CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT VỀ LỌC MÁU TRONG HỒI SỨC TÍCH CỰC ĐẶT VẤN ĐỀ Mỗi người bình thường đều có hai quả thận nằm ở vị trí hai bên cột sống, phía sau bụng và bên dưới khung xương sườn Đây.
CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT VỀ LỌC MÁU TRONG HỒI SỨC TÍCH CỰC ĐẶT VẤN ĐỀ Mỡi người bình thường đều có hai quả thận nằm ở vị trí hai bên cột sống, phía sau bụng và bên dưới khung xương sườn Đây là quan quan trọng, đóng vai trò đặc biệt việc trì sức khỏe gồm có: sản sinh erythropoietin kích thích sản xuất hồng cầu, kích thích sản xuất vitamin D, thăng acid-base quan lọc máu loại bỏ tạp chất khỏi thể Khi chức thận suy giảm nguyên nhân nào, nước ứ lại thể gây tải dịch, chất độc máu khơng thải ngồi mơi trường gây nguy hiểm tới tính mạng Khi đó, bệnh nhân cần can thiệp y tế, sử dụng biện pháp thay thận lọc máu loại bỏ bớt dịch chất thải thể ngồi., lọc máu Trong đơn vị thận nhân tạo, chủ yếu bệnh nhân bị suy thận mạn tính, thận khơng chức lọc máu cho thể Các bệnh nhân nhân tiểu thiểu niệu, chí vơ niệu Vì vậy, bệnh nhân cần lọc máu chu kì để kéo dài sống Bên cạnh đó, đơn vị hồi sức tích cực, lọc máu nhằm giải vấn đề cấp tính, đe dọa tính mạng bệnh nhân Hiện nay, với phát triển ngành y tế, ngày có nhiều bệnh viện, sở y tế trang bị nhiều thiết bị lọc máu, trình độ nhân viên y tế đào tạo lọc máu nhiều Điều mang lại kết khả quan cho bệnh nhân cấp cứu cần lọc máu, giảm thiểu tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân Theo báo cáo, bệnh nhân có suy thận cấp nhiễm trùng huyết tỉ lệ tử vong lên tới 30-60% [5] Khoảng 20% bệnh nhân tổn thương thận cấp cần lọc máu [10], nhu cầu ngày tăng Tuy nhiên tỷ lệ tử vong giảm xuống nhiều nhờ lọc máu, nên bệnh nhân hưởng lợi nhiều từ chiến dịch lọc máu hồi sức tích cực Ngồi tổn thương thận cấp, lọc máu sử dụng rộng rãi cho bệnh khác như: sốc nhiễm trùng, suy hô hấp cấp, suy tim hội chứng tim thận, phù phổi, tải dịch, thuốc ngộ độc thực phẩm, viêm tụy cấp, suy gan, tiêu vân, rối loạn thăng acid base,… thu nhiều kết lâm sàng tốt [9],[16], [18],[20] Như vậy, lọc máu vũ khí quan trọng cho bác sĩ lâm sàng điều trì cấp cứu bệnh nhân nguy kịch Tuy nhiên, tồn số lượng lớn chênh lệch thực hành lâm sàng Các khuyến nghị, hướng dẫn đồng thuận có liên quan, chưa có, điều làm trầm trọng thêm nhầm lẫn lâm sàng Mặc dù thập kỷ qua, đạt tiến lớn phát triển công nghệ HA thực hành lâm sàng, nhiều khía cạnh HA cịn gây tranh cãi có số nghiên cứu thức quan tâm đến khía cạnh nay, ví dụ thời điểm bắt đầu tối ưu liệu pháp thay thận (RRT), chất chống đông, khoảng cách RRT, dẫn tới khác biệt nhiều trung tâm ICU [14] Ngày có nhiều phương pháp lọc máu, việc cá thể hóa bệnh nhân, định điều trị lọc máu cho bệnh nhân phải thống Trong phạm vi chuyên đề “Cập nhật lọc máu hồi sức tích cực”, em xin trình bày mục tiêu: Định nghĩa chế lọc máu Cập nhật số phương pháp lọc máu hồi sức tích cực NỘI DUNG I Tổng quan lọc máu 1.1 Định nghĩa Lọc máu tên chung bao gồm nhiều phương pháp lọc máu thực hành lâm sàng như: chạy thận nhân tạo ngắt quãng (IHD), lọc máu, lọc máu, truyền máu, lọc huyết tương, hấp phụ miễn dịch chí lọc màng bụng Lọc máu (Blood purification: BP) mô tả q trình, máu bệnh nhân rút khỏi thể loại bỏ số chất gây bệnh nhằm đạt mục đích xử trí điều trị bệnh hiểm nghèo thơng qua loại thiết bị BP [8] 1.2 Nguyên lý lọc máu Nguyên lý lọc máu bao gồm khuếch tán, đối lưu hấp phụ Chắc chắn, phương thức điều trị lâm sàng khác tập trung vào nguyên lý khác phù hợp với bệnh nhân khác thực hành lâm sàng Ví dụ, nguyên tắc làm việc IHD chủ yếu dựa khuếch tán, RRT liên tục tưới máu liên tục thực đối lưu hấp phụ Vai trò BP không chọn lọc việc loại bỏ chất trung gian cụ thể * Nguyên lí khuếch tán: Là trao đổi chất hòa tan chất lỏng (chất hòa tan) qua màng khác biệt lượng chất hòa tan hai bên (gradien nồng độ) Nếu nồng độ chất tan định bên màng cao bên kia, trình khuếch tán xảy để cố gắng làm cho nồng độ hai bên màng giống Bằng cách kiểm sốt hóa chất dịch thẩm tách, máy lọc máu kiểm sốt q trình vận chuyển chất hòa tan theo định bác sĩ Máy thẩm tách kiểm sốt hóa chất dịch thẩm tách cách trộn chất cô đặc dịch thẩm tách, dạng mạnh hóa chất, (acetate natri bicacbonat cộng với dung dịch gốc axit axetic) với nước tinh khiết Quá trình trộn thường kiểm soát cách sử dụng kiểm soát độ dẫn điện (đo mức độ dẫn điện chất lỏng) kiểm sốt thể tích (lượng nước trộn với lượng hóa chất) nước chất đặc Cấu hình natri (thay đổi lượng natri dịch thẩm tách thời điểm khác trình điều trị) sử dụng nhiều máy lọc máu thay đổi độ dẫn dịch thẩm tách trình điều trị nhằm cải thiện tổng lượng chất tan loại bỏ cách khuếch tán Hình Cơ chế khuếch tán * Nguyên lí siêu lọc (đối lưu): Là dịng chất lỏng chảy qua màng, tạo chênh lệch áp suất hai phía lọc máu (gradien áp suất) Điều kiểm soát việc giảm cân bệnh nhân trình điều trị Trong máy lọc máu trước kiểm soát áp suất dịch thẩm tách chênh lệch áp suất qua màng để đạt siêu lọc, máy lọc máu đại nói chung theo thể tích, nghĩa chúng kiểm sốt trực tiếp thể tích dịch lấy khỏi bệnh nhân cho phép áp suất dịch thẩm tách thay đổi theo ý muốn, để đạt mức giảm cân theo quy định Kiểm sốt thể tích thường đạt cách kiểm sốt dịng dịch thẩm tách vào khỏi thiết bị thẩm tách tốc độ khác hai điều khiển lưu lượng, cách có tốc độ dịng chảy vào lọc máu loại bỏ chất lỏng dịng chảy Kiểm sốt thể tích cho phép bác sĩ tận dụng thiết bị thẩm tách "thông lượng cao" hiệu hơn, cho phép lượng dịch chuyển lớn với chênh lệch áp suất Hình Cơ chế đối lưu lọc máu * Cơ chế thẩm thấu (hấp phụ): Là chuyển động ròng nước qua màng thấm chọn lọc khác biệt lượng chất tan hai bên màng Trong lọc máu, điều không đề cập đến di chuyển nước qua màng lọc máu, mà qua màng tế bào thể - từ bên tế bào hồng cầu đến huyết tương, từ bên tế bào mô khác thể (như cơ) đến mô kẽ chất lỏng (chất lỏng tế bào) Cấu hình natri, mơ tả phần "khuếch tán", sử dụng để tăng tốc độ thẩm thấu sớm trình điều trị cách tăng nồng độ natri huyết tương Hình Cơ chế hấp phụ lọc máu Các phương pháp lọc máu khác sử dụng chế khác hoạt động: Khuếch tán sử dụng chạy thận nhân tạo tiêu chuẩn (HD), đối lưu lọc máu HDF Các thành phần lọc máu gồm có: máy thẩm tách có màng bán thấm, chất lỏng thay dịch thẩm tách (dung dịch thẩm tách), ống vô trùng để vận chuyển máu dịch thẩm tách, máy cấp nguồn giám sát quy trình sử dụng cảm biến báo động (hình 4) Màng thẩm tách bán thấm cho phép trao đổi hai chiều chất hòa tan chất lỏng máu bệnh nhân dịch thẩm tách mà khơng làm chất tế bào có trọng lượng phân tử lớn Hình Cấu tạo thành phần máy lọc máu ngắt quãng (IHD) Trong lọc máu liên tục (CVVH), thành phần giống lọc máu ngắt quãng, nhiên dịch thẩm tách không sử dụng II Các phương pháp lọc máu 2.1 Thẩm phân phúc mạc (Peritoneal Dialysis: PD) Là phương pháp dùng màng bụng người bệnh để làm màng lọc thay cho thận suy yếu Phương pháp điều trị giúp lọc chất chuyển hóa, nước điện giải khỏi thể, cân nội môi Lọc máu màng bụng (thẩm phân phúc mạc) thực cách khoảng 100 năm, nhà lâm sàng nỗ lực dùng phúc mạc người để thẩm tách chất hòa tan gây ứ đọng ure máu Trong năm thập kỷ tiếp theo, liệu pháp phát triển với mở rộng hiểu biết động học chất tan nước, cho phép áp dụng thành công phương thức lọc máu AKI (tổn thương thận cấp) ESRD (suy thận giai đoạn cuối) Càng ngày thẩm phân phúc mạc ngày cải tiến đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, giảm thiểu nguy như: nhiễm trùng, viêm phúc mạc,… Hình Các mốc lịch sử cho thẩm phân phúc mạc Diện tích màng bụng gần diện tích thể (khoảng – 2m²) Khoang ổ bụng thường chứa khoảng 100ml dịch sinh lý, có khả chứa 2l dịch lọc màng bụng mà không gây khó chịu hay ảnh hưởng tới chức hơ hấp người bệnh Màng bụng dùng màng bán thấm ngăn cách hai khoang Một bên khoang chứa dịch, bên lại mao mạch quanh màng bụng Trong trình dịch lọc màng bụng lưu khoang bụng, trình khuếch tán, siêu lọc, hấp thu diễn đồng thời + Cơ chế khuếch tán: Ure, creatinin, kali, B12… khuếch tán từ bên có nồng độ cao sang bên có nồng độ thấp Dịch lọc khơng có chất hồ tan: ure, creatinin, kali Các chất hoà tan khuếch tán từ khoang máu sang khoang dịch lọc màng bụng, theo chu trình lọc 1-2 giờ/1 lần tháo bỏ dịch cũ thay dịch lọc Khuyếch tán trình trao đổi chất hai khoang mao mạch máu phúc mạc khoang dịch lọc qua màng bán thấm màng bụng + Siêu lọc: Sự chênh lệch áp lực thẩm thấu dịch lọc màng bụng mạch máu phúc mạc chế siêu lọc việc lấy bỏ nước từ mạch máu màng bụng khoang phúc mạc, nước thẩm thấu từ khoang máu vào khoang phúc mạc, chế nhằm loại bỏ nước kỹ thuật Nồng độ glucose dịch lọc màng bụng cho áp lực thẩm thấu dịch lọc khác định thể tích dịch siêu lọc khác Hình Cấu tạo thẩm phân phúc mạc Các nhược điểm lọc màng bụng: + Viêm ổ bụng: Ngày có nhiều chứng cho thấy khác biệt tình trạng viêm mãn tính phúc mạc, đặc biệt sản xuất IL-6 tế bào trung biểu mô tế bào phúc mạc, chủ yếu liên quan đến khác biệt tốc độ vận chuyển chất tan phúc mạc, có liên quan chặt chẽ với kết lâm sàng PD[2], [17] Ngoài tình trạng viêm mãn tính, đợt viêm phúc mạc có liên quan đến gia tăng cấp tính tình trạng viêm phúc mạc dẫn đến tốc độ vận chuyển chất tan phúc mạc cao siêu lọc thấp [3] + Thay đổi cấu trúc chức màng bụng theo thời gian: Điều trị kéo dài với PD có liên quan đến thay đổi cấu trúc (xơ hóa, hình thành mạch, bệnh lý mạch máu hyalin hóa) chức (tăng tốc độ vận chuyển chất tan màng bụng, thất bại siêu lọc) [6] Một biến chứng nghiêm trọng PD dài hạn xơ cứng phúc mạc, biến chứng gặp đặc trưng phản ứng xơ hóa mức phúc mạc Xơ hóa tiến triển đặc trưng giải phóng yếu tố tăng trưởng TGF- β1 , dẫn đến tích tụ nguyên bào sợi actin α phúc mạc + Rủi ro tim mạch cao: Khoảng 40%–60% trường hợp tử vong bệnh nhân PD có liên quan đến biến cố tim mạch [12] Các phân tích đăng ký cho thấy bệnh nhân PD có nguy nhồi máu tim cao so với HD (hemodialysis: chạy thận nhân tạo) + Rối loạn chuyển hóa: Các yếu tố rủi ro rõ ràng làm trầm trọng thêm bệnh PD chuyển hóa, liên quan đến hấp thu glucose toàn thân từ dịch thẩm tách Chúng bao gồm rối loạn lipid máu trầm trọng hơn, kháng insulin hội chứng chuyển hóa, tăng cân.[13] + Viêm phúc mạc: Viêm phúc mạc tiếp tục nguyên nhân gây bệnh tật tử vong bệnh nhân PD toàn cầu.[12] Tùy thuộc vào sinh vật gây bệnh bản, viêm phúc mạc liên quan đến PD phức tạp tái phát 3%–20% (14% + HPAC: Máu dẫn vào lọc hấp phụ có chứa thạn hoạt tính, chất độc gắn kết với protein bình thường khơng lọc chế lọc máu, hấp phụ vào lọc Biện pháp áp dụng có hiệu ngộ độc chất độc paraquat, theophylin, chloroquin, nấm độc + MARS: Máu dẫn vào vịng tuần hồn ngồi thể với hệ thống màng lọc đặc biệt gồm lọc, cho phép chất độc gắn với albumin lọc vào dịch lọc Sau đó, albumin với vai trị chất mang vận chuyển đến lọc thẩm tách để lọc bỏ chất tan nước đưa đến hai lọc hấp phụ (chất hấp phụ than hoạt nhựa trao đổi ion) để hấp phụ chất có trọng lượng phân tử thấp khơng phân cực, acid béo, phân tử ion bilirubin, cuối tái sinh để tiếp tục chu kỳ lọc độc chất Phương pháp lọc máu hấp phụ phân tử MARS gọi phương pháp thay gan thận, thích hợp để điều trị hỗ trợ bệnh nhân suy gan cấp, nhằm phục hồi tế bào gan lọc bỏ chất độc mà gan thận không đào thải Hình 10 Hệ thống tuần hồn chất hấp phụ phân tử (MARS) 2.3.4 Thay huyết tương Thực chất phương pháp tách máu lọc đặc biệt, loại bỏ huyết tương có chứa “chất độc” thay huyết tương đông lạnh, albumin, dịch khác Phương pháp nhằm loại bỏ protein huyết tương có chứa yếu tố bất thường lưu hành máu, yếu tố sinh lý cytokin sản xuất mức, chất độc gắn với protein loại bỏ phương pháp lọc máu khác Phương pháp thay huyết tương thường định bệnh tự miễn dịch, bệnh máu, bệnh thần kinh hội chứng Guillain-Barre, nhược cơ, bệnh chuyển hóa, đặc biệt ngộ độc cấp nặng Tuy nhiên, chi phí cho phương pháp nầy đắt, giá thành huyết tương đơng lạnh để thay cao III Một số cập nhật phương pháp lọc máu cho trường hợp cụ thể 3.1 Lọc máu tổn thương thận cấp Lọc máu ngắt quãng đời trước lọc máu liên tục đời, mang lại nhiều kết cho bệnh nhân có tình trạng cấp cứu Nó coi phương pháp hữu hiệu trường hợp AKI (tổn thương thận cấp) ICU Tuy nhiên, sau CRRT đời, với phát triển nhiều vật liệu, dịch lọc, kỹ thuật lọc làm cho vị trí IHD ngày giảm xuống Có nhiều nghiên cứu thực để chứng minh lợi ích CRRT so với IHD Nhiều quốc gia ủng hộ việc chuyển từ IHD sang CRRT [23] Trên thực tế, IHD thông thường biến khỏi đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) Úc [21] Cho đến nay, đề cập trên, liệu pháp điều trị liên tục ngắt quãng so sánh số nghiên cứu nhỏ