Chăm sóc bệnh nhân ung thư vú điều trị hóa chất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -o0o - KHỐ LUẬN TỐT NGHIỆP CHĂM SĨC BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT Sinh viên thực : TẠ THỊ HỒNG MSV : B00179 Chuyên ngành : Điều dưỡng Hà Nội 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -o0o - KHỐ LUẬN TỐT NGHIỆP CHĂM SĨC BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT Người HDKH : Th.S PHÙNG THỊ HUYỀN Sinh viên thực : TẠ THỊ HỒNG MSV : B00179 Chuyên ngành : Điều dưỡng Hà Nội 2012 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy, ban giám hiệu, thầy cô khoa điều dưỡng trường đại học Thăng Long tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập hồn thành chun đề Đặc biệt xin chân thành cảm ơn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Th.s Bs Phùng Thị Huyền người thầy hướng dẫn, bận rộn với công việc thầy giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, bảo, cung cấp tài liệu kiến thức quý báu, giúp tơi thực chun đề Với tất lịng thành kính tơi xin chân thành cảm tạ biết ơn sâu sắc đến giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ hội đồng thông qua chuyên đề hội đồng chấm khóa luận tốt nhiệp đóng góp cho tơi ý kiến q báu giúp tơi hồn thành chun đề Tơi xin chân thành cảm ơn bác sỹ nhân viên khoa Nội bệnh viện K tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu để viết chun đề Tôi chân thành cảm ơn anh chị, bạn đồng nghiệp bè bạn ủng hộ, cổ vũ, động viên trình thực chun đề Cuối tơi xin bày tỏ lịng kính u đến cha mẹ, chồng người thân gia đình dành cho tơi tình thương vơ bờ để tơi có điều kiện học tập trưởng thành ngày hôm Hà Nội ngày tháng năm 2012 Tạ Thị Hồng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ VÚ 1.1 Giải phẫu 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng UTV .2 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng UTV 1.3 Chẩn đoán ung thư vú 1.3.1 Chẩn đoán xác định 1.3.2 Chẩn đoán TNM (tunor, nocle, metastars) nhóm giai đoạn (theo Hội ung thư Hoa Kỳ AJCC 2002) 1.4 Điều trị ung thư vú 1.4.1 Điều trị ung thư vú giai đoạn I, II T3N1M0 1.4.2 Điều trị ung thư vú giai đoạn III trừ T3N1M0 1.4.3 Điều trị UTV giai đoạn IV 1.4.4 Điều trị ung thư vú tái phát di 1.5 Tiên lượng 1.6 Theo dõi 10 1.6.1 Giai đoạn 10 1.6.2 Giai đoạn I – III: 10 1.7 Một số phác đồ điều trị ung thư vú 10 1.7.1 AC 10 1.7.2 FAC 10 1.7.3 CMF 11 1.7.4 Docetaxel đơn 11 1.7.5 TA 11 1.7.6 TAC 11 1.7.7 Paclitaxel đơn 11 1.8.Tác dụng phụ thuốc 11 CHƯƠNG 2: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN UTV ĐIỀU TRỊ HĨA CHẤT 13 Chăm sóc bệnh nhân UTV điều trị hóa chất theo quy trình điều dưỡng 13 2.1.Nhận định 13 2.2 Chẩn đoán điều dưỡng 15 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc 16 2.4 Thực kế hoạch chăm sóc 17 2.5 Lượng giá 29 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC 30 KẾT LUẬN 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ BN Bệnh nhân ĐMH Độ mô học ER Estrogen receptor (Thụ thể estrogen) Her neu PR Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Progesteron receptor (Thụ thể Progesteron) TNM Tunor, nocle, metastars (khối U, hạch, di xa) UTV Ung thư vú DANH MỤC HÌNH Hình 1.1.Tuyến vú Hình 1.2.X quang vú: Khối u vú bên trái Hình 2.1.Hình ảnh truyền hóa chất cho bệnh nhân Hình 2.2 Bệnh nhân trước tư vấn Hình 2.3.Bệnh nhân sau tư vấn Hình 2.4.Hình ảnh che túi nilon lên chai hóa chất màu đỏ Hình 2.5 Hình ảnh tự khám vú ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ung thư ngày có xu hướng gia tăng thập niên gần Trong đó, ung thư vú (UTV) bệnh ung thư phổ biến phụ nữ nhiều nước giới Ở Mỹ ước tính năm 2005 có khoảng 212,930 trường hợp mắc 40,870 phụ nữ chết bệnh Tại Việt Nam, theo thống kê giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc UTV tỉnh phía Bắc 19,6/100.000 dân, đứng đầu ung thư nữ phía Nam tỷ lệ 16,3/100.000 dân, đứng thứ hai sau ung thư cổ tử cung Nguyên nhân gây bệnh chưa xác định có nhiều yếu tố nguy biết đến Trong gia đình có mẹ, chị em gái mắc bệnh UTV, ung thư buồng trứng có nguy mắc bệnh UTV cao gấp 2-3 lần so với người bình thường [9] Hóa trị liệu phương pháp dùng thuốc để điều trị bệnh ung thư Những thuốc thường gọi thuốc hóa chất Thuốc vào thể tiêu diệt tế bào ung thư làm ngừng phát triển chúng [5] Hóa trị liệu UTV giai đoạn sớm có vai trị điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, UTV giai đoạn tiến triển chỗ vùng có vai trị tân bổ trợ trước phẫu thuật, hạn chế tiến triển bệnh kéo dài thời gian sống thêm UTV giai đoạn tái phát, di Những tác dụng phụ hóa chất bao gồm: rụng tóc, đỏ da buồn nơn nơn, chán ăn mệt mỏi tồn thân Để hạn chế tác dụng phụ bác sỹ nội khoa ung thư thường dùng thuốc chống dị ứng, chống nôn, nâng cao thể trạng trình điều trị Để có sức khỏe điều trị hóa chất, người bệnh nên chăm sóc tăng cường dinh dưỡng, ăn uống đầy đủ hợp lý trình truyền uống thuốc.[8] Những tiến khơng ngừng chẩn đốn, điều trị giúp cải thiện hiệu điều trị, tăng tỉ lệ bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm chữa khỏi, kéo dài thời gian sống thêm, nâng cao chất lượng sống bệnh nhân Song song với tiến phương pháp chẩn đoán điều trị, hồn thiện quy trình chăm sóc bệnh nhân UTV q trình hóa trị liệu góp phần khơng nhỏ vào thành cơng điều trị UTV Vì chuyên đề đề cập đến nội dung sau 1- Giải phẫu, đặc điểm lâm sang cận lâm sàng UTV, chẩn đoán UTV, điều trị UTV, tiên lượng UTV, theo dõi, phác đồ điều trị tác dụng phụ thuốc hóa chất 2- Lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh UTV điều trị hóa chất CHƯƠNG TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ VÚ 1.1 Giải phẫu Vú hai tuyến sữa nằm ngực, trước ngực, từ xương sườn III đến xương sườn VI Hình thể ngồi Vú có hình mâm xơi; mặt trước vú có lồi trịn gọi núm vú hay nhú vú, nơi có nhiều lỗ ống tiết sữa Xung quanh núm vú vùng da sẫm màu gọi quầng vú Trên bề mặt quầng vú có lên nhiều cục nhỏ tuyến bã quầng vú đẩy lồi lên Cấu tạo Mỗi vú có từ 15-20 thùy mơ tuyến sữa, thùy số tiểu thùy tạo nên; ống tiết ống sữa chạy theo hình nan hoa từ chu vi hướng vào núm vú Hình 1.1 Tuyến vú [11] Mạch thần kinh Động mạch nhánh tách từ động mạch ngực động mạch ngực Tĩnh mạch đổ tĩnh mạch ngực tĩnh mạch ngực Bạch huyết đổ ba chuỗi hạch chuỗi hạch nách, chuỗi hạch ngực chuỗi hạch đòn Thần kinh nhánh địn đám rối cổ nơng nhánh xiên dây thần kinh gian sườn từ II đến VI [11] 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng UTV 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng UTV đa dạng - Khối u vú vị trí: khoảng 90% triệu chứng bệnh UTV có khối u UTV phát triệu chứng nghèo nàn Thường thấy có khối u nhỏ vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giới không rõ ràng Ở giai đoạn sớm u chưa xâm lấn lan rộng di động dễ dàng Giai đoạn cuối u xâm lấn lan rộng xung quanh vào thành ngực di động hạn chế khơng di động Vị trí khối u thường 1/4 chiếm 40,9% - Thay đổi da vị trí khối u: thường gặp dính da, co rút da Dính da thời kỳ đầu khó phát hiện, thường bác sỹ có kinh nghiệm phát Dính da đặc điểm lâm sàng quan trọng để chẩn đốn UTV UTV làm cho da vú vị trí khối u đỏ lên nóng chỗ, có phù da, sần da vỏ cam (gọi sần da cam), có nóng đỏ tồn vú UTV thể viêm - Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung quanh Khi khối u gần núm vú gây tụt núm vú, lệch núm vú Một số trường hợp UTV (Paget núm vú) gây loét núm vú, lúc đầu thường chẩn đoán nhầm chàm - Chảy dịch đầu vú: UTV gây chảy dịch đầu vú Một số trường hợp bệnh nhân đến bệnh viện lý chảy dịch đầu vú Dịch chảy dịch không màu, dịch nhày, thường dịch máu Làm xét nghiệm tế bào dịch đầu vú, chụp ống tuyến vú có bơm thuốc cản quang, nội soi ống tuyến sữa, lấy tổ chức gây chảy dịch làm giải phẫu bệnh phương pháp chủ yếu để chẩn đốn xác Nhưng may số BN có chảy dịch đầu vú có 5% bệnh UTV cịn lại bệnh lành tính tuyến vú gây ra, số bệnh nhân bị UTV có 2,6% có chảy dịch đầu vú kèm theo khối u vú - Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ mềm khó phát lâm sàng Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đơi dính với nhau, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế Tổ chức UT di tới hạch nách phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn ngồi da, gây vỡ lt da vùng nách Đơi hạch nách sưng to triệu chứng phát UTV - Đau vùng vú: UTV giai đoạn đầu thường khơng gây đau, đơi bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên - Biểu UTV giai đoạn cuối: UTV giai đoạn cuối chỗ xâm lấn gây lở loét, hoại tử ngồi da gây chảy dịch, mùi thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều, di hạch nách, hạch thượng đòn, xương, não, phổi, gan gây gày sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt [9] 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng UTV - Chụp X- quang vú (mammography): giúp xác định tổn thương tiềm ẩn mà khám lâm sàng khơng thấy Cho phép chẩn đốn xác định Hình ảnh điển hình tổn thương co kéo tổ chức xung quanh, bờ không đều, tổn thương hình sao, có lắng đọng canci vi lắng đọng canci ung thư thể ống chỗ 1.2.X- quang vú: khối u vú bên trái - Chụp X-quang tuyến sữa (galactographie): sử dụng trường hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát khối u - Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương nang với tổn thương đặc vú - Chẩn đoán tế bào học: tế bào học làm từ tổn thương loét vú hay tiết dịch núm vú, khối u hay mảng cứng vú Phương pháp chọc rút kim nhỏ chẩn đoán UTV phương pháp đơn giản, xác, thời gian nhanh, chi phí thấp an toàn cho người bệnh Đây xét nghiệm bắt buộc cho toàn bệnh nhân UTV trước tiến hành phẫu thuật - Sinh thiết kim (core biopsy): để chẩn đốn mơ bệnh học, giúp xác định hình ảnh  Quan sát vị trí tiêm, truyền thấy đỏ phồng lên, đỏ dọc theo đường tĩnh mạch truyền Ảnh hưởng thoát mạch + Nhẹ: gây da + Nặng: Hoại tử mô lột da Các thuốc thường gây thoát mạch: +Thuốc gây hoại tử mạnh như: Epirubicin, Doxorubicin, Carboplatin… + Các thuốc gây kích ứng như: Paclitaxel, Docetaxel, Cyclophosphamide… - Phịng ngừa mạch: +Vị trí tiêm truyền xa khớp tốt, tránh vùng có nhiều gân hay tổ chức thần kinh bên + Kỹ thuật tiêm truyền phải chuẩn xác, khơng để chệch ven, có tượng chệch ven phải đổi vị trí truyền khác Khi chắn vào ven tiêm truyền thuốc hóa chất + Cố định kim truyền chắc, tránh tuột kim: nên sử dụng kim luồn, băng dính to để dễ quan sát + Không nên bơm thuốc trực tiếp vào ven truyền tốc độ nhanh + Theo dõi sát chỗ truyền để phát sớm thoát mạch + Khi hết truyền thuốc phải tráng ven HTN 5%, HTM 0.9%  100ml + Xử trí mạch kịp thời đảm bảo để tránh hậu nặng nề - Quy trình xử trí mạch + Dừng truyền hóa chất, khóa dây truyền + Hút hết thuốc lại ống kim (tút 3- ml máu) + Bơm 5ml dung dịch natri 9%0 loại bỏ kim + Làm giảm viêm nhiễm Dexamethason 4mg/ml, tiêm 2ml da 04 điểm quanh vùng tổn thương + Vẽ khanh vùng tổn thương bút khơng xóa để theo dõi + dùng túi chườm lạnh nóng tùy theo loại hóa chất chườm lên vùng tổn thương (đối với loại thuốc có nguy gây da, hoại tử): chườm lạnh tiếp tục vài lần/ ngày, lần 15 phút + Tránh tỳ đè lên vị trí mạch 23 + Tránh tiêm truyền lại vào ven bị mạch trước 72h + Tiếp tục theo dõi, chăm sóc lâm sàng 24h – 48h, vài lần/ tuần tuần (khi da phồng, rộp khơng bơi thuốc) - Chăm sóc mạch + Đỏ da: Dùng thuốc bôi lên chỗ Hydroconrtisone 1% Pommade chống phù nề, Heparinoides (tùy theo định bác sĩ) ngày lần + Nếu hoại tử lột da: Phải rửa chỗ tổn thương hàng ngày dung dịch muối đẳng trương, betadin, ôxy già Cắt lọc da hoại tử, rộng ghép da  Nếu có nhiễm trùng phải báo bác sĩ cho dùng kháng sinh  Dùng thuốc bôi mỡ lên vùng tổn thương trước băng nhẹ mỏng - Xử trí trường hợp biến chứng muộn:  Phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử bị xơ cứng  Ghép da có hoại tử rộng  Hướng dẫn người bệnh giữ vệ sinh vùng tổn thương chế độ ăn uống nghỉ ngơi sau - Xử trí tượng phù nề cánh tay bên mổ Nâng cánh tay người bệnh lên cao tim trợ giúp q trình tuần hồn máu chống tượng phù nề Bất cánh tay người bệnh đặt tư nâng cao việc xịe nắm bàn tay hữu ích Điều giúp trì trương lực ngăn chặn tượng phù Nên làm 10 lần Một bóng mút lý tưởng Tránh dùng bóng cứng (ví dụ bóng tennis) Khi bộ, đung đưa tay cách tự nhiên Nếu bàn tay người bệnh bắt đầu bị phù nề, người bệnh gập cánh tay nâng cao bàn tay ngồi Đặt cánh tay bên phẫu thuật lên hai gối làm cho người bệnh thoải mái Khi ngủ nằm nghiêng phía đối diện với bên phẫu thuật, đặt cánh tay liên quan lên gối để trợ giúp làm cho người bệnh cảm thấy thoải mái [7] - Chăm sóc + Chăm sóc tiết niệu: Theo dõi lượng nước tiểu 24h (về số lượng, mầu, sắc 24 tính chất) theo y lệnh + Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh sẽ, rửa thấm khơ sau tiểu + Chăm sóc tiêu hóa: Theo dõi chung đại tiện bệnh nhân táo bón hay tiêu chảy + Nếu táo bón chăm sóc: Xoa bụng, uống nhiều nước, khơng hiệu báo bác sĩ thụt tháo cho bệnh nhân + Nếu tiêu chảy, báo bác sĩ bù đủ nước, ăn đủ dinh dưỡng, vệ sinh sau tiêu chảy + Vệ sinh miệng lần/ ngày đánh lau miệng gạc vải ướt (đối với bệnh nhân không tự vệ sinh được) + Chăm sóc da: Hướng dẫn bệnh nhân tắm thay quần áo ngày - Giáo dục sức khỏe Hướng dẫn bệnh nhân thấy dấu hiệu ho, sốt, đau bụng ngồi khơng trung đại tiện được…phải báo bác sĩ vào viện - Hướng dẫn bệnh nhân tập thể dục sau phẫu thuật tuyến vú: Nếu bác sĩ người bệnh đồng ý người bệnh bắt đầu chương trình tập thể dục nhẹ nhàng sau phẫu thuật khoảng từ – ngày Bác sĩ chuyên khoa phục hồi chức hướng dẫn cho người bệnh động tác cụ thể nhằm thúc đẩy nhanh trình phục hồi hạn chế khó chịu xuống mức thấp Vận động cánh tay có liên quan quan trọng để lấy lại phạm vi cử động đầy đủ lực Nó cịn giúp làm giảm phù nề sau phẫu thuật Khi người bệnh lấy lại hoàn toàn phạm vi cử động bả vai người bệnh có thể: nâng cánh tay lên qua đầu, đưa sang đằng sau cổ đưa lưng Những tác động thể dục giúp người bệnh quay trở hoạt động thường ngày khoảng từ -12 tuần sau phẫu thuật Khi bắt đầu chương trình tập thể dục người bệnh, điều quan trọng phải phân biệt cảm giác bị cắt vùng phẫu thuật cảm giác liên quan Nếu người bệnh bắt đầu có cảm giác bị kéo cảm giác khó chịu vùng giải phẫu, người bệnh cử động mức độ vừa phải khơng vượt q mức Sự co kéo mức vùng phẫu thuật làm trình lành sẹo chậm lại Nếu người bệnh tiếp tục tập động tác kéo nhẹ nhàng người bệnh nhận thấy phạm vi cử động tay người bệnh dần dân tăng lên Nếu người bệnh cảm 25 thấy có cảm giác liên quan người bệnh tiếp tục tập thể dục Việc tập thể dục thức giúp làm giảm cảm giác Nếu cảm giác liên quan khó chịu đến mức làm cho việc tập thể dục trở nên khó khăn người bệnh xem xét việc uống thuốc giảm đau 45 phút trước bắt đầu Chú ý: Tránh sử dụng khăn chườm nóng vùng vai ngực có liên quan nhiệt độ q nóng làm bỏng da giảm cảm giác [7] Những tập thể dục lắc Những động tác thể dục lắc làm khả cử động vai làm dịu bớt cảm giác bó chặt cứng cánh tay có liên quan Nếu người bệnh phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú phẫu thuật cắt khối u vét hạch nách người bệnh bắt đầu tập tập đau sau dẫn lưu lấy bắt đầu sớm theo định bác sĩ Quy trình Đặt cánh tay không liên quan lên lưng ghế bàn gập thắt lưng cúi người phía trước Từ từ nhẹ nhàng bng thõng cánh tay liên quan người bệnh Thả lỏng cánh tay người bệnh cho cánh tay bàn tay hoàn toàn mềm mại Làm 10 lần động tác, ngày tập 4-6 lần, giúp người bệnh thư giãn thoải mái - Quay cánh tay theo vịng trịn nhỏ Khi cánh tay người bệnh bng lỏng, tăng kích thước vịng trịn - Quay tay theo chiều ngược lại vòng tròn - Đung đưa tay người bệnh giống lắc từ trái sang bên phải Cử động phải xuất phát từ vai từ khuỷu tay - Đung đưa tay người bệnh phía trước phía sau Leo tường Quay mặt vào tường Đứng cách tường khoảng 30cm uốn cong khuỷu tay, đặt lòng bàn tay lên tường Từ từ dịch chuyển ngón tay người bệnh tường Để làm tăng tầm với người bệnh, tiến lại gần tường Nếu người bệnh bắt đầu có cảm giác bị kéo vùng phẫu thuật hay cảm giác khó chịu, dừng lại giữ nguyên vị trí tay 26 người bệnh thời gian ngắn sau hạ bàn tay xuống Cố gắng lần với tới điểm cao lần với trước Đứng nghiêng người vào tường Đứng nghiêng người với bên phẫu thuật quay vào phía tường, cách tường khoảng 30cm Đặt lòng bàn tay lên tường dịch chuyển cánh tay lên Tập theo dẫn [7] Những động tác thể dục cần thiết vai Gấp duỗi vai Nằm ngửa, tay cầm gậy, lòng bàn tay hướng lên Nâng gậy qua đầu Ròng rọc treo Dụng cụ: Một dây thừng dài khoảng 1,8 – 2m có nút thắt hai đầu Lắp đặt: Đóng móc sắt lớn vào mép cửa, cách góc phía ngồi 15cm Vắt sợi dây thừng qua móc Bài tập: Ngồi đứng tựa lưng vào cửa Cố gắng ngồi đứng sát vào cửa giữ tư thẳng Nắm hai đầu dây thừng tay Từ từ kéo cánh tay bên phẫu thuật lên cách dùng tay kéo đầu dây xuống Khi người bệnh cảm thấy căng cách dễ chịu, giữ tay tư vòng phút [7] - Hướng dẫn cách tự khám vú Nếu ung thư vú phát sớm, tỷ lệ khỏi bệnh đạt tới 90% Trước hết chị em cần ý biết cách tự khám cho thường xuyên Sau thầy thuốc giúp đỡ chuẩn đốn bệnh cho lời khun thích hợp Hãy chọn thời gian nơi mà bạn thư giãn yên tĩnh vài phút Buồng tắm hay phịng ngủ nơi lý tưởng nhất, nơi phải có gương giúp bạn xem xét kỹ lưỡng ngực Hãy khám vú đặn tháng lần Tốt khám sau kỳ kinh nguyệt lúc vú mềm Điều quan trọng tiếp tục tự kiểm tra đặn sau mãn kinh 27 - Cởi áo phần thắt lưng, sau ngồi đứng trước gương hai tay xi theo người Nhìn ngực kỹ lưỡng trước gương xem có thay đổi hình dạng kích thước khơng Tìm xem có thay đổi dáng vẻ bên ngồi vú khơng - Đưa hai tay lên đầu nhìn kỹ ngực từ góc độ khác tìm thay đổi so với lần trước, kiểm tra núm vú xem có dấu hiệu rỉ dịch hay chảy máu không - Nằm ngửa giường, đặt khăn gấp hay gối mỏng sau vai trái đưa tay trái sau Dùng tay phải khám ngực trái Chụm ngón tay lại dùng phần phẳng ngón tay để cảm nhận tổ chức vú - Vú chia làm phần: Bắt đầu khám từ ¼ Bắt đầu từ xương vú ấn nhẹ nhàng dứt khoát, day trịn bàn tay tìm kiếm khối u mảng dày hay bất thường khác, khám núm vú từ từ nhẹ nhàng lật lật lại kỹ quanh núm vú - Tương tự khám ¼ phần xương từ xương sườn vú lại khám nhẹ nhàng đầu vú bạn thấy phần chóp có tổ chức mềm – điều hồn tồn bình thường - Sau dùng phần mềm đầu ngón tay khum lại miết, tìm xem có u, hạch hõm nách khơng? Khi kết thúc khám ngực trái thay đổi lại gối mỏng sang bên phải lấy tay trái khám vú phải cách khám Đừng quên đưa tay phải xi theo người khám vú nửa ngồi ngực phải 2.5 Hình ảnh tự khám vú 28 Nếu bạn tìm thấy khối u hay thay đổi vú, nên đến khám bác sĩ, không nên sợ Phần lớn u bất thường vú ung thư Nhưng để chắn để thầy thuốc xác định hướng dẫn giúp bạn [3] Hướng dẫn bệnh nhân khám định kỳ hẹn - Theo dõi sau điều trị ung thư vú quan trọng Kiểm tra định kỳ để đảm bảo phát thay đổi sức khỏe ung thư xuất trở lại hay ung thư phát triển điều trị cách sớm Kiểm tra bao gồm việc khám sức khỏe, chụp Xquang, hay xét nghiệm cận lâm sàng Giữa khám định kỳ, bệnh nhân ung thư vú cần thông báo vấn đề sức khỏe với bác sĩ sớm tốt 2.5 Lượng giá Tình trạng người bệnh sau thực y lệnh thực kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu người bệnh để đánh giá tình hình người bệnh.[1] - Ghi rõ lượng giá - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng - Đánh giá tình trạng bệnh nhân truyền hóa chất - Đánh giá tâm lý người bệnh - Đánh giá tai biến - Tác dụng phụ thuốc - Đánh giá cơng tác chăm sóc thực y lệnh người bệnh - Đánh giá chăm sóc điều dưỡng có đáp ứng với yêu cầu người bệnh khơng - Những nhu cầu cịn thiếu hay nhu cầu phát sinh cần bổ xung vào kế hoạch chăm sóc 29 Khoa: Nội Lớp: KTC 3D KẾ HOẠCH CHĂM SĨC A HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Đàm Thị Kiều Oanh Tuổi: 39 Giới : Nữ Nghề nghiệp: Cán Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngõ 162 Đường Khương Đình, Phường Hạ Đình, Quận Thanh Xuân, Thành phố Hà Nội 7.Khi cần liên lạc với chồng: Trần Đình Cường Điện thoại: 098 046 047 Thời gian vào viện: 21/06/2012 B CHUYÊN MÔN - Lý vào viện: Phát thấy u vú (phải) - Bệnh sử Diễn biến bệnh: Cách ngày bệnh nhân thấy u vú phải, khơng đau, khơng có dịch chảy Bệnh nhân đến viện K khám nhập viện vào khoa ngoại vú ngày 29/05/2012 Bệnh nhân phẫu thuật cắt vú bên phải chuyển sang khoa nội II điều trị hóa chất ngày 21/06/2012 - Tiền sử: Bản thân: Bệnh nhân có kinh lần năm 14 tuổi Gia đình ruột thịt khơng có bị u (K) Gia đình: Khơng có đặc biệt - Chuẩn đoán y khoa U vú phải T2N0M0 phẫu thuật Patey Nhận định: 8h ngày 15/10/2012 bệnh nhân truyền hóa chất đợt - Tồn trạng Tri giác, bệnh nhân mệt mỏi, tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tổng quát da, niêm mạc: Da niêm mạc hồng - Dấu hiệu sinh tồn mạch: 80 lần / phút, huyết áp 120/80mmHg, nhiệt độ 3608 nhịp thở 18 lần / phút Bệnh nhân cảm thấy bừng mặt tim đập nhanh truyền hóa chất - Thể trạng, cân nặng: Cao 1m57, nặng 60kg - Tâm lý người bệnh: Bệnh nhân lo lắng bệnh, bệnh nhân tiếp xúc với người xung quanh bị rụng tóc Bệnh nhân sợ màu đỏ chai hóa chất, nhìn thấy lại buồn nơn Sợ phồng ven truyền bệnh nhân cử động tay truyền - Các hệ thống quan - Tuần hoàn – mạch máu: Mạch dễ bắt - Hô hấp: Lồng ngực di động theo nhịp thở, khơng khó thở, khơng ho - Tiêu hóa: Bụng mềm khơng chướng, khơng bị đau bụng ngồi, khơng bí trung đại tiện Ăn uống (bình thường ăn bát cơm ngày điều trị bệnh nhân mệt mỏi ăn ½ bát cơm) - Tiết niệu, sinh dục: Bệnh nhân tiểu tiện bình thường, khơng bị viêm phận sinh dục 30 - Nội tiết: Bệnh nhân khơng cịn kinh nguyệt , khơng bị mắc bệnh tiểu đường, tuyến giáp không to mật độ hai thùy, di động theo nhịp nuốt - Cơ xương khớp: Bệnh nhân khơng bị đau xương, lại bình thường - Hệ da: Trên da có vết mổ bên vú phải khơng có mụn nhọt, khơng mẩn ngứa - Thần kinh, tâm thần: Bệnh nhân ngủ ngon giấc, biểu bệnh tâm thần - Các vấn đề khác - Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân sẽ, hiểu bị bệnh ung thư vú Thiếu kiến thức phòng bệnh - Tham khảo hồ sơ bệnh án Công thức máu: - Bạch cầu: 6.13 109 /lít - Hồng cầu: 5.99 1012/ lít - HgB 121 g/ lít - LEUT 2.99 109/ lít Xét nghiệm sinh hóa - Ure 5,8 mmol/ lít - Glucose 4,5 mmol/ lit AST 25u/ lít ALT 22,8 u/lít T – Bil 12,5 umol/lít CEA 15.3: 24,83 u/ml Siêu âm ổ bụng: Kết luận gan nhiễm mỡ Chụp X quang tim phổi: Kết luận phim chụp lồng ngực bình thường Chuẩn đoán điều dưỡng - Ăn liên quan đến bệnh nhân mệt mỏi + Kết mong đợi: Bệnh nhân ăn ngon miệng - Nguy buồn nôn, nôn liên quan đến bệnh nhân sợ mầu chai hóa chất + Kết mong đợi: Bệnh nhân không buồn nôn nơn - Nguy mạch liên quan đến bệnh nhân cử động nhiều truyền + Kết mong đợi : Bệnh nhân khơng bị mạch truyền - Nguy sốc truyền hóa chất + Kết mong đợi: Bệnh nhân không bị sốc truyền - Thiếu kiến thức phòng bệnh liên quan đến chưa tư vấn kịp thời + Kết mong đợi : sau tư vấn bệnh nhân có kiến thức phịng bệnh 3.Lập kế hoạch chăm sóc - Đảm bảo dinh dưỡng ngày + Cho bệnh nhân ăn, uống đảm bảo vệ sinh + Đảm bảo đủ dinh dưỡng, chia làm nhiều bữa nhỏ ngày + Không uống rượu, bia, không hút thước - Theo dõi +Theo dõi dấu hiệu sinh tồn lần /ngày + Theo dõi vùng truyền, sắc mặt bệnh nhân giờ/lần + Theo dõi trung đại tiện + Theo dõi hiệu triệu chứng bất thường xảy - Can thiệp y lệnh ngày 31 + Truyền dịch, thuốc hóa chất, tiêm thuốc theo y lệnh - Đảm bảo vệ sinh ngày + Vệ sinh miệng lần/ ngày + Tắm thay quần áo lần/1 ngày - Giáo dục sức khỏe + Động viên an ủi bệnh nhân yên tâm điều trị + Tư vấn phòng bệnh chế độ ăn + Hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi cánh tay sau mổ đội tóc giả + Hướng dẫn bệnh nhân tư để tay truyền tránh phồng ven + Hướng dẫn bệnh nhân khám định kỳ hẹn tuân thủ điều trị thuốc ngoại trú Thực kế hoạch chăm sóc - 8h đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở (ghi bảng theo dõi) + glucose 5% 500mml truyền tĩnh mạch 60 giọt/1 phút Osetron 8mg ống tiêm tĩnh mạch Dexamethazon 4mg ống tiêm tĩnh mạch Dimedrol 0,01g ống tiêm bắp - 8h40’ bệnh nhân biết cách để tay tư sau nghe hướng dẫn - 9h cho bệnh nhân uống cốc sữa Ensua 150ml + Vùng truyền không đỏ, không sưng nề + Fuorouracil 800mg x glucose 5% 200ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút - 10h vùng truyền không đỏ, không sưng nề + Famorubicin 155mg x glucose 5% 200 ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút + Che túi nilon đen lên chai hóa chất - 10h30’ bệnh nhân khơng buồn nôn, không nôn - 11h vùng truyền không đỏ, không xưng nề + Endoxan 800mg x glucose 200ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút - 11h30’ bệnh nhân ăn hết suất cơm, - 12h tay không phồng, không sưng nề + Hucora ống x glucose 5% 200ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút 32 - 13h tay không phồng, không tấy đỏ vùng truyền + Glucose 5% x 200ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút - 14h đo mạch nhiệt độ huyết áp nhịp thở (ghi bảng theo dõi) - 14h30’ tiêm tĩnh mạch : osetron 8mg ống dexamethazon 4mg ống + Rút truyền - 15h cho bệnh nhân uống cốc nước cam vắt 150ml - 15h30’ sau nghe động viên tư vấn, bệnh nhân yên tâm điều trị tự bệnh nhân tư vấn cho bệnh nhân khác tầm quan trọng việc khám lại hẹn tuân thủ điều trị thuốc nhà, chế độ ăn phòng bệnh ung thư - 17h bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân - Sau nghe hướng dẫn bệnh nhân đội tóc giả thuộc số động tác tập cánh tay Lượng giá - Bệnh nhân tỉnh táo đỡ mệt mỏi ăn uống hết suất Bệnh nhân yên tâm điều trị, hiểu thực chế độ ăn phịng bệnh ung thư, khơng xảy mạch truyền, thực thuốc đầy đủ, xác khơng xảy tai biến truyền Bệnh nhân hiểu tầm quan trọng việc khám định kỳ khám hẹn bác sỹ 33 KẾT LUẬN Các triệu chứng, tác dụng phụ thuốc hóa chất… đề cập chương chuyên đề (chăm sóc bệnh nhân ung thư vú điều trị hóa chất) Đã cho thấy người bệnh UTV điều trị hóa chất chịu đựng mệt mỏi thể chất tinh thần Vì người điều dưỡng cần có nhận định xác đưa chăm sóc kịp thời - Các triệu trứng, biến chứng, diễn biến tâm lý chăm sóc + Buồn nơn nôn, ăn không ngon miệng mệt mỏi, sốc truyền hóa chất, mạch truyền hóa chất, mặc cảm với ngoại hình, giảm quan hệ tình dục hiểu chưa bệnh, phù tay bên mổ + Về chăm sóc, theo dõi, can thiệp y lệnh, chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc tâm lý, xử trí chăm sóc triệu chứng bất thường, chăm sóc bản, giáo dục sức khỏe Bệnh nhân ung thư vú điều trị hóa chất, phải chịu ảnh hưởng nhiều từ tác dụng phụ hóa chất sau phẫu thuật Vì người điều dưỡng theo dõi, xử trí tình linh hoạt, sử dụng kỹ năng, kiến thức để chăm sóc, theo dõi người bệnh, phòng ngừa phát sớm biến chứng tác dụng phụ thuốc hóa chất Góp phần tăng hiệu điều trị, giảm tác dụng phụ, phục hồi sức khỏe tốt, bệnh nhân yên tâm điều trị hòa nhập với xã hội nhằm nâng cao chất lượng sống cho người bệnh 34 PHỤ LỤC Bảng 1: Kỹ thuật thở oxy gọng kính mũi Thứ tự Cách tiến hành Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo trang Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ Kiểm tra hoạt động tồn hệ thống oxy Đánh giá tình trạng bệnh nhân, giải thích cho bệnh nhân (hoặc người nhà) thủ thuật làm Đặt người bệnh tư thích hợp Hút đờm dãi cần Vệ sinh mũi miệng Lắp ống thông oxy gọng kính vào hệ thống oxy mở van điều chỉnh, kiểm tra hoạt động toàn hệ thống Đúng ống thơng oxy gọng kính vào hai lỗ mũi bệnh nhân kỹ thuật Cố định đầu ống thông cách đeo hai dây dẫn oxy vào hai bên vành tai cột hai dây vào cằm bệnh nhân 10 Điều chỉnh lại lưu lượng oxy định 11 Theo dõi tình trạng bệnh nhân 12 Thu dọn dụng cụ 13 Ghi chép vào hồ sơ nội dung cần thiết 35 Bảng 2: Kỹ thuật truyền dịch Thứ tự Cách tiến hành Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo trang Chuẩn bị: Kiểm tra thuốc dịch truyền, phiếu truyền, bơm, kim tiêm, dây truyền, khay chữ nhật, hộp cầu, dung dịch sát khuẩn, hộp khơ (gạc bẻ thuốc), pince, ống cắm pince có dung dịch sát khuẩn Hộp chống shock, gối kê tay, nẹp, dây thắt mạch, nilon, kéo, băng dính, băng cuộn, cọc truyền, găng tay, chai dung dịch sát khuẩn nhanh, hợp đựng vật sắc nhọn, túi đựng rác thải y tế, túi đựng rác thải sinh hoạt, hộp đựng vỏ thuốc, huyết áp, ống nghe, đồng hồ đếm mạch, nhiệt kế Thực kiểm tra đối chiếu Giải thích, động viên, dặn người bệnh lại tiểu tiện trước truyền Đo dấu hiệu sinh tồn Sát khuẩn tay nhanh Kiểm tra chai dịch, mở nắp, cắm dây truyền, khóa lại Treo chai dịch lên cọc thuyền, đuổi khí bao để lại khay Cắt băng dính dán vào góc khay 10 Chọn vị trí truyền, đặt gối kê tay, dây cao su vị trí truyền 11 Mang găng tay 12 Buộc dây thắt mạch vị trí truyền 3-5cm 13 Sát khuẩn vùng tiêm lần 14 Một tay căng da, tay cầm kim gắn dây truyền, đâm chếch 30-400 so với mặt da Luồn kim vào tĩnh mạch thấy máu trào ra, tháo dây cao su Nếu kim luồn: Đâm kim vào mạch thấy máu trào ra, dùng tay ấn vào mũi vắt kim, ngón giữ đốc kim, tay rút thơng nịng lắp dây truyền vào kim 15 Mở khóa cho dịch chảy 16 Đặt gạc kín kim, cố định kim 17 Điều chỉnh giọt theo y lệnh 18 Giúp người bệnh trở tư thoải mái, dặn dò điều cần thiết 19 Thu dọn dụng cụ, rửa tay 20 Ghi phiếu truyền: cài lên chai dịch Ghi phiếu chăm sóc 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Văn An (2008), Điều dưỡng nội tập nhà xuất y học, trang 79-90 Lê Thị Bình (2001), “quy trình điều dưỡng”, Điều dưỡng 1, NXB giáo dục Việt Nam, trang 50 Bùi Diệu (2011), “tìm hiểu bệnh ung thư vú”, Những kiến thức phòng chống ung thư, NXB y học, trang 173-175 Bùi Diệu (2011), “một số hiểu biết bệnh u lympho ác tính khơng Hodgkin”, Những kiến thức phòng chống ung thư, NXB y học, trang 210 Bùi Diệu (2011), “tìm hiểu hóa trị liệu”, Những kiến thức phòng chống ung thư, NXB y học, trang 230-231 Bùi Diệu (2011), “buồn nôn nôn”, Những kiến thức phòng chống ung thư, NXB y học, trang236-261 Bùi Diệu (2011), “phục hồi chức sau phẫu thuật vú”, Những kiến thức phòng chống ung thư, NXB y học, trang 271-278 Nguyễn Bá Đức (2006), “ung thư vú”, Phòng phát sớm bệnh ung thư, NXB Hà Nội, trang 186-187 Nguyễn Bá Đức (2009), “ung thư vú”, Chẩn đoán điều trị bệnh ung thư, NXB y học, trang 306-316 10 Lê Thị Hợp – Trần Văn Thuấn (2010), “điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư, Dinh dưỡng hợp lý phòng bệnh ung thư, NXB y học, trang 70 11 Nguyễn Văn Huy (2005), “các hệ sinh dục”, Giải phẫu – Sinh lý, NXB y học, trang 207 12 Bích Thủy – Hải Yến (2010), “cuộc sống sau mắc bệnh”, Cẩm lang vú bệnh vú nguyên nhân - chẩn đoán – điều trị, NXB y học, trang 421-424 37