Chương 7: DẪN ĐẦU GÂY MÊ VÀ DUY TRÌ MÊ Chương DẪN ĐẦU GÂY MÊ VÀ DUY TRÌ MÊ Latha Kampalath, MD Người dịch: BS Ngô Thị Ngọc Trinh, BS Tô Thu Ba MỞ ĐẦU Sự khác biệt giải phẫu học sinh lý học làm cho việc thực hành gây mê trẻ em trở nên đặc biệt Tuy nhiên, khác biệt làm cho việc dẫn đầu gây mê đầy thách thức dự đốn trước Vì vậy, điều quan trọng phải đánh giá cẩn thận bệnh nhân, hiểu (các) vấn đề bệnh sử em, đánh giá kết xét nghiệm, khám thực thể kỹ lưỡng toàn trước đưa em vào phòng mổ (Xem Chương 1).1 Việc trang bị gây mê cho trẻ em bất kz nơi giới cần phải hiểu rõ thuận lợi bất lợi hệ thống chăm sóc sức khỏe địa phương Ở nhiều nơi giới, trẻ em phải đối mặt với thiên tai, nạn đói, chiến tranh, tình trạng bất ổn xã hội bệnh truyền nhiễm.2 Sốt rét, virus gây suy giảm miễn dịch người (HIV) bệnh lao thường gặp nhiều quốc gia nghèo giới Hiệp Hội Bác Sĩ Gây Mê Thế Giới (The World Federation of Societies of Anesthesiologists) công bố tiêu chuẩn gây mê an toàn vào năm 1992, chuyên viên gây mê số quốc gia lại khơng thể tn thủ hướng dẫn khơng đủ thiết bị, thuốc, đào tạo Tại hầu hết quốc gia này, có bác sĩ gây mê đào tạo Các chuyên viên gây mê Điều Dưỡng hay Nhân Viên Lâm Sàng, thầy thuốc, lại người thực hầu hết gây mê quốc gia này, thường điều kiện khó khăn ĐÁNH GIÁ VÀ CHỌN LỌC BỆNH NHÂN Trẻ em số quốc gia nghèo giới thường bất thường bẩm sinh trẻ có hội chứng bẩm sinh bệnh di truyền khơng sống cịn thời gian đầu đời.2 Tuy nhiên, trẻ sống sót thường phải trải qua bệnh thiếu máu, suy dinh dưỡng, nhiễm ký sinh trùng hay bệnh nhiễm khác Thiếu máu bệnh nhiễm trùng phải điều trị trước phẫu thuật Tuy nhiên, điều thường khơng thể xảy cần phải phẫu thuật cấp cứu Đôi khó biết bệnh sử phù hợp với tình trạng sức khỏe đứa trẻ, mà làm qua khám lâm sàng Các bất thường đường hô hấp (bẩm sinh hay mắc phải), tim (bệnh thấp tim), chứng gan lách to (suy dinh dưỡng, sốt 177 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) rét, bệnh tế bào hồng cầu hình liềm) vài ví dụ vấn đề phát thơng qua khám thực thể Đo độ bão hòa oxy máu (SpO2) biết nồng độ hemoglobin bệnh nhân quan trọng Nếu ta lường trước chảy máu mổ, an tồn cho bệnh nhân nồng độ hemoglobin trẻ lúc bắt đầu phẫu thuật ≥ 10gm/dl CHUẨN BỊ PHÒNG MỔ Các trang thiết bị gây mê hoạt động vận hành xác quan trọng để thực gây mê an tồn.3,4 Tất máy móc, dụng cụ cần thiết để thực gây mê phải có sẵn vận hành trước dẫn đầu mê để bảo đảm chúng hoạt động bình thường Nguồn điện phải cung cấp đủ liên tục cho thiết bị sử dụng điện, bao gồm máy monitor máy thở Nếu được, nên có máy phát điện dự phịng nhanh chóng cung cấp điện cách hiệu cho phòng mổ bị cúp điện Nếu khơng có sẵn máy phát điện dự phịng, người gây mê, phẫu thuật viên điều dưỡng phải có kế hoạch dự phịng làm cách để họ theo dõi dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân, hút chất tiết máu, cung cấp đủ ánh sáng cho bác sĩ ngoại khoa để phẫu thuật kiểm tra chảy máu Nếu phải sử dụng lại ống thông tĩnh mạch (IV), ống nội khí quản (TT), ống soi quản, chúng phải tiệt trùng trước dùng lại cho bệnh nhân khác để phòng ngừa nhiễm trùng tử vong Trước khởi mê, chuyên viên gây mê bác sĩ phẫu thuật phải xác định loại lượng dịch truyền tỉnh mạch có sẵn chuẩn bị sẵn máu hay sản phẩm máu để truyền cần Cung cấp Oxy Khi sử dụng bình để cung cấp oxy, điều quan trọng phải có hệ thống báo động bình hết oxy cho chuyên viên gây mê Các bình trụ E-cylinders chứa 625 lít oxygen bơm đầy.5 Nếu dịng khí hít vào 10 lít/phút, bình hết oxy khoảng Áp lực bình trụ oxy tỉ lệ với lượng oxy cịn lại bình Các bình trụ G-cylinder đầy chứa 5.300 lít oxy bình trụ H-cylinder đầy chứa 6.900 lít oxy Vì vậy, thời gian dùng bình hết kéo dài Hệ thống oxy tường thường từ bình trụ G H cylinder, bình phải thay thường xuyên Tốt nên có sẵn bình E-cylinder van giảm áp suất phịng mổ cho lúc bình lớn bất ngờ hết oxy phẫu thuật Việc có sẵn loại bóng AmbuTM tự bơm đầy (self-filling Ambu™) cho phép chuyên viên gây mê thơng khí cho bệnh nhân với khí trời trường hợp hết oxy hay điện Nếu khơng, chun viên gây mê giúp thở qua miệng - miệng Điều hiệu có sẵn oxy ống dẫn từ nguồn oxy đặt cửa miệng người gây mê để tăng nồng độ oxy hít vào 178 Chương 7: DẪN ĐẦU GÂY MÊ VÀ DUY TRÌ MÊ Máy tạo oxy (Oxy concentrators) dùng để lấy oxy từ khơng khí khơng có sẵn oxy nén (Hình 7-1).6 Chất Zeolite thiết bị hút bám nitrogen khơng khí, để lại 85 - 90% oxy khí bệnh nhân thở Các máy tạo oxy cung cấp nguồn oxy rẻ tiền, đáng tin cậy khơng thể gây cháy Các bình trụ Oxy thường sơn màu trắng tuân theo chuẩn Hội Y Tế Thế Giới (WHO).5 Các máy điều chỉnh áp lực đồng hồ đo lưu lượng khí, phận bên hệ thống đưa oxy vào phổi, phải vận hành thường xuyên để bảo đảm chúng hoạt động đắn xác Hình 7-1: Máy Tạo Oxy nối vào Bình Bay Hơi với hệ thống Jackson-Rees Các hệ thống gây mê Các hệ thống gây mê nên rẻ tiền, an toàn dễ lắp ráp (Hình 7-2) Chúng phải hoạt động khơng có sẵn khí nén Hai hệ thống số hệ thống EMO (Epstein Macintosh Oxford) OMV (Oxford Miniature Vaporizer), sử dụng rộng rãi với thuốc gây mê khí 179 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) khơng có nguồn khí nén bảo đảm Các máy làm thuốc mê bốc qua đường thở (draw-over vaporizers) hoạt động tốt với máy tạo oxy Áp lực âm tạo bệnh nhân hít vào gắng sức hút khí từ khí trời vào, khí dùng làm phương tiện chuyên chở cho thuốc mê Hình 7-2: Sơ đổ Ell Ashy cs cho thuốc gây mê hít nước phát triển (Theo Bissonnette) 7,8 Mode A – cung cấp thuốc mê hít với khơng khí, tự thở, hay qua bóng Ambu (selfinflating bags) Mode B – cung cấp thêm oxy vào cần có nguồn oxy (máy tạo oxy hay bình trụ oxy) Mode C – cần điện cho máy tạo oxy, máy nén khơng khí và/hoặc máy thở Mode D – cần máy gây mê Boyle bình trụ chứa nitrous oxide Ống T (T-piece) với ống dự trữ (reservoir tube) mặt nạ Van Ambo™ dùng nhi khoa Bóng tự phồng lên (Self inflating bag) Bóng đèn xếp bơm phồng Oxford Máy thở Oxford (OMV: Oxford miniature vaporizer ) với bình bốc halothane OMV với bình bốc trichloroethylene 180 Chương 7: DẪN ĐẦU GÂY MÊ VÀ DUY TRÌ MÊ Máy thở Epstein Macintosh Oxford (EMO) với bình bốc ether Thiết bị Farmer bình oxy Bình trụ oxy Nguồn điện Máy tạo oxy Máy nén khơng khí Máy thở Manley Nitrous oxide Máy Boyle Các bình trụ oxy hay máy tạo oxy nối với đường hút khí phụ thêm máy làm bốc để gia tăng nồng độ oxy khí đưa vào phổi Khi hệ thống EMO OMV dùng gây mê nhi khoa, ta nên dùng chúng với hệ thống Jackson Reese để an toàn cho bệnh nhân Các thiết bị Copper Kettle hay Vernitrol máy có bình bốc khơng đặc hiệu dùng cho hầu hết thuốc gây mê dạng hít Nồng độ thuốc gây mê đưa vào bệnh nhân phụ thuộc vào áp lực bay dung dịch thuốc gây mê, lưu lượng khí qua thiết bị, tổng lưu lượng khí hệ thống Khi gây mê với máy có bình bốc độ cao, thường phải cần bổ sung thêm vào khí thở vào lượng oxy để phòng ngừa hạ oxy Máy Ohmeda 885A có bình bốc phổ biến, khơng đặc hiệu cho riêng thuốc mê cho phép sử dụng an tồn thuốc mê dạng hít khác nhau; chúng dùng để gây mê thời gian chiến tranh chuyến công tác y khoa.9 Máy tiện lợi an toàn để gây mê địa điểm xa xơi (Hình 7-3) Máy gồm có hệ thống đường vịng đơn giản phận hấp thu carbon dioxide (CO2) Máy nhẹ ký, gọn gàng, sử dụng với oxy nén với khí trời Bởi nitrous oxide (N2O) khơng dùng với máy này, nên khó tạo hỗn hợp khí có nồng độ oxy thấp Các bình bốc chuẩn halothane, isoflurane sevoflurane hoạt động với máy Các bình bốc cân nhiệt độ áp suất, làm cho khí tương đối ổn định, cho dù bình bốc vận hành lần năm 181 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Hình 7-3: Máy gây mê xách tay OBAMED Hình cho thấy máy gây mê xách tay OBAMED với bình bốc sevoflurane, hệ thống ống nẫng bóng, đồng hồ đo lưu lượng oxy nitrous oxide, bình hấp thu CO2 Hệ thống gây mê Kambatta hệ thống khác có kỹ thuật thấp, đơn giản để gây mê cung cấp oxy (Hình 7-4).10 Nó bao gồm nguồn cung cấp oxy điều áp, lưu lượng kế kết nối với bình bốc khơng có giá đỡ, bình hấp thu carbon dioxide xách tay đóng kín dùng lần, hệ thống thở Hệ thống lắp ráp vài phút 182 Chương 7: DẪN ĐẦU GÂY MÊ VÀ DUY TRÌ MÊ Hình 7-4: Hệ Thống Gây mê Khambatta cs Các thuốc mê dạng hít thay đổi sử dụng với bình bốc chuẩn khơng có dẫn nguồn điện (non pin-indexed standard vaporizers) Bình bốc có nguồn điện (pinindexed vaporizer) bình có nguồn điện (pin) cho phép chứa loại thuốc mê đặc hiệu gắn với máy gây mê bốc khí mê Khi hệ thống dẫn nguồn điện (pin indexing system) bị bỏ qua, chuyên viên gây mê phải ý cẩn thận đến lượng thuốc mê bốc tình trạng bệnh nhân, thuốc mê bốc nhiều hay cho bệnh nhân Halothane isoflurane có áp suất bốc tương tự Do đó, chúng sử dụng với bình bốc halothane với bình bốc isoflurane mà khơng ảnh hưởng đáng kể đến độ xác lượng khí mê bốc Nên trút hết thuốc mê cũ bình trước đổ đầy bình thuốc mê để tránh trộn lẫn loại thuốc mê làm cho bệnh nhân phải hít hỗn hợp thuốc mê Việc theo dõi nồng độ thuốc mê cuối thở cách tốt để phát diện hỗn hợp thuốc mê Nên có lọc khí gây mê phịng mổ để tránh cho phẫu thuật viên, điều dưỡng người gây mê hít phải khí mê Việc thực với máy gây mê xách tay cách nối ống nẫng từ van khí thải hệ thống hô hấp cửa sổ bên ngồi hay với máy hút Vơi soda cũ khơng thay đổi màu sắc tiếp xúc với CO2 Do đó, sử dụng vơi cũ, bệnh nhân bị ứ thán nhiễm toan hô hấp Khi khơng có vơi soda, dùng thở khơng hít lại (thế Mapleson hay Bain) lựa chọn tốt PaCO2 bệnh nhân khơng tăng lên dung 183 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) lượng khí hệ thống cao gấp hai lần thơng khí phút bệnh nhân [dung tích sống (7m/kg với bệnh nhân) X nhịp thở] Khuyết điểm hệ thống chúng cần lưu lượng khí cao để ngăn việc hít lại CO2 điều làm lãng phí oxy thuốc mê Monitors Việc theo dõi độ bão hòa oxy mổ (SaO2), huyết áp động mạch (BP), thân nhiệt, điện tâm đồ (ECG) cảnh báo sớm vấn đề tim phổi xảy trước mắt (Xem Chương 2) Việc theo dõi nồng độ CO2 cuối kz thở hữu ích Nếu CO2 diện khí thở ra, ống nội khí quản nằm vị trí khí quản (khơng nằm thực quản) thơng khí diễn Đặt ống nghe vùng trước tim cho phép bác sĩ gây mê xác định âm thở chất lượng tiếng tim Các âm thở cho biết đường hô hấp bệnh nhân thông suốt bệnh nhân thở Các tiếng tim, mặt khác, dấu hiệu chức tim Tiếng tim mạnh mẽ, bình thường gợi ý chức tim bình thường Tiếng tim nhỏ mạnh gợi ý giảm chức tim Các thay đổi tiếng tim thời gian gây mê cho biết chức tim cải thiện hay xấu DẪN ĐẦU GÂY MÊ Hướng Dẫn nhịn ăn – uống trước mổ Tiền Mê Quan trọng phải xác định trước phẫu thuật xem bệnh nhân có uống hay ăn gần hay khơng 11, 12 Bảng hướng dẫn Hội Gây Mê (ASA) việc nhịn ăn uống trước mổ chương trình (Xem Bảng 1), giúp giảm tần suất nơn ói hít sặc chất dày giai đoạn chu phẫu, nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhiều bệnh nhân Loại thức ăn/chất lỏng Bảng 7-1: Bảng hướng dẫn nhịn ăn – uống Số trước dẫn đầu gây mê Thức ăn thật loãng Bữa ăn nhẹ Bữa ăn no Thức ăn thật loãng chất lỏng mà người ta nhìn thấy rõ xun qua (nước, nước táo ép khơng có chất cái, v.v.); bữa ăn nhẹ bao gồm bánh mì nướng nước uống (ví dụ, cà phê) 184 Chương 7: DẪN ĐẦU GÂY MÊ VÀ DUY TRÌ MÊ Trẻ nhủ nhi trẻ nhỏ sống vùng khí hậu ấm áp nhịn ăn nhiều có nguy giảm thể tích bị hạ huyết áp lúc dẫn đầu mê Vì bệnh nhân nên khuyến khích uống nước lọc, có đường - trước phẫu thuật Họ phép uống tùy thích trước phải nhịn lượng lớn dịch dày làm trống nhanh lượng nhỏ dịch Thuốc uống tiền mê thường dùng để làm trẻ an thần trước phẫu thuật Điều thường cho phép chuyên viên gây mê đặt đường truyền tĩnh mạch trước mổ, mà họ dùng để dẫn đầu mê Thuốc làm quên an thần thuốc cho trước mổ để làm giảm lo âu kích động trẻ bị tách rời khỏi cha mẹ Midazolam (Versed) si-rô (0,5 – 0,75mg/kg; liều tối đa 10mg), cho trước khởi mê 15 - 20 phút, thường làm dịu trẻ thời gian khởi mê Midazolam làm an thần hầu hết trẻ em làm quên kiện trước mổ Nếu si-rơ midazolam, dạng truyền tĩnh mạch thuốc cho uống Tuy nhiên, midazolam có pH cao, vị khó chịu Vị thường che giấu pha với nước vị (ví dụ 30ml Coca Cola hay nước trái lỗng) Nếu có si-rơ acetaminophen, trộn midazolam với si-rơ (cồn ngọt) để giấu vị đắng midazolam Để đạt tác dụng mong muốn midazolam dạng uống, phải cho thuốc trước vào phòng mổ từ 15 - 20 phút Midazolam dùng nhỏ mũi 0,2 - 0,3mg/kg trẻ không hợp tác, trẻ nhận vị đắng cay thuốc vào đến niêm mạc mũi Liều tiêm tĩnh mạch midazolam 0,05mg - 0,1mg/kg Phân nửa liều midazolam uống chuyển hóa máu tĩnh mạch từ dày qua gan (hiệu ứng vượt qua lần đầu) Vì vậy, phân nửa liều uống khơng đến tuần hồn trung ương não Nếu thời gian phẫu thuật ngắn, thuốc tiền mê với midazolam làm trì hỗn thời gian khỏi phịng hậu phẫu, không nhiều đến vài phút Ketamine (Ketalar) thuốc khác thường dùng tiền mê gây tình trạng phân ly cho phép dễ dàng đưa đứa trẻ giãy dụa vào phòng mổ Liều uống ketamine 10mg/kg (liều tối đa 10mg/kg) Thuốc có vị đắng phải che giấu vị (xem trên) Ketamine tiêm bắp - 5mg/kg (liều tối đa 6mg/kg), ketamine gây đau nóng rát nhiều tiêm Dù cho vậy, ketamine tiêm bắp thường đường hay dùng để làm an thần trẻ hay cho trẻ không chịu uống midazolam hay ketamine Sự hồi tỉnh sau gây mê bị trì hỗn ảo giác thời gian tỉnh mê tác dụng phụ chủ yếu ketamine uống Việc kết hợp ketamine uống với benzodiazepines uống (ketamine 3mg/kg + midazolam 0,5mg/kg) gây an thần hiệu trước mổ giảm đáng kể tần suất xuất ảo giác sau phẫu thuật Ketamine bơm hậu mơn liều – mg/kg cho lần hay liều ketamine 0.75mg/kg nhỏ vào mũi gây an thần hiệu Thời gian bán hủy dài diazepam lorazepam làm cho thuốc { thuốc tiền mê 185 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) KỸ THUẬT GÂY MÊ Chọn phương pháp gây mê tùy thuộc vào tuổi tình trạng sức khỏe trẻ tùy vào loại phẫu thuật mức độ khẩn cấp Dẫn đầu gây mê qua mặt nạ phương pháp thường gặp dùng cho trẻ em hầu hết quốc gia trẻ em khơng thích bị chích tĩnh mạch Dẫn mê qua mặt nạ diễn nhanh chóng hấp thu phân bố thuốc mê dạng hít xảy nhanh trẻ em người lớn Điều xảy trẻ em tăng thơng khí phút giảm dung tích khí cặn chức (MV:FRC) Ở trẻ em hệ số phân chia máu - khí thuốc mê hít thấp bệnh nhân lớn tuổi Tất yếu tố tác động làm tăng nồng độ thuốc mê phổi Và làm cho thuốc mê có nhiều máu phổi Cung lượng tim trẻ em lớn so với cân nặng thể việc tưới máu quan có nhiều mạch máu cung cấp nhiều thuốc mê đến não hệ thống thần kinh trung ương thời gian ngắn Halothane sevoflurane thường dùng để dẫn đầu gây mê chúng gây kích thích đường hơ hấp thuốc khác; nhiên, nồng độ cao halothane sevoflurane gây ho, nín thở co thắt quản, nồng độ thuốc mê tăng nhanh chóng.6 Trẻ em thường bị nhiễm trùng hơ hấp khơng có ho đường hơ hấp bị sung huyết; trẻ bị tăng nguy ho nồng độ thuốc mê tăng nhanh chóng Đối với l{ này, thường tốt tăng từ từ nồng độ thuốc mê (halothane 0,5 – 1% bốn thở; sevoflurane 2% – thở) để giảm tần suất xuất ho nín thở Nitrous oxide thuốc giảm đau làm quên tốt; thuốc dùng để làm rút ngắn thời gian khởi mê dùng với sevoforane halothane Nếu chế an tồn cách chỗ, vơ { đưa vào phổi hỗn hợp khí thiếu oxy dùng nitrous oxide Khi đứa trẻ giãy dụa khóc khơng thể ngăn được, khởi mê nhanh chóng hồn tất với nồng độ thuốc mê cao (khởi mê với thở) Hệ thống ống nẫng làm đầy với nồng độ khí cao (halothane 5%; sevoflurane 8%) lưu lượng khí qua ống nẫng tăng đến – 10 L/phút Bộ nối - y ống gây mê bị đóng khí mê lưu thơng cân hệ thống gây mê - phút Khi áp mặt nạ gây mê vào mặt đứa trẻ trẻ thở hỗn hợp khí Van giới hạn áp lực điều chỉnh (APL) mở rộng để trẻ thở dễ dàng Cần đặt mặt nạ khít với mặt đứa trẻ để ngăn khí mê bảo đảm khởi mê nhanh chóng Khi đứa trẻ khóc, trẻ hít sâu hỗn hợp thuốc mê/oxy nhanh chóng trở nên ý thức Ở thời điểm này, quan trọng phải giảm nồng độ thuốc mê dòng khí bình thường Đơi cần thiết giúp thở cho trẻ Nếu không giảm nồng độ thuốc mê đủ nhanh chức hơ hấp tim mạch bị giảm nhanh chóng 186 Chương 7: DẪN ĐẦU GÂY MÊ VÀ DUY TRÌ MÊ Trẻ em đặt vài tư để tiến hành khởi mê Trẻ ngồi bàn phịng mổ (Hình 7-5) chun viên gây mê ơm chặt trẻ vào ngực Điều tác động tốt trẻ khơng chịu nằm xuống Hình 7-5: Dẫn đầu gây mê qua mặt nạ Hình cho thấy tác giả ôm trẻ nhỏ cậu bé ngồi bàn mổ dựa vào người bác sĩ gây mê thời gian khởi mê Cách dễ thực hiện, làm trẻ dịu lại, giúp bác sĩ gây mê kiểm sốt tình hình tốt Đứa trẻ ngồi vào lòng người mẹ hay chuyên viên gây mê (Hình 7-6) Việc hát cho trẻ nghe hay kể chuyện cho trẻ thường làm cho trẻ nhãng tạo khởi mê êm đềm Có thể bơi vào mặt mặt nạ hương vị khác (cam, chuối, dâu, chất gơm thổi bong bóng) để che giấu mùi hăng cay thuốc mê Quan trọng không bôi mùi vị thức ăn lên bờ vành mặt nạ, gây vệt mặt đứa trẻ nhiều ngày 187 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Hình 7-6: Dẫn đầu gây mê mặt nạ cho trẻ nhỏ Đứa trẻ chuyên viên gây mê ôm vào lịng Quan trọng khơng đè chặt q lên bụng làm cho trẻ nghẹt thở Từ lâu halothane dùng thành công gây mê trẻ em sử dụng nhiều nước Thuốc làm giảm phản xạ đường hô hấp, gây dãn phế quản, gây mê đủ sâu để đặt ống khí quản mà không cần đến thuốc dãn Thuốc gây dãn mạch ngoại biên ức chế tim Vì thế, khơng nên tăng nồng độ thuốc q nhanh Sevoflurane mùi cay nồng thuốc dạng hít khác thường dùng để dẫn đầu mê êm dịu nhanh chóng, dùng liều cao (8%) Do ý thức xảy nhanh hơn, nên chống cự trẻ với sevoflurane so với halothane Sevoflurane gây ức chế tim loạn nhịp halothane Thuốc có khả làm tim nhạy cảm với epinephrine Sự hồi tỉnh nhanh chóng từ sevoflurane làm giảm thời gian nằm phòng hậu mê trẻ, trừ trẻ bị run gồng thời gian này, thường xảy nhiều trẻ nhỏ Dẫn đầu mê đường tiêm tĩnh mạch thường thích hợp cho trẻ lớn Nếu cần, trẻ uống thuốc tiền mê để giúp trẻ chịu đựng việc chích kim vào tĩnh 188 Chương 7: DẪN ĐẦU GÂY MÊ VÀ DUY TRÌ MÊ mạch Việc thở hỗn hợp khí 50/50 phần trăm khí nitrous oxide (nếu có sẵn) oxy đủ tạo an thần giảm đau để chích kim vào tĩnh mạch Đối với phẫu thuật cấp cứu, thường hay dùng khởi mê qua đường tĩnh mạch, trẻ có khả bị hít sặc chất dày trẻ Các thuốc thường dùng nhiều cho khởi mê đường tĩnh mạch propofol ketamine Pentothal (Thiopental Sodium) dùng có sẵn Nếu hệ thần kinh giao cảm trẻ khơng bị kích thích tối đa, ketamine bảo vệ phản xạ đường thở hô hấp Thuốc trì ổn định huyết động bệnh nhân giảm thể tích máu Tuy nhiên Ketamine khơng ngăn ngừa hạ huyết áp bệnh nhân bị giảm thể tích máu nghiêm trọng Ketamine thuốc giảm đau hiệu để hỗ trợ thêm cho thuốc mê dạng hít thời gian trì mê Một vấn đề với ketamine thuốc thường gây tăng tiết mức đường hô hấp Việc phối hợp atropine (10 – 30 mcg/kg liều tối đa 1mg) hay glycopyrolate (8 – 16 mcg/kg – liều tối đa 200 mcg/liều) với ketamine để ngăn ngừa tăng tiết Khi khó chích đường tĩnh mạch khởi mê qua đường hít khơng phải lựa chọn thích hợp (chảy máu sau cắt amidan hay dày đầy), ketamine – mg/kg dùng tiêm bắp delta hay tam đầu Các thuốc hấp thu nhanh gấp hai lần tiêm so với tiêm đùi hay mơng Có thể tiêm Ketamine sau tiêm bắp succinylcholine mg/kg – liều tối đa 100mg Một giải pháp tốt phối hợp ketamine với atropine hay glycopyrolate succinylcholine ống tiêm Phối hợp thường dẫn đến kết bệnh nhân cảm giác đủ điều kiện để đặt nội khí quản khoảng 45 giây Nên cho thở Oxy hai phút trước tiêm hỗn hợp thuốc để tránh gây giảm oxy máu Ketamine 100 mg/ml dùng để tiêm bắp (khi có sẵn) giúp giảm tổng thể tích thuốc tiêm đau tiêm thuốc Propofol – mg/kg tĩnh mạch thuốc dẫn đầu gây mê dùng rộng rãi nhi khoa Tuy nhiên, propofol tĩnh mạch gây nóng rát đau tĩnh mạch trừ tiêm lidocaine mg/kg và/hoặc fentanyl mcg/kg trước cho propofol Khi lidocaine tiêm vào tĩnh mạch, nên đè phía đường tĩnh mạch để lidocaine giữ lại tuần hoàn cánh tay phút trước tiêm propofol Propofol không nên cho bệnh nhân bị dị ứng với trứng, gây phản ứng dị ứng Thiopental – mg/kg tĩnh mạch barbiturate tác động cực ngắn dùng để khởi mê qua đường tiêm tĩnh mạch Tuy nhiên, dùng thuốc làm trì hỗn hồi tỉnh tiến trình phẫu thuật ngắn Methohexital 30 mg/kg, Ketamine – mg/kg, Thiopental – mg/kg midazolam 0,75 mg/kg cho qua đường trực tràng để khởi mê, thực hấp thu thuốc không quán qua trực tràng Khi trẻ ý thức, ta dặt đường vein Ở trẻ bị nhịn đói nhiều mơi trường nóng điều thách thức May thay, hầu hết thuốc mê dạng hít làm dãn tĩnh mạch ngoại 189 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) biên, làm cho việc đặt đường vein dễ dàng Đôi khi, đặt đường vein đồng thời với bảo đảm thơng khí qua mặt nạ cho bệnh nhân đầy đủ (Hình 7-7) Nếu có người thứ hai (phẫu thuật viên, điều dưỡng) có kinh nghiệm lúc bắt đầu tiêm tĩnh mạch, người bắt đầu tiêm tĩnh mạch chuyên viên gây mê trì đường thở Hình 7-7 BS gây mê chích vein giữ mặt nạ khít với mặt bệnh nhân đường thở thơng thống Lưu ý bác sĩ gây mê vừa giữ mặt nạ vừa ấn mạnh hàm lúc bắt đầu tiêm tĩnh mạch Một điều dưỡng đặt ga-rô cánh tay giữ cho bàn tay vào tư để bác sĩ gây mê tiêm Sau kim đưa vào tĩnh mạch, người điều dưỡng nối dây truyền với catheter truyền tĩnh mạch dán cố định kim Sau gây mê đủ sâu qua mặt nạ, ta đặt nội khí quản cho trẻ Dùng liều lidocaine 1mg/kg, propofol – mg/kg hay fentanyl mcg/kg qua tĩnh mạch trước đặt đèn soi quản đưa ống khí quản vào, việc làm giảm ho nín thở xảy độ mê cịn nơng Một liều đơn succinylcholine mg/kg thường làm cho việc đặt ống khí quản dễ dàng hơn, dẫn đến chứng sốt cao ác tính bệnh nhân nhạy cảm, dùng với halothane Ngừng tim tử vong xảy succinylcholine dùng cho bệnh nhân biết hay chưa biết có bệnh Mặc dù vậy, nên có sẵn ống tiêm succinylcholine để tiêm vào cánh tay xảy co thắt quản tắc nghẽn đường dẫn khí bệnh nhân mà chưa chích đường vein Nếu bệnh nhân có giảm oxy nghiêm trọng nhịp tim chậm, khơng thể làm giảm nhẹ chứng co thắt quản cách tiêm bắp succinylcholine hai làm giảm nghiêm trọng lượng máu đến ngoại biên Do đó, thời lượng cần để hấp thu thuốc 190 Chương 7: DẪN ĐẦU GÂY MÊ VÀ DUY TRÌ MÊ dài Ở tình này, tốt nên tiêm succinylcholine vào đáy lưỡi qua kim 25 30-gauge, dịng máu chạy lên đầu trì tốt lúc giảm oxy máu nhiễm toan đến ngoại biên Sau tiêm vào lưỡi, dây thường dãn đủ khoảng 10 giây phép thơng khí phổi với oxy Việc dùng kim to để tiêm thuốc vào lưỡi (trừ hoàn toàn cần thiết để ngăn ngừa tử vong) gây chảy máu lưỡi làm đường dẫn khí tắc nghẽn Hình 7-8-Trái: Các loại Ống Khí quản; Hình 7-8- Phải: Các ống RAE Hình Trái – Các ống khí quản chuẩn Hình Phải – Các ống RAE ống bên có chỗ cong tạo hình trước cho phép đầu gần ống miệng hướng xuống phẫu thuật viên thao tác vùng miệng mặt tốt Ống RAE mũi bên có chỗ cong tạo hình trước cho phép đầu gần ống hướng phía đỉnh đầu làm giảm chấn thương mũi thời gian đặt ống qua mũi Phải chăm sóc để bảo đảm ống khơng gây căng hướng lên ống mũi khí quản để phịng ngừa thiếu máu cục cánh mũi Chọn ống nội khí quản (Hình 7-8) hay mặt nạ quản (LMA) để bảo đảm đường thở hay không tùy thuộc vào thời gian loại phẫu thuật Các ống nội khí quản (NKQ) có bóng chèn khơng có bóng chèn Các NKQ có bóng chèn l{ tưởng cho phẫu thuật bụng đường thở, để phịng ngừa hít sặc dịch dày chất tiết miệng, để giúp thơng khí học hiệu cho bệnh nhân bị phổi dãn nở Tuy nhiên, ống NKQ khơng có bóng chèn thường dùng cho trẻ em sáu tháng tuổi bóng chèn cản trở máu đến niêm mạc khí quản trẻ gây tổn thương đường thở Khi sử dụng ống NKQ, ta nghe khí ống khí quản áp lực hít vào 20cmH2O đường thở Điều làm giảm khả tổn thương khí quản Đặt ống NKQ phương pháp hay dùng để bảo vệ đường thở phẫu thuật phức tạp và/hoặc kéo dài Các ống NKQ RAE đường miệng (Hình 7-8 – Bên Phải) dùng cho phẫu thuật mặt, miệng, hầu họng, cổ, bao gồm vá hàm ếch sứt môi Các ống 191 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) làm giảm khả gập, xoắn ống xảy thời gian phẫu thuật Chúng nằm cách xa vùng phẫu thuật, làm cho phẫu thuật viên dễ nhìn thấy dễ phẫu thuật Những ống RAE phù hợp với tuổi dài đường thở trẻ có cổ ngắn trung bình, chúng q ngắn trẻ em có cổ dài trung bình Nếu ống dài bệnh nhân, đầu ống đưa vào phế quản bên Phải kích thích vùng carina gây ho Nếu ống q ngắn, tuột khỏi khí quản thời gian phẫu thuật, đầu ngửa Mặt nạ quản (LMA) thường dùng phẫu thuật vị bẹn, tinh hồn ẩn, phẫu thuật chỉnh hình chi (Hình 7-9) Tuy nhiên, phải nhớ mặt nạ quản dễ bị sai vị trí hay bị bật khỏi vị trí, trẻ nhủ nhi, phải nhớ điều xảy làm tắc nghẽn đường thở Chúng thêm lượng khoảng chết đáng kể vào đường thở đứa trẻ (khoảng 100% trẻ sơ sinh), điều làm tăng PaCO2 trẻ gây toan hô hấp Sử dụng mặt nạ quản bệnh nhân có hay có gia tăng áp lực nội sọ (ví dụ chấn thương đầu) khơng thích hợp Hình 7-9: Các loại mặt nạ quản Mặt nạ quản có bóng chèn mở rộng vừa vặn lên mơn bệnh nhân, qua bệnh nhân thở Mặt nạ kết nối với ống rộng có đầu nối dài 15mm cho phép kết nối với hệ thống gây mê hay máy thở Nó tạo áp lực hít vào nhiều 20cmH2O mà khơng gây khí rị rỉ chung quanh mặt nạ 192 Chương 7: DẪN ĐẦU GÂY MÊ VÀ DUY TRÌ MÊ Tai biến lúc dẫn đầu gây mê11,12 Một số tai biến xảy thời gian dẫn đầu mê Nếu trẻ ho nín thở, chúng bị hạ oxy nhanh chóng Nồng độ thuốc mê hít vào thấp làm hạn chế trương lực cằm lưỡi móng lưỡi, giữ cho lưỡi hướng trước cách xa vách hầu họng sau để trì đường thở thơng thống Giảm trương lực thường gây tắc nghẽn đường thở trên, trẻ nhỏ Amidan hạch hạnh nhân to cản trở hơ hấp (Xem Chương 17) Các chất tiết đường thở trào ngược dịch dày thường gây co thắt quản Nhiễm trùng hô hấp, chất tiết miệng hay máu khoang miệng, nỗ lực đặt nội khí quản giai đoạn mê nơng, kích thích đau giai đoạn mê độ hai gây co thắt quản Tốt không đụng chạm vào trẻ lúc dẫn mê cho trẻ Hình 7-10: Tư Trẻ Trong lúc dẫn Mê Đặt Ống vào Khí quản Lưu ý ngón tay người gây mê đặt xương hàm dưới, phần mềm cằm Việc đặt ngón tay phần mềm cằm đẩy lưỡi sau làm tắc đường thở Mặt đứa trẻ ngửa lên đầu không bị gập hay duỗi Điều tạo điều kiện tốt để đặt ống khí quản để thơng khí phổi với bong mặt nạ (bag-and-mask) Tư bệnh nhân lúc dẫn đầu mê quan trọng để phòng ngừa tắc nghẽn đường hô hấp tạo điều kiện thuận lợi để đặt nội khí quản Việc đặt gối cuộn nhỏ vai trẻ nhỏ để đầu trẻ nằm gối vòng để giữ cho đầu trẻ vị trí trung gian giảm tắc nghẽn 193 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) đường thở (Hình 7-10) Điều cải thiện thơng khí qua mặt nạ đặt nội khí quản Mặt nạ cần phải vừa khít để thơng khí tốt, bệnh nhân có bất thường đầu, mặt cổ Một phối hợp nâng cằm, đẩy hàm cho thở áp lực dương liên tục (CPAP) 10 cm H2O giúp khắc phục tắc nghẽn đường hô hấp trẻ tự thở Một đạt độ mê thích hợp, đặt ống miệng hầu, cần Không nên ngửa đầu trẻ nhỏ mức, làm hẹp khí quản làm giảm thơng khí Các ngón tay người gây mê phải đặt hàm dưới, không đặt mô mềm tam giác cằm Đặt ngón tay mơ mềm đẩy lưỡi vào hầu họng làm tắc nghẽn đường khí Co thắt quản, tai biến thường xảy trẻ em, xảy gây mê nông hay bệnh nhân thức tỉnh Nó khơng xảy bệnh nhân gây mê sâu Việc không nhận diện co thắt quản xử trí dẫn đến giảm oxy máu, tổn thương hệ thống thần kinh trung ương (CNS), tử vong Trong lúc co thắt quản nặng, dây âm thật giả đóng lại theo phản xạ, gây tắc nghẽn hồn tồn lổ mơn khơng khí khơng di chuyển Cơn co thắt quản nhẹ gây thở ồn lúc hít vào (thở rít) đứa trẻ cố gắng thở qua mơn bị đóng phần Nếu co thắt quản xấu hơn, ban đầu co kéo xương ức chuyển động đong đưa ngực Một mơn bị đóng hồn tồn, nỗ lực thở ngừng lại, xảy giảm oxy nghiêm trọng tim đập chậm lại Nếu khơng nhanh chóng điều trị, xảy ngừng tim Điều trị ban đầu bao gồm đặt mặt nạ vừa khít với khn mặt tạo áp lực cuối kz thở 15 - 20cm H2O cộng với việc đẩy mạnh hàm áp dụng thơng khí áp lực dương nhẹ Điều làm cho co thắt quản dừng lại Nếu thơng khí phổi thành cơng, bệnh nhân gây mê sâu Nếu co thắt quản không dừng lại bác sĩ gây mê tiêm truyền tĩnh mạch propofol – mg/kg Succinylcholine – mg/kg tiêm tĩnh mạch hay – mg/kg tiêm bắp hay tiêm vào lưỡi để giúp đặt nội khí quản dễ dàng co thắt quản cịn (xem phần trên) Đơi ép nhẹ lồng ngực biết để làm dừng co thắt quản tạm thời, không khuyến cáo thường quy Hạ huyết áp (là giảm > 30% huyết áp tâm thu trước mổ) thường gặp lúc dẫn đầu mê trẻ em Cả thuốc mê bay propofol làm hạ huyết áp chúng làm giảm chức tim gây dãn mạch Hạ huyết áp dẫn đầu mê rõ rệt trẻ bị nhịn đói nhiều trẻ bị nơn ói hay tiêu chảy mạn tính Tiêm truyền bolus (10 – 20 ml/kg) dung dịch muối sinh l{ đẳng trương [như dung dịch lactat Ringer (LR) hay normal saline (NS)] thường khôi phục lại huyết áp bình thường Tuy nhiên phải nhớ 20% dịch bolus giữ lại khoang nội mạch; số lại bị vào khoang nội bào ngoại bào Vì vậy, cần tiêm bolus thêm LR hay NS để điều trị giảm thể tích Xuất huyết và/hoặc nhiễm trùng nguyên nhân thường gặp gây giảm thể tích hạ huyết áp Ketamine lựa chọn tốt để dẫn đầu mê bệnh nhân giảm thể tích cách vừa phải gây phóng thích catecholamines, làm tăng huyết áp động mạch Chậm nhịp tim có nhiều nguyên nhân, bao gồm giảm oxy máu, succinylcholine, halothane Vì trẻ nhỏ cung lượng tim lệ thuộc vào nhịp tim, điều quan trọng phải nhanh chóng hồi phục 194 Chương 7: DẪN ĐẦU GÂY MÊ VÀ DUY TRÌ MÊ nhịp tim trẻ bình thường nhịp tim chậm Việc giảm nồng độ thuốc mê cách làm tăng nhịp tim, thường cần đến vài phút Mặt khác Atropine 20 – 30 mcg/kg hay glycopyrolate – 10 mcg/kg nhanh chóng làm tăng nhịp tim bình thường Để phịng ngừa chậm nhịp tim succinylcholine, atropine thường cho trước hay với tiêm succinylcholine Đường thở khó định nghĩa khơng thể thơng khí cho phổi bệnh nhân với bóng hay mặt nạ, khơng có khả đặt nội khí quản đặt đèn soi quản trực tiếp (Xem Chương 6) Các bất thường giải phẫu học vùng mặt và/hoặc cổ (hàm ngắn, lưỡi to, miệng nhỏ) có hội chứng bẩm sinh có khối vùng hầu họng hay miệng nên cảnh báo cho bác sĩ gây mê là trường hợp đường thở khó Cũng xác định khó để thơng khí cho bệnh nhân cách giúp thở qua bóng mặt nạ bệnh nhân hít vào Việc dùng dụng cụ hỗ trợ cho đường thở, ống thông nịng có đèn (khi có sẵn), hữu ích (Xem Chương 6) Một dụng cụ soi quản có video (video laryngoscope) hay đặt nội khí quản có camera (glidescope) lựa chọn khác, dụng cụ mắc tiền sẵn có Nếu ta nghi ngờ bệnh nhân có đường thở khó, nên để bệnh nhân tự thở dẫn đầu mê bảo đảm an toàn đường thở Nếu khơng thể thơng khí phổi giảm độ bão hịa oxygen xảy ra, dùng catheter có kim cỡ 18 gauge chích vào khí quản qua màng nhẫn giáp để cung cấp đường thở khẩn cấp Làm cứu mạng bệnh nhân (Hình 7-11) Hình 7-11 Đặt catheter để thơng khí cho bệnh nhân đường thở bị tắc nghẽn hồn tồn.13, 14 Hình bên Trái cho thấy thiết bị cần để thơng khí và/hoặc cung cấp oxygen qua catheter chích vào màng giáp nhẫn Lưu lượng kế điều chỉnh dịng khí qua catheter Do kháng lực catheter q cao nên dịng khí qua catheter thấp Bằng cách đặt vào ống nội khí quản 3.0 dài 15mm qua đầu gần catheter khí quản, nên có 195 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) thể kết nối với Jackson-Reese vào catheter khí quản thơng khí phổi từ từ Thơng khí phải thực cách từ từ kháng lực catheter Khí thường khỏi phổi thời gian thở ra, khí khơng được, phổi bị phồng lên q mức, cản trở lưu lượng máu phổi hay gây tràn khí màng phổi Trong phổi đưa oxygen vào, nỗ lực giải phóng tắc nghẽn đường thở phải bảo đảm Hình bên Phải cho thấy catheter xuyên qua cổ màng sụn nhẫn đứa trẻ bị tắc nghẽn đường thở 16,17 DUY TRÌ MÊ11,12 Các khí mê (isoflurane, sevoflurane, halothane) thường dùng để trì mê thời gian phẫu thuật Halothane dùng nhiều bệnh viện khắp nơi giới Một vấn đề quan trọng với halothane khả làm cho tim nhạy cảm với epinephrine pha thuốc tê, dẫn đến rối loạn nhịp Liều epinephrine không > 10 – 15 mcg/kg tê thấm vào mô, không thường xuyên lặp lại 20 phút Halothane làm tỉnh mê chậm hạn chế việc sử dụng halothane để trì mê, trường hợp mổ ngắn Các khí mê bổ sung với thuốc giảm đau tĩnh mạch (fentanyl mcg/kg, morphine 100 mcg/kg) để làm giảm nồng độ thuốc mê Các thuốc phiện không mắc tiền giảm đau tốt sau mổ Các thuốc phiện liều cao cho mổ làm trì hỗn tỉnh mê Ketorolac 0,5 mg/kg – liều tối đa 30mg – cho mổ giúp giảm đau tốt, phẫu thuật viên thường lo ngại thuốc gây rối loạn chức tiểu cầu chảy máu sau mổ Acetaminophen đặt hậu môn 40mg/kg tiêm tĩnh mạch uống 15 mg/kg có hiệu làm giảm đau sau phẫu thuật Sử dụng thuốc dãn để tạo thuận lợi cho phẫu thuật đòi hỏi phải giúp thở cho bệnh nhân, cho bệnh nhân thở máy thơng khí với bóng AMBU™ thời gian phẫu thuật Việc giúp thở cho bệnh nhân tay thường làm phân tâm người gây mê trói buộc tay họ, làm họ khó thực và/hoặc tập trung vào công việc khác Tuy nhiên, thông khí tay, quan trọng cho thở gấp đơi thể tích khí bình thường để phịng ngừa xẹp phổi tiến triển Gây tê vùng (Xem Chương 21) gây tê trục thần kinh hổ trợ tốt cho gây mê Chúng phương pháp vô cảm cho phẫu thuật không sẵn sàng gây mê hay khơng thể thực số lý An thần cho trẻ em với lượng nhỏ thuốc phiện hay benzodiazepines giúp trẻ bình tĩnh thực gây tê vùng Quan trọng có người phụ với người gây tê, để theo dõi nhịp tim, nhịp thở huyết áp đứa trẻ thực gây tê Gây tê vùng gây tê trục thần kinh có chi phí hợp lý làm giảm đau tốt sau phẫu thuật Tuy nhiên, cần có kiến thức, thời gian huấn luyện để thực gây tê vùng thành công Các phong bế dây thần kinh hốc mắt mũi giúp giảm đau hiệu phẫu thuật sửa chữa sứt môi giảm nhu cầu thuốc phiện, em bé.15 Tê màng cứng xương để phẫu thuật vùng bụng niệu khoa Phong bế chi có hiệu làm giảm đau sau mổ bệnh nhân phải chịu thủ thuật chỉnh hình 196 Chương 7: DẪN ĐẦU GÂY MÊ VÀ DUY TRÌ MÊ Gây mê hồn tồn qua đường tĩnh mạch (TIVA) cách dùng propofol, thuốc ngủ, benzodiazepines ketamine mà khơng dùng bơm tiêm khó thực khó kiểm sốt tốc độ truyền Các thuốc dãn thường dùng gây mê tĩnh mạch Trước cho thêm thuốc dãn cơ, quan trọng phải bảo đảm bệnh nhân gây mê đủ để phòng bệnh nhân bị liệt mà thức tỉnh đau thời gian phẫu thuật Propofol thiếu đặc tính giảm đau, thuốc làm giảm buồn nơn nơn ói sau phẫu thuật Sau cho liều bolus ban đầu, tốc độ truyền propofol thấp sử dụng để trì mê em bé trẻ thải thuốc chậm trẻ lớn Truyền kéo dài propofol khơng phải ý kiến hay, truyền kéo dài propofol gây hội chứng truyền propofol (nhiễm toan lactic tử vong) sau nhiều ngày sử dụng đơn vị săn sóc đặc biệt Ketamine thuốc gây mê phổ biến hiệu nhiều nơi mà ống nội khí quản, mặt nạ, máy gây mê, thuốc mê dạng hít bị hạn chế Thuốc gây cảm giác phân ly sử dụng nhiều đường (tiêm mạch IV, tiêm bắp IM, bơm hậu môn); Ở hầu hết bệnh nhân, ketamine bảo tồn ổn định tim mạch phản xạ đường thở Khi dùng kỹ thuật này, cần thiết bảo đảm đường thở thơng thống bệnh nhân thở cách đầy đủ Cũng có ích thêm midazolam 0,1 - 0,2 mg/kg IV vào liều ban đầu ketamine để phịng ngừa ảo giác khó chịu cho bệnh nhân thời gian hồi tỉnh sau gây mê ketamine Do ketamine làm tăng chất tiết đường thở, nên cho liều glycopyrrolate (8 – 16 mcg/kg atropine 10 – 30 mcg/kg) với liều ban đầu ketamine để ngăn chận tăng tiết hữu ích Các dung dịch normal saline lactate Ringer thường dùng làm dịch trì thời gian phẫu thuật Tuy nhiên, truyền lượng lớn normal saline dẫn đến nhiễm toan tăng clor máu Albumin hay plasmalyte thường dùng để tăng thể tích nội mạch nhanh chóng Bác sĩ gây mê phải bảo đảm sản phẩm máu phải sẵn sàng nghĩ máu đáng kể phẫu thuật Việc trì nhiệt độ thể bệnh nhân gần với bình thường quan trọng Che phủ bề mặt hở thể với phủ plastic, quần áo khăn mổ cách đơn giản, không mắc tiền để trì thân nhiệt Nếu có thể, phẫu thuật viên nên dùng dung dịch rửa vô trùng ấm mổ để giúp giữ nhiệt cho thể bệnh nhân Nên có phương tiện theo dõi theo tiêu chuẩn hội gây mê Hoa Kz (ASA) huyết áp động mạch, ECG, nhịp tim, nhiệt độ thể, SaO2, (https://www.asahq.org/ForMembers/Standards-GuidelinesandStatements.aspx) Các phương tiện theo dõi cho cảnh báo sớm vấn đề đe dọa cứu mạng bệnh nhân (Xem Chương 2) GIAI ĐOẠN TỈNH MÊ Gần kết thúc mổ người gây mê phải giảm nồng độ thuốc gây mê dùng, tập cho trẻ thở lại hay để trẻ tự thở Nếu dùng thuốc dãn mổ phải dùng thuốc hóa giải dãn 197 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) Nồng độ thuốc mê hòa tan nhiều (như halothane) phải giảm sớm phép bệnh nhân tỉnh mê vào cuối mổ Khi bệnh nhân tự thở, thể tích khí lưu thơng nhịp thở bình thường, sau hút chất tiết từ miệng cổ họng, ta rút ống nội khí quản cho bệnh nhân phổi dãn nở hoàn toàn (thở sâu) Bất kz chất tiết cịn miệng gây co thắt quản Liều lượng thuốc phiện hay thuốc giảm đau khác phải cho đủ liều để ngăn đau không đến mức gây cản trở hơ hấp Rút nội khí quản thực bệnh nhân hoàn toàn “thức tỉnh” có phản xạ đường thở bệnh nhân mê Một đứa trẻ tỉnh hoàn toàn đứa trẻ thở cách đầy đủ, mở mắt yêu cầu, nhăn nhó, làm cử động có chủ định Bất cử động có nghĩa trẻ cịn bị mê phần Mức độ thức tỉnh thường xảy nồng độ halothane cuối thở 0,15% hay nồng độ sevoflurane 0,6% Có thể an tồn rút ống nội khí quản bệnh nhân tỉnh Rút nội khí quản lúc tỉnh cần thiết bệnh nhân trì hỗn trống dày (do thuốc, chấn thương, hay bệnh hệ thống), khó đặt nội khí quản, hay có vấn đề hơ hấp Rút nội khí quản bệnh nhân ngủ say xảy bệnh nhân tự thở mà mê Phương pháp khuyến cáo cho trẻ em bị hen suyễn trẻ có tăng áp lực nội nhãn Mức độ gây mê để phẫu thuật trì với thuốc mê bốc (như sevoflurane 1,64%) Sau hút chất tiết miệng hầu họng, chờ bệnh nhân thở mạnh rút ống nội khí quản phổi dãn nở hoàn toàn Điều làm cho bệnh nhân thở trước hít vào, làm giảm khả kéo chất tiết phía dây âm hay vào phổi hít vào Việc thường gây ho, giúp tống bất kz chất tiết Thuốc gây mê tắt bệnh nhân thở với oxy 100% qua mặt nạ thức tỉnh Đặt ống miệng hầu vài phút để ngăn ngừa tắc nghẽn đường thở thời gian thức tỉnh đơi hữu ích Sau chuyển trẻ đến khu vực hậu mê (Xem Chương 22) Sự lựa chọn rút nội khí quản trẻ ngủ say hay tỉnh tùy thuộc vào việc thực hành thường quy đào tạo người gây mê, vào nhu cầu phẫu thuật Độ bão hòa oxygen cao năm phút sau rút nội khí quản trẻ cịn ngủ say, khơng có khác biệt tần suất xuất tai biến đường thở hay yêu cầu thở oxy sau Một ưu điểm rút nội khí quản trẻ cịn ngủ say giải phóng phịng mổ ca mổ nhanh chờ rút ống khí quản lúc thức tỉnh Rút mặt nạ quản sau phẫu thuật nghiên cứu rộng rãi Thực hành thông thường rút thời gian gây mê sâu điều làm giảm tần suất xuất co thắt quản giảm bão hòa oxygen 198 Chương 7: DẪN ĐẦU GÂY MÊ VÀ DUY TRÌ MÊ Sự hồi tỉnh bị trì hỗn số lý do, bao gồm bệnh nhân nhận liều cao thuốc phiện hay nhạy cảm với thuốc mê Hạ thân nhiệt nhiễm toan làm kéo dài tác dụng thuốc dãn cơ, mà làm trì hỗn hồi tỉnh Khi trẻ sẵn sàng để chuyển từ phòng mổ sang khu vực hậu mê, trẻ chuyển sang thở khí trời SaO2 bình thường cho thở oxy 100% SaO2 khơng bình thường SaO2 khoảng 15% trẻ 95% chúng thở khí trời thời gian di chuyển Ở độ cao (khi nồng độ oxy khơng khí bị giảm đi) thường tăng thơng khí cho bệnh nhân mức độ vừa phải với oxygen 100% - phút hữu ích trước nhanh chóng chuyển bệnh nhân sang phòng hồi tỉnh nơi bệnh nhân thở lại oxy Sự tăng thơng khí làm giảm thở thời gian di chuyển bệnh nhân trì độ bão hịa oxygen bình thường Tai biến giai đoạn hồi tỉnh Buồn nôn nôn ói sau phẫu thuật tai biến thường gặp thời gian tỉnh mê Các thuốc phịng ngừa nơn ói, ondansetron (Zofran- 0,1 mg/Kg) dexamethasone (4 - 8mg), làm giảm triệu chứng thuốc cho vào lúc gần cuối phẫu thuật Buồn nơn nơn ói thường gặp sau cắt bỏ amiđan phẫu thuật vùng bụng mắt Đau nước làm tăng tần suất buồn nôn nơn ói Khi bệnh nhân truyền nước đầy đủ giảm đau tốt, hồi phục họ sau gây mê nhẹ nhàng Cuồng sảng thời gian tỉnh mê thường gặp trẻ từ - tuổi, hầu hết sau gây mê với sevoforane hay desflurane.16 Nhiều triệu chứng tự giới hạn lại cần can thiệp thuốc triệu chứng dai dẳng Có thể cho liều thấp truyền tĩnh mạch propofol 0,5 - mg/Kg, midazolam 0,02 - 0,1 mg/Kg, dexmedetomidine 0,5mg/Kg, hay fentanyl - 2mcg/Kg Thở rít sau rút nội khí quản thường gặp có phù nề khí quản, quản, hay dây âm thời gian phẫu thuật làm hẹp đường thở Dịng khí qua vùng hẹp bị hỗn loạn gây tiếng thở rít (một âm the thé khó chịu hít vào) Thở rít thường gặp nhiều trẻ nhủ nhi trẻ em đường thở trẻ nhỏ lượng phù nhỏ làm hẹp đáng kể đường thở nhỏ bé trẻ Tầm quan trọng suy hô hấp gây tắc nghẽn nghiêm trọng Điều trị phù nề bao gồm thở oxy làm ẩm, dexamethasone, phun khí dung racemic epinephrine (0,25ml racemic epinephrine pha lỗng vào 2,5ml normal saline) Khi khơng có racemic epinephrine, pha lẫn epinephrine 0,5 ml kg (liều tối đa: ml) dung dịch L-epinephrine 1:1.000 với nước muối saline cho qua máy phun khí dung Phù phổi áp lực âm (NPPE) xảy vấn đề gây chết người Nó xảy bệnh nhân tạo áp lực âm lớn để khắc phục đường thở bị tắc nghẽn phần hay tồn Dịch có bọt hồng thường thấy chảy miệng Có thể cần thở oxygen 100% áp dụng thở áp lực dương tính cuối thở (PEEP) – 10 cmH2O để điều trị phù Thuốc lợi tiểu có hiệu lực, Lasix (tiêm IV mg/kg bệnh nhân < tuổi – liều tối đa 199 Gây Mê Hồi Sức Nhi Khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) mg/kg/liều, mg/kg/24giờ; tiêm IV 0,5 - 1mg/kg cho bệnh nhân lớn – liều tối đa mg/kg/24 giờ) đẩy nhanh dịch khỏi phổi cải thiện oxy hóa máu KẾT LUẬN Dẫn đầu gây mê trì mê an tồn địi hỏi có hiểu biết tồn diện vấn đề y khoa bệnh sử trước bệnh nhân Tất thuốc trang thiết bị cần để đáp ứng cấp cứu có khả xảy phải có sẵn trước dẫn đầu gây mê Nếu máu hay sản phẩm máu cần thời gian phẫu thuật, chúng phải có sẵn trước phẫu thuật bắt đầu Phải có chuẩn bị để chăm sóc cho trẻ sau phẫu thuật (hậu mê PACU, khoa chăm sóc tích cực ICU, nhà) giảm đau cho trẻ TÀI LIỆU THAM KHẢO Khambatta HJ, Schechter WS, Navedo AT Good outcome and volunteer medical services in developing countries are compatible Anesthesiology 2002; 97:755-56 Adrian T Bösenberg Pediatric Anesthesia in Developing Countries Curr Opin Anaesthesiology 2007; 20:204-10 Hodges SC, Mijumbi C, Okello M, Mc Cormick BA, Walker IA, Wilson IH Anesthesia Services in Developing Countries: defining the problems Anaesthesia 2007;62:4-11 Politis GD, Schneider WJ, Van Beek Al, Gosain A, Migiliori MR, Gregory G, Fisher QA, Flick R Guidelines for pediatric perioperative care during short term plastic reconstructive surgical projects in less developed nations Anesth Analg 2011;122:183-90 Tobias JD, Kim Y, Davis J Tobias JD Anesthesia care in Developing countries: equipment and techniques South Med J 2002;95:239-47 Jarvis DA, Brock-Utne, JG Use of an oxygen concentrator linked to a drawover vaporizer (anesthesia delivery system for underdeveloped nations) Anesth Analg 1991;72:805-10 Ezi-Ashi TI, Papworth DP, Nunn JF Inhalational anaesthsia in developing countries Part I The problem and a proposed solution Anaesthesia 1983;38:729-735 Ezi-Ashi D.P Papworth TI, Nunn JF Inhalational anesthesia in developing countries Part II Review of existing apparatus Anaesthesia 1983; 38:736-747 Affleck PJ, Needleman S J Sevoforane and the 885A field Anesthesia Machine: clinical report Craniofac Surg 2010;21:1601-3 10 Khambatta HJ, Westheimer DN, Power RW, Kim Y, Flood T Safe, low-technology anesthesia system for medical missions to remote locations Anesthesiology 2006;104:1354-1356 200 Chương 7: DẪN ĐẦU GÂY MÊ VÀ DUY TRÌ MÊ 11 Gregory G, Andropoulos D (eds) Gregory’s Pediatric Anesthesia (5th edition), Wiley-Blackwell, London, 2012 Gây mê Hồi sức Nhi khoa (George A Gregory & Dean B Andropoulos) 12 Bissonnette B, Anderson BJ, Bösenberg A, Engelhardt T, Mason LJ, Tobias JD (eds) Pediatric Anesthesia: Basic Principle-State of the Art-Future PMPH-USA, 2011 13 Online ISSN 1471-6771 - Print ISSN 0007-0912 Copyright © 2014 the British Journal of Anaesthesia Oxford Journals Oxford University Press; Relationship of inspiratory and expiratory times to upper airway resistance during pulsatile needle cricothyrotomy ventilation with generic delivery circuit 14 How to Manage the Pediatric Airway Scott Tomek, MA, EMT-P created January 1, 2012 15 Salloum ML, Eberlin KR, Sethna N, Hamdan US Combined use of infraorbital and external nerve blocks for effective perioperative pain control during and after cleft lip repair The Cleft Palate Craniofac J 2009; 46: 629-35 16 Viajkovic, G, Sindjelic, R Emergence Delirium in children: Many questions, few answers Anesthesia & analgesia 2007; 104:84-91 201