vào nghiên cứu Việc định hoàn toàn phụ thuộc vào Bà Dù Bà định có tham gia vào nghiên cứu khơng, Bà giữ lại trang thông tin Nếu Bà đồng ý tham gia nghiên cứu, xin vui lịng điền thơng tin ký tên vào phiếu tham gia nghiên cứu Ngay Bà đồng ý tham gia vào nghiên cứu, Bà có quyền rút khỏi nghiên cứu lúc khơng cần phải có lý Xin tin tưởng định không tham gia rút khỏi nghiên cứu thời điểm khơng ảnh hưởng đến chăm sóc điều trị mà Bà nhận C Việc Bà đồng ý tham gia vào nghiên cứu giữ bí mật Mọi thơng tin thu thập có liên quan đến Bà từ nghiên cứu giữ bí mật tuyệt đối, có người thực nghiên cứu có quyền truy cập thơng tin Mọi thông tin liên quan đến Bà dùng cho mục đích nghiên cứu Cách thức sử dụng kết nghiên cứu Khi hồn thành q trình thu thập số liệu, chúng tơi tiến hành phân tích viết báo cáo chi tiết Nếu Bà thân nhân muốn có kết tóm tắt nghiên cứu gửi tài liệu đến Bà thân nhân Bà Một lần nữa, nhóm nghiên cứu đảm bảo với người tham gia nghiên cứu báo cáo ấn phẩm xuất khác khơng tiết lộ danh tính người tham gia II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thơng tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất thắc mắc nghiên cứu Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký bệnh nhân / thân nhân bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu: Họ tên bệnh nhân: Chữ ký: Chữ ký nghiên cứu viên/người lấy mẫu chấp thuận: Ngày tháng năm Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc toàn thông tin đây, thông tin giải thích cặn kẽ cho bệnh nhân gia đình, bệnh nhân gia đình hiểu rõ nguy lợi ích việc tham gia vào nghiên cứu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 4: QUYẾT ĐỊNH ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH BỆNH NHÂN Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn