07 tiêu chảy nhiễm trùng word

TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 1 of 27 TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG TS BS Hà Vinh MỤC TIÊU Kiến thức 1 Trình bày được định nghĩa và phân[.]

Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG TS.BS Hà Vinh MỤC TIÊU Kiến thức Trình bày định nghĩa phân loại tiêu chảy M tả ịch tễ học yếu t nguy c c a c c b nh tiêu chảy nhiễm trùng M tả c c biểu hi n lâm sàng c a tiêu chảy nói chung c a c c b nh tiêu chảy o c c t c nhân vi sinh thường gặp Trình bày c ch bù nước – n giải phù hợp Kỹ Đ nh gi c c mức độ nước n giải Trình bày định kh ng sinh c c bi n ph p ph ng b nh tiêu chảy Th i độ Tư vấn cho b nh nhân thân nhân phòng ngừa b nh tiêu chảy NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ C c t c nhân vi sinh vật vào ng tiêu hóa người gây b nh theo hai tình hu ng: (i) từ đường tiêu hóa xâm nhập vào m u đến c c c quan kh c c thể để gây b nh tồn thân (ví ụ: b nh thư ng hàn), (ii) gây b nh nhiễm trùng khu trú đường tiêu hóa (ví ụ b nh lỵ trực trùng) Tiêu chảy nhiễm trùng nhiễm trùng đường tiêu hóa tiêu chảy tri u chứng bật Như tiêu chảy nhiễm trùng kh ng bao gồm c c nhiễm trùng tiêu hóa kh ng gây tiêu chảy (ví ụ nhiễm Helicobacter pylori) Viêm ày – ruột (gastroenteritis) thuật ngữ thường dùng y văn Anh ngữ để tiêu chảy nhiễm trùng, mặc ù đa s trường hợp ày kh ng bị tổn thư ng Một s trường hợp nhiễm trùng khu vực tai – mũi – họng viêm phổi, viêm a m , nhiễm trùng tiểu gây tiêu chảy phản ứng o nhiễm trùng ruột 1.1 Tiêu chảy Định nghĩa ca b nh tiêu chảy c a Tổ chức Y tế Thế giới “tiêu phân lỏng kh ng thành khuôn ≥ lần 24 giờ, tiêu có lần phân đàm m u” Về phư ng i n sinh lý, ngày người lớn thải phân khoảng 150g nước (tư ng đư ng 150 ml nước) Do vậy, lượng nước phân > 200 ml/ngày người lớn (> 5ml/kg thể trọng/ ngày trẻ em) xem tiêu chảy Tiêu chảy chia làm loại tùy theo khoảng thời gian bị b nh: - tiêu chảy v ng tuần gọi tiêu chảy cấp Tiêu chảy cấp thường o t c nhân vi sinh vật (ch yếu virus vi trùng), vấn đề cần ý nước n giải of 27 Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn - tiêu chảy h n tuần gọi tiêu chảy kéo dài Tiêu chảy kéo ài thường o vi trùng khó điều trị o ký sinh trùng, ễ ẫn đến suy inh ưỡng - tiêu chảy tuần gọi tiêu chảy mạn tính (tiêu chảy mạn tính thường có nhiều đợt tiêu chảy năm).; Hai b nh cảnh tiêu chảy nhiễm trùng thường hay gặp: tiêu phân nước (c n gọi tiêu chảy kh ng xâm lấn) tiêu đàm máu (tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn) 1.2 Nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn Nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn thực thụ (c n gọi ngộ độc thực phẩm) bao gồm trường hợp có ói, tiêu chảy tri u chứng thần kinh do: (i) thức ăn chứa sẵn độc t (ví ụ: c chứa độc t ), (ii) thức ăn có chứa vi trùng ph t triển sinh độc t (Ví ụ S aureus sản xuất ngoại độc t ruột sữa kh ng khử trùng) Đặc điểm c a nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn b nh cấp tính (thời gian b nh ngắn), nhiều người ăn ăn / bữa ăn, sau bị b nh Trong thực tế, nhiều thức ăn bị ây bẩn chứa s lượng lớn vi trùng nên gây tri u chứng sau thời gian b nh ngắn ( ưới 24 giờ) khiến nhiều người ăn chung bữa ăn bị b nh (Ví ụ: o c c vi trùng Salmonella kh ng thư ng hàn) Mặc ù trường hợp thức ăn phư ng ti n chuyên chở (vehicle) vi sinh vật vào c thể b nh nhân, b nh cấp tính nhiều người ăn bị b nh nên thường quen gọi nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn Vì có trùng lắp hai kh i ni m nhiễm trùng tiêu hóa nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn nên ngày người ta có khuynh hướng hạn chế ùng cụm từ “nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn”, thay vào cụm từ “nhiễm trùng truyền qua thức ăn” (foo -borne infections) “b nh truyền qua thức ăn” (foo -borne illness) Hình Trùng lắp kh i ni m nhiễm trùng tiêu hóa ngộ độc thức ăn DỊCH TỄ HỌC C c b nh tiêu chảy tình trạng b nh lý thường gặp thực hành lâm sàng Trên giới, c c b nh tiêu chảy hàng năm gây tử vong khoảng 700.000 trẻ, đứng hàng thứ hai s c c nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong cho trẻ em từ th ng đến tuổi (đứng sau viêm phổi) 2.1 Mùa of 27 Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn Phần lớn c c b nh tiêu chảy b nh tản ph t xảy quanh năm, s gây thành ịch mà nguy hiểm b nh ịch tả Ở c c xứ n đới tiêu chảy o rotavirus xảy ịch mùa đ ng, c n c c xứ nhi t đới chúng xuất hi n quanh năm 2.2 Lứa tuổi Thường gặp trẻ ưới tuổi Rotavirus thường gặp lứa tuổi 6-24 th ng; norovirus lại thường gặp lứa tuổi, trẻ lớn người lớn 2.3 Cơ địa Trẻ suy inh ưỡng, người suy giảm miễn ịch ễ bị tiêu chảy nhiễm trùng h n người bình thường; trẻ bú mẹ bị tiêu chảy h n trẻ bú bình 2.4 Đường lây truyền Tiêu chảy nhiễm trùng ch yếu lây qua đường phân-mi ng Thức ăn nước u ng bị vấy bẩn phân người hay động vật mang c c t c nhân vi sinh vật vào mi ng xu ng ng tiêu hóa gây b nh Bàn tay kh ng rửa c a người phư ng ti n quan trọng đưa c c t c nhân vi sinh vào đường tiêu hóa Ruồi phư ng ti n mang vi khuẩn làm ây bẩn thức ăn kh ng che đậy Norovirus đ i lây truyền qua kh ng khí có b nh nhân ói mạnh tạo s hạt l lửng có chứa norovirus, hạt theo khơng khí vào mi ng người kh c xu ng đường tiêu hóa gây b nh TÁC NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÂY BỆNH 3.1 Tác nhân gây bệnh Tiêu chảy nhiễm trùng o nhiều t c nhân vi sinh kh c gây ra, nhiều virus, vi trùng (vi khuẩn), ký sinh trùng nấm chiếm tỉ l nhỏ Một nghiên cứu gần c c qu c gia Châu Phi, Châu Á cho thấy b n t c nhân quan trọng gây tiêu chảy nước trung bình – nặng c c nước ph t triển rotavirus, Shigella, Cryptosporidium E coli sinh độc t ruột (Enterotoxigenic E coli viết tắt ETEC) Bảng C c t c nhân tiêu chảy thường gặp trẻ em Hà Nội, Đồng Th p thành ph Hồ Chí Minh (theo 5, 9, 10 11) Virus Vi trùng Ký sinh trùng Kh ng ph t hi n Rotavirus 30% - 45% Norovirus 8% - 15% Shigella spp 3% - 9% Salmonella non-typhoid 3% - 7% Campylobacter spp 4% E coli 1% - 9% C difficile 0,5% Cryptosporidium spp 0,5% E histolytica 0,2% 25% - 40% of 27 Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 3.2 Số lượng tác nhân vi sinh vật biểu tiêu chảy Mỗi t c nhân gây b nh vào c thể người cần hi n i n với s lượng t i thiểu bắt đầu gây b nh Những t c nhân cần s lượng nhỏ đ gây b nh Shigella, Norovirus ễ àng lây trực tiếp từ người qua người Bảng Liều gây b nh 25% (ID25) c a c c t c nhân gây b nh đường ruột (Theo 8) Tác nhân Liều gây b nh ID25 Shigella spp / E coli O157:H7 10-100 Giardia / Cryptosporidium 30-100 Norovirus 100 Salmonella 103 – 105 Campylobacter 103 – 106 V cholerae 106 ETEC 108 3.3 Cơ chế gây tiêu chảy Trong trạng th i bình thường ngày h tiêu hóa người tiếp nhận khoảng lít ịch từ thức ăn thức u ng từ c c tuyến tiêu hóa tiết Sau qua tồn ng tiêu hóa ịch hấp thu c n lại khoảng 150ml phân Khi lượng nước phân nhiều h n 200ml/24 (nhiều h n 5ml/kg thể trọng trẻ em) tình trạng tiêu chảy xảy C c tế bào niêm mạc ruột có chức tiêu hóa hấp thu phần đỉnh phân tiết phần h c c a nhung mao ruột Tiêu chảy xảy o qn bình chức xuất tiết hấp thu c a ng tiêu hóa thơng qua c chế chính: giảm hấp thu, tăng xuất tiết, xâm lấn vào thành ruột 3.3.1 Tiêu chảy giảm hấp thu Khi c c tế bào niêm mạc ruột bị tổn thư ng (do virus xâm nhập làm tế bào niêm mạc ruột chết bong khiến cho vi nhung mao ngắn lại  i n tích hấp thu giảm đi, hay vi trùng ký sinh trùng b m ính làm bẹt c c vi nhung mao tế bào niêm mạc ruột làm i n tích hấp thu giảm đi), khả hấp thu nước n giải c a ruột bị suy giảm.Hậu c c chất inh ưỡng kh ng hấp thu vào máu mà tồn đọng l ng ruột khiến cho p lực thẩm thấu l ng ruột tăng, kéo theo nước gây nên tiêu chảy (nên c n gọi tiêu chảy o tăng thẩm thấu, nói vắn tắt tiêu chảy thẩm thấu) Ngoài c c vi sinh vật c ng niêm mạc ruột (bằng c ch hay c ch kh c), chúng kích thích làm nhu động ruột tăng lên khiến c c chất l ng ruột đẩy nhanh h n theo hướng phía hậu mơn mà chưa kịp hấp thu trọn vẹn, o góp phần tạo nên tiêu chảy 3.3.2 Tiêu chảy tăng tiết Trong trường hợp ưới t c động c a ngoại độc t ruột (hay chất tư ng tự) hoạt động xuất tiết c a c c tế bào niêm mạc ruột gia tăng vượt qu khả hấp thu c a ruột nên có lượng ịch tồn đọng lịng ruột theo phân ngồi gây nên tiêu chảy Ví ụ điển hình b nh tả o vi khuẩn V cholerae tiết độc t tả gây C c ngoại độc t ruột thúc đẩy tế bào niêm mạc ruột tiết Cl- vào l ng ruột, đồng thời ức chế hấp thu Na+ từ l ng ruột vào máu Hậu Na+Cl- gia tăng l ng ruột, hút nước theo chúng thành tiêu chảy of 27 Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn Rotavirus tiết protein NS4 (non-structural protein 4) làm mở kênh Calcium khiến cho ruột tăng tiết gi ng bị t c động độc t ruột 3.3.3 Tiêu chảy xâm lấn Là cách gây b nh o c c tác nhân xâm nhập qua lớp tế bào niêm mạc, i chuyển đến lớp ưới niêm mạc gây tình trạng viêm Đại thực bào chỗ bạch cầu đa nhân huy động đến n i bị xâm lấn, chúng thực bào vi trùng kích hoạt phản ứng viêm chỗ khiến tổ chức m bị tiêu h y tạo ổ áp-xe nhỏ, mạch m u nhỏ bị vỡ khiến hồng cầu bạch cầu r i vào l ng ruột theo phân Khi hồng cầu, bạch cầu ph t hi n soi phân ưới kính hiển vi (có trường hợp phản ứng viêm chỗ kh ng đ mạnh để làm vỡ mạch m u nên có bạch cầu xuất hi n phân kh ng có hồng cầu) Điển hình c a c chế tiêu chảy xâm lấn tiêu chảy o Shigella Một s t c nhân gây b nh E coli gây xuất huyết ruột (EHEC) gây b nh c ch tiết độc t độc tế bào (cytotoxic toxin) làm h y hoại tế bào niêm mạc ruột gây tiêu chảy có m u kèm với đ p ứng viêm ruột tư ng tự trường hợp tiêu chảy xâm lấn Một t c nhân gây b nh gây tiêu chảy nhiều c chế kh c Ví ụ:  Rotavirus gây tiêu chảy qua c chế: (i) giảm hấp thu: virus xâm nhập – nhân đ i (multiplication) tế bào niêm mạc ruột đỉnh nhung mao làm c c tế bào chết rụng vào l ng ruột, (ii) tăng tiết: protein NS4 (non-structural protein 4) c a rotavirus có t c ụng gi ng ngoại độc t ruột kích thích ruột tăng phân tiết  Shigella gây tiêu chảy qua giai đoạn: (i) giai đoạn đầu ưới t c ụng c a ngoại độc t Shigella (Shigella EnteroToxin viết tắt ShET1 ShET2) gây tiêu phân lỏng, (ii) sau vi trùng xu ng đến ruột già xâm lấn vào ruột gây hội chứng lỵ (tiêu đàm m u, đau bụng, mót rặn) LÂM SÀNG 4.1 Những biểu bệnh tiêu chảy - Tiêu phân lỏng toàn nước, phân lỏng có lợn cợn xác phân, phân có đàm nhớt (nhầy) và/hoặc có m u Phân mùi thường gặp trường hợp tiêu chảy o vi trùng (ví ụ: ịch tả, b nh o Shigella) Phân màu nâu đen chứng tỏ có m u phân - Ĩi xuất hi n đầu tiên, lúc, sau tiêu lỏng nhiều - Đau bụng thường gặp trường hợp tiêu chảy o t c nhân xâm lấn vào thành ruột (ví ụ tiêu chảy o Shigella, Salmonella, Campylobacter); đau bụng ọc khung đại tràng biểu hi n c a tổn thư ng ruột già, mót rặn biểu hi n c a tổn thư ng trực tràng Đ i khiđau bụng xảy trường hợp nhu động ruột tăng nhiều, co thắt (ví ụ tiêu chảy o norovirus).Những biểu hi n c a tình trạng nước – n giải cần ý: lúc đầu b nh nhân kh t nước, sau u ng nước h o hức nước nhiều h n Kh m thực thể lúc chớm nước thấy mạch nhanh, mi ng lưỡi khô; sau thấy mắt trũng, dấu véo a (thực hi n a bụng) trở chậm so với bình thường, tiểu ít, khóc kh ng nước mắt, thở nhanh – sâu ( o toan huyết HCO3-) Trường hợp nước nhiều thấy biểu hi n c a tình trạng s c: b nh nhân a xanh, bàn tay bàn chân lạnh ẩm, mạch nhanh nhẹ khó bắt, huyết p hạ thấp huyết p =0 4.2 Biến chứng tiêu chảy - Biến chứng thường gặp c a tiêu chảy cấp nước (từ nhẹ đến nặng, nặng s c giảm thể tích), toan huyết chuyển hóa r i loạn n giải Bụng chướng (li t ruột c năng) lại yếu (yếu c ) biểu hi n c a biến chứng hạ K+ máu Đ i có biến chứng of 27 Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn nhiễm trùng huyết, s c nhiễm trùng từ nhiễm trùng tiêu hóa, xảy c địa b nh nhân lớn tuổi, b nh nhân suy giảm miễn ịch trẻ suy inh ưỡng nặng - C c t c nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng có tiết độc t Shiga độc t gi ng Shiga đưa đến biến chứng t n huyết-suy thận cấp S dysenteriae týp E coli O157:H7 - Biến chứng viêm khớp, viêm kết mạc, viêm ni u đạo xảy thời gian sau bị tiêu chảy o Shigella Campylobacter - Tiêu chảy kéo ài thường ẫn đến suy inh ưỡng - Tiêu chảy nhiễm trùng t i iễn nhiều lần trẻ nhỏ đưa đến hậu lâu ài thấp c i suy giảm khả nhận thức học tập CẬN LÂM SÀNG - Huyết đồ: bạch cầu m u tăng cao b nh o vi trùng xâm lấn, o c đặc m u hậu c a ói tiêu chảy - Đi n giải đồ (Ion đồ): thấy hạ K+ máu Na+ m u giảm tăng, giới hạn bình thường - Soi phân: mẫu phân ùng chất định hình để tìm hi n i n c a hồng cầu, bạch cầu ký sinh trùng đường ruột - Soi phân tư i: trường hợp nghi ngờ ịch tả gửi phân tư i soi tìm trực trùng ạng tả (phẩy trùng); nghi Campylobacter nhuộm tìm trực trùng hình c nh chim hải âu (chỉ c c ph ng xét nghi m chuyên khoa làm được) Trường hợp nghi lỵ a-mip gửi phân vừa lấy để soi tìm thể ưỡng bào ăn hồng cầu c a E histolytica - Cấy phân tìm vi trùng gây b nh: định với trường hợp nghi ịch tả (để phục vụ c ng t c b o ịch, ch ng ịch) C c trường hợp tiêu đàm m u có điều ki n trước cho kh ng sinh nên lấy mẫu cấy phân tìm Shigella, Salmonella Campylobacter để gi m s t ịch tễ học theo õi tính nhạy cảm với kh ng sinh c a vi trùng gây b nh CHẨN ĐOÁN Chẩn đo n b nh ựa c c yếu t lâm sàng, cận lâm sàng ịch tễ học Mục tiêu c a chẩn đo n trả lời câu hỏi “b nh o t c nhân (hoặc nhóm t c nhân) gây ra?” để định hướng điều trị ph ng b nh (ch ng ịch cần) Nhưng trước chẩn đo n tác nhân cần phải đ nh gi nhanh tình trạng nước để bù nước-đi n giải qua đường tĩnh mạch cần 6.1 Chẩn đoán tác nhân gây bệnh Tiếp cận ban đầu dựa vào b nh cảnh tiêu phân nước hay tiêu đàm m u  Tiêu phân nước đa phần o siêu vi (nhiều rotavirus, sau norovirus) o E coli sinh độc t (ETEC); riêng ịch tả có yếu t ịch tễ lâm sàng đặc trưng: tiêu nước tho ng đục nước vo gạo, có mảng lợn cợn, có mùi đặc bi t, b nh nhân kh ng s t lúc khởi b nh  Tiêu đàm m u: thường o vi trùng xâm lấn (Shigella, Salmonella Campylobacter) amip E histolytica gây (chú ý: trẻ em bị lỵ amip) Sau có c c kết xét nghi m ban đầu (s lượng bạch cầu m u, soi phân tìm bạch cầu / hồng cầu) tiếp cận theo hướng tiêu chảy có viêm hay tiêu chảy kh ng viêm of 27 Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn Chẩn đo n x c định t c nhân gây b nh cần thiết trường hợp nghi ịch tả: soi phân trực tiếp ưới kính hiển vi tìm vi trùng hình ấu phẩy có chuyển động đặc bi t + cấy phân m i trường cấy chuyên bi t Kết cấy phân tả để b o ịch Hình Lưu đồ gợi ý chẩn đo n t c nhân gây tiêu chảy cấp để có hướng sử ụng kh ng sinh 6.2 Đánh giá mức độ nước Đ nh gi mức độ nước đ nh gi tình trạng giảm kh i lượng tuần hồn (hình 2) C ch x c tính lượng nước ựa vào s kg thể trọng giảm so với trước b nh (trong vòng tuần) Thực tế có s đo trọng lượng c thể trước b nh Những tri u chứng c b nh nhân thân nhân khai b nh (như kh t, u ng nước h o hức, tiểu ít) cho biết có nước, c c ấu hi u kh ch quan có tính đặc thù cao h n giúp lượng gi nước nhiều hay Hậu sau c a nước s c giảm thể tích, o bước c a đ nh gi nước xem b nh nhân có tình trạng s c hay kh ng Nếu có, b nh nhân nước nặng Nếu b nh nhân có ấu hi u c a nước (mắt trũng, ấu véo a trở chậm, thời gian lấp đầy mao mạch chậm h n bình thường) kh ng tình trạng s c, lúc b nh nhân có nước trung bình, có nguy c chuyển sang nước nặng kh ng bù ịch kịp thời B nh nhân of 27 Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn kh ng có ấu hi u thực thể c a nước bị nước nhẹ (có thể có tri u chứng kh t nước) Có thể ựa c c tri u chứng ấu hi u lâm sàng để ước lượng s phần trăm trọng lượng c thể tiêu chảy để phân loại mức độ nước Có nhóm t c giả ựa m c “5% - 10%” (WHO Bộ Y tế) “3% - 9%” (Armon King) Bảng Bảng đ nh gi mức độ nước c a BV B nh Nhi t Đới TP Hồ Chí Minh 2015 (dựa theo Armon 2001 có sửa đổi) Mất nước nhẹ Mất nước trung bình Mất nước nặng (9% thể trọng) Chỉ kh t nước, kh ng có ấu hi u thực thể c a tình trạng nước Niêm mạc mi ng kh Mắt trũng (ít kh ng nước mắt khóc) Thời gian làm đầy mao mạch ấu véo a kéo ài cịn 2 giây) Huyết p hạ (HA tâm thu