TỔNG QUAN VỀ ABCESS GAN DO AMIBE (AMEBIC ABCESS) BS CK II LÂM VÕ HÙNG

1 TỔNG QUAN VỀ ABCESS GAN DO AMIBE (AMEBIC ABCESS) BS CK II LÂM VÕ HÙNG I/ ĐẠI CƯƠNG : p xe gan amibe tình trạng nhiễm trùng, mưng mủ tạo ổ mủ xảy gan amibe thuộc họ Entamoeba, cụ thể E histolytica gây nên Là loại nhiễm trùng ruột thường gặp bệnh lý nhiễm amibe[9] Đồng thời bệnh lý gây tổn thương chiếm chổ tạo khoảng trống thường gặp gan (space_occupying lession)[8], ổ áp xe thường thùy phải gan , có kích thứơc khác nhiều to lên đến hàng chục centimet Biến chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng thường gặp trước có siêu âm vỡ ổ mủ vào xoang lân cận phúc mạc , màng phổi p xe gan amibe thường xảy nước phát triển nơi dân cư đông đúc, điều kiện kinh tế xã hội thấp có tình trạng vệ sinh Tại nước này, hệ thống y tế phát triển đặc biệt hệ thống vệ sinh phòng dịch nên số thống kê tình trạng nhiễm amibe áp xe gan amibe không xác[8] Ngày nay, chẩn đoán điều trị áp xe gan amibe không khó khăn.Với tiến của ngành ký sinh trùng học, phát triển ngành y học chẩn đoán hình ảnh việc phát áp xe gan amibe tương đối dễ dàng Tương tự, tiến dược học kỹ thuật chọc hút dẫn lưu hướng dẫn siêu âm hay CT nâng tỉ lệ điều trị thành công áp xe gan amibe lên số lý tưởng Nhờ chẩn đoán điều trị sớm, tỉ lệ tử vong trường hợp áp xe gan chưa có biến chứng < 1%[9],[14] p xe gan amibe có biến chứng tỉ lệ tử vong 17 _ 20%, không điều trị 100%[14] II/ DỊCH TỂ HỌC: 2.1 TẦN SUẤT : Trên giới có khoảng 40 _ 50 triệu người bị lây nhiễm amibe năm, phần lớn xuất nước phát triển Tần xuất lưu hành lây nhiễm vùng dịch tể vào khoảng _ 10 % , cao khoảng 55% Tần suất lưu hành cao nhiễm amibe tìm thấy nước phát triển vùng nhiệt đới Mexico, n Độ, Trung Mỹ, Nam Mỹ vùng nhiệt đới Châu Phi , Châu Á có Đông Nam Á Việt Nam quốc gia có tỉ lệ nhiễm bệnh cao khu vực Theo thống kê Sài Gòn trước 25,7%, Hà Nội 15% Trong Trung Quốc tỉ lệ 20% Tại nước phát triển tỉ lệ lây nhiễm thấp , Pháp 5% Anh 3% Tại Mỹ, áp xe gan amibe hiếm, quan sát thấy nhóm người di cư hay du khách Năm 1994, có 2,983 ca nhiễm amibe ghi nhận Trung Tâm Kiểm Soát Dịch Bệnh Hoa Kỳ( Control Disease Center ) Ước lượng khoảng 4% người viêm đại tràng amibe tiến triển thành áp xe gan amibe 2.2 TỈ LỆ TỬ VONG , TỈ LỆ BỆNH LÝ : Trên giới, tỉ lệ tử vong nhiễm Entamoeba histolytica xếp hàng thứ hai sau nhiễm sốt rét số bệnh lý nhiễm ký sinh trùng Hằng năm, có khoảng 40,000 _ 100,000 người chết nhiễm E.histolytica Mỗi năm có khoảng 10% nguy phát triển thành nhiễm amibe xâm lấn hệ thống sau nhiễm chủng gây bệnh 2.3 CHỦNG TỘC ,TUỔI ,GIỚI : Mọi chủng tộc có nguy mắc bệnh áp xe gan amibe Yếu tố nguy cao dành cho người du lịch hay cư dân vùng dịch lưu hành mà họ thuộc chủng tộc nào[8] Mặc dù có cân giới người nhiễm amibe không xâm lấn ( noninvasive amibiasis ) áp xe gan amibe đàn ông có tần suất mắc bệnh cao phụ nữ từ _ 12 lần Có tác giả cho tần suất 1,5/1 ( đàn ông /phụ nữ ) Tuy nhiên , trẻ em khác biệt giới p xe gan amibe xảy lứa tuổi nào, Trần Kiên báo cáo trường hợp áp xe gan amibe em bé tháng tuổi[2] Tuy vậy, đỉnh điểm dễ mắc bệnh thập niên thứ ba, thứ tư thứ năm đời người[11] III/ SINH LÝ BỆNH : Ở người có loại amibe sống ruột : Entamoeba, Endolimax, Pseudolimax Dientamoeba, có loại Entamoeba hoạt động gây bệnh Amibe thuộc loại nguyên sinh vật (protozoa) sống ruột thường gặp nước phát triển , chúng gây nên tình trạng bệnh amibe (amoebiasis) Bệnh amibe lây nhiễm hệ thống dày – ruột người Entamoeba histolytica gây nên E histolytica loài ký sinh trùng có khả xâm nhập qua thành ruột lan truyền đến quan khác, chủ yếu gan tạo nên bệnh lý nhiễm amibe ruột E histolytica tồn dạng : dạng kén ( cyst) dạng không gây bệnh , không xâm nhập dạng dưỡng bào (trophozoite) dạng xâm nhập gây bệnh Người mang kén amibe mãn tính phóng thích nhiều kén amibe qua phân họ Từ đó, kén theo nguồn nước gây nhiễm nhiều nơi qua ăn hay uống thức ăn, thức uống bị lây nhiễm Kén tồn từ 10 đến 15 ngày môi trường ngoài, không bị hủy thuốc tím chlor, dung dịch formaline 0,5% sau 30 phút kén chết Khi ăn hay uống phải kén amibe, vỏ kén không bị phân hủy dịch vị, đến ruột non kén phát triển thành kén nhân ,vỏ kén tan rã tác dụng men trypsin ruột non phóng thích dạng dưỡng bào vào lòng ruột Từ đó, dưỡng bào tập hợp vùng manh tràng Khởi đầu gây bệnh , dưỡng bào lòng ruột gắn kết với lớp niêm mạc xâm nhập vào lớp niêm mạc Các dưỡng bào thực hồng cầu, mãnh thức ăn vi trùng Tuy nhiên thực nghiệm dịch tể cho thấy phần lớn amibe thuộc zymodem không gây bệnh ( gây tổn thương xâm nhập mô ) Các yếu tố hổ trợ xâm nhập mô chưa hoàn toàn biết rõ, tình trạng ký chủ dùng corticoid kéo dài, suy dinh dưỡng, mang thai, nghiện rượu, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch… phối hợp với số chủng vi trùng che chở cho amibe khỏi tác nhân oxy hóa qua trao đổi chất gen Sự xâm nhập liên quan đến khả thực bào amibe , chúng sản sinh men collagenase loại protein gây độc tế bào đề kháng với đáp ứng viêm ký chủ Từ hủy hoại mô gây loét thành ruột, hoại tử lớp niêm mạc lớp bên tạo thành thương tổn loét dấu ấn móng tay áp xe hình cúc áo thường đại tràng manh tràng Ở phản ứng viêm cấp nên khu vực tổn thương niêm mạc bình thường, điểm khác biệt với lỵ trực trùng Vì vậy, phân lỵ amibe nhầy máu riêng rẽ phân lỵ trực trùng toàn máu có màu nước rửa thịt Riêng trường hợp ác tính hay thể lan tỏa amibe gây loét toàn đại tràng Amibe gây loét thành ruột , tổn thương mạch máu, sau chúng theo tiểu tónh mạch mạc treo tràng vào hệ thống cửa hoăïc hệ bạch huyết đến gan Đến chúng bị chặn lại xoang tónh mạch gây hoại tử nhu mô gan hình thành ổ áp xe Ổ áp xe chứa mãnh vụn protein không hình dạng tế bào gan , mép ổ áp xe hàng rào amibe xâm lấn vào nhu mô xung quanh Thường amibe gây áp xe gan, chúng vào đại tuần hoàn gây áp xe não, phổi, lách Thùy phải gan thường bị áp xe phần lớn lưu lượng máu đổ vào từ hệ tónh mạch mạc treo tràng dưới, thùy trái chủ yếu nhận từ tónh mạch lách Đường xâm nhập amibe thông thường đường phân miệng Ngoài ra, lây truyền qua dâm (miệng _ hậu môn) lây truyền trực tiếp vào đại tràng qua dụng cụ súc rửa đại tràng Bệnh amibe (amoebiasis) có dạng biểu thường gặp : lỵ amibe áp xe gan amibe Một cách chi tiết, người ta chia tình trạng bệnh lý thành nhóm : Bệnh amibe ruột (intestinal amoebiasis) bệnh amibe ruột ( extraintestinal amoebiasis ) tổng hợp bảng sau : Những hội chứng lâm sàng kết hợp với nhiễm E histolytica 1) Bệnh amibe ruột ( intestinal amoebiasis ) _ Người lành mang kén amibe _ Viêm đại tràng cấp amibe :  Bệnh niêm mạc (mucosal disease )  Bệnh tổn thương xuyên lớp niêm ( transmural disease)  Viêm loét đại tràng hậu lỵ _ Viêm ruột thừa amibe _ U amibe ( amoeboma ) _ Hẹp ruột amibe ( amoebic intestinal stricture ) 2) Bệnh amibe ruột : _ p xe gan amibe _ Viêm phúc mạc thủng ruột amibe _ Bệnh phổi – màng phổi amibe _ Viêm màng tim amibe _ Bệnh amibe amoebiasis ) da ( cutaneous Hình Kén E.histolytica nhân bào ăn HC &VK Hình Dưỡng bào thể minuta bào thể magna Hình Dưỡng Hình Dưỡng Hình Chu kỳ sống E.histolytica ( Nguồn: Wikipedia )[15] IV/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG : Tổn thương ruột amibe thường đại tràng trái tónh mạch mạc treo tràng có dòng chảy gan phải, áp xe gan amibe thường xảy gan phải ( 70% ) so với gan trái Khai thác tiền sử ghi nhận bệnh cảnh lỵ amibe xảy vài tuần xảy 10 Ngoài khai thác tiền sử ghi nhận thời gian trước mắc bệnh, bệnh nhân có đến vùng dịch tể Có 95% trường hợp triệu chứng khởi đầu áp xe gan xảy sau tháng kể từ trở từ vùng dịch tể Có trường hợp bệnh nhân mắc bệnh sau 12 năm kể từ lúc trở từ vùng dịch 4.1.Triệu chứng : Các dấu hiệu triệu chứng áp xe gan thường không đặc hiệu , chúng giống áp xe gan vi khuẩn hay bệnh gây sốt khác 4.1.1.Khởi phát : Giai đoạn đầu ( một, hai ngày đầu ) viêm gan amibe ( amebic hepatitis )với hội chứng nhiễm trùng lúc đầu nhẹ sau tăng dần, gan bắt đầu to đau Triệu chứng sốt đau bụng triệu chứng bệnh nhân than phiền nhiều hay gặp bệnh nhân trẻ tuổi Sinh thiết gan giai đoạn cho thấy hình ảnh viêm khoảng cửa không đăïc hiệu Nếu không điều trị chuyển thành áp xe gan với triệu chứng ngày rõ Sụt cân biểu bán cấp bệnh 4.1.2.Giai đoạn áp xe gan : 4.1.2.1 Đau bụng : có đặc điểm sau _ Đau bụng triệu chứng thường gặp 90 – 93% bệnh nhân _ Đau bụng thường có vùng ¼ bụng phải có khuynh hướng lan lên vùng xương đòn hay vùng vai