03 nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng

NHIỄM TRÙNG HUYẾT – SỐC NHIỄM TRÙNG TS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa MỤC TIÊU: Kiến thức: Trình bày định nghĩa nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Trình bày sinh lý bệnh nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhiễm trùng huyết Nêu nguyên tắc điều trị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Kỹ năng: Vận dụng định nghĩa để chẩn đoán trường hợp nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Vận dụng sinh lý bệnh điều trị nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng Thái độ: Hình thành ý thức mức độ nguy hiểm bệnh cảnh nhiễm trùng huyết Tích cực chủ động việc điều trị nhiễm trùng hồi sức chống sốc MỞ ĐẦU: Thuật ngữ “sepsis” (σηψις) giảng dịch nhiễm trùng huyết (NTH) Nhiễm trùng huyết hội chứng bao gồm rối loạn sinh lý, bệnh lý sinh hóa nhiễm trùng gây Thuật ngữ “sepsis” sử dụng từ hàng ngàn năm trước Trong thời kỳ Hy Lạp cổ đại, người ta dùng để mơ tả tình trạng phân hủy (decomposition/putrefaction) mô hữu động thực vật Thuật ngữ xuất trước người biết đến vi sinh vật có hiểu biết đáp ứng thể tình trạng nhiễm vi sinh vật nhiều kỷ Cho đến đầu thập niên 90 kỷ XX, nhà lâm sàng sử dụng nhiều thuật ngữ khác để tình trạng lâm sàng gần giống, trùng lắp lẫn như: nhiễm trùng huyết (septicemia), du khuẩn huyết (bacteremia), huyết nhiễm (sepsis), hội chứng huyết nhiễm (sepsis syndrome)… Hơn nữa, số bệnh lý nhiễm trùng (như viêm tụy cấp…) có biểu tương tự nhiễm trùng cấp đưa đến thảm họa tương tự Hậu người ta so sánh, đánh giá kết thử nghiệm lâm sàng điều trị nhiễm trùng huyết nhóm nghiên cứu khác Đồng thời, có hiểu lầm thuật ngữ bác sĩ lâm sàng nhà nghiên cứu Chính vậy, vào năm 1991 nhà lâm sàng đến thống thuật ngữ Hội Thảo Hiệp Hội Các Thầy Thuốc Lồng Ngực Hoa Kỳ / Hội Y Học Săn Sóc Tích Cực (American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine) nhằm giải thực trạng nêu nhằm giúp chẩn đoán can thiệp điều trị nhiễm trùng huyết sớm để cải thiện tiên lượng bệnh nhân Trong hội nghị này, chuyên gia đồng thuận đưa hai thuật ngữ Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) Hội chứng rối loạn chức đa quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS) (xem bảng 1) NTH định nghĩa hội chứng đáp ứng viêm toàn thân nhiễm trùng; NTH nặng nhiễm trùng huyết kèm với rối loạn chức quan; sốc nhiễm trùng tình trạng tụt huyết áp khơng đáp ứng với bù dịch kèm với rối loạn tưới máu bệnh nhân NTH Trong trình sử dụng định nghĩa thực hành lâm sàng thử nghiệm lâm sàng, bác sĩ nhà nghiên cứu nhận thấy SIRS có độ nhạy cao độ đặc hiệu chẩn đoán NTH SIRS khơng diện bệnh nhân bị nhiễm trùng mà cịn có nhiều tình trạng bệnh lý khác như: việm tụy cấp, phỏng, chấn thương diện trường hợp hoạt động thể lực nặng Do đó, chuyên gia châu Âu Bắc Mỹ họp lại để xem xét hiệu chỉnh định nghĩa năm 1991 (phiên 1.0) vào năm 2001 Hoa Kỳ Tuy nhiên vào thời điểm này, dựa liệu lâm sàng, người ta không đủ sở để thay đổi định nghĩa 1991 nên định nghĩa (phiên 2.0, năm 2001), chuyên gia giữ nguyên định nghĩa năm 1991 bổ sung thêm số tiêu chuẩn lâm sàng xét nghiệm nhằm tăng thêm độ đặc hiệu định nghĩa Vào năm 2015, dựa hiểu biết sâu sinh bệnh học NTH (NTH không đơn liên quan đến đáp ứng viêm; biểu rối loạn chức quan NTH) dựa sở liệu lâm sàng ngày phong phú, chuyên gia hồi sức tích cực, hơ hấp truyền nhiễm châu Âu Bắc Mỹ họp thống đưa định nghĩa đồng thuận NTH sốc nhiễm trùng (phiên 3.0) người lớn Bài giảng sử dụng định nghĩa NTH theo phiên 3.0 năm 2015 Do trẻ em có đặc điểm sinh lý, bệnh nền, ngõ vào khác với người lớn chưa có định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đốn đối tượng này, giảng viết NTH đối tượng người lớn Bảng Định nghĩa SIRS MODS (1991) Thuật ngữ Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) Hội chứng rối loạn chức đa quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS) Định nghĩa Phản ứng viêm toàn thân gây nhiều loại tác nhân lâm sàng (nhiễm trùng, chấn thương, bỏng, viêm tụy ) Đáp ứng viêm tồn thân biểu tình trạng sau : Nhiệt độ > 38 0C 90 lần/phút Nhịp thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg Số lượng bạch cầu >12000 10% bạch cầu chưa trưởng thành (band forms) Sự diện rối loạn chức quan bệnh nhân bị bệnh cấp tính mà thăng nội mơi (homeostasis) khơng thể trì khơng có can thiệp từ bên (Nguồn: Bone R.C et al Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis.Chest.1992; 101: 1644-55) 2 ĐỊNH NGHĨA: Để thống chẩn đoán can thiệp điều trị nhiễm trùng huyết, chuyên gia đưa định nghĩa NTH sốc nhiễm trùng phiên 3.0 Hội thảo đồng thuận Hội Y Học Săn Sóc Tích Cực Hoa Kỳ Châu Âu (European Society of Intensive Care Medicine/ Society of Critical Care Medicine) năm 2015: – Nhiễm trùng huyết: o Định nghĩa: NTH tình trạng bệnh lý đe dọa tính mạng, xảy đáp ứng thể nhiễm trùng bị kiểm soát đưa đến rối loạn chức quan o Tiêu chuẩn lâm sàng: § Nghi ngờ xác định nhiễm trùng § Thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score) tăng cấp tính ≥ điểm (từ giá trị SOFA nền) VÀ – Rối loạn chức quan: o Rối loạn chức quan xác định có gia tăng cấp tính thang điểm SOFA ≥ điểm hậu nhiễm trùng (xem bảng 2) – § Nếu bệnh nhân khơng có ghi nhận rối loạn chức quan trước thang điểm SOFA “nền” mặc định “0” § Nếu thang điểm SOFA ≥ điểm nguy tử vong chung dân số bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng bệnh viện đa khoa vào khoảng 10% bệnh nhân cần phải can thiệp hợp lý, Tiêu chuẩn SOFA nhanh (quick SOFA, qSOFA): o Tiêu chuẩn qSOFA dùng để xác định nhanh, giường bệnh bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng có khả nằm ICU kéo dài có nguy tử vong bệnh viện o Tiêu chuẩn qSOFA : § Rối loạn ý thức § Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg § Nhịp thở ≥ 22 lần/phút o Nếu bệnh nhân có từ tiêu chuẩn qSOFA trở lên bệnh nhân có tiên lượng xấu Do đó, bác sĩ cần phải: § Làm thêm xét nghiệm để phát tình trạng rối loạn chức quan bệnh nhân; khởi lên thang liệu pháp điều trị phù hợp; xem xét việc chuyển bệnh nhân xuống khoa ICU theo dõi sát bệnh nhân § Xem xét tìm tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân (nếu trước chưa ghi nhận) o Lưu ý: qSOFA thang điểm giúp cảnh báo sớm nhiễm trùng huyết, phần định nghĩa nhiễm trùng huyết (như vai trò SIRS định nghĩa 1991 2001) Do đó, bệnh nhân khơng đủ tiêu chuẩn qSOFA, bác sĩ nghĩ đến nhiễm trùng huyết dựa nhận định lâm sàng Đánh giá lâm sàng ln có giá trị công cụ thiết kế để cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân, chẳng hạn qSOFA (xem hình 1) – Sốc nhiễm trùng o Định nghĩa: sốc nhiễm trùng tập nhiễm trùng huyết, có tình trạng bất thường tuần hồn chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm gia tăng rõ rệt tỷ lệ tử vong o Tiêu chuẩn lâm sàng: § Nhiễm trùng huyết § Cần sử dụng thuốc vận mạch để trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg § Lactate/máu > 2mmol/L (18 mg/dL) § Mặc dù bù đủ dịch (không đáp ứng với bù dịch) VÀ VÀ VÀ o Ở bệnh nhân NTH cần sử dụng vận mạch để trì MAP ≥ 65 mmHg, lactate/máu > 2mmol/L sau bù đủ dịch tỷ lệ tử vong bệnh viện vượt 40% Hình 1: Sự khác biệt qSOFA nhiễm trùng huyết Ghi chú: SEPSIS: nhiễm trùng huyết; INFECTION: nhiễm trùng (Nguồn: Vincent J.L., Martin G.S et Levy M.M qSOFA does not replace SIRS in the definition of sepsis Critical Care (2016) 20:210) Bảng Thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score) Hệ thng Hụ hp PaO2/FiO2 (mmHg) ụng mỏu Tiu cu (ì103/àL) Gan Bilirubin (µmol/L) Tim mạch Điểm ≥400