+ Qp/Qs ▪ ≥ 2 ▪ 1 5 2 + hở 3 lá, lớn thất phải, ASD lỗ lớn ▪ 10 Units + Associated cyanosis 6.5 Thời điểm đóng ASD • Kirlin (Cardiac Surgery) + Lý tưởng 1-2 tuổi Trẻ nhỏ chống định • L B Beerman (Pediatric Cardiology) + Thời điểm : 4-6 tuổi: có nguy chạy tuần hòan ngòai thể thuận lợi mặt tâm lý • Cardiac Surgery of the Neonate and Infant + ASD không triệu chứng: 4-5 tuổi + ASD có triệu chứng: tuổi • J Stark (Surgery for Congenital Heart Defects) + Timing: 3-4 y/o 6.6 Điều trị phẫu thuật Mổ tim hở: • Mở ngực • Chạy tuần hoàn thể • Xẻ nhĩ phải để tiếp cận với ASD • Dùng miếng vá khâu trực tiếp lỗ ASD • Thành cơng 99% 179 THƠNG LIÊN THẤT TS.BS Đỗ Ngun Tín TẦN SUẤT • Âu Mỹ: 20-25% • Tp HCM # 40% • Biến chứng nhiều • Là bệnh TBS thường gặp GIẢI PHẪU BỆNH • 3- vị trí van lá: phần nhận • 4- đối diện số vị trí hình thành chủ yếu tim => bè • 2: nằm van lá+ van ĐMC góc nhìn PTV có lớp màng => phần quanh màng • 1: nằm van ĐMC van ĐMP: phần phếu Phân loại giải phẫu VSD Lọai % VSD Vị trí/ cấu trúc lân cận Quanh màng Gần van 80% (perimembranous) Đường dẫn truyền nằm bờ sau Bao quanh bè, có nhiều lổ Cơ bè (muscular) 5% Xa đường dẫn truyền Dưới động mạch Bao quanh van tổ chim 5-10% (subarterial) Xa đường dẫn truyền Nằm phía sau Phần nhận (Inlet septal ) cần phịng ngừa VNTMNT • Quanh màng + bè có khả tự đóng do: phần quanh màng có vùng van che phủ + phần bè cấu trúc đóng lại • Dưới van ĐMC/ ĐMP dịng máu xuyên qua gây sa van => tiến triển thành hở van • Phần nhận + bè phía nút AV => block AV SINH LÝ BỆNH • Tăng gánh tâm trương thất T => tăng lưu lượng máu lên phổi => tăng áp động mạch 180 phổi =>tăng gánh tâm thu thất P • Trong tăng áp động mạch phổi: giai đoạn đầu tang lưu lượng, giai đoạn sau thay đổi cấu trúc mạch máu phổi => tăng kháng lực mạch máu phỏi Chú ý: tang kháng lực 8- 12 wood mà không giảm < 7wood dung thuốc dãn mạch CCĐ phẫu thuật Vì khơng hiệu Gây suy tim sớm • Thay đổi huyết động phụ thuộc vào + Chiều luồng thông + Lưu lượng luồng thơng + Kích thước lỗ thơng + Sức cản hệ mạch máu phổi + Diễn tiến, thời gian gian • nhóm + TLT nhỏ, SCĐMP ⊥ + TLT vừa, SCĐMP cao, thay đổi + TLT lớn, SCĐMP cao thay đổi + TLT lớn, SCĐMP cao ĐMC • TLT hạn chế: có shunt T-P, gặp sức đề kháng áp lực máu miệng bên TP lỗ thông (p tâm thu TP < TT) hạn chế dịng máu từ LV => RV • TLT không hạn chế: gặp sức đề kháng hệ ĐMP (p tâm thu TP > TT ) Bảng phân loại dựa vào siêu âm tim VSD NHỎ TB LỚN Diameter < 1/3 dAo 1/3 - 2/3 dAo > 2/3 dAo Grad LV – RV NHIỀU < 20 mmHg 20 mmHg Shunt T-P ÍT T-P nhiều T-P, P-T Nhĩ trái, thất trái Bình thường Tăng gánh tâm Tăng gánh tâm trương trương Suy tim + + Tăng áp phổi + + • VSD nhỏ, dịng máu T-P ,khơng có TCLS gần nghe âm thổi Gặp biến chứng: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Khi trẻ bắt đầu mọc rang => có định nhổ rang/ phẫu thuật phải dự phịng KS tĩnh mạch amoxiclin trước 30 phút 181 • VSD lớn: suy tim sớm, TAP sớm • VSD trung bình; có hướng diễn tiến: nhỏ lại / lớn • TLT nhỏ: luồng thông đáng kể kỳ Systolic không đáng kể kỳ Diast • TLT vừa: TLT hạn chế, shunt T-P, gây gánh tâm trương TT, p cuối tâm trương TT→suy tim T trước • TLT lỗ lớn: TLT không hạn chế, ÁP lực thất Ban đầu pĐMP cao, thay đổi→Shunt T-P→ gánh tâm trương thất T Dần dần pĐMP→hệ ĐMP đáp ứng → dần p lúc đảo Shunt Phân lọai VSD theo sinh lý bệnh Thể lâm Nhóm PP/PA RP/RA QP/QS GOVD/AP sàng Ia ≤0,3 ≤0,3 #1 TLT nhỏ Roger Ib ≤0,3 ≤0,3 1-2 IIa 0,3-0,6 2 25mmHg TLT có lưu lượng lớn IIb 0,7-1 2 25mmHg III ≥1 ≥0,8 ≤1 2 đo thơng tim/ MRI 185 • TLT có suy tim & chậm thể chất không đáp ứng nội: Mổ tuổi • TLT có sức cản ĐMP: mổ sớm tốt, trung bình 12-18 tháng tuổi Để hồi phục • TLT khơng b/c: mổ 2- tuổi • TLT đảo shunt: chống định mổ mổ xong suy tim nặng • TLT + CƠĐM lớn: mổ CƠĐM tuần TLT sau • TLT + Hẹp eo ĐMC: mổ hẹp eo ĐMC trước • TLT + Hở ĐMC: vá lỗ thông dù QP/QS < 2, sau sửa van ĐMC 186 CỊN ỐNG ĐỘNG MẠCH (PATENT DUCTUS ARTERIOSUS = PDA) PGS.TS.BS Vũ Minh Phúc TẦN SUẤT • 1/5000 – 1/2000 trẻ sơ sinh sống • 5-10% trường hợp TBS (trừ trẻ sanh non) • Nữ : nam = 3:1, chưa rõ chế • Cịn ống ĐM chiếm + 45% trẻ sơ sinh < 1750 gram + 80% trẻ sơ sinh < 1200 gram • Ống ĐM lớn kèm suy tim chiếm + 15%: trẻ sơ sinh non tháng < 1750 gram + 40-50%: trẻ sơ sinh non tháng < 1500 gram => đề nghị siêu âm tim tầm soát trẻ sinh non NGUYÊN NHÂN • Sau sanh ống ĐM đóng + Nồng độ oxy máu tăng lên + Nồng độ prostaglandin E2 máu giảm o Khơng cịn thai sản xuất o Phổi hoạt động làm tăng thối hố • Ống ĐM đóng sau sanh (thành dây chằng ĐM) + Về chức năng: lúc 48 tuổi + Về giải phẫu: lúc tháng tuổi • Sub: + Sau sinh OĐM đóng do: o Nồng độ Oxy máu tăng lên làm cho tế bào nội mạc thành bên OĐM tăng sinh nhạy cảm với Oxy + Nồng độ PG E2 giảm => gây co thắt + tế bào nội mạc lắp đầy ODM => đóng ODM => thối hố thành dây chằng động mạch + Ống ĐM đóng sau sinh: + Đóng chức 48h: khơng cho máu qua o Đóng giải phẫu: tháng- thành dây chằng ĐM + Sau tháng mà cịn PDA khơng tự đóng PDA nhỏ, trung bình hay lớn • Sau sanh ống ĐM tồn + Sanh non < 30 tuần tuổi thai + Mẹ bị nhiễm Rubella lúc mang thai + Sanh ngạt + Mẹ sống vùng cao nguyên + Ống ĐM trẻ sanh non đáp ứng với Oxy nên không đóng lại (tế bào nội mạc chưa trưởng thành) BỆNH HỌC 187 • PDA = cấu trúc bình thường phôi thai = ống nối ĐMC ĐMP, nằm ĐMP trái ĐMC xuống • PDA + thường hình nón, chóp nón phía ĐMP + dài ngắn khác nhau, thẳng xoắn + đường kính khác • PDA + sơ sinh d mm : lớn + trẻ lớn d mm : lớn Phân loại hình dạng PDA theo Krichenko SINH LÝ BỆNH: • Thay đổi huyết động PDA tuỳ thuộc vào + Kích thước ống ĐM + Kháng lực mạch phổi (pulmonary vascular resistance = PVR) • Ống ĐM nhỏ, lượng shunt trái-phải tuỳ thuộc lúc shunt T-P + đường kính ống ĐM (lớn >> nhỏ) + chiều dài ống ĐM (ngắn >> dài) + mức độ xoắn ống ĐM (ít >> nhiều) • Ống ĐM lớn giống bình thơng nhau, lượng chiều shunt tuỳ thuộc PVR + PVR < SVR: shunt trái-phải + PVR thấp, shunt lớn + PVR > SVR: shunt phải-trái Sub: • Sau sanh oxy hóa máu cải thiện → kháng lực mạch máu phổi giảm nhanh + Ống ĐM trẻ sinh non đáp ứng với oxy nên khơng đóng lại + Shunt trái-phải lớn → phổi cứng → không cai máy thở, lệ thuộc oxy • Thở máy oxy kéo dài → lọan sản phổi, tăng áp phổi, tâm phế mãn, suy tim phải • Sau sinh Động tác kẹp rốn, làm giảm Oxy máu, kích thích phổi nở Kháng lực mạch máu Phổi giảm 25- 30 mmHg 188