nghiên cứu giá trị của một số nghiệm pháo lâm sàng trong chuẩn đoán hội chứng ống cổ tay ở người trưởng thành

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay bệnh lý dây thần kinh bị chèn ép vùng ống cổ tay, hội chứng hay gặp bệnh gây chèn ép dây thần kinh ngoại vi Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc hàng năm hội chứng ống cổ tay vào khoảng 5.000 /100.000 người [11], Italia tỷ lệ m i mắc hàng năm 329/ 100.000 người [27] Hậu việc chèn ép dây thần kinh gây đau, tê , giảm cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối dây thần kinh này, nặng gây teo cơ, giảm chức vận động bàn tay Nếu phát s m điều trị kịp thời bệnh khỏi hoàn toàn, ngược lại để muộn để lại tổn thương di chứng kéo dài gây ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt công việc, làm thiệt hại đáng kể cho thân gia đình người bệnh cho xã hội Theo thống kê Hoa Kỳ, năm 2005 có t i 16.440 người lao động phải nghỉ việc mắc hội chứng ống cổ tay Chỉ tính riêng chi phí điều trị thiệt hại bệnh lý gây nên cho người bệnh lên t i 30.000 đô la Mỹ [11] Chẩn đoán xác định hội chứng ống cổ tay chủ yếu dựa vào lâm sàng thăm dò diện sinh lý thần kinh Ở Việt nam gần phát triển Y học kỹ thuật điện sinh lý thần kinh đại giúp cho việc chẩn đoán hội chứng ống cổ tay thuận lợi trư c nhiều Tuy nhiên sơ y tế nào, chí bệnh viện l n cấp thành phố cấp tỉnh trang bị phòng thăm dò điện sinh lý thần kinh Trong triệu chứng nghiệm pháp lâm sàng đơn giản, dễ tiến hành mà không cần đến trang thiết bị đại lại có vai trị quan trọng việc định hư ng chẩn đốn bệnh s m, qua giúp cho việc điều trị nhanh chóng hiệu Cho đến nghiên cứu nghiệm pháp lâm sàng hội chứng hạn chế, chúng tơi tiến hành đề tài “ số tr ệm p áp t m s tro ẩ ộ ứ ứu ố trị ta nhằm góp phần nâng cao khả phát chẩn đoán s m bệnh lý thực tế lâm sàng Mục tiêu nghiên cứu : Mô tả số đặc điểm bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay khoa Khám Chữa Bệnh Theo Yêu Cầu – Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 – 2013 Đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu số nghiệm pháp lâm sàng chẩn đoán hội chứng ống cổ tay ng i tr ng thành: Nghiệm pháp Tinel, nghiệm pháp Phalen nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đ i cƣơng h i chứng ống c t - Hội chứng ống cổ tay tác giả James Paget phát vào năm 1854, bao gồm triệu chứng dây thần kinh bị chèn ép qua đoạn ống cổ tay ặc điểm sinh lý bệnh hội chứng có tăng áp lực ống cổ tay gây tổn thương suy giảm chức dây thần kinh khu vực này[11] - Hội chứng ống cổ tay cấp tính gặp hơn, thường chấn thương Hội chứng ống cổ tay mạn tính chiếm chủ yếu, tiến triển t t v i triệu chứng t nh đến nặng - ệnh lý hay gặp lứa tuổi trung niên, nữ nhiều nam người làm việc liên quan đến s d ng cổ tay độ rung nhiều hay bị [ ],[9],[33], [37] - Có nhiều nguyên nhân yếu tố nguy liên quan đến hội chứng như: chấn thương, đái tháo đường, suy giáp, viêm kh p, bệnh to đầu chi, khối u vùng ống cổ tay, nhiễm khuẩn, có thai, béo phì, bệnh thận hội chứng ống cổ tay vô không r nguyên chiếm đa số trường hợp[11] 1.2 Dâ thần kinh giữ cấu t o giải phẫu củ ống c t 1.2.1 Dây thần kinh - Dây thần kinh tạo nên bó bên ( bắt nguồn t rễ cổ C5 đến cổ C7) bó đám rối thần kinh cánh tay ( bắt nguồn t rễ cổ C8 rễ ngực D1) Dây t hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay xuống chi phối cảm giác vận động bàn tay Hình 1.1: Dây thần kinh Dây thần kinh khơng phân nhánh cánh tay có số nhánh vào kh p khuỷu Ở hố khuỷu tay trư c dây thần kinh chạy sát v i động mạch cánh tay xuống cẳng tay hai đầu quay sấp trư c phân nhánh chi phối cho quay sấp, gấp cổ tay quay, gấp ngón nơng số trường hợp chi phối gan tay dài Nhánh gian cốt trư c dây chi phối gấp ngón dài, gấp ngón tay sâu ngón trỏ ngón giữa, sấp vuông Trư c qua ống cổ tay dây thần kinh tách nhánh cảm giác da bàn tay chạy dư i da chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh không bị ảnh hưởng hội chứng ống cổ tay lại dễ bị tổn thương phẫu thuật điều trị hội chứng - Ở bàn tay dây thần kinh chia nhánh vận động cảm giác Về cảm giác, dây chi phối vùng da ngón cái, ngón trỏ, ngón n a ngón nhẫn.Trong hội chứng ống cổ tay bệnh nhân thường có tổn thương cảm giác theo chi phối Về vận động bàn tay, dây thần kinh chi phối giun thứ thứ hai, đối ngón cái, dạng ngắn ngón gấp ngón ngắn Khi tổn thương thấy dấu hiệu khó dạng ngón kèm theo teo mơ Hình 1.2: Dây thần kinh cấu tạo ống cổ tay 1.2.2 Cấu tạo ống cổ tay Ống cổ tay cấu tạo dây chằng ngang cổ tay phía bên xương cổ tay phía dư i hình 2) Dây chằng bắt đầu t củ xương thang xương thuyền, chạy ngang cổ tay đến bám vào móc xương đậu xương móc Dây chằng ngang ống cổ tay có chiều dài khoảng t 26 mm đến 34mm [36], trần ống cổ tay đồng thời sàn ống uyon nằm phía tr cổ tay có chứa động mạch tr dây thần kinh tr Trong ống cổ tay dây thần kinh v i chín gân bao gồm bốn gân gấp ngón nơng, bốn gân gấp ngón sâu gân gấp ngón dài, gân nằm phía sau ngồi dây sát v i thành phía bên xương quay ống cổ tay[8][32][34] Chính cấu tạo giải phẫu bao bọc xung quanh gân cơ, dây chằng xương nên dây thần kinh dễ bị tổn thương có nguyên nhân làm tăng áp lực ống cổ tay Dây thần kinh vùng cổ tay chia làm hai nhánh cảm giác nhánh vận động:  Nhánh cảm giác da bàn tay tách khỏi thân dây thần kinh trư c chui vào ống cổ tay, cách kh p cổ tay khoảng cm chạy dư i da đến chi phối cho cảm giác da vùng ô mô  Nhánh vận động tách sau khỏi ống cổ tay đến chi phối ô mô Tuy nhiên số trường hợp lại tách ống cổ tay chạy xuyên qua dây chằng ngang cổ tay, trường hợp dễ bị tổn thương phẫu thuật [10]  Nhánh thần kinh lại sau khỏi ống cổ tay tiếp t c tiếp chia làm nhiều nhánh cảm giác đến chi phối ngón tay nêu Hình 1.3: Chi phối cảm giác dây thần kinh bàn tay 1.3 Cơ chế giải phẫu bệnh sinh củ h i chứng ống c t 1.3.1 Những thay đổi giải phẫu sinh lý bệnh dây thần kinh bị chèn ép - Khi dây thần kinh bị chèn ép làm tăng áp lực quanh dây thần kinh; tăng áp lực t vài phút đến vài làm giảm tư i máu vi mạch dây thần kinh, hạn chế vận chuyển sợi tr c, giảm chức dây thần kinh ồng thời gây phù nề tế bào thần kinh, tăng áp lực bó sợi thần kinh lệch chỗ myelin Áp lực khoảng 20 mmHg làm hạn chế tư i máu quanh sợi thần kinh [35], áp lực 30 mmHg làm hạn chế vận chuyển sợi tr c, rối loạn chức thần kinh gây phù tế bào thần kinh [12] Áp lực 50mmHg gây thay đổi cấu trúc bao myelin [15] - Trong nghiên cứu thực nghiệm động vật áp lực 30mmHg dây thần kinh bắt đầu gây tổn thương dây thần kinh làm thay đổi cấu trúc mô kéo dài tháng Một loạt biến đổi xảy dây thần kinh bị chèn ép phù tế bào, myelin, phản ứng viêm, thối hóa sợi tr c t ngọn, xơ hóa, mọc thêm sợi tr c m i, trình tái tạo Myelin dầy màng ngoài, tế bào thần kinh Mức độ thối hóa sợi tr c liên quan v i mức độ phù nề tế bào thần kinh [26],[28],[39] 1.3.2 Trong hội chứng ống cổ tay Hội chứng ống cổ tay hội chứng dây thần kinh bị chèn ép ống cổ tay, nguyên nhân tăng áp lực quanh dây thần kinh đoạn ống cổ tay Quá trình dẫn đến thay đổi vi tuần hoàn tế bào cấu trúc sợi thần kinh, gây rối loạn dẫn truyền sợi tr c giảm tư i máu cho dây thần kinh, làm suy giảm chức dây thần kinh tạo nên biểu lâm sàng tê đau, rối loạn cảm giác thay đổi dẫn truyền dây thần kinh [24] ối v i trường hợp dây thần kinh bị chèn ép cấp tính chế thiếu máu đóng vai trị chính, cịn trường hợp mạn tính lại tác động học nhiều Nghiên cứu áp lực ống cổ tay cho thấy tư trung gian bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay có áp lực trung bình 32 mmHg, người bình thường có 2mmHg Áp lực tăng lên 94 mmHg gấp cổ tay 110 mmHg ng a cổ tay đối v i người bình thường 32 30 mmHg ) [16] Ở giai đoạn s m nh hội chứng ống cổ tay chưa có thay đổi hình thái dây thần kinh giữa, triệu chứng lâm sàng không xuất thường xuyên Nhưng đối v i trường hợp bị thời gian dài dẫn đến tượng myelin dây thần kinh t ng phần, gây giảm nghẽn dẫn truyền thần kinh đoạn qua ống cổ tay Trong trường hợp nặng gây thối hóa chi phối thần kinh ô mô 1.4 Các triệu chứng lâm sàng củ h i chứng ống c t 1.4.1 Rối loạn cảm giác - Cảm giác chủ quan: ệnh nhân thường có cảm giác tê bì, dị cảm kiến bị, đau buốt kim châm đau rát bỏng vùng da thuộc vùng chi phối dây thần kinh bàn tay ( ngón cái, ngón trỏ, ngón n a ngón nhẫn + Các rối loạn cảm giác thường tăng đêm làm cho người bệnh phải thức giấc, có xu hư ng giảm hết bệnh nhân vẩy tay đưa tay lên cao Những động tác làm gấp ng a cổ tay tỳ đè lên vùng ống cổ tay ví d lái xe máy làm tăng triệu chứng lên [13] + ôi bệnh nhân có cảm giác đau lan lên vai cánh tay + Một số bệnh nhân có cảm giác tay lạnh hơn, da khô thay đổi màu sắc da bàn tay - Cảm giác khách quan: giảm cảm giác thuộc khu vực chi phối dây thần kinh bàn tay Thường gặp giai đoạn muộn hơn, lúc đầu nh sau nặng dần tổn thương dây thần kinh ngày tăng dần theo thời gian 1.4.2 Rối loạn vận động iểu rối loạn vận động dây thần kinh hội chứng ống - cổ tay gặp có giai đoạn muộn bệnh - Thường hay gặp yếu dạng ngón ngắn lâm sàng - iai đoạn muộn gặp biểu teo mơ cái, thường xảy có tổn thương sợi tr c dây thần kinh [13] 1.5 Các nghiệm pháp lâm sàng Các nghiệm pháp thường áp d ng lâm sàng để phát hội chứng ống cổ tay là: Nghiệm pháp Phalen, dấu hiệu Tinel nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay 1.5.1 Nghiệm pháp Tinel: - Phương pháp tiến hành: Dùng búa phản xạ dùng tay gõ vào vùng cổ tay đường dây thần kinh ( hình 4) - ánh giá: Nghiệm pháp dương tính g gây cảm giác tê đau chạy theo vùng da chi phối dây thần kinh bàn tay bệnh nhân (ngón cái, ngón trỏ, ngón n a ngón nhẫn - Chú ý g v i lực v a đủ, tránh trường hợp g mạnh dẫn đến kích thích học đối v i dây thần kinh giống chấn thương - Cơ sở sinh lý bệnh học dấu hiệu Tinel có rối loạn dẫn truyền cảm giác dây thần kinh hội chứng ống cổ tay, g gây tượng phóng lực chỗ làm xuất cảm giác đau tê đặc trưng dấu hiệu Ở mức độ tế bào dấu hiệu xảy tăng tính kích thích bất thường màng tế bào thần kinh - Theo nghiên cứu nư c ngồi dấu hiệu có độ nhạy dao động t khoảng 50 - 60%, độ đặc hiệu 67% - 87% [20], [25] nh 1.4: Nghiệm pháp Tinel 1.5.2.Nghiệm pháp Phalen: - Phương pháp tiến hành: Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa sát vào trì tư vịng 60 giây (hình 5) - ánh giá: Nghiệm pháp dương tính bệnh nhân xuất làm tăng triệu chứng tê đau thuộc vùng da chi phối dây thần kinh bàn tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón n a ngón nhẫn Ở người khỏe mạnh bình thường xuất triệu chứng cảm giác dây thần kinh trì tư gấp cổ tay kéo dài 10 phút - Chú ý gấp cổ tay người khám bệnh nhân không dùng lực gấp mạnh để ép cổ tay lại - Trong nghiệm pháp này, áp lực ống cổ tay tăng lên gấp cổ tay tác động vào sợi thần kinh dây bị tổn thương t trư c gây triệu chứng rối loạn cảm giác - Một số tác giả cho độ nhạy nghiệm pháp Phalen 68 , độ đặc hiệu 73 [13],[18], [25] nh 1.5: Nghiệm pháp Phalen 1.5.3 Nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay: - Phương pháp tiến hành: Người khám dùng hai ngón tay ấn lên phía dây thần kinh đoạn cổ tay vòng 30 giây – ánh giá: Nghiệm pháp dương tính có bệnh nhân có cảm giác tê đau theo chi phối dây thần kinh bàn tay vòng 30 giây ối v i trường hợp bệnh nhân có biểu tê đau thường xuyên t trư c nghiệm pháp gọi dương tính triệu chứng nặng lên - Cơ chế nghiệm pháp gây tăng áp lực ống cổ tay dẫn đến biểu rối loạn cảm giác dây thần kinh vốn bị tổn thương t trư c hội chứng ống cổ tay - ộ nhạy đặc hiệu nghiệm pháp vào khoảng 64 [14],[25] 10 83