Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm gan siêu vi b ở bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tình trà vinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN MINH NHẬT KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TRÀ VINH LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH NGUYỄN MINH NHẬT KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TRÀ VINH NGÀNH : DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS TRẦN THANH NHÃN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học thực hướng dẫn PGS TS Trần Thanh Nhãn Các số liệu sử dụng phân tích luận văn có nguồn gốc rõ ràng hội đồng đạo đức chấp thuận Những kết nghiên cứu luận văn khảo sát, tìm hiểu phân tích cách trung thực, khách quan phù hợp với thực tiễn Việt Nam Tất tài liệu tham khảo kế thừa trích dẫn tham chiếu đầy đủ Nguyễn Minh Nhật Luận văn thạc sĩ - Khóa 2019 – 2021 Chuyên ngành: Dược lý Dược lâm sàng KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TRÀ VINH Học viên: Nguyễn Minh Nhật GVHD: PGS TS Trần Thanh Nhãn TÓM TẮT Mở đầu: Viêm gan siêu vi B bệnh lây truyền phổ biến tồn cầu, đến đã có 250 triệu người toàn giới bị nhiễm virus viêm gan siêu vi B (HBV) mạn tính 887.000 ca tử vong nhiễm HBV hàng năm biến chứng bệnh xơ gan ung thư tế bào gan Mục tiêu: (1) Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính (2) Khảo sát việc đáp ứng chung đáp ứng lựa chọn điều trị phổ biến Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả bệnh nhân HBV mạn tính điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh từ tháng 01/2018 đến tháng 11/2020 có t̉i ≥ 18 t̉i, có xét nghiệm HBeAg, điều trị điều trị lại bùng phát viêm gan siêu vi B Tiêu chuẩn loại trừ đồng nhiễm HIV, HCV, HDV, CMV, xơ gan, HCC phụ nữ mang thai Nội dung khảo sát: đặc điểm bệnh nhân HBV mạn, đặc điểm lựa chọn thuốc, đáp ứng chung đáp ứng điều trị phổ biến Số liệu thu thập thời điểm 6-12 tháng từ bắt đầu điều trị và/hoặc bùng phát viêm gan siêu vi B thống kê mô tả phần mềm SPSS 22.0 Kết quả: 344 bệnh án đạt tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nghiên cứu, có 230 bệnh án viêm gan siêu vi B mạn thể HBeAg (+) 114 bệnh án viêm gan siêu vi B mạn thể HBeAg (-) Tỉ lệ lựa chọn TDF đơn trị cao năm 2018 (44,1%), 2019 (52,88%) 2020 (43,04%), phác đồ phối hợp thuốc sử dụng nhiều TDF + LAM có xu hướng tăng theo năm 2018 (20,5%) đến 2020 (40,51%) 77,91% bệnh nhân định thuốc hạ enzyme gan hỗ trợ chức gan, silymarin chiếm đa số (65,67%) Đáp ứng sinh hóa đáp ứng virus tăng sau tháng 12 tháng điều trị nhóm HBeAg (+) HBeAg (-) Kết luận: TDF thuốc định phổ biến điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính Bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh Lựa chọn phù hợp theo khuyến cáo có tỉ lệ đáp ứng điều trị cao nhóm HBeAg (+) HBeAg (-) Master's thesis - Academic course 2019 - 2021 Speciality: Pharmacology and Clinical Pharmacology INVESTIGATION ON THE USE OF DRUGS IN THE TREATMENT OF HEPATITIS B IN OUTPATIENTS AT TRA VINH GENERAL HOSPITAL Nguyen Minh Nhat Supervisor: Assoc Prof Tran Thanh Nhan, PhD ABSTRACT Background: Hepatitis B is one of the most commonly transmitted diseases globally, it is estimated that to date more than 250 million people in the world are chronically infected with the hepatitis B virus (HBV) and more than 887.000 cases have been reported dead by HBV infection annually from disease complications such as cirrhosis and hepatocellular carcinoma Objectives: (1) Survey on drug selection in the treatment of chronic hepatitis B (2) Survey of overall response and response of the most common treatment option Target and methods: Descriptive cross-sectional study on chronic HBV patients treated as outpatients at Tra Vinh General Hospital from January 2018 to November 2020, aged ≥ 18 years, having tested for HBeAg, newly treated or re-treated due to an outbreak Exclusion criteria were co-infection with HIV, HCV, HDV, CMV, cirrhosis, HCC or pregnant women Survey content: characteristics of chronic HBV patients, characteristics of drug selection, general response and most common response to treatment Data collected at 6-12 months starting from the start of treatment and/or the outbreak of hepatitis B were descriptively analyzed using SPSS 22.0 software Result: We selected 344 medical records which meet the criteria, of which 230 chronic HBV patients had HBeAg (+) and 114 HBeAg (-) The rate of choosing TDF as monotherapy is still the highest in 2018 (44.1%), 2019 (52.88%) and 2020 (43.04%), the most used combination drug regimen is TDF + LAM and tends to increase from 2018 (20.5%) to 2020 (40.51%) 77.91% of patients were prescribed drugs to lower liver enzymes and support liver function, in which silymarin accounted for the majority (65.67%) Both biochemical and virological responses increased after and 12 months of treatment in both HBeAg (+) and HBeAg (-) groups Conclusions: TDF is the most commonly prescribed drug in the treatment of chronic hepatitis B at Tra Vinh General Hospital This option is relevant with current recommendations and has a high treatment response rate in both HBeAg (+) and HBeAg (-) groups i MỤC LỤC MỤC LỤC i DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ vii ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ VIRUS VIÊM GAN B 1.1.1 Cấu tạo virus HBV 1.1.2 Chu trình sống HBV 1.1.3 Diễn biến tự nhiên tình trạng nhiễm HBV mạn tính 1.1.4 Đáp ứng miễn dịch tế bào nhiễm virus 1.1.5 Các xét nghiệm chẩn đoán theo dõi điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính 1.2 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN CỦA BỘ Y TẾ 2019 10 1.2.1 Chẩn đoán bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn 10 1.2.2 Chỉ định mục tiêu điều trị 12 1.2.3 Theo dõi điều trị 13 1.2.4 Thuốc điều trị 14 1.2.5 Những điểm khác biệt phác đồ điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính Bộ y tế năm 2014 năm 2019 14 1.3 CÁC THUỐC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH 16 1.3.1 Cơ chế tác động 16 1.3.2 Các đáp ứng kháng thuốc điều trị 17 1.3.3 Các tiêu chí đáp ứng trường hợp thất bại điều trị với thuốc kháng virus 18 1.4 MỘT SỐ KHUYẾN CÁO KHÁC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH 20 1.4.1 Khuyến cáo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) 20 1.4.2 Khuyến cáo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL) 22 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 ii 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 26 2.1.3 Tiêu chí loại trừ 26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 27 2.2.3 Cỡ mẫu 27 2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 27 2.3.1 Phương thức thu thập số liệu 27 2.3.2 Nội dung nghiên cứu cách thực 28 2.3.3 Các tiêu chí đánh giá đáp ứng thuốc điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính 31 2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 32 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 32 CHƯƠNG KẾT QUẢ 33 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN 33 3.2 THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH 35 3.2.1 Xu hướng lựa chọn điều trị từ năm 2018-2020 35 3.2.2 Khảo sát việc sử dụng thay đổi thuốc điều trị bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính thể HBeAg (+) HBeAg (-) 37 3.2.3 Khảo sát việc sử dụng thuốc hỗ trợ gan thuốc hạ enzyme gan 40 3.3 KHẢO SÁT ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN 41 3.3.1 Đáp ứng điều trị chung 41 3.3.2 Đáp ứng điều trị lựa chọn phổ biến nhất-TDF 47 3.3.3 Đáp ứng điều trị lựa chọn khác 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN 57 4.2 THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH 58 4.2.1 Xu hướng lựa chọn điều trị từ năm 2018-2020 58 4.2.2 Khảo sát việc sử dụng thay đổi thuốc điều trị bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính thể HBeAg (+) HBeAg (-) 60 4.2.3 Khảo sát việc sử dụng thuốc hỗ trợ gan thuốc hạ enzyme gan 62 iii 4.3 KHẢO SÁT ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN 63 4.3.1 Đáp ứng điều trị chung 63 4.3.2 Đáp ứng điều trị lựa chọn phổ biến nhất-TDF 65 4.3.3 Đáp ứng điều trị lựa chọn khác 69 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 71 5.1 KẾT LUẬN 71 5.1.1 Các lựa chọn điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính 71 5.1.2 Đáp ứng điều trị viêm gan siêu vi B mạn 71 5.2 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 PHỤ LỤC 79 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 66 nghiên cứu chúng từ 2018-2020) chiếm tỉ lệ cao TDF đã đưa vào danh mục bảo hiểm, bệnh nhân vừa dùng thuốc có hoạt tính ức chế virus cao, vừa bảo hiểm hỗ trợ phần chi phí điều trị Nghiên cứu chúng tiến hành khảo sát đáp ứng bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn thể HBeAg (+) HBeAg (-) mặt sinh hóa, virus nhằm bước đầu tìm hiểu đáp ứng bệnh nhân tỉnh Trà Vinh nói riêng Việt Nam nói chung với TDF 4.3.2.1 Đáp ứng sinh hóa Đối với bệnh nhân HBeAg (+), tỉ lệ đáp ứng sinh hóa sau tháng điều trị 62% sau năm điều trị 85% Tỉ lệ cao so với nghiên cứu công bố tài liệu hướng dẫn AASLD 2018 EASL 2017 đáp ứng sinh hóa 68% sau năm điều trị [8], [22] Đối với nhóm bệnh nhân HBeAg (-), tỉ lệ đáp ứng sinh hóa cao, 81,67% tháng thứ 85% tháng thứ 12 Tỉ lệ không chênh lệch nhiều so với nghiên cứu công bố tài liệu hướng dẫn AASLD 2018 EASL 2017 đáp ứng sinh hóa 76% sau năm điều trị [8], [22] Đáp ứng sinh hóa nghiên cứu chúng tơi cao so với nghiên cứu công bố AASLD 2018 EASL 2017 mức ALT giới hạn bình thường nghiên cứu chúng tơi 40 U/L nghiên cứu AASLD, EASL 35 U/L nam 25 U/L nữ [8], [22] Qua khảo sát chúng nhận thấy mức đáp ứng sinh hóa thời điểm tháng thứ nhóm HBeAg (+) nhóm HBeAg (-) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,009), còn tháng thứ 12 nhóm tương đồng (p = 1,000) Mức đáp ứng sinh hóa nhóm HBeAg (-) đạt nhanh nhóm HBeAg (+) tháng thứ (81,67% so với 62% tháng thứ 6) sau 12 tháng tỉ lệ nhóm (85%) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 67 Các xu hướng tỉ lệ đáp ứng sinh hóa dùng TDF khơng chênh lệch nhiều so với mức đáp ứng sinh hóa xét chung Ngun nhân TDF chiếm tỉ lệ lớn thuốc điều trị phối tỉ lệ đáp ứng chung Khảo sát xu hướng thay đổi ALT bệnh nhân không đáp ứng sinh hóa Nhóm bệnh nhân HBeAg (+) có tỉ lệ phân nhóm ALT có xu hướng giảm trình điều trị Tỉ lệ ALT từ 40-80 (U/L) giảm đáng kể, 34% sau năm điều trị (từ 40% xuống còn 6%) Tỉ lệ ALT 80-200 (U/L) giảm từ 9% xuống 6%, giảm 3% sau năm Tỉ lệ ALT ≥ 200 (U/L) giảm từ 5% xuống 3%, giảm 2% sau năm điều trị Các phân nhóm ALT giảm sau năm điều trị chứng tỏ khả đáp ứng TDF ởn định nhóm Nhóm bệnh nhân HBeAg (-) giảm rõ rệt mức ALT ≥ 200 (U/L) (ALT lớn lần giới hạn bình thường), từ 6,67% sau năm điều trị khơng còn bệnh nhân nhóm Nhóm ALT 40-80 (U/L) ALT 80-200 (U/L) có giảm khơng ởn định Nhóm ALT 40-80 (U/L) từ 13,33% xuống còn 5% sau tháng điều trị (giảm 8,33%) tháng thứ 12 lại có tăng lên 6,67% (tăng 1,67% so với tháng 6) Nhóm ALT 80-200 (U/L) từ 6,67% tăng lên 10% sau tháng (tăng 3,33%) giảm xuống 8,33% sau 12 tháng (giảm 1,67% so với tháng 6) Nguyên nhân không ổn định số bệnh nhân khơng đáp ứng hồn tồn có chuyển đởi bệnh nhân nhóm, nhiên tỉ lệ bệnh nhân phân nhóm ALT giảm khơng có bệnh nhân mức ALT ≥ 200 (U/L) sau 12 tháng điều trị Khảo sát đáp ứng sinh hóa của phân nhóm ALT ban đầu Đối với bệnh nhân HBeAg (+) số bệnh nhân có ALT lúc bắt đầu điều trị < 40 U/L (giới hạn bình thường), sau 12 tháng khơng phải tất trường hợp trì bình thường Nguyên nhân việc bệnh nhân ngưng sử dụng thuốc hạ enzyme gan bệnh nhân bị bùng phát enzyme gan trình điều trị [9] Ngồi phân nhóm ALT < 40 U/L Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 68 phân nhóm ALT 40-80 U/L có tỉ lệ đáp ứng cao (55% tháng thứ 77,50% tháng 12) Các phân nhóm ALT thể HBeAg (+) có tỉ lệ đáp ứng tăng ởn định sau tháng 12 tháng, điều cho thấy khả đáp ứng TDF HBeAg (+) tốt tất mức ALT Đối với bệnh nhân HBeAg (-), ngồi trừ phân nhóm 40-80 U/L có đáp ứng sinh hóa tăng tháng thứ 12 phân nhóm còn lại đáp ứng sinh hóa cao tháng thứ không thay đổi nhiều tháng 12 Đặc biệt nhóm ALT ≥ 200 có tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng sinh hóa cao nhất, sau tháng 100% không còn bệnh nhân nhóm sau 12 tháng Qua phân tích thống kê số liệu đáp ứng sinh hóa nhóm HBeAg (+) HBeAg (-) bệnh nhân dùng TDF đơn trị, chúng nhận thấy tỉ lệ đáp ứng sinh hóa nhóm HBeAg (-) tăng nhanh so với nhóm HBeAg (+) (p = 0,009), nhiên đáp ứng sinh hóa nhóm HBeAg (+) tăng ổn định nên sau 12 tháng tỉ lệ đáp ứng nhóm tương đồng (p = 1,000) 4.3.2.2 Đáp ứng virus Qua khảo sát, chúng nhận thấy bệnh nhân đơn trị TDF nhóm HBeAg (+) HBeAg (-) có tỉ lệ đáp ứng virus tháng thứ tương đồng (p = 0,136), còn tháng thứ 12 có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,029) Tỉ lệ đáp ứng nhóm HBeAg (-) ln cao HBeAg (+) thời điểm khảo sát Đáp ứng virus đạt nhanh khoảng 70% sau tháng điều trị nhóm HBeAg (-) Theo số nghiên cứu công bố hướng dẫn AASLD 2018 EASL 2017 dùng TDF 300 mg/ngày xét nghiệm xem DNA-HBV xem âm tính < 300 copies/mL đáp ứng đạt 76% nhóm HBeAg (+) 93% nhóm HBeAg (-) [8], [22] Như vậy, kết nghiên cứu chúng dùng TDF 300 mg DNAHBV xem âm tính < 300 copies/mL so với nghiên cứu công bố AASLD EASL khơng chênh lệch nhiều, đáp ứng Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 69 virus tiêu dễ đạt q trình điều trị có tỉ lệ thành công cao Khảo sát tỉ lệ đáp ứng virus của phân nhóm DNA-HBV ban đầu Chúng tiến hành khảo sát tỉ lệ đáp ứng virus phân nhóm DNA-HBV ban đầu để tìm hiểu ảnh hưởng lượng virus ban đầu lên hiệu điều trị TDF Qua quan sát thấy tỉ lệ đáp ứng bệnh nhân thể HBeAg (+) HBeAg (-) khác biệt nhóm DNA-HBV ≥ 107 (p = 0,025) Bệnh nhân thể HBeAg (-) đáp ứng tốt thể HBeAg (+), thể HBeAg (-) có tỉ lệ đáp ứng hồn tồn sau 12 tháng (100%) bệnh nhân thể HBeAg (+) đáp ứng 77,97% Điều cho chúng ta thấy khả đáp ứng TDF thể HBeAg (-) tốt cao thể HBeAg (+) giống nghiên cứu đã công bố [8], [22] 4.3.3 Đáp ứng điều trị của lựa chọn khác 4.3.3.1 Đáp ứng nhóm bệnh nhân thể HBeAg (+) Các lựa chọn điều trị khác TDF dùng điều trị viêm gan siêu vi B mạn thể HBeAg (+) ghi nhận nghiên cứu bao gồm TDF + LAM (n = 66), ETV (n = 5), ETV +TDF (n = 4) ETV phối hợp ETV + TDF có số mẫu nghiên cứu nên chưa thể đánh giá tỉ lệ đáp ứng nghiên cứu Tỉ lệ đáp ứng phối hợp TDF + LAM tăng đáp ứng sinh hóa (68,18% tháng 78,79% tháng 12) đáp ứng virus (48,48% tháng 65,15% tháng 12) Điều cho chúng ta thấy khả đáp ứng TDF cao đơn trị dạng phối hợp với LAM Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 70 4.3.3.2 Đáp ứng nhóm bệnh nhân thể HBeAg (-) Các lựa chọn khác TDF dùng điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính thể HBeAg (-) ghi nhận nghiên cứu bao gồm gồm TDF + LAM (n = 17), ETV (n = 5), ETV +TDF (n = 1) ETV phối hợp ETV + TDF có số mẫu nghiên cứu nên chưa thể đánh giá tỉ lệ đáp ứng nghiên cứu Qua khảo sát bệnh nhân HBeAg (-) ta thấy số lượng bệnh nhân đáp ứng sinh hóa nhóm TDF + LAM tăng theo tháng tháng 12 với tỉ lệ cao (76,47% tháng 94,12% tháng 12) Đáp ứng virus có tăng lên tháng (52,94%) giảm tháng 12 (47,06%) Điều chứng tỏ đáp ứng phối hợp TDF + LAM tốt giai đoạn sau bệnh viêm gan siêu vi B mạn TDF + LAM phác đồ phối hợp sử dùng nhiều sau đơn trị TDF để điều trị cho bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính Theo khảo sát cho thấy phối hợp dùng nhiều bệnh nhân đã điều trị TDF trước xảy tình trạng bùng phát viêm gan Phối hợp không còn khuyến cáo hướng dẫn cho tỉ lệ đáp ứng sinh hóa đáp ứng virus cao nhóm HBeAg (+) HBeAg (-) Bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 71 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1 KẾT LUẬN Nghiên cứu chúng rút điểm quan trọng sau 5.1.1 Các lựa chọn điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính TDF thuốc lựa chọn đầu tay theo khuyến cáo lựa chọn điều trị phổ biến Bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh Trong dân số quan sát có 100/230 (43,48%) bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn thể HBeAg (+) 60/114 (52,63%) bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn thể HBeAg (-) dùng TDF thuốc đơn trị TDF + LAM phối hợp sử dụng nhiều nhóm bệnh nhân ((66/230) nhóm HBeAg (+) 17/114 nhóm HBeAg (-)) 5.1.2 Đáp ứng điều trị viêm gan siêu vi B mạn 5.1.2.1 Đáp ứng điều trị chung Đáp ứng sinh hóa Đáp ứng sinh hóa nhóm HBeAg (+) HBeAg (-) khác tháng (p = 0,017) tương đồng tháng 12 (p = 0,716) Tỉ lệ đáp ứng sinh hóa nhóm HBeAg (-) cao nhóm HBeAg (+) thời điểm tháng tháng 12 (78,95% so với 65,52% tháng thứ 83,33% so với 81,74% tháng 12) Nhóm HBeAg (+) có tỉ lệ bệnh nhân khơng đáp ứng ban đầu cao nhóm HBeAg (-), nhiên tỉ lệ nhóm HBeAg (+) giảm nhiều ổn định sau 12 tháng điều trị, đặc biệt mức 40-80 U/L giảm 23,47% sau 12 tháng điều trị nhóm HBeAg (+), còn nhóm HBeAg () giảm 7,01% so với tỉ lệ ALT ban đầu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 72 Đáp ứng virus Tỉ lệ đáp ứng virus nhóm HBeAg (-) cao nhóm HBeAg (+) tháng thứ (61,40% so với 49,57%) (p = 0,038) tương đồng tháng thứ 12 (76,32% 79,57%) (p = 0,490) Nguyên nhân DNA-HBV khởi đầu điều trị nhóm HBeAg (-) thấp so với HBeAg (+), DNA-HBV ban đầu nhóm HBeAg (-) nhiều nhóm 104 -107 copies/mL (chiếm 59,65%) nhóm HBeAg (+) lại có DNA-HBV lúc khởi đầu điều trị chiếm đa số nhóm ≥ 107 copies/mL (62,61%) Tỉ lệ đáp ứng sau 12 tháng điều trị nhóm HBeAg (+) tăng cao mức DNA-HBV so với HBeAg (-) 5.1.2.2 Đáp ứng điều trị của lựa chọn phổ biến nhất TDF Đáp ứng sinh hóa Ở bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh, TDF lựa chọn điều trị phổ biến cho tỉ lệ đáp ứng sinh hóa cao phù hợp với khuyến cáo Nhóm bệnh nhân HBeAg (+) có tỉ lệ đáp ứng sau tháng 62% sau 12 tháng 85% Nhóm bệnh nhân HBeAg (-) có tỉ lệ đáp ứng sau tháng 81,67% sau 12 tháng 85% Tỉ lệ đáp ứng sinh hóa nhóm HBeAg (-) tăng nhanh so với nhóm HBeAg (+) (p = 0,009), nhiên đáp ứng sinh hóa nhóm HBeAg (+) tăng ởn định nên sau 12 tháng tỉ lệ đáp ứng nhóm tương đồng (p = 1,000) Đáp ứng virus Ở bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh, TDF cho tỉ lệ đáp ứng virus cao không chênh lệch nhiều với khuyến cáo Nhóm bệnh nhân HBeAg (+) có tỉ lệ đáp ứng sau tháng 60% sau 12 tháng 86% Nhóm bệnh nhân HBeAg (-) có tỉ lệ đáp ứng sau tháng 71,67% sau 12 tháng 96,67% Đáp ứng virus nhóm HBeAg (+) HBeAg (-) tương đồng tháng (p Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 73 = 0,136) khơng tương đồng tháng 12 (p = 0,029) Khả đáp ứng TDF thể HBeAg (-) tốt cao thể HBeAg (+) 5.2 KIẾN NGHỊ Từ kết khảo sát, chúng đề xuất đề nghị sau: Việc sử dụng thuốc điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính Bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh phù hợp với khuyến cáo Trong đó, lựa chọn TDF sử dụng nhiều nhất, có tỉ lệ đáp ứng cao đáp ứng sinh hóa đáp ứng virus nên tiếp tục sử dụng điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính Cần có nhiều nghiên cứu với thời gian quan sát dài hơn, nhiều bệnh nhân hiệu cũng tác dụng phụ bất lợi TDF đối tượng bệnh nhân suốt thời gian điều trị, nhằm mục đích khảo sát thêm vấn đề tái phát sau điều trị, đột biến kháng thuốc, so sánh hiệu điều trị với nghiên cứu đã công bố khác Do cỡ mẫu nghiên cứu chúng tơi còn nên cần nghiên cứu có cỡ mẫu lớn để khảo sát hiệu điều trị lựa chọn khác TDF ETV, ETV + TDF Bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Asian liver center (2016), Cẩm nang cho cán bộ y tế viêm gan B 2016, Trung tâm gan Á Châu, Đại học Stanford Bộ Y Tế (2014), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan virus B, Quyết định số 5448/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế, Hà Nội Bộ Y Tế (2019), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan virus, Quyết định số: 3310/QĐ-BYT ngày 29 tháng năm 2019 Bộ trưởng Bộ Y tế, Hà Nội Tiếng Anh Balmasova, I P., Yushchuk, N D., Mynbaev, O A., Alla, N R., Malova, E S., Shi, Z., & Gao, C L (2014), “Immunopathogenesis of chronic hepatitis B”, World journal of gastroenterology, 20(39), 14156–14171 Bertoletti, A., & Ferrari, C (2016), “Adaptive immunity in HBV infection”, Journal of hepatology, 64(1 Suppl), S71–S83 Chao, D T., Lim, J K., Ayoub, W S., Nguyen, L H., Nguyen, M H., (2014), “Systematic review with meta-analysis: the proportion of chronic hepatitis B patients with normal alanine transaminase ≤ 40 IU/L and significant hepatic fibrosis”, Aliment Pharmacol Ther, 39(4):349-58 Chen B F (2018), “Hepatitis B virus pre-S/S variants in liver diseases”, World journal of gastroenterology, 24(14), 1507–1520 European Association for the Study of the Liver (2017), “EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection”, Journal of hepatology, 67(2), 370–398 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Gillessen, A., & Schmidt, H H (2020), “Silymarin as Supportive Treatment in Liver Diseases: A Narrative Review”, Advances in therapy, 37(4), 1279–1301 10.Grimm, D., Thimme, R., & Blum, H E (2011), “HBV life cycle and novel drug targets”, Hepatology international, 5(2), 644–653 11.Guidotti, L G., Isogawa, M., & Chisari, F V (2015) “Host-virus interactions in hepatitis B virus infection”, Current opinion in immunology, 36, 61–66 12.Li, Z M., Kong, C Y., Zhang, S L., Han, B., Zhang, Z Y., & Wang, L S (2019), “Alcohol and HBV synergistically promote hepatic steatosis”, Annals of hepatology, 18(6), 913–917 13.Lok, A S., McMahon, B J., Brown, R S., Jr, Wong, J B., Ahmed, A T., Farah, W., Almasri, J., Alahdab, F., Benkhadra, K., Mouchli, M A., Singh, S., Mohamed, E A., Abu Dabrh, A M., Prokop, L J., Wang, Z., Murad, M H., & Mohammed, K (2016), “Antiviral therapy for chronic hepatitis B viral infection in adults: A systematic review and metaanalysis”, Hepatology (Baltimore, Md.), 63(1), 284–306 14.Meng, Z., Chen, Y., & Lu, M (2020), “Advances in Targeting the Innate and Adaptive Immune Systems to Cure Chronic Hepatitis B Virus Infection”, Frontiers in immunology, 10, 3127 15.Polaris Observatory Collaborators (2018), “Global prevalence, treatment, and prevention of hepatitis B virus infection in 2016: a modelling study”, The lancet Gastroenterology & hepatology, 3(6), 383–403 16.Revill, P A., Chisari, F V., Block, J M., Dandri, M., Gehring, A J., Guo, H., Hu, J., Kramvis, A., Lampertico, P., Janssen, H., Levrero, M., Li, W., Liang, T J., Lim, S G., Lu, F., Penicaud, M C., Tavis, J E., Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Thimme, R., Members of the ICE-HBV Working Groups, ICE-HBV Stakeholders Group Chairs, … Zoulim, F (2019), “A global scientific strategy to cure hepatitis B”, The lancet Gastroenterology & hepatology, 4(7), 545–558 17.Rezaei, N., Asadi-Lari, M., Sheidaei, A., Gohari, K., Parsaeian, M., Khademioureh, S., Maghsoudlu, M., Amini Kafiabad, S., Zadsar, M., Motevalian, S A., Delavari, F., Abedini, S., & FarzadFar, F (2020), “Epidemiology of Hepatitis B in Iran from 2000 to 2016: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis”, Archives of Iranian medicine, 23(3), 189–196 18.Rodriguez-Frias, F., Buti, M., Tabernero, D., & Homs, M (2013), “Quasispecies structure, cornerstone of hepatitis B virus infection: mass sequencing approach”, World journal of gastroenterology, 19(41), 6995–7023 19.Ruggieri, A., Gagliardi, M C., & Anticoli, S (2018), “Sex-Dependent Outcome of Hepatitis B and C Viruses Infections: Synergy of Sex Hormones and Immune Responses?”, Frontiers in immunology, 9, 2302 20.Sarin, S K., Kumar, M., Lau, G K., Abbas, Z., Chan, H L., Chen, C J., Chen, D S., Chen, H L., Chen, P J., Chien, R N., Dokmeci, A K., Gane, E., Hou, J L., Jafri, W., Jia, J., Kim, J H., Lai, C L., Lee, H C., Lim, S G., Liu, C J., … Kao, J H (2016), “Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update”, Hepatology international, 10(1), 1–98 21.Singh, L., Indermun, S., Govender, M., Kumar, P., du Toit, L C., Choonara, Y E., & Pillay, V (2018), “Drug Delivery Strategies for Antivirals against Hepatitis B Virus”, Viruses, 10(5), 267 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 22.Terrault, N A., Lok, A., McMahon, B J., Chang, K M., Hwang, J P., Jonas, M M., Brown, R S., Jr, Bzowej, N H., & Wong, J B (2018), “Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance”, Hepatology (Baltimore, Md.), 67(4), 1560–1599 23.Tong, S., Kim, K H., Chante, C., Wands, J., & Li, J (2005), “Hepatitis B Virus e Antigen Variants”, International journal of medical sciences, 2(1), 2–7 24.Wang T (2009), “Model of life expectancy of chronic hepatitis B carriers in an endemic region”, Journal of epidemiology, 19(6), 311– 318 25.Wu, C C., Chen, Y S., Cao, L., Chen, X W., & Lu, M J (2018), “Hepatitis B virus infection: Defective surface antigen expression and pathogenesis”, World journal of gastroenterology, 24(31), 3488–3499 26.Xing, T., Xu, H., Cao, L., & Ye, M (2017), “HBeAg Seroconversion in HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B Patients Receiving Long-Term Nucleos(t)ide Analog Treatment: A Systematic Review and Network Meta-Analysis”, PloS one, 12(1), e0169444 27.Yan, Z., Qiao, B., Zhang, H., Wang, Y., & Gou, W (2018), “Effectiveness of telbivudine antiviral treatment in patients with hepatitis B virus-associated glomerulonephritis: A 104-week pilot study”, Medicine, 97(31), e11716 Website: 28.Bộ Y tế (2019), Điểm tin y tế ngày 30/3/2019, Bộ y tế, ngày truy cập 31/03/2019, truy xuất từ https://moh.gov.vn/diem-tin-y-te/- /asset_publisher/sqTagDPp4aRX/content/-iem-tin-y-te-ngay-30-3-2019 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 29.Lok, A SF (2019), “Tenofovir and adefovir for the treatment of chronic HBV infection”, In R Esteban(Ed), UpToDate Retrieved Oct 01, 2019, from https://www.uptodate.com/contents/tenofovir-and-adefovir-for- the-treatment-of-chronic-hbv-infection 30.Lok, A SF (2020), “Combination therapy for chronic hepatitis B virus infection”, In R Esteban(Ed), UpToDate Retrieved Nov 30, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/combination-therapy-for-chronichepatitis-b-virus-infection 31.Lok, A SF (2020), “Hepatitis B virus: Clinical manifestations and natural history”, In R Esteban(Ed), UpToDate Retrieved Apr 29, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/hepatitis-b-virus-clinical- manifestations-and-natural-history 32.Lok, A SF (2021), “Hepatitis B virus: Overview of management”, In R Esteban(Ed), UpToDate Retrieved Jul 30, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/hepatitis-b-virus-overview-ofmanagement 33.Lok, A SF (2021), “Entecavir in the treatment of chronic hepatitis B virus infection”, In R Esteban(Ed.), UpToDate Retrieved Jan 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/entecavir-in-the-treatment-ofchronic-hepatitis-b-virus-infection 34.World Health Organization, (2020), “The Global Cancer Observatory”, WHO, Truy xuất từ https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/704-viet-nam-factsheets.pdf Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PL1 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN Khoa:………………… Mã BA: Mã Lưu trữ: Họ tên ( viết tắt tên): Giới tính: nam, nữ Tuổi (năm sinh): ……… Chiều cao (cm): …… Cân nặng (kg): Chẩn đoán: Ngày khám bệnh thuốc điều trị: Thuốc điều trị Ngày khám bệnh Xét nghiệm Ngày khám bệnh Xét nghiệm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Kết xét nghiệm Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PL2 Định lượng virus HBV Ngày Nồng độ virus HBV Ngày khám bệnh Kết siêu âm Siêu âm Diễn biến lâm sàng Triệu chứng liên quan nhiễm HBV: Triệu chứng khác: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn