Bước đầu xây dựng công cụ sàng lọc kê đơn thuốc có khả năng không phù hợp trên bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện đa khoa trung tâm tiền giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN DƯƠNG THẢO NGÂN BƯỚC ĐẦU XÂY DỰNG CÔNG CỤ SÀNG LỌC KÊ ĐƠN THUỐC CĨ KHẢ NĂNG KHƠNG PHÙ HỢP TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN DƯƠNG THẢO NGÂN BƯỚC ĐẦU XÂY DỰNG CÔNG CỤ SÀNG LỌC KÊ ĐƠN THUỐC CĨ KHẢ NĂNG KHƠNG PHÙ HỢP TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN NGỌC KHƠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Nguyễn Dương Thảo Ngân TĨM TẮT LUẬN VĂN BƯỚC ĐẦU XÂY DỰNG CƠNG CỤ SÀNG LỌC KÊ ĐƠN THUỐC CĨ KHẢ NĂNG KHƠNG PHÙ HỢP TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG Nguyễn Dương Thảo Ngân Thầy hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Ngọc Khôi Đặt vấn đề Để cải thiện việc kê đơn người cao tuổi, tiêu chuẩn xây dựng nước khác Các nghiên cứu cho thấy có khác biệt khả phát thuốc kê đơn có khả khơng phù hợp (PIM) tiêu chuẩn Mục tiêu đề tài xây dựng danh mục PIM cần ý bệnh nhân cao tuổi phương pháp Delphi đánh giá độ tin cậy đánh giá viên (ĐGV) Phương pháp nghiên cứu Danh mục PIM xây dựng dựa vào tiêu chuẩn Beers, STOPP, danh mục thuốc, tổng quan y văn quy trình Delphi 01 dược sĩ (xây dựng danh mục) 01 bác sĩ (quy trình Delphi) đạt thống việc xác định PIM 20 ca lâm sàng (ĐGV số 1); 02 dược sĩ 02 bác sĩ (ĐGV số 2-5) áp dụng độc lập danh mục Độ tin cậy ĐGV xác định thống kê kappa Kết Sau hai vòng đồng thuận Delphi, 85 tiêu chí chấp nhận tiêu chí bị loại Trung vị (IQR) hệ số Cohen kappa cặp ĐGV 0,86 (0,85-0,87) Hệ số Fleiss kappa ĐGV 0,835 (95% CI: 0,835 - 0,836) Kết luận Danh mục PIM cần ý bệnh viện bao gồm 85 tiêu chí với thành phần hoạt chất cụ thể, lý luận nguy hướng lựa chọn thay thế/ đề xuất Độ tin cậy ĐGV tốt kinh nghiệm trước danh mục ABSTRACT INITIAL DEVELOPMENT OF A SCREENING TOOL FOR POTENTIALLY INAPPROPRIATE PRESCRIPTIONS IN ELDERLY PATIENTS AT TIEN GIANG CENTRAL GENERAL HOSPITAL Nguyen Duong Thao Ngan Instructor: Assoc Prof Ph.D Nguyen Ngoc Khoi Background To improve prescribing in the elderly, criterion sets have been introduced from different countries Studies have shown that there is a difference in detection of potentially inappropriate medication (PIM) between criteria This study aimed to establish a list of PIMs that need attention on elderly patients by Delphi method and determine the inter-rater reliability (IRR) Method The list of PIMs developed based on Beers criteria, STOPP criteria, drug list, literature search and Delphi process 01 pharmacist (PIM list originator) and 01 physician (Delphi process) reached complete agreement in determining PIM of 20 clinical cases (rater 1); 02 pharmacists and 02 physicians (rater 2-5) independently applied the list IRR was determined using kappa statistic Results After two Delphi rounds, 85 criteria were accepted and criteria were rejected The median (IQR) Cohen kappa coefficient between raters was 0,86 (0,85-0,87) The Fleiss kappa coefficient was 0,835 (95% CI: 0,835 - 0,836) Conclusion The list of PIMs that need attention at the hospital has been developed, including 85 criteria with a specific active ingredient, risk theory and alternatives/suggestions IRR of PIMs list is good, despite no prior knowledge of the list LỜI CẢM ƠN Đầu tiên xin gửi lời cảm ơn cha mẹ, anh chị, gia đình ln quan tâm, động viên suốt trình học tập trường Em xin gửi lời cám ơn chân thành đến thầy PGS.TS Nguyễn Ngọc Khôi tận tình hướng dẫn góp ý để em hoàn thành luận văn tốt nghiệp Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám Hiệu nhà trường quý Thầy, Cô môn, đặc biệt Thầy Cô môn Dược lý, Dược lâm sàng tận tình giảng dạy cho em kiến thức quý báu hai năm học qua Tôi xin gửi lời cảm ơn đến anh chị em đồng nghiệp bệnh viện nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện động viên tôi, nguồn động lực lớn giúp tơi vượt qua khó khăn thời gian học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn MỤC LỤC Trang DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ii DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC HÌNH v ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Tổng quan kê đơn thuốc người cao tuổi 1.2 Tổng quan công cụ, tiêu chuẩn phát thuốc kê đơn có khả khơng phù hợp bệnh nhân cao tuổi .11 1.3 Phương pháp đồng thuận Delphi 19 1.4 Các nghiên cứu liên quan đánh giá độ tin cậy 20 1.5 Vài nét Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu .22 2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu 27 2.3 Phân tích trình bày số liệu 28 Chương KẾT QUẢ .29 3.1 Xây dựng danh mục PIM cần ý 29 3.2 Đánh giá độ tin cậy đánh giá viên ca lâm sàng mẫu 45 Chương BÀN LUẬN 48 4.1 Xây dựng danh mục PIM cần ý 48 4.2 Đánh giá độ tin cậy đánh giá viên ca lâm sàng mẫu 58 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ACEI Angiotensin-converting-enzyme inhibitors Thuốc ức chế men chuyển AChEI Acetylcholinesterase inhibitors Thuốc ức chế acetylcholinesterase ADE Adverse Drug Event Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc ARB Angiotensin II receptor blockers Thuốc chẹn thụ thể AT1 angiotensin II BN Bệnh nhân CCB Calcium chanel blockers Thuốc chẹn kênh calci CI Confidence interval Khoảng tin cậy COPD Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COX-2 Cyclooxygenase-2 CrCl Creatinine clearance Đái tháo thường ĐTĐ GFR Độ thải creatinin Glomerular Filtration Rate HDĐT Độ lọc cầu thận Hướng dẫn điều trị HFrEF Heart failure with reduced ejection Suy tim với phân suất tống máu fraction giảm IQR Interquartile range NCQS NSAID Khoảng tứ phân vị Nghiên cứu quan sát Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Thuốc kháng viêm không chứa steroid .i NYHA New York Heart Association Hiệp hội tim mạch New York PIM Potentially Inappropriate Medications Thuốc có khả không phù hợp PIP Potentially Inappropriate prescribing Kê đơn có khả khơng phù hợp PPI Proton-pump inhibitors Thuốc ức chế bơm proton PPO Potential Prescribing Omissions Các bỏ sót kê đơn tiềm ẩn PTDLC2 Phân tích liệu cấp PTTH Phân tích tổng hợp RAS Renin-angiotensin system Hệ thống renin-angiotensin RCT Randomized controlled trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng SIADH Syndrome of inappropiate secretion of antidiuretic hormone Hội chứng tiết hormon chống niệu khơng thích hợp SNRI Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors Thuốc ức chế tái thu hồi serotonin-norepinephrin SSRI Selective serotonin reuptake inhibitors Thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin TCA Tricyclic antidepressants Thuốc chống trầm cảm vòng TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới THA Tăng huyết áp TKTW Thần kinh trung ương TNLSCĐC Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng TQ Tổng quan TQHT Tổng quan hệ thống DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Những thay đổi sinh lý lão hóa Bảng 1.2 Sự thay đổi dược lực số thuốc/nhóm thuốc người cao tuổi 10 Bảng 1.3 Tóm tắt số tiêu chuẩn đóng đánh giá PIP giới .16 Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu 27 Bảng 3.5 Đặc điểm chung thành viên tổ chuyên gia 31 Bảng 3.6 Kết phân tích đánh giá chuyên gia vòng Delphi thứ 32 Bảng 3.7 Kết phân tích đánh giá chuyên gia vòng Delphi thứ 40 Bảng 3.8 Danh mục PIM cần ý 41 Bảng 3.9 Độ tin cậy đánh giá viên 20 ca lâm sàng mẫu 45 Bảng 3.10 Sự đồng thuận đánh giá viên tiêu chí 46 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 29 30 31 32 Chỉ định NSAID không chọn lọc COX-2, uống BN >75 tuổi mà không sử dụng thuốc bảo vệ dày (PPI misoprostol) Chỉ định corticosteroid dài ngày (> tháng) đơn trị liệu điều trị viêm khớp dạng thấp Chỉ định corticosteroid điều trị thối hóa khớp ngoại trừ tiêm vào khớp định kỳ với trường hợp đau khớp Chỉ định ketorolac người cao tuổi 33 Chỉ định NSAID dài ngày (> tháng) để giảm đau BN thối hóa khớp chưa định paracetamol 34 Chỉ định NSAID, colchicin dài ngày (> tháng) điều trị gout mạn tính khơng có chống Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn meloxicam, nabumeton, piroxicam, tenoxicam Aspirin (> 325 mg/ngày), aceclofenac, diclofenac, etodolac, floctafenin, ibuprofen, ketoprofen, ketorolac, loxoprofen, meloxicam, nabumeton, piroxicam, tenoxicam Tăng nguy xuất huyết tiêu hóa loét dày; THA gây tổn thương thận Paracetamol, celecoxib, etoricoxib/ sử dụng đồng thời PPI misoprostol Methyl prednisolon, prednisolon, hydrocortison Nguy xảy tác dụng phụ toàn thân corticosteroid Tránh sử dụng Methyl prednisolon, prednisolon, hydrocortison Nguy xảy tác dụng phụ toàn thân corticosteroid Tránh sử dụng Ketorolac Tăng nguy xuất huyết tiêu hóa/ loét dày tổn thương thận cấp Tránh sử dụng Các thuốc giảm đau đơn giản thích hợp thường hiệu giảm đau Sử dụng paracetamol trước chuyển sang NSAID NSAID, colchicin sử dụng sau đợt cấp để dự phòng bùng phát thời gian Tránh sử dụng > tháng Aceclofenac, celecoxib, etoricoxib, diclofenac, etodolac, floctafenin, ibuprofen, ketoprofen, ketorolac, loxoprofen, meloxicam, nabumeton, piroxicam, tenoxicam Aceclofenac, celecoxib, etoricoxib, diclofenac, etodolac, floctafenin, Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh định với thuốc ức chế xanthinoxidase 35 36 37 38 Chỉ định opioid mạnh đường uống qua da đầu tay đau mức độ nhẹ ibuprofen, ketoprofen, ketorolac, loxoprofen, meloxicam, nabumeton, piroxicam, tenoxicam; colchicin Morphin, fentanyl Chỉ định AChEI BN: có tiền sử chậm nhịp tim kéo dài (< 60 nhịp/phút), block tim, ngất không rõ Pyridostigmin, donepezil, nguyên nhân tái phát, sử dụng với galantamin thuốc làm giảm nhịp tim (chẹn beta, digoxin, diltiazem, verapamil) Chỉ định levodopa thuốc đồng vận dopamin điều trị run đơn Levodopa; pramipexol Carbamazepin, gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, oxcarbazepin, phenobarbital, phenytoin, pregabalin, Chỉ định thuốc chống động kinh, topiramat, valproic acid, chống trầm cảm, chống loạn thần, valproat natri; amitriptylin; benzodiazepin, opiod người có citalopram, fluoxetin, tiền sử té ngã gãy xương paroxetin, fluvoxamin, sertralin; venlafaxin; chlorpromazin, clozapin, olanzapin, risperidon, Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn tháng bắt đầu liệu pháp giảm uric Sử dụng lâu dài có hại đường tiêu hóa hệ máu opioid mạnh sử dụng để điều trị đau nặng Tránh sử dụng theo thang giảm đau TCYTTG Nguy giảm dẫn truyền nhĩ thất, ngất Tránh sử dụng Khơng có chứng hiệu Propranolol Có thể gây điều hòa, suy giảm chức tâm thần, ngất, ngã Tránh sử dụng trừ thuốc thay an toàn khơng có sẵn; động kinh rối loạn tâm trạng (thuốc chống động kinh); điều trị đồng thời tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực với liều hiệu thấp nhất, thời gian ngắn (chống loạn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh haloperidol; diazepam; morphin, sufentanil, fentanyl, tramadol, codein 39 40 41 42 43 Amitriptylin, paroxetin, promethazin, Chỉ định kháng cholinergic; chlorpheniramin, benzodiazepin; chống loạn thần dexchlorpheniramin, người sa sút trí tuệ, suy giảm nhận trihexyphenidyl; diazepam; thức có nguy cao chlorpromazin, haloperidol, mê sảng clozapin, olanzapin, haloperidol, risperidon Chỉ định trihexyphenidyl để điều trị bệnh Parkinson Chỉ định thuốc chống nôn; chống loạn thần (ngoại trừ quetiapin, clozapin, pimavanserin) BN Parkinson Tác động nghiêm trọng hệ TKTW; có khả gây làm tệ tình trạng mê sảng; thuốc chống loạn thần có liên quan đến nguy tai biến mạch máu não (đột quỵ) tử vong cao người bị sa sút trí tuệ Có thuốc hiệu để điều trị bệnh Parkinson Metoclopramid, Thuốc đối kháng thụ thể promethazin; chlorpromazin, dopamin có khả làm haloperidol, olanzapin, trầm trọng thêm triệu risperidon chứng Parkinson Tỷ lệ phụ thuộc thể chất cao, lợi ích giấc ngủ Chỉ định barbiturat người cao tuổi Phenobarbital bị dung nạp, nguy liều cao liều lượng thấp Chỉ định TCA bậc 3; Thuốc chống Amitriptylin; chlorpromazin, Tăng nguy hạ huyết áp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Trihexyphenidyl thần); kiểm sốt đau cấp tính nặng (gãy xương gần thay khớp) (opioid) Tránh sử dụng Trừ thuốc chống loạn thần để điều trị đồng thời tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực với liều hiệu thấp nhất, thời gian ngắn nhất; can thiệp hành vi thất bại/ khơng thể người cao tuổi có nguy gây tổn hại đáng kể cho thân người khác Tránh sử dụng Tránh sử dụng/ thay thế: domperidon, clozapin Tránh sử dụng Thuốc thay thế: levetiracetam điều trị động kinh Tránh sử dụng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh loạn thần người bất tỉnh olanzapin 44 Chỉ định phenothiazin thuốc đầu tay điều trị rối loạn tâm thần, ngoại trừ định chlorpromazin giảm nấc cụt dai dẳng Clorpromazin 45 Chỉ định thuốc an thần thuốc ngủ trừ rối loạn giấc ngủ rối loạn tâm thần sa sút trí tuệ Clorpromazin, haloperidol, olanzapin, risperidon, clozapin 46 Chỉ định benzodiazepin thời gian ≥ tuần Diazepam 47 Chỉ định kháng histamin H1 hệ người cao tuổi Promethazin, clorpheniramin, dexchlorpheniramin Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn đứng nhịp tim chậm Tác dụng an thần, độc tính kháng muscarinic nghiêm trọng người cao tuổi; có thuốc thay an tồn hiệu Nguy lú lẫn, hạ huyết áp, tác dụng phụ ngoại tháp, té ngã Nguy an thần kéo dài, lú lẫn, rối loạn thăng bằng, té ngã, tai nạn giao thông (tất benzodiazepin nên ngừng từ từ sử dụng tuần nguy gây hội chứng cai thuốc dừng đột ngột) Kháng cholinergic mạnh; giảm đào thải tuổi tăng gia tăng dung nạp sử dụng thuốc ngủ; nguy nhầm lẫn, khô miệng, táo bón ảnh hưởng hay độc tính kháng cholinergic khác; kháng histamin khác an tồn hơn, độc tính có sẵn Tránh sử dụng Tránh sử dụng Tránh; liều thấp thời gian ngắn phải sử dụng Kháng histamin H1 hệ 2: cetirizin, fexofenadin, loratadin Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 48 Chỉ định theophylin đơn trị liệu điều trị COPD Theophyllin Chỉ định corticosteroid tồn thân điều trị trì COPD mức độ trung Hydrocortison, methyl 49 bình đến nặng thay dùng prednisolon, prednisolon corticosteroid đường hít Chỉ định thuốc dãn phế quản kháng 50 muscarinic BN có tiền sử tắc Ipratropium, tiotropium nghẽn dòng chảy bàng quang Chỉ định benzodiazepin BN suy 51 hơ hấp cấp tính COPD có triệu Diazepam chứng II Sử dụng thận trọng người cao tuổi Chỉ định bisphosphonat đường uống BN có tiền sử bị bệnh đường tiêu hóa chứng 52 Risedronat khó nuốt, viêm thực quản, loét dày – tá tràng, xuất huyết tiêu hóa 53 Chỉ định aspirin phịng ngừa ban đầu biến cố tim mạch ung Aspirin thư đại trực tràng người ≥ 70 tuổi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Có sẵn thuốc khác an tồn hiệu hơn, nguy xảy tác dụng có hại khoảng điều trị hẹp Tác dụng phụ dài hạn sử dụng corticosteroid toàn thân liệu pháp đường hít hiệu có sẵn Tránh sử dụng Corticosteroid đường hít Có thể gây bí tiểu Tránh sử dụng Nguy làm trầm trọng suy hô hấp Tránh sử dụng Nguy tái phát làm trầm trọng viêm thực quản, loét thực quản, hẹp thực quản Sử dụng thận trọng, cân nhắc lợi ích nguy cơ, khả tuân thủ cách sử dụng thuốc Nguy chảy máu nhiều aspirin tăng lên rõ rệt, lợi ích rịng sử dụng để phịng ngừa ban Sử dụng thận trọng đầu người có yếu tố nguy tim mạch Aspirin thường định để phòng ngừa thứ phát Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 54 55 Chỉ định thuốc ức chế trực tiếp thrombin để điều trị lâu dài huyết khối tĩnh mạch rung nhĩ người ≥ 75 tuổi Dabigatran Chỉ định thuốc chống loạn thần, carbamazepin, lợi tiểu, mirtazapin, oxcarbazepin, SNRI, SSRI, TCA, tramadol mà không theo dõi chặt chẽ nồng độ natri Chlorpromazin, clozapin, haloperidol, olanzapin, risperidon; carbamazepin; oxcarbazepin; furosemid, spironolacton; venlafaxin; citalopram, fluoxetin, paroxetin, fluvoxamin, sertralin; amitriptylin; tramadol Chỉ định trihexyphenidyl hỗ trợ 56 điều trị triệu chứng ngoại tháp với Trihexyphenidyl thuốc chống loạn thần Chỉ định desmopressin để điều trị 57 tiểu đêm đa niệu đêm mà Desmopressin không theo dõi nồng độ nari máu Chỉ định trimethoprimTrimethoprim58 sulfamethoxazol sử dụng đồng sulfamethoxazol thời với ACEI/ ARB giảm CrCl III Kê đơn thuốc chức thận người cao tuổi 59 Chỉ định famotidin, ranitidin CrCl < 50 mL/phút mà không giảm liều Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Famotidin, ranitidin người lớn tuổi mắc bệnh tim mạch Tăng nguy xuất huyết tiêu hóa so với warfarin thuốc chống đơng đường uống trực tiếp khác Có thể làm trầm trọng gây SIADH hạ natri máu Kháng cholinergic mạnh Nguy hạ natri máu cao Sử dụng thận trọng Sử dụng thận trọng Theo dõi chặt chẽ nồng độ natri bắt đầu thay đổi liều người cao tuổi Sử dụng thận trọng với liều thấp sau giảm liều từ từ Sử dụng thận trọng theo dõi nồng độ nari máu Tăng nguy tăng kali máu Sử dụng thận trọng Thay đổi trạng thái tâm thần PPI chỉnh liều famotidin: 20 mg/ngày CrCl: 10-50 mL/phút Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ranitidin: 150 mg/ngày CrCl < 50 mL/phút 60 Chỉ định metformin CrCl < 30 mL/phút 61 Chỉ định dabigatran CrCl< 30 mL/phút; không điều chỉnh liều CrCl > 30 mL/phút có tương tác thuốc 62 63 64 65 66 67 Chỉ định enoxaparin CrCl < 30 mL/phút mà không giảm liều Chỉ định spironolacton CrCl < 30 mL/phút Chỉ định ciprofloxacin CrCl < 30 mL/phút mà không giảm liều với điều trị nhiễm trùng thông thường Chỉ định trimethoprimsulfamethoxazol CrCl < 15 mL/phút; không giảm liều CrCl 15-29 mL/phút Chỉ định colchicin CrCl < 30 mL/phút mà không giảm liều, theo dõi tác dụng bất lợi Chỉ định NSAID CrCl < 30 mL/phút Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Metformin Nguy nhiễm toan lactic Tránh sử dụng Dabigatran Thiếu chứng hiệu an toàn người có CrCl < 30 mL/phút Tránh CrCl < 30 mL/phút; điều chỉnh liều CrCl > 30 mL/phút có tương tác thuốc Enoxaparin Giảm liều tăng nguy xuất huyết Giảm liều Spironolacton Tránh gây tăng kali Tránh sử dụng Ciprofloxacin Tăng nguy ảnh hưởng hệ TKTW (co giật, nhầm lẫn) đứt gân Giảm liều: 500 mg/ngày Trimethoprimsulfamethoxazol Tăng nguy suy giảm Giảm liều CrCl 15chức thận tăng kali 29 mL/phút; tránh máu CrCl 0,125 mg/ngày Chỉ định diltiazem HFrEF 11 Chỉ định thuốc chẹn beta BN ĐTĐ thường xuyên bị hạ đường huyết trừ BN suy tim, rung nhĩ phải sử dụng chẹn beta 16 Chỉ định thuốc lợi tiểu quai điều trị THA kèm tiểu không tự chủ 21 Chỉ định NSAID BN THA nặng; suy tim nặng/có triệu chứng NSAID chọn lọc COX-2 BN có bệnh tim mạch mắc kèm 22 Chỉ định chẹn beta, lợi tiểu, nitrat tác dụng kéo dài BN hạ huyết áp đứng (giảm huyết áp tâm thu > 20 mmHg huyết áp tâm trương > 10 mmHg) trừ khơng thể kiểm sốt tình trạng THA nặng nằm ngửa thuốc hạ huyết áp khác 23 Chỉ định aspirin dài ngày với liều > 160 mg/ngày 25 Chỉ định thuốc kháng muscarinic BN phì đại tuyến tiền liệt bí tiểu 26 Phác đồ insulin chứa insulin tác dụng nhanh, ngắn định liều theo mức đường huyết mà không sử dụng đồng thời insulin insulin tác dụng dài 27 Chỉ định sulfonylureas tác dụng kéo dài BN ĐTĐ typ 29 Chỉ định NSAID không chọn lọc COX-2, uống BN > 75 tuổi mà không sử dụng thuốc bảo vệ dày (PPI misoprostol) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Số lần đánh giá viên áp dụng danh mục PIM cần ý 20 ca lâm sàng mẫu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 38 Chỉ định thuốc chống động kinh, chống trầm cảm, chống loạn thần, benzodiazepin, opiod người có tiền sử té ngã gãy xương: 41 Chỉ định thuốc chống nôn; chống loạn thần (ngoại trừ quetiapin, clozapin, pimavanserin) BN Parkinson 47 Chỉ định kháng histamin H1 hệ người cao tuổi 53 Chỉ định aspirin phòng ngừa ban đầu biến cố tim mạch ung thư đại trực tràng người ≥ 70 tuổi 58 Chỉ định trimethoprim-sulfamethoxazol sử dụng đồng thời với ACEI ARB giảm CrCl 59 Chỉ định famotidin, ranitidin CrCl < 50 mL/phút mà không giảm liều 64 Chỉ định ciprofloxacin CrCl < 30 mL/phút mà không giảm liều với điều trị nhiễm trùng thông thường 67 Chỉ định NSAID CrCl < 30 mL/phút 73 Chỉ định NSAID + thuốc ức chế kết tập tiểu cầu/ corticosteroid mà khơng dự phịng với PPI 75 Chỉ định ức chế RAS (ACEI, ARB)/ thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali + ức chế RAS khác người có bệnh thận mạn giai đoạn 3a trở lên Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1