Tiểu luận môn chăm sóc dược chăm sóc dược trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có sử dụng insulin

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG TIỂU LUẬN THI HẾT HỌC PHẦN MƠN CHĂM SĨC DƯỢC CHĂM SĨC DƯỢC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP CÓ SỬ DỤNG INSULIN HỌ TÊN HỌC VIÊN: HỒ THỊ MAI MÃ HỌC VIÊN: 1821154 LỚP: Chuyên khoa 1, CK22 – Lớp Hà Nội Đơn vị công tác: Bệnh viện tâm thần Mỹ Đức HÀ NỘI 2020 I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường bệnh nội tiết chuyển hóa thường gặp bệnh không lây nhiễm phổ biến toàn cầu Bệnh đái tháo đường vấn đề sức khỏe kỷ 21 [5] Theo báo cáo Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế năm 2015, tồn cầu ước tính có khoảng 8,8% dân số trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường Trong đó, khu vực Tây Thái Bình Dương có số người bị mắc bệnh đái tháo đường cao (153 triệu người – 9,3% dân số trưởng thành) IDF ước tính tỷ lệ tăng bệnh đái tháo đường vịng 20 năm tới khu vực đứng vị trí thứ Tại Việt Nam, năm 2015 có khoảng 3,5 triệu mắc bệnh đái tháo đường chiếm tỷ lệ 5,6% Việt Nam đứng top nước có số lượng bị mắc đái tháo đường cao khu vực[8], [6] Đái tháo đường đại dịch, cướp sinh mạng triệu người năm giây có người chết bệnh Những biến chứng nặng nề đái tháo đường gây chi phí điều trị tốn ước tính đến 673 tỷ la Mỹ năm (chiếm 12% tổng chi tiêu toàn giới) Tại Việt Nam có khoảng 53.457 người chết đái tháo đường, chi phí điều trị trung bình 162.700 la Mỹ cho bệnh nhân Chi phí tăng lên theo mức độ nặng biến chứng bệnh [6] Đái tháo đường typ tương tác gen, mơi trường hành vi mà hành vi yếu tố nguy quan trọng, kiểm sốt yếu tố phịng tránh bệnh số nguy kiểm sốt người dân có kiến thức thực hành Kiến thức, thái độ thực hành phòng đái tháo đường người dân nước ta thấp (< 26%) [7] Gánh nặng bệnh tật biến chứng đái tháo đường ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh, kinh tế gia đình phát triển quốc gia Do vậy, phòng chống đái tháo đường vấn đề cần quan tâm tất cộng đồng Tại Việt Nam, phòng chống đái tháo đường chương trình mục tiêu quốc quốc gia Y tế ngày 14 tháng 11 hàng năm trở thành ngày phòng chống đái tháo đường giới Nhiều báo cáo cho thấy kiến thức phòng bệnh, kiến thức chế dộ ăn uống, luyện tập hiểu biết chế độ điều trị hạn chế yếu tố làm tăng độ nặng bệnh [1] Xuất phát từ thực tế tiến hành làm tiểu luận vấn đề chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường typ II có sử dụng Insulin với mục đích : Giúp bác sĩ đạt mục đích điều trị; Giải vấn đề liên quan đến điều trị thuốc; Phịng ngừa vấn đề phát sinh q trình điều trị II CHĂM SĨC DƯỢC CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP II CÓ SỬ DỤNG INSULIN Tổng quát đái tháo đường týp 2: 1.1 Định nghĩa: Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) Tổ chức Y tế giới (WHO – World Heath Orgnization) định nghĩa nhóm bệnh chuyển hóa đặc trưng tăng glucose máu mạn tính hậu thiếu hụt giảm hoạt động insulin kết hợp hai Tăng glucose máu mạn tính ĐTĐ làm tổn thương, rối loạn suy chức nhiều quan khác nhau, đặc biệt tổn thương mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu [24], [36] ĐTĐ thường tiến triển âm thầm trải qua nhiều giai đoạn [10] Khi xuất thường kèm theo biến chứng nguy hiểm ĐTĐ gồm giai đoạn: - Giảm nhạy cảm với insulin glucose - Tăng tiết insulin - Tế bào β nhạy cảm với insulin - Giảm tiết insulin - ĐTĐ týp 1.2 Chẩn đoán đái tháo đường týp 2: 1.2.1 Tiêu chuẩn để làm xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường tiền đái tháo đường người triệu chứng ĐTĐ: a)  Người lớn có BMI ≥ 23 kg/m2, cân nặng lớn 120% cân nặng lý tưởng có nhiều yếu tố nguy sau: -   Ít vận động thể lực -   Gia đình có người bị đái tháo đường hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em ruột) -   Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hay điều trị thuốc hạ huyết áp) -   Nồng độ HDL cholesterol < 35 mg/ (0,9 mmol/L) và/hoặc nồng độ triglyceride > 250 mg/dL (2,82 mmol/L) -   Vòng bụng to: nam ≥ 90 cm, nữ ≥ 80 cm -   Phụ nữ bị buồng trứng đa nang -   Phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ -   HbA1c ≥ 5,7% (39 mmol/mol), rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn dung nạp glucose lần xét nghiệm trước -   Có dấu hiệu đề kháng insulin lâm sàng (như béo phì, dấu gai đen…) -   Tiền sử có bệnh tim mạch xơ vữa động mạch b)   Ở bệnh nhân khơng có dấu hiệu/triệu chứng trên, bắt đầu thực xét nghiệm phát sớm đái tháo đường người ≥ 45 tuổi c)   Nếu kết xét nghiệm bình thường, nên lặp lại xét nghiệm sau 1- năm Có thể thực xét nghiệm sớm tùy thuộc vào kết xét nghiệm trước yếu tố nguy Đối với người tiền đái tháo đường: thực xét nghiệm hàng năm 1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp Theo khuyến cáo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA – American Diabetes Association) năm 2014, Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ thỏa mãn điều kiện sau: (1) HbA1c ≥ 6,5%(phòng xét nghiệm có kiểm chuẩn theo phương pháp chuẩn hóa (dùng nghiên cứu DCCT) (2) Đường máu đói ≥ 7.0 mmol/ L ( ≥ 126 mg/dL) Đo lần khác Đường máu đói đo nhịn ăn (3) Đường máu sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1mmol/L ( ≥ 200 mg/dL) (4) Đường máu ≥ 11,1 mmol/L ( ≥200 mg/dL) BN có triệu chứng kinh điển đái tháo đường 1.3 Các biến chứng đái tháo đường 1.3.1 Biến chứng cấp: - Hạ glucose máu - Nhiễm toan ceton hôn mê nhiễm toan ceton - Hôn mê nhiễm toan acid lactic - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - Các bệnh nhiễm trùng cấp tính 1.3.2 Biến chứng mạn - Tim mạch: Nhồi máu tim, Bệnh tim, Xơ vữa động mạch - Mắt: Bệnh lý võng mạc ĐTĐ, biến chứng mắt võng mạc - Thận: bệnh lý vi mạch thận gây xơ hóa cầu thận dẫn đến suy thận mạn - Thần kinh: Bệnh lý đa dây thần kinh, bệnh lý thần kinh lan tỏa, bệnh lý thần kinh ổ, Bệnh lý thần kinh tự động - Bệnh lý bàn chân ĐTĐ - Rối loạn chức sinh dục [4] Điều trị đái tháo đường: 3.1 Mục đích điều trị: Duy trì lượng Glucose máu đói, đạt mức HbA 1C lý tưởng, nhằm giảm biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong ĐTĐ 3.2 Nguyên tắc điều trị: Phải kết hợp Thuốc với chế độ ăn luyện tập hàng ngày, ba điều trị ĐTĐ Phối hợp điều trị hạ Glucose máu, điều chỉnh rối loạn lipid, trì số đo hợp lý, phòng rối loạn đông máu…Khi cần phải dùng Insulin (đợt cấp bệnh mạn tính, ung thư, phẫu thuật…) Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường ADA 2018: Trị liệu phối hợp với đường tiêm 3.3 Mục tiêu điều trị: Theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị ĐTĐ Bộ y tế năm 2017 Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ theo hướng dẫn Bộ y tế Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Mmol/L 4,4 – 6,1 ≤ 6,5 4,4 – 7,8 7,8 - ≤ 9,5 Kém Glucose máu Lúc đói Sau ăn HbA1C > 7,0 > 9,0 % ≤ 7,0 >7,0 đến >7,5 ≤7,5 Huyết áp mmHg ≤ 130/80 130/80- >140/90 140/90 BMI Kg/m2 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23 Cholesterol Mmol/L < 4,5 4,5 - ≤5,2 ≥ 5,3 HDL-C Mmol/L >1,1 ≥ 0,9 < 0,9 LDL-C Mmol/L < 1,7 ≤ 2,0  3,4 Triglycerid Mmol/L 1,5 ≤ 2,3  2,3 TP 3.4 Lựa chọn thuốc phương pháp điều trị đái tháo đường típ Hình 1: Sơ đồ lựa chọn thuốc phương pháp điều trị đái tháo đường Típ 3.4.1 Các chiến lược điều trị insulin bệnh nhân đái tháo đường típ * Điều trị với insulin nền: - Khởi đầu điều trị với insulin không đạt mục tiêu glucose huyết với thuốc uống Liều khởi đầu khuyên dùng 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, phụ thuộc vào mức độ tăng glucose huyết, dùng phối hợp với thuốc uống - Khi điều chỉnh liều insulin đạt mục tiêu glucose huyết đói HbA1c chưa đạt mục tiêu, xem xét thêm insulin nhanh trước bữa ăn Một cách khác xem xét chuyển sang insulin trộn sẵn/2 pha/hỗn hợp tiêm da lần ngày Nếu khơng đạt mục tiêu, xem xét chuyển sang insulin – insulin nhanh trước bữa ăn (basal-bolus) - Liều khởi trị với insulin nền: insulin người NPH (tiêm 1-2 lần/ ngày) hay insulin analog glargine, detemir (tiêm lần/ngày), degludec (tiêm lần/ngày liều khởi đầu 0,1 -0,2 đơn vị/kg/ngày - Nếu tiêm Insulin NPH, mũi tiêm nên cách 11-12 để tránh tượng chồng liều Nếu tiêm glargine detemir nên tiêm vào cố định ngày buổi sáng, buổi tối - Điều trị insulin nền- trước ăn (hoặc nền-nhanh) (basal-bolus) + Thêm 01 mũi insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn, khởi đầu 04 đơn vị, 0,1 đơn vị/kg cân nặng hay 10% liều insulin + Điều chỉnh liều: tăng liều 10 – 15% hay tăng – đơn vị lần tuần đạt mục tiêu đường huyết + Hạ đường huyết: xác định ngun nhân hạ đường huyết, khơng có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin – đơn vị hay giảm 10 – 20% * Điều trị với insulin trộn, hỗn hợp: - Bệnh nhân khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp: + Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ chưa sử dụng insulin: Bệnh nhân khởi trị với insulin trộn, hỗn hợp, liều dùng theo thông tin kê đơn Bộ Y tế phê duyệt, ví dụ insulin gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan lần lần ngày Nếu khởi trị lần/ngày: liều dùng 12 đơn vị vào bữa ăn tối (bữa ăn chiều) Nếu khởi trị lần/ngày: liều khởi đầu khuyến cáo đơn vị vào bữa sáng đơn vị vào bữa tối (bữa ăn chiều) + Điều chỉnh liều: tăng liều 10 – 15% hay tăng – đơn vị lần tuần đạt mục tiêu đường huyết lúc đói + Hạ đường huyết: xác định ngun nhân hạ đường huyết, khơng có ngun nhân rõ ràng, giảm liều insulin – đơn vị hay giảm 10 – 20% - Bệnh nhân điều trị insulin trước đó: liều khởi đầu liều insulin trước đó, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều (đối với insulin người) HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều (đối với insulin analog) - Bệnh nhân chưa điều trị liều insulin nền: liều khởi đầu 0,25 – 0,5 đơn vị/kg/ngày, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều (đối với insulin người) HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều tiêm trước sau ăn (đối với insulin analog) - Khi sử dụng insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan ngày lần mà liều lên đến 30 đơn vị chia thành lần/ngày cách chia liều vào bữa sáng bữa tối (50/50) - Liều insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/ 30% Insulin Aspart hòa tan lần/ ngày chuyển sang lần/ngày: liều buổi sáng chia thành liều buổi sáng ăn trưa (sử dụng lần/ ngày) - Điều chỉnh liều: tăng liều 10 – 15% hay tăng – đơn vị lần tuần đạt mục tiêu đường huyết - Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin – đơn vị hay giảm 10 – 20% - Insulin trộn, hỗn hợp cần tiêm trước bữa ăn, th ời gian tiêm trước ăn tùy thu ộc loại insulin nhanh hỗn hợp (xem phụ lục 04) * Kiểm tra hiệu điều trị: - Glucose huyết sáng lúc đói phản ảnh hiệu insulin (đối với loại insulin tác dụng dài) - Glucose huyết sau ăn phản ánh hiệu insulin nhanh tiêm trước ăn - Glucose huyết trước ngủ cho phép tiên đoán nguy hạ glucose huyết xảy ban đêm - Tuy nhiên, nồng độ glucose huyết máu tùy thuộc số lượng loại thức ăn trước đó, tình trạng vận động bệnh nhân, thuốc điều trị bệnh lý kèm Hình 2: Sơ đồ điều trị với insulin 3.4.2 Các loại thuốc điều trị ĐTĐ là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea, Glinides, Pioglitazon, Ức chế enzym alpha glucosidase, Ức chế enzym DPP- 4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin a) Các yếu tố cần xem xét chọn lựa điều trị: - Hiệu giảm glucose huyết - Nguy hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin - Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea - Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít) - Khơng ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin Tác dụng phụ (xem bài) -Giá thuốc: cân nhắc dựa chi phí hiệu điều trị b) Lựa chọn thuốc phương pháp điều trị - Nên chuyển bước điều trị tháng không đạt mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn để điều chỉnh liều thuốc - Có thể kết hợp thay đổi lối sống metformin từ đầu Thay đổi lối sống đơn thực bệnh nhân chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn mức đường huyết gần bình thường - Khi phối hợp thuốc, phối hợp 2, 3, loại thuốc loại thuốc có chế tác dụng khác - Trường hợp bệnh nhân khơng dung nạp metformin, dùng sulfonylurea chọn lựa khởi đầu - Chú ý cần thận trọng tránh nguy hạ glucose huyết khởi đầu điều trị sulfonylurea, insulin, đặc biệt glucose huyết ban đầu không cao bệnh nhân lớn tuổi - Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra kỹ thuật tiêm bệnh nhân tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ 3.4.3 Các loại Insulin có Việt Nam (Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y tế a Các Loại Insulin nay: b Sinh khả dụng loại insulin 3.4.4 Cách sử dụng insulin - Insulin thuốc có tác dụng hạ glucose huyết mạnh Khơng có giới hạn việc giảm HbA1c - Khơng có giới hạn liều insulin Insulin tiêm da (ngoại trừ trường hợp cấp cứu), vị trí tiêm bụng, phần cánh tay, đùi Insulin hấp thu thay đổi tùy tình trạng BN, vị trí tiêm - Trường hợp cấp cứu hôn mê nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, lúc phẫu thuật, Regular insulin (Insulin thường) sử dụng để truyền tĩnh mạch - Dùng phối hợp với thuốc viên: liều khởi đầu insulin (dùng insulin tác dụng trung bình hay tác dụng dài) 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, tiêm da vào buổi tối trước ngủ vào định ngày - Điều trị insulin (ĐTĐ típ1- ĐTĐ típ2) có biểu thiếu hụt insulin nặng: liều khởi đầu insulin là: 0,25 – 0,5 đơn v ị/kg cân nặng/ngày Tổng liều Insulin chia thành 1/2 -1/3 dùng cho insulin (Glargine, Detemir NPH), phần lại chia tiêm trước bữa ăn sáng, trưa, chiều (Regular insulin Aspart, Lispro, Glulisine) - Có thể dùng insulin trộn sẵn, thường insulin trộn sẵn tiêm lần/ngày trước ăn sáng chiều Insulin trộn sẵn loại analog tiêm lần/ngày Điều chỉnh liều insulin 3-4 ngày 3.4.5 Tác dụng phụ a) Hạ glucose huyết: Hạ glucose huyết biến chứng thường gặp tiêm insulin Có thể gặp trường hợp: tiêm liều insulin, bỏ bữa ăn ho ặc ăn mu ộn sau tiêm insulin, vận động nhiều… Cần dẫn cho bệnh nhân cách phát triệu chứng sớm hạ glucose huyết: đói, bồn chồn, hoa mắt, vã mồ hôi, tay chân lạnh Khi glucose huyết xuống đến khoảng 54 mg/dL (3 mmol/L) bệnh nhân thường có triệu chứng cường giao cảm (tim đập nhanh, hồi hộp, đổ mồ hôi, lạnh run) đối giao cảm (buồn nôn, đói) Nếu triệu chứng khơng nhận biết xử trí kịp thời, glucose huyết giảm xuống 50 mg/dL (2,8 mmol/L) xuất triệu chứng thần kinh bứt rứt, lú lẫn, nhìn mờ, mệt mỏi, nhức đầu, nói khó Glucose huyết giảm dẫn đến mê, kinh giật Khi có biểu thần kinh tự chủ, cần đo glucose huyết mao mạch (nếu có máy) ăn 1-2 viên đường (hoặc miếng bánh ly sữa ) Cách phòng ngừa: Giáo dục bệnh nhân, người nhà, người chăm sóc nhận biết triệu chứng hạ glucose huyết phịng tránh tình hạ glucose huyết - Không nên chọn cách dùng insulin tích cực trường hợp sau: khơng có khả tự theo dõi glucose huyết, thí dụ người già, khơng có máy thử đường, rối loạn tâm thần, nhiều bệnh kèm, biến chứng nặng (suy thận mạn giai đoạn cuối, tai biến mạch máu não…) b) Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết phản ứng): Do liều insulin Tại thời ểm liều insulin dẫn tới hạ glucose huyết làm phóng thích nhiều hormon điều hịa ngược (catecholamine, glucagon ) gây tăng glucose huyết phản ứng Hiện tượng xảy vào lúc ngày, thường xảy vào đêm đo glucose huyết sáng lúc đói thấy cao Có thể nhầm với thiếu liều insulin Nếu định đo glucose huyết đêm thấy có lúc glucose huyết hạ thấp tượng Somogyi (thí dụ sáng glucose huyết 40 mg/dL (2,22 mmol/L), sáng 400 mg/dL (22,2 mmol/L) Cần giảm liều insulin có tượng c) Dị ứng insulin: ngày gặp với loại insulin người tái tổ hợp DNA d) Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ phì đại mơ mỡ Phịng ngừa: ln chuyển vị trí tiêm e) Tăng cân 3.4.5 Giáo dục bệnh nhân người nhà sử dụng insulin Giáo dục bệnh nhân người nhà nội dung sau: Cách tự tiêm insulin nhà (dùng bút tiêm, ống tiêm) Nhận biết phòng tránh yếu tố nguy hạ glucose huyết Biết cách tự theo dõi glucose huyết nhà Biết xử trí sớm hạ glucose huyết TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Vinh Quang (2013), Báo cáo kết sơ hoạt động điều tra lập đồ dịch tễ học bệnh đái tháo đường toàn quốc năm 2012, Báo cáo tổng kết hoạt động 2012 triển khai kế hoạch năm 2013, Dự án phòng chống đái tháo đường quốc gia hoạt động phòng chống rối loạn thiếu hụt iốt Nguyễn Thy Khê (2007), "Bệnh đái tháo đường", Nội tiết học đại cương, tr 373410 Đặng Thanh Nhàn, Trần Thế Hưng & Dương Thị Hồng (2016), "Kiến thức bệnh đái tháo đường nhu cầu chăm sóc người bệnh đái tháo đường týp 2", Y học cộng đồng, 31, tr 69-71 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị đái thảo đường typ (ban hành kèm theo định số 339/QĐ-BYT ngày 19 tháng 07 năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y tế ) Chen L (2012), "The worldwide epidemiology of type diabetes mellitus- present and future perspectives", Nature Reviews Endocrinology, 8, pp 228-236 International Diabetes Federation (2015), IDF diabetes atlas seventh edition WHO (1999), Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications Report of a WHO Consultation Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Place Published: WHO/NCD/NCS/99.2 A Gautam, D N Bhatta & U R Aryal (2015), "Diabetes related health knowledge, attitude and practice among diabetic patients in Nepal", BMC Endocr Disord, 15(25), pp 1-8 Al-Eidi S., Tayel S & Al-Slail F (2016), "Knowledge, attitude and practice of patients with type diabetes mellitus towards complementary and alternative medicine", J Integr Med, 14(3), pp 187-196 10 American Diabetes Association (2015), "Standards of Medical Care in Diabetes2015", Diabetes Care, 38(Supp 1), pp S11-S61 11 American Diabetes Association (2015), "Diagnosis and classification of diabetes mellitius", Diabetes Care, 38(Supp 1), pp S62-S69 12 Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ số bệnh không lây nhiễm