GÃY CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG ThS Bs Nguyễn Ngọc Tuấn Mục tiêu 1 Nhớ các cơ chế chấn thương 2 Biết vẽ hình và ghi chú cơ chế ba cột theo Denis 3 Đọc hiểu các phân độ gãy xương cột sống theo Denis 4 Họ[.]
1 GÃY CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG ThS.Bs Nguyễn Ngọc Tuấn Mục tiêu: Nhớ chế chấn thương Biết vẽ hình ghi chế ba cột theo Denis Đọc hiểu phân độ gãy xương cột sống theo Denis Học thuộc triệu chứng lâm sàng gãy xương Học thuộc sơ cứu bệnh nhân gãy cột sống I TẦN XUẤT: Trong chấn thương cột sống ngực thắt lưng ranh giới vùng ngực thắt lưng dễ bị gãy Hầu hết bệnh nhân nam trẻ tuổi lien quan tới tai nạn lượng cao Trên 50% gãy cột sống từ T11 đến L1, 30% xảy từ L2 đến L5 Tai nạn xe môtô chiếm 50% chấn thương, 25% té cao 2m Những tổn thương phối hợp gãy xương, chấn thương đầu, ngực, quan nội tạng thường xãy II CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG: Lực tác động nén ép dọc trục, nén ép bên, cúi, ngữa, kéo căng, giằng xé xoay Trong đó, hết hợp chế gập xoay va gập kéo căng thường gặp 2 A: chế nén ép dọc trục thường gây gãy lún hay gãy nhiều mảnh, B: chế cúi gây gãy lún hay gãy nhiều mảnh, lực mạnh gãy kiểu Chance, C: chế nén ép bên thường gây gãy hình nêm bên (gãy lún hay nhiều mảnh bên), D: chế giằng xé gây gãy không vững gãy trật, E: chế ngữa thường gặp bệnh nhân bị cứng cột sống đơi gặp người bình thường, F: chế cúi-kéo căng dẫn tới gãy Chance, G: cớ chế cúi-xoay gây dạng dãy khác gãy thân đốt sống đứt thành phần phía sau III PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG: Denis phân tích 412 ca bị chấn thương cột sống ngực thắt lưng CT scans Ông phân loại tổn thương bao gồm: gãy lún, gãy nhiều mảnh, gãy cúi căng gãy trật Và đề giả thuyết ba cột, khái niệm vững học vững thần kinh Cột trước gồm: dây chằng dọc trước, phần nửa trước đĩa thân đốt sống Cột gồm: dây chằng dọc sau phần nửa sau đĩa thân đốt sống Cột sau gồm: dây chằng vàng, chân cung, mấu khớp phức hợp dây chằng phía sau Mất vững học gãy hai ba cột, vững thần kinh có biểu khiếm khuyết thần kinh Khái niệm vững thần kinh khái niệm quan trọng tổn thương phải đủ mạnh ảnh hưởng tới thần kinh thường kèm theo vững cột sống 4 Phân loại Denis gãy lún cột sống ngực thắt lưng (độ I): A: gãy hai cao nguyên B: gãy cao nguyên C: gãy cao ngun D: gãy lún vỏ xương phía trước, cịn hai cao nguyên Phân loại Denis gãy nhiều mảnh cột sống ngực thắt lưng (độ II): A: gãy hai cao nguyên B: gãy cao nguyên C: gãy cao nguyên D: kết hợp gãy nhiều mảnh bán trật bên khớp E: kết hợp gãy nhiều mảnh, gãy sống bán trật bên khớp Phân loại Denis gãy cúi căng (độ III): A: tổn thương mức, băng ngang xương từ sau trước B: tổn thương mức, băng ngang từ sau trước qua dây chằng đĩa C: tổn thương hai mức, phức hợp dây chằng phía sau thân đốt từ sau đến cột D: tổn thương hai mức, phức hợp dây chằng phía sau đĩa sống từ sau đến cột 6 Phân loại Denis gãy trật (độ IV): A: tổn thương xảy mức băng ngang qua xương B: tổn thương xảy mức băng ngang qua dây chằng đĩa C: tổn thương hai mức, băng ngang qua xương dây chằng cột IV LÂM SÀNG: Tất bệnh nhân có nghi ngờ chân thương cột sống nên đánh giá cách tồn diện có hệ thống Lưu ý tổn thương phối hợp đầu, ngực, bụng, khung chậu, tay chân Đối với bệnh nhân chấn thương cột sống lưng – thắt lưng cần phải khám lâm sàng tư nằm, nằm nghiêng (lăn gỗ) 4.1 Đau: dấu hiệu chủ quan bệnh nhân thường có sau chấn thương cột sống lưng – thắt lưng - Đau ấn dọc gai sau đốt sống gãy vào vùng đốt sống gãy - Đau làm nghiệm phát dồn gõ tạo lực nén dọc trục cột sống tìm điểm đau chói vùng đốt sống có khả tổn thương - Đau lăn trở bệnh nhân, bệnh nhân thường có khuynh hướng nằm yên để đỡ đau - Đau lan theo thần kinh liên sườn bên 4.2 Biến dạng gù cột sống: - Sờ dọc theo đường mấu gai phát điểm nhô lên gợi ý cho gãy xẹp nhiều mảnh đốt sống sau chấn thương, gù bậc thang hay lệch khỏi đường qua phải qua trái thường gặp trường hợp gãy trật 7 - Khoảng cách mấu gai vùng đốt sống chấn thương tăng, ấn lõm có điểm đau rõ 4.3 Sưng nề – tụ máu: thường thấy dấu hiệu sưng nhẹ thấy tụ máu lan hai bên cạnh sống tổn thương nằm sâu Trong trường hợp có gãy mỏm gai sờ thấy dấu sóng vỗ máu tụ 4.4 Co rút cạnh sống: phản xạ tự nhiên co rút chống đau làm cột sống cứng giới hạn vận động 4.5 Giới hạn vận động tạo dáng xấu bệnh nhân đến khám bệnh trễ sau chấn thương bị gãy xương sống 4.6 Biến chứng thần kinh: biến chứng nặng tổn thương tủy sống hay rễ thần kinh, ta cần phải đánh giá đầy đủ triệu chứng thần kinh sau chấn thương cột sống bao gồm vận động, cảm giác phản xạ - Vận động: theo thang điểm từ đến (0:không cử động, 1:cử động chổ không vận động khớp, 2: cử động không chống lại trọng lực, 3: cử động chống lại trọng lực không thắng kháng lực nhẹ, 4: cử động hoàn toàn chống lại trọng lực kháng lực nhẹ, 5: cử động chống lại trọng lực kháng lực mạnh) - Lập bảng đánh giá cảm giác nông sâu - Phản xạ: phản xạ da bụng (trên rốn T7-T10, rốn T11-L1), da bìu (T12-L1), gân bánh chè (L3-L4), gân gót (S1), quanh hậu mơn (S2-S4), hành hang (S2-S4) Sau thăm khám lâm sàng ta phải đánh giá tổn thương tủy hay rễ thần kinh Nếu tổn thương tủy phải xác định thuộc loại tổn thương hội chứng sau: o Hội chứng liệt tủy trung tâm: thường gặp chấn thương cột sống cổ người lớn tuổi, đặc trưng tình trạng liệt hai tay nhiều hai chân o Hội chứng liệt tủy trước: thường gặp dạng tổn thương tủy ngực khơng hồn tồn, đặc trưng vận động cảm giác vùng tổn thương, ngoại trừ cảm giác rung cảm giác vị trí sừng sau Đây hội chứng hồi phục tiến triển nặng dần 8 o Hội chứng liệt tủy sau: gặp, cảm giác rung cảm giác vị trí sừng sau Chức ruột bang quang o Hội chứng BrownSéquard: thường hậu tủy bị cắt nửa bên chấn thương xuyên thấu, đặt trưng chức vận động bên, cảm giác đau, nhiệt, chạm nhẹ đối bên Bệnh nhân chức bàng quang ruột, lại cần trợ cụ, có khả hồi phục cao tổn thương tủy khơng hồn tồn Phân loại tổn thương thần kinh theo Frankel: V Mức độ Chức năngvận động Cảm giác A vận động cảm giác (-) B yếu (±) C Trung bình (sức 2/5 - 3/5) (+) D Khá (sức 4/5) (+) E bình thường (+) CẬN LÂM SÀNG: 5.1.Làm đầy đủ xét nghiệm thông thường: công thức máu, chức gan, thận Tim mạch 5.2 X-quang qui ước: bình diện thẳng, ngang chéo 3/4 phải – trái 9 - X-quang thẳng cần xác định: mấu gai có thẳng hàng hay lệch vẹo, thân đốt sống xẹp hay có đường gãy, chân cung bung ra, mấu ngang mấu khớp có tổn thương hay khơng - X-quang ngang cần xác định: đường cong cột sống (bờ trước, bờ sau, mấu khớp, gai sau) có hay biến dạng Thân đốt sống xẹp phần thân đốt hay bung nhiều mảnh, đĩa sống toác rộng hay hẹp lại, gai sau vùng đốt sống tổn thương toác rộng hay bị gãy, lỗ liên sống hẹp hay có mảnh nhỏ nằm - X-quang chéo 3/ 4: cần xem chân cung có gãy hay khơng, mấu khớp trật hay gãy 5.3 X-quang cắt lớp điện toán (CT Scanner): Giúp xác định rõ đường gãy gãy cột đốt sống, xác định mảnh xương gãy chèn ép tủy cao nguyên hay cao nguyên dựa vào mà ta phân loại chi tiết gãy cột sống lưng – thắt lưng V.4 Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI): giúp ta xác định tổn thương tủy sống tổn thương phần mềm VI CHẨN ĐOÁN: 6.1 Phải dựa vào chế chấn thương (phần II) 6.2 Dựa vào kết khám lâm sàng (phần III) 6.3 Dựa vào kết X-quang qui ước CT Scanner, hình ảnh X-quang cắt lớp điện toán cần thiết (phần IV), cần xác định: - Vị trí đốt sống tổn thương - Tổn thương xương sống (theo DENIS) - Tổn thương thần kinh: tủy hay rễ, liệt phần hay hoàn toàn, tổn thương tủy hội chứng Frankel gì? VII ĐIỀU TRỊ: 7.1 Sơ cứu: Là bước quan trọng điều trị gãy cột sống lưng – thắt lưng Nếu sơ cứu tốt tránh nguy từ liệt thành liệt nhiệu từ không liệt trở thành liệt Khi chuyển bệnh nhân qua băng ca cần phải có người bảo đảm bệnh nhân thẳng gỗ Cố định bệnh nhân băng ca phải tư thẳng lưng – thắt lưng Nếu có điều kiện bất động bệnh nhân túi tốt - Bảo đảm đường thở thông suốt, cung cấp đầy đủ oxy cho bệnh nhân - Nếu có tổn thương tủy cho Methylpredmisolone liều 5,4 mg/kg/h truyền tĩnh mạch đầu chấn thương - Chuyển bệnh nhân tuyến chuyên khoa sớm tốt 7.2 Điều trị năng: Là phương pháp điều trị phục hồi chức Magnus đề xướng 1931 - Áp dụng cho trường hợp gãy loại I (A – D), gãy loại II không kèm liệt - Thời gian nằm tập giường: loại I tuần, loại II tuần - Phương pháp điều trị: Vận động trị liệu 10 Tập thở Tập co duỗi tứ chi Tập cạnh sống với mức độ tăng dần (vận động chủ động: tự do, có trợ giúp, có đối kháng; vận động thụ động, xoa bóp ) Tập phục hồi chức cột sống 7.3 Điều trị phẫu thuật: 7.3.1 Phẫu thuật áp dụng cho trường hợp sau: - Gãy loại II có liệt (liệt vận động hay bọng đái) vững có kèm trật khớp tổn thương phức hợp dây chằng phía sau - Gãy cúi căng (III) vững cột sống - Gãy trật đốt sống (IV): có hay khơng có kèm liệt - Gãy đốt sống tổn thương phối hợp 7.3.2 Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật lối trước: cho trường hợp gãy loại II (nhiều mảnh kèm liệt) Mục đích phẫu thuật: đục bỏ đốt gãy, giải ép tủy, ghép xương đặt nẹp vit cố định lối trước Có nhiều loại dụng cụ cố định lối trước: Kaneda, Kostuik, Yuan, A.O, Sénégas , Colorado, CD Hopf Phẫu thuật lối sau cột sống: áp dụng cho loại gãy cúi căng, gãy trật loại V Mục đích: nắn trật đốt sống lối sau, đặt dụng cụ cố định ghép xương sau bên Nếu có mảnh nhỏ chèn ép lối trước kết hợp với lối trước đục xương, giải ép ghép xương thân đốt Có nhiều loại dụng cụ cố định lối sau: Roy Camille, Harrington, Steffee, Dick, Cotrel-Dubousset, Luque, Euros, Moss Miami 7.4 Phục hồi chức năng: đóng vai trị quan trọng điều trị gãy cột sống lưng – thắt lưng - Trong điều trị gãy cột sống lưng – thắt lưng không liệt thường đem lại kết tốt cho bệnh nhân - Trước phẫu thuật, phục hồi chức giúp bệnh nhân tăng dung tích phổi tránh loét - Sau phẫu thuật lâu dài giúp bệnh nhân tránh loét, teo co rút khớp, tránh viêm phổi nhiễm trùng tiểu - Phục hồi vận động chức cột sống Trường hợp gãy nhiều mảnh thân đốt liệt phần chèn ép rễ thần kinh, sau phẫu thuật thường đem lại phục hồi vận động bọng đái tốt, có khả phục hồi trường hợp liệt hồn tồn Trường hợp giập tủy hịan tồn khơng có khả phục hồi Mục đích phẫu thuật trường hợp cố định vững đốt sống gãy để bệnh nhân ngồi dậy sớm có khả xe lăn, nẹp chân cặp nạng để bệnh nhân sinh họat độc lập hòa nhập vào cộng đồng 11 Tài liệu tham khảo: “What’s New in Spine Surgery”, Keith H. Bridwell et al ,J Bone Joint Surg Am, 2015 Jun 17; 97 (12): 1022 -1030 “GÃY XƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG”, PGS.Võ Văn Thành ROTHMAN-SIMEONE THE SPINE, SIXTH EDITION, 2011