20 ca lâm sàng nội p john rees, james m pattison etc

Trang 1

Case LAM SANG NOI

Bien dich: Bs Hoang Nam

; CRC Press

Trang 2

Ề ertil thi qi3 g Wl) PST Mie OOF St) Cit | TIM MACH

CASE 1: CHONG MAT

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 75 tuôi vào viện do một cơn chóng mặt Sau 30 phút khởi phát chóng mặt, bệnh nhân thây không khỏe Cách đây 6 tháng sức khỏe bệnh nhân vẫn tốt nhưng ngày càng yêu dân Đôi khi bệnh nhân ngã liên quan mất ý thức, mặc dù bệnh nhân không chắc thời gian mất ý thức kéo dài trong bao lâu Vào lần khác, bệnh nhân chóng mặt phải ngôi nghỉ, nhưng không mất ý thức Các cơn chóng mặt lần này thường xảy ra khi găng sức, nhưng lại xuất hiện 1 hoặc 2 lân lúc ngôi nghỉ Bệnh nhân hôi phục lại mỗi cơn chóng mặt sau 10-15 phút

Bệnh nhân sống I mình nên hâu như không ai phát hiện các cơn chóng mặt Co | lan chau gai ngoi cạnh phát hiện bệnh nhân bị mất ý thức thống qua Cơ ây lo lắng nên gọi xe cấp cứu đến ngay Bệnh nhân trông xanh xao và cháu gái nghĩ ông đã chết Bệnh nhân được đưa ngay đến bệnh viện, qua thời gian bệnh nhân hồi phục và xuất viện với điện tâm đồ và Xquang ngực thắng bình thường

Bệnh nhân khơng có tiên sử đau ngực hoặc đánh trồng ngực Bệnh nhân bị gout và

đi tiêu thường xuyên Bác sĩ chấn đoán bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tiên liệt tuyến, nhưng bệnh nhân không điều trị Bệnh nhân uống Ibuprofen vai lan dé tri bệnh gout Cách đây 5 năm, bệnh nhân ngưng hút thuốc Bệnh nhân uống 5-10 đơn vị rượu mỗi tuân Các cơn chóng mặt và mất ý thức thống qua khơng liên quan

rượu Trước đây bệnh nhân làm thợ điện

Khám lâm sàng

Bệnh nhân tái nhợthuy, huyết áp 96/64 mmHg Mạch đều, tân số 33 lần/phút.Tim khơng

có âm thơi Áp lực tính mạch cảnh tăng lên 3cm, đôi khi lớn hơn Không phù chân, mạch ngoại v1 sờ chạm ngoại trừ mạch mu bàn chân Khám hồ hap binh thuong

° Cận lâm sàng

e ECG cua bệnh nhân trong hình 1.1

Dai nhip: II 25 mm/s; 1 cm/mV

Hình 1.1 Điện tâm đồ của bệnh nhân Câu hỏi:

Trang 3

% 100 Cases in Clinical Medicine ` 4 TRA LO! CASE 1

Cac con mat ý thức thống qua dường như khơng có mơi liên hệ nào với tư thê Bệ nh cảnh là sự pha trộn giữa chóng mặt và mất ý thức Nếu ai đó thây một người mã t ý thức sẽ thấy họ nhợt nhạt Tình trạng này gợi ý giảm cung lượng tim liên quan rỗi loạn nhịp, có thể xảy ra mà mà khơng có triệu chứng tim mạch nào Khi cung lượng tim và dòng máu về bình thường thì sẽ có triệu chứng đỏ bừng da rõ ràng

Điện tâm đô và Xquang ngực bình thường khi bệnh nhân nhập viện sau cơn chóng mặt khơng loại trừ các vẫn để dẫn truyện từng cơn Lúc này các triệu chứng vẫn ở dạng nhe hon ECG cho thay block tim độ 3 hoặc block tim hồn tồn (hình 1.2) Phân ly nhịp thất và nhịp nhĩ hoàn toàn, tần số 33 lân/phút Các cơn mất ý thức gọi là đợt cấp Stroke-Adams, nguyên nhân do rỗi loạn nhịp nhanh tự giới hạn khởi phát khi block tim hoặc vô tâm thu thoáng qua Mặc dù các bệnh cảnh này xuất hiện từng cơn trước

đây, bệnh nhân hiện giờ đang bị bloek tim hoàn toàn 6n định, nhịp thất chậm sẽ liên

quan giảm cung lượng tim gây mệt mỏi, chóng mặt khi găng sức hoặc suy tim Suy nhịp thoát từng cơn là nguyên nhân gây ngất

Dải nhịp II

25 mm/s; 1 cm/mV

Hình 1.2 Điện tâm đồ block tim hoàn toàn, mũi tên chỉ sóng P

Khám lâm sàng, áp lực tĩnh mạch cảnh đơi khi tăng là sóng a “cannon” từng cơn như sự co that nhĩ phải chông lại đóng van 3 lá Ngoài ra, cường độ của tiêng tim đâu tim sẽ thay đôi

iH Chan doan phân biệt

hẳn đoán phãn biệt mất ý thức thoang qua chia thanh nguyén nhan than kinh va mach mau Người chứng kiến rất quan trọng để chân đoán phân biệt Các nguyên

nhân thần kinh là các dạng động kinh, thường có triệu chứng đặc trưng Các nguyên

nhân mạch máu thường liên quan giảm tưới máu trong não cục bộ hay toàn bộ Giảm

tưới máu cục bộ xuất hiện trong cơn thiêu máu não thoáng qua hoặc suy chức năng

động mạch thân nền Giảm tưới máu não toàn bộ thường gây xanh xao, rỗi loạn nhịp

tim, tụt huyết áp tư thé và ngất do thần kinh phé vi

Điều trị nên cây máy tạo nhịp Nếu block tim hoàn tồn có nhịp ỗn định thì nên đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn càng sớm càng tốt khi đã sắp xếp được Đây là hệ thống 2 buông tim tạo nhịp cho tâm nhĩ, sau đó la tam that (DDD, cam bién kép và tạo nhịp, được kích hoạt nhờ cảm biến nhĩ, được ức chế nhờ cảm biến thất) hoặc có thê một hệ thống tạo nhịp thất (VVI, tạo nhịp thất, được ức chế nhờ cảm biến thất) Nếu

Trang 4

R | Các ý chính

e Khi bệnh nhân bị mất ý thức thoáng qua, khai thác bệnh sử từ người chứng

kiến có thể giúp chân đốn

e ECG bình thường không được loại trừ rối loạn nhịp tim nặng từng cơn

e Các sóng lớn trong áp lực tĩnh mạch cảnh thường là sóng v khổng lồ, đều

trong trào ngược van 3 lá hoặc các sóng a cannon từng cơn trong block tim

haan toan

Trang 6

CASE 2: DAU NGUC

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 34 tuổi là kế toán viên vào khoa cấp cứu vì đau ngực cấp Trong 2

năm, bệnh nhân đôi lúc bị đau ngực như dao đâm Cơn đau ngực hiện tại khởi phát 4h trước đó vào lúc 20h và kéo dài liên tục từ đó đến giờ Đau giữa ngực, đôi khi lan ra 2 bên ngực Đau ngực không liên quan khó thở hoặc đánh trỗng ngực Bệnh

nhân giảm đau ngực khi ngồi xuống hoặc nghiêng người về phía trước Bệnh nhân

udng 2 viên paracetamol vào lúc 21h không làm giảm đau

Cơn đau ngực trước đây thỉnh thoảng xảy ra, kéo dài 1 hoặc 2 giây một lần mà khơng

có u tơ thúc đây đặc biệt Mặc dù vị trí đau thay đổi nhưng bệnh nhân thường đau

ngực trái

Cách đây 2 tuần, bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp trên trong 4 ngày Các triệu chứng gồm đau họng, nghẹt mũi, hắt hơi và ho Vợ và 2 con cũng bị bệnh cùng lúc với các triệu chứng tương tự nhưng đã khỏe sau đó Bệnh nhân có tiền sử đau nửa đâu Tiền sử gia đình có ba bị nhồi máu cơ tim khi 51 tuổi và có lượng cholesterol tăng nhẹ Mẹ và 2 chị gái, 36 và 38 tuổi, đều khỏe mạnh Sau cơn nhòi

máu của ba, bệnh nhân đã đi xét nghiệm mỡ máu; cholesterol là 5.1 mmol/l

(phạm vi mong đợi 5.5 mmol/I) Bệnh nhân không hút thuốc và uống 15 đơn vị rượu mỗi tuân

Khám lâm sàng

Mạch 75 lầằn/phút, huyết áp 124/78mmHg, nhiệt độ 37.8°C Khơng có bất thường trong hệ hô hấp và tim mạch

2| CAN LAM SANG

se Xquang ngực bình thường Hb và số lượng bạch câu bình thường Tốc độ máu lang

(ESR) binh thường Troponin tăng nhẹ Các xét nghiệm sinh hóa khác bình thường se Điện tâm đơ trong hình 2.1

Câu hỏi

e Chan đoán trên

bệnh nhân này là gì?

Trang 7

OD) 100 Cases in Clinical Medicine

TRA LO! 2

Các cơn đau ngực trước đây kéo dài 1-2 giây không phải la dau hiệu thật sự Đau

liên quan đến tim, hầu như bất kỳ cơn đau biểu hiện nào khác, đều kéo dài lâu hơn và các cơn đau ngực trái tức thời như dao đâm khá phổ biến Tiền sử gia đình

có người mắc bệnh tim làm tăng nguy cơ bệnh tim thiêu máu cục bộ, nhưng không

có các yếu tố nguy cơ rõ ràng khác từ tiền sử và khám lâm sàng Đau ngực do viêm

màng ngoài tim thường như dao đâm và có viêm màng phổi và nặng lên khi hít

vào hoặc ho Giảm đau bằng cách ngồi xuông hoặc nghiêng người ra phía trước là dầu hiệu dién hình cơn đau xuất phát từ màng ngoài tim Điện tâm đồ ghi nhận

ST chênh lên, lõm lên trên, điển hình của viêm màng ngồi tim và không giống

như nhô lên trên trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên Những thay đổi trong đoạn ST thường xuất hiện trên hầu hết các chuyển đạo trong viêm màng ngoài tim cấp, không giỗng những thay đổi trong nhỏi máu cơ tim được giới han

trong các nhóm giải phẫu của các chuyên đạo tương ứng với các vùng nhồi máu Bệnh cảnh nhiễm trùng đường hô hấp trên trong thời gian ngắn gợi ý bệnh nguyên

lần này có thể do nhiễm siêu vi Virus gây viêm màng ngoài tim phổ biến là

Coxsackie B Khơng có tiếng cọ màng ngồi tim thì không được loại trừ viêm màng

ngoài tim Tiếng cọ thay đổi về cường độ và không phải lúc nào cũng nghe được Nếu nghi ngờ viêm màng ngoài tim, thường phải nghe lại 1 số lần tiếng cọ màng tim Tiếng cọ màng tim có tính chất sồn soạt mà nghe rõ nhất bằng phần màng của Ống

nghe Viêm màng ngoài tim thường liên quan viêm một số cơ tim lân cận, và đây là lý do tăng troponin Vì viêm màng ngoài tim là tình trạng viêm, số lượng bạch câu, ESR

và CRP thường tăng Siêu âm tim thay lượng nhỏ dịch màng ngoài tim, với hiễm gặp

chèn ép tim

Viêm màng ngoài tim là một biên chứng của nhỏi máu cơ tim, nhưng thường xảy

ra trong 1 hoặc nhiều ngày sau - viêm do hậu quả của chết tế bào cơ tim hoặc

do bệnh lý suy giảm miên dịch sau này (hội chứng Dressler) Viêm mảng ngoài tim cũng do các rồi loạn mô liên kết, lao, ure máu cao và các bệnh nhiễm trùng cục bộ hoặc các khối u Nhỏi máu cơ tim không thường xảy ra ở tuổi 34, nhưng chắc chắn có khả năng xuất hiện Những nguyên nhân khác gây đau ngực là đau thực quản hoặc đau cơ xương khớp, ít nghi ngờ dựa trên bệnh sử và cận lâm sàng

Sự gia tăng hiệu giá kháng thể chống lại virus Coxackie gợi ý viêm màng ngoài tim do virus Các triệu chứng cơ năng và thay đôi trên ECG điêu trị giảm trong 4-5 ngày

Siêu âm tim thây một lượng dịch nhỏ quanh tim và chức năng cơ thât trái vân tot

Các triệu chứng giảm dân khi nghỉ ngơi và uỗông thuôc kháng viêm non-steroide

"` Ý CHÍNH

se Đoạn ST chênh lên mà lõm lên trên là đặc điêm của viêm mảng ngoài tim

s Viêm màng ngoài tim do virus ở người trẻ thường gap nhat la do virus Coxsackie

s Viêm cơ tim có thê liên quan viêm mảng ngoài tim, nên đánh giá chức nang cơ tim qua siêu âm tim và đánh giá tổn thương bằng cách đo troponin

Trang 8

rm e740) 1 a thi i ais q

Wi a} “(Stig Od SOL i

HO HAP

CASE 3: HO MAN TINH

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 19 tuổi có tiên sử nhiễm trùng phổi nhiêu lần Trong 2 năm đầu đời, bệnh nhân bị ho và ho có đàm, được chân đốn mắc viêm phê quản 14 năm sau, bệnh nhân thường ho tăng tiết đàm và phải nghỉ học từ 4-5 tuần 2 năm tiếp theo, diễn tiên bệnh càng nhiều hơn, phải nhập viện 3 lan vì ho và ho có đàm mủ Trong 2 lan dau tiên, cây đàm phát hiện haemophilus influenzae va lan cuối cùng trước đó

2 tháng, phân lập mẫu đàm hô hấp phát hiện pseudomonas aeruginosa tại bệnh viện Bệnh nhân vẫn ho có đàm Mặc dù, bệnh nhiễm trùng đã khỏi nhiều, mẹ bệnh

nhân rất lo lắng và yêu câu gửi xét nghiệm thêm 1 mẫu đàm nữa Kết quả trả về từ

phịng thí nghiệm vi sinh học phát hiện Pseudomonas sản sinh ít ỏi trên mẫu đàm

nuôi cấy

Tiền sử gia đình khơng có bất kì bệnh lý đau ngực nào Các câu hỏi thông thường

thu được là bệnh nhân biếng ăn, tiểu ít và nhu động ruột không đều Khám lâm sàng

Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân gây, cân nặng 48kg, chiêu cao 160cm

Dấu hiệu duy nhất trên ngực là vài tiếng ran nỗ ở thì hít vào trong vùng trên cả 2 phổi Khám tim và bụng bình thường

2| CAN LAM SANG

® Xquang ngực trong hình 3.1 Câu hỏi „ Hình Xquang ngực thây gì? „ Chân đốn phù hợp nhất là gì? „ Cận lâm sàng nào nên làm tiếp?

Trang 9

OD)

10

100 Cases in Clinical Medicine TRA LO! 3

Hình Xquang thấy đám mờ bất thường trong cả 2 phdi, ghi nhan rõ hơn ở thùy trên 2 phổi, với hình vịng nhẫn và hình ơng thể hiện các thành phế quản dày lên Những dầu hiệu này phù hợp với chân đoán giãn phê quản Động mạch phổi nỗi rõ, gợi ý tăng áp động mạch phổi Sự phân bồ điển hình bệnh cảnh này trong xơ nang có những thay đổi biểu hiện rõ nhất ở thùy trên Hầu hết các dạng giãn phê nang khác đều xuất hiện ở thùy dưới, vì thê dẫn lưu bằng trọng lực sẽ kém hiệu quả Chụp cắt lớp vi tính (CT) phổi độ phân giải cao là phương pháp tốt nhất chân đoán giãn phế

quản và xác định mức độ cũng như sự phân bố Ở người trẻ và những trường hợp

xơ nang nhẹ hơn, phân lớn các vi sinh vật trong mẫu đàm là Haemophilus influenza

và tu cau vàng Sau đó, phổi tổn thương càng nhiêu thì bệnh nguyên phổi biên nhất là pseudomonas aeruginosa Một khi xơ nang xuất hiện trong phối, rất khó hoặc thậm chí khơng thé loại bỏ hoàn toàn

Xơ nang nên luôn được nghi ngờ khi nhiễm trùng phổi nhiều lần ở người trẻ Mặc

dù hiện diện chủ yêu trong độ tuổi dưới 20, 30, 40 hoặc muộn hơn trong các trường

hợp bệnh nhẹ Các vân đề liên quan xảy ra trong tuyến tụy (kém hấp thu, đái tháo đường), các xoang và gan Người ta đã chứng minh một số bệnh nhân có biểu hiện nhẹ hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có các biến thé di truyền ít phổ biên hơn Các trường hợp nhẹ này chỉ có thể chịu ảnh hưởng do xơ nang phổi và có ít hoặc thậm chí không bị kém hấp thu do tuyến tụy tiết không hiệu quả

a Chan doan phan biét

Chan đoán phân biệt trên bệnh nhân trẻ tuổi này gồm các nguyên nhân gây giãn phê quản lan tỏa, như thiếu gammaglobulin máu hoặc lông mao không chuyên động Nên đánh giá chức năng hô hấp để biết mức độ suy giảm Giãn phế quản trong thùy trên phổi xuất hiện ở bệnh nhân lao hoặc bệnh phổi do nắm aspergillus phế quản phổi dị ứng liên quan hen suyễn

Xét nghiệm chân đoán xơ nang thường dựa vào đánh giá điện giải đồ trong mồ hơi, do có nồng độ natri và clo cao bất thường Ở tuổi 19, xét nghiệm mồ hôi kém tin cậy hơn Sẽ rõ ràng hơn sau khi sử dụng fludrocortisone nhiều lần Một xét nghiệm thay thế là đo độ chênh lệch tiềm năng của biểu mô mũi tại trung tâm có mối liên hệ đặc biệt với xơ nang Xo nang là di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường với bất thường thường gặp nhất là AF508 chiếm 85% số ca Gen chịu trách nhiệm kiểm soát protein vận chuyền clo qua màng tế bào Cac bat thường di truyền thường gặp hơn có thể

xác định, và những thử nghiệm di truyền hiện nay phát hiện trên 95% số ca Tuy nhiên, khi khơng có AF508 và các bất thường hay gặp khác cũng không được loại

trừ xơ nang có liên quan đến các biến thê di truyền ít phd biên hơn

Trong các giai đoạn sau, nên cân nhắc ghép phổi Bởi vì từ khi xác định bắt thường

di truyên, đã bắt đâu các thử nghiệm điêu trị thay thê gen

Nên điều trị ở trung tâm có kinh nghiệm điều trị xơ nang người lớn như tại các trung tâm dành cho trẻ em, thanh thiêu niên, người trưởng thành liên quan cải thiện kêt

Trang 10

Case 3: Horm

Ý CHÍNH

Các dạng xơ nang có thể xuất hiện ở thanh thiếu niên và người trưởng thành

Các dạng xơ nang nhẹ thường liên quan các bát thường di truyền ít gặp

Chụp CTscan độ phân giải cao có thể phát hiện giãn phế quản và xác định mức độ

lan rộng

Nên điều trị tại trung tâm có kinh nghiệm điều trị xơ nang

Trang 12

Case 4: Kho tho

CASE 4: KHO THO’

Denh sư

Bệnh nhân nữ 26 tuổi làm nghề giáo viên tham khảo ý kiên bác sĩ đa khoa của cô ây về triệu chứng ho dai dẳng Bệnh nhân muốn uống đợt kháng sinh thứ hai vì đợt

kháng sinh đầu amoxicillin không hiệu quả Ho kéo dài trong 3 tháng từ khi bệnh

nhân dạy học tại trường mới Hiện tại, cơn ho làm gián đoạn giấc ngủ và khiến bệnh

nhân mệt mỏi cả ngày Bệnh nhân dạy trò chơi, cơn ho trở nặng khi ra ngoài sân và khi chạy bộ Tiền sử bệnh nhân mỗ ruột thừa cách đây 3 tháng Bệnh nhân đã cắt amidan từ khi còn nhỏ, được chân đoán các đợt tái diễn viêm phế quản từ lúc 3 đến 6 tuổi Bệnh nhân không hút thuốc và không uống bắt kỳ thuốc gì ngoài thuốc tránh

thai Ba mẹ bệnh nhân vẫn còn sống và khỏe mạnh, bệnh nhân có 2 anh trai trong

đó 1 người dị ứng phân hoa

\M/

Kham lam sang

Nhịp thở 18 lan/phut Kham nguc binh thường và khơng có bất thường ở mũi hay

thanh quản tim mach, hé hap va than kinh

/°| CAN LAM SÀNG

s® Xquang ngực binh thường -

e Hô hâp ký được đo tại phòng phâu thuật, bệnh nhân được yêu câu ghi lại lưu lượng đỉnh tại nhà, kêt quả tôt nhật trong 3 lân đọc môi buôi sáng và môi tôi

trong 2 tuân Kêt quả hô hap ky:

Thật sự Dự đốn FEV, (L) 3.9 3.ó-4.2 FVC ) 5.0 4.5-5.4 FER (FEV,/FVC) (%) 78 75-80 PEF (L/min) 470 440-540

FEV,: thê tích thở ra gắng sức trong 1s; FVC, lưu lượng sống gắng sức; FER, tỷ lệ thở ra gắng

sức; PEF, lưu lượng đỉnh thì thở ra

Lưu lượng đỉnh ghi nhận trong hình 4.1

Hình 4.1 Lưu lượng đỉnh ghi nhận tại nhà trong 11 ngày

Câu hỏi

„_ Giải thích các dấu hiệu lâm sàng này?

„e Bạn nghĩ chân đoán phù hợp là gì và đưa ra điêu trị thích hợp?

ae

Trang 13

OD)

14

100 Cases in Clinical Medicine

TRA LO! 4

Lưu lượng đỉnh thay đổi trong ngày Đây không phải tiêu chuẩn chân đoán hen nhưng

cũng phải nghi ngờ Thay đổi trong ngày trung bình trong lưu lượng đỉnh ghi nhận là

36 lần/phút và lưu lượng đỉnh trung bình vào bi tơi là 453 lằn/phút, cho rằng dao động trung bình ban ngày là 8% Có sự thay đổi nhỏ bình thường trong ngày và khi >15% thì chân đoán hen Trên bệnh nhân từng mắc “viêm phê quản” từ khi còn nhỏ có thé gây hen Tiền sử gia đình có người mắc bệnh dị ứng (anh trai dị ứng phân hoa) và yêu tô thúc đây cơn ho là gắng sức và đi ra ngoài trời lạnh cũng gợi ý tăng phản ứng phê quản trong hen điễn hình

Bệnh nhân ho kéo dài khơng giải thích được nguyên nhân nên chụp Xquang ngực Khi Xquang bình thường, có 3 ngun nhân chính ở người không hút thuốc lá gây ho Khoảng 1/2 các trường hợp do hen hoặc sẽ diễn tiên thành hen sau nhiều năm tới 1/2 còn lại do viêm mũi hoặc viêm xoang với chảy dịch mũi sau Trong 20% trường hợp ho liên quan trào ngược dạ dày thực quản Một số ít trường hợp gây ra do các

nguyên nhân ít gặp như dị vật, u tuyến phế quản, thối hóa protein (sarcoidosis), viêm phê nang xơ hóa Ho là tác dụng phụ trên bệnh nhân dùng thuốc ức chế men chuyén (ACE)

Trên bệnh nhân này, chân đoán xác định là hen bằng thử nghiệm gắng sức, liên quan giảm 25% FEV sau 6 phút gắng sức tối đa Các thử nghiệm kích thích phế quản thay thế bao gồm sử dụng methacholine hoặc histamine dạng hít và giảm

FEV1 hon 20%

Sau thử nghiệm gắng sức, bác sĩ đưa cho bệnh nhân steroide dạng hít, và cơn

ho thuyên giảm sau 1 tuần Ngưng steroide dạng hít sau 4 tuần và thay thê bằng chất chủ vận ÿ, đề dùng trước khi bệnh nhân gắng sức Tuy nhiên, ho tái diễn kèm theo khị khè và khó thở, nên thay đổi điều trị bằng cách dùng lại steroide dạng hít với chất chủ vận B, khi cần Nêu hen chưa thể kiểm soát, bước tiếp theo là kiểm tra kỹ thuật hít vào và tuân thủ điêu trị, cân nhắc thêm chủ vận B, tác dụng kéo dài Trong một số trường hợp, ho khan dai dẳng do hen cân điêu trị tích cực

hơn như thế này Steroide dạng hít ít nhất 4 tháng hoặc thậm chí một đợt steroide

uống kéo dài 2 tuần có thể cần thiết để giảm ho Điêu trị thành công ho khan dựa vào chân đoán đúng và điều trị tích cực

@ | Y CHINH

s 3 nguyên nhân phổ biên nhật gây ho khan kéo dài trên bệnh nhân có Xquang

ngực bình thường là hen (50%), viêm mũi và chảy dịch mũi sau (25%) và viêm

thực quản trào ngược (25%)

e Hen cé thê biểu hiện dưới dạng ho (hen dạng ho) với ít hoặc khơng có tắc

nghẽn đường thở ban đầu, mặc dù có thê diễn tiền sau đó

Trang 14

BUNG

CASE 5: DAU BUNG CAP

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 56 tuổi vào phòng cấp cứu vì đau bụng Cách nhập viện 24h, bệnh nhân đau liên tục vùng thượng vị diễn tiến nặng hơn qua thời gian Cơn đau lan ra

sau lưng Bệnh nhân cảm thấy buồn nôn và cảm giác nóng lạnh đan xen nhau Tiền sử loét tá tràng, điều trị khỏi hoàn toàn Helicobacter bằng liệu pháp 5 năm đầu Bệnh nhân hút 15 điều thuốc lá 1 ngày và uống cùng chồng 1 chai rượu vào mỗi buổi tối

Khám lâm sàng

Tổng trạng bệnh nhân không khỏe và mắt nước Cân nặng 115kg Bệnh nhân sốt,

38.5°C; mạch 108 lằn/phút và huyết áp 124/76 mmHg Khám tim mạch và hơ hấp

bình thường Bệnh nhân cảm giác đau vùng bụng 1/4 trên phải (hạ sườn phải) và

thượng vị, với đề kháng thành bụng (guarding) và phản ứng dội (rebound tenderness)

Nhu động ruột thưa dân

Z2Ì GẦN LÂM SÀNG Bình thường Haemoglobin 14.7 g/dL 11.7-15.7 g/dL Số lượng bạch cầu 19.8 x 10%/L 3.5-11.0 x 10%/L

Số lượng tiểu cầu 239 x 10L 150-440 x 10L

Natri 137 mmol/L 135-145 mmol/L

Kali 4.8mmol/L 3.5-5.0 mmol/L

Urea 8.6mmol/L 2.5-6.7 mmol/L

Creatinine 116umol/L 70-120umol/L

Bilirubin 19 umol/L 3-17 umol/L

Alkaline phosphatase 581U/L 30-300 IU/L

Alanine aminotransferase (AAT) 67 \U/L 5-35 1U/L

Gamma-glutamy] transpeptidase 721U/L 11-51 IU/L

C-reactive protein (CRP) 25ómg/L <5 mg/L

Xquang bung đứng không chuẩn bị trong hình

51

Câu hỏi

» Chan doan phi hop nhat la gi?

e Diéu tri benh nhan nay thé nao?

Hình 5.1 Xquang bụng khơng chuẩn bị

Trang 15

OD)

16

TRA LOI 5

Bệnh nhân này bị viêm túi mật cấp Viêm túi mật thường gặp nhất ở người béo

phì, phụ nữ trung niên và điển hình nhất do ăn thức ăn nhiều chất béo Viêm túi mật thường do sỏi tiếp xúc thành ống mật Sự bài tiết liên tục của túi mật làm

tăng áp lực và gây viêm thành túi mật Nhiễm trùng thường do vi trùng gram

âm và vi khuẩn ky khí Thiếu máu cục bộ trong túi mật căng phơng có thể làm thủng, gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc hình thảnh một ỗổ apxe Ngoài ra, sỏi túi mật có thể biến mất một cách tự nhiên và các triệu chứng tự diễn tiễn Các viên sỏi có thể làm tắc trong ống mật chủ, dẫn đến viêm đường mật hoặc viêm

tụy Hiềm khi sỏi túi mật có thể thủng thông qua thành túi mật viêm ởi vào ruột

non và gây tắc ruột (tắc ruột do sỏi túi mật)

Các triệu chứng điển hình của viêm túi mật cấp là đau khởi phát đột ngột 1/4 bụng trên phải, lan ra sau lưng Một cơn đau hạ sườn phải kéo dài liên

quan đến sốt, nghi ngờ viêm túi mật cấp hơn là cơn đau quặn mật đơn thuân Vàng da thường xuất hiện nếu có một viên sỏi trong ơng mật chủ

Thường có sốt, tăng nhịp tim, đề kháng thành bụng và phản ứng dội ở vùng hạ

sườn phải (dầu Murphy) Trên bệnh nhân tăng bạch câu và tăng CRP thường nghi

ngờ viêm túi mật cấp Nếu bilirubin huyết thanh và enzym gan tăng giảm bắt thường, nên nghi ngờ viêm đường mật cấp do sỏi trong ống mật chính Xquang bụng bình thường, phân lớn sỏi không cản quang (thâu quang) và

không hiển thị trên phim Xquang bụng đứng không chuẩn bị

fo Chẳn đoán phân biệtL)

Chân đốn phân biệt chính của viêm túi mật cấp là cơn đau quặn mật, thủng ô loét dạ dày tá tràng, viêm tụy cấp, viêm gan cấp, áp xe dưới hoành, viêm ruột thừa sau

manh tràng, viêm bê thận phải và ung thư biểu mô gây thủng hoặc túi thừa đại tràng góc gan (diverticulum of the hepatic flexure of the colon) Nhdéi máu cơ tim hoặc viêm

thùy dưới phổi phải cũng có thé gay viêm túi mật

Bệnh nhân này nên nhập viện dưới sự theo dõi của các bác sĩ ngoại khoa Do

amylase huyết thanh để loại trừ viêm tụy Nên cây máu Chụp Xquang ngực thẳng đề loại trừ viêm phổi và Xquang bụng đứng để loại trừ khí dưới cơ hồnh, sẽ xuất hiện nếu thủng ô loét dạ dày tá tràng Siêu âm bụng để tìm sỏi mật và viêm thành túi mật Bệnh nhân không được cho ăn bằng đường miệng, truyền tinh mach, tiêm thuốc giảm đau và bắt đầu truyền cephalosporin va metronidazole Nên khám thường xuyên các dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thê hoặc viêm đường mật Nếu các triệu chứng dân lắng xuống, bệnh nhân thường cho xuất viện và có thể tái khám trong vài tuân sau, một khi tình trạng viêm đã ỗn định thì tiễn hành cắt túi mật Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, các bác sĩ thường có xu hướng cắt

túi mật ngay lập tức

® | Y CHINH

s Viêm túi mật cập điển hình gây đau hạ sườn phải và có dau Murphy

s_ Biên chứng tiềm ân gồm nhiễm trùng huyết (septicaemia) và viêm phúc mạc

Trang 16

CASE 6: suT CAN

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 66 tuổi, là điều dưỡng đã về hưu, đến nhờ tư vấn bác sĩ đa khoa của

cô do cảm giác mệt mỏi 4 tháng nay, hơi khó thở khi gắng sức và sụt cân từ 71kg

xuống còn 65kg Bệnh nhân ăn uống bình thường, không buôn nôn hay nơn ói, nhưng

cách đây 2 tháng bệnh nhân thay đổi thói quen đi tiêu với táo bón xen kẽ các lần đi tiêu bình thường Bệnh nhân không thấy máu trong phân và không đau bụng Bệnh

nhân không chảy máu sau mãn kinh Tiền sử gia đình bình thường, bệnh nhân hiện

không uống bắt kỳ thuốc gì

Bệnh nhân hút 20 điều thuốc mỗi ngày trong suốt 48 năm và uống 20-28 đơn vị

rượu một tuân Khám lâm sàng

Bệnh nhân khá xanh xao nhưng nhìn chung vẫn khỏe Khơng phát hiện bệnh lý

hạch bạch huyết Khám vú, tuyến giáp, tim, ngực, bụng, thăm trực tràng đều bình thường Huyết áp 148/90 mmHg 5mic)

/°| CAN LAM SANG

Bình thường

Haemoglobin 10.1 g/dL 11.7-15.7 g/dL

Thé tich trung binh héng cau (MCV) 76¢L 80-99 fL

Số lượng bạch cầu 4.9 x 10L 3.5—-11.0x 10L Số lượng tiểu cầu 277 x 10L 150-440 x 10L

Natri 142 mmol/L 135-145mmol/L

Creatinine 106 umol/L 70-120 umol/L

Tổng phân tích nước tiểu: khơng protein, không máu

Màng mỏng phết máu cho thấy hình ảnh hồng cầu nhỏ (microcytic), nhược sắc ( hypochr

Câu hỏi

‹ _ Chẳn đoán phù hợp nhất là gì?

2 _ Điêu trị bệnh nhân bang cách nào?

Trang 17

\ 0) 100 Cases in Clinical Medicine

TRA LO! 6

Công thức máu cho thấy thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc Ở phụ nữ tiền mãn kinh, nguyên nhân thiêu máu phổ biến nhất là do mất máu quá nhiều trong chu kỳ kinh nguyệt Ở đàn ông và phụ nữ sau mãn kinh, nguyên nhân thiếu máu phổ biến nhất là xuất huyết tiêu hóa Bệnh nhân này thay đổi thói quen đi tiêu, gợi ý

bệnh lý đường tiêu hóa dưới, chân đốn ung thư biêu mơ đại tràng sẽ giải thích

lý do sụt cân Thụt batrium cho thây một khối tăng sinh trong dai trang sigma, chan

đoán xác định nhờ nội soi đại tràng và sinh thiết Chụp Xquang ngực vả siêu âm

bụng lần lượt không thay di căn phổi và không phù hạch bạch huyết trong ỗ bụng

hoặc di can gan

Bệnh nhân được cắt đại tràng sigma và nối tận-tận, thường xuyên theo dõi nhằm

phát hiện bât kỳ băng chứng tái phát nào Mô phôi học cho thây u độ I

Ung thư biểu mơ đại tràng có tần suất tăng dân Nếu xuất hiện trong giai đoạn sớm, thì tiên lượng chữa khỏi khá tốt Chảy máu trực tràng, thay đổi thói quen đi tiêu hơn 1 tháng trong bất kỳ giai đoạn nào hoặc thiêu máu thiêu sắt ở đàn ông hay phụ nữ sau mãn kinh đều là các dấu hiệu bệnh đường tiêu hóa Ở người trẻ tuổi, có thê một yếu tố di truyền sẽ gây ung thư biêu mô đại tràng

Hút thuốc lá là yêu tô nguy cơ ung thư biểu mô đại tràng

®CÍ Ý CHÍNH

se Ung thư biêu mô đại tràng có thê biểu hiện vài triệu chứng hoặc thậm chí khơng

có trên đường tiêu hóa

Trang 18

GAN

CASE 7: BUON NON VA SUT CAN

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 45 tuổi đến khám bác sĩ đa khoa của ông về vẫn đề chán ăn và

sụt cân 6 tháng nay, từ 78kg xuỗng còn 71kg Cách đây 3 tháng, bệnh nhân buôn

nôn từng cơn, đặc biệt vào buổi sáng, trong 3 tháng gần đây vào buồi sáng bệnh

nhân buôn nơn kèm theo nơn ói nhiều lần Cách đây 1 tháng, bệnh nhân thấy phù mắt cá chân Mặc dù đã giảm cân, bệnh nhân thấy mặc quản áo ngày càng chat di Bệnh nhân không đau bụng Bệnh nhân không có tiền sử bệnh trước đây và không

biết tiên sử bệnh của gia đình từ khi được nhận nuôi Bệnh nhân khơng uỗng thuốc gì Từ năm 18 tuổi, bệnh nhân đã hút 5-6 điều thuốc lá mỗi ngày và uống 15-20 đơn vị rượu mỗi tuân Bệnh nhân làm nghề đâu bếp, ngoại trừ trong các nhà hàng sang

trọng Bệnh nhân hiện sống 1 mình và vợ đã bỏ đi cách đây 1 năm Khám lâm sàng

Bệnh nhân bị thừa dịch Phù mắt cá chân Bệnh nhân dường như mat trọng lượng tứ chi, nhưng thân mình bình thường Bệnh nhân có 9 dầu sao mạch ở phân thân trên

Mạch bình thường, 92 lần/phút Áp lực tĩnh mạch cổ (JVP) không tăng, huyết áp

146/84mHg Khám tim mạch và hơ hấp bình thường Bụng chướng Không sờ thấy u

cục nhưng khám thây gõ đục và dấu hiệu sóng vỗ

| CẬN LÂM SÀNG Bình thường Haemoglobin 12.6g/dL 13.3-17.7 g/dL Thể tích trung bình hồng câu (MCV) 107fL 80-99 fL Số lượng bạch câu 10.2 x 109/L 3.9-10.6 x 10%/L Số lượng tiêu câu 121 x 10L 150-440 x 109/L

Natri †131mmmol/L 135-145 mmol/L

Canxi 2.44mmol/L 2.12-2.65mmol/L

Phospho 1.2mmol/L 0.8-1.45 mmol/L

Protein toan phan 48g/L ó0-80g/L

Albumin 269g/L 35-50g/L

Bilirubin 25mmol/L 3-17 mmol/L

Alanine transaminase 2761U/L S—35lU/L Gamma-glutamyl transaminase 3731U/L 11-511U/L Alkaline phosphatase 351 1U/L 30-300 IU/L

International normalised ratio (INR) 1.4 0.9-1.2

Tổng phân tích nước tiêu: khơng protein, không máu

Câu hỏi?

Chân đốn là gì? Điều trị bệnh nhân này thế nào?

Trang 19

OD)

20

TRẢ LỜI 7

Bệnh nhân này có dấu hiệu thực thể bệnh gan mạn tính: cỗ trướng và phù Số

lượng dâu sao mạch nhiều hơn mức bình thường là 3 dấu Nguyên nhân phổ biên nhất gây bệnh gan mạn là rượu Bệnh nhân tăng nguy cơ uỗng nhiều rượu do làm việc trong các doanh nghiệp chuyên vệ ăn uống Triệu chứng buôn nôn

và nơn ói vào buổồi sáng là điễn hình do lạm dụng rượu Uống rượu quá nhiều

sẽ gây hội chứng Cushing do tăng tiết hormone adrenocorticotrophic [ACTHI

Thiếu máu hông câu to có thể do chế độ ăn thiêu acid folic hoặc tác động trực tiếp của độc chất trong rượu lên tủy xương Tăng bilirubin thì khơng đủ gây vàng da Giảm albumin và tăng INR có thê do chức năng tổng hợp không hiệu quả của các yêu tố đông máu sản xuất ở gan Giảm số lượng tiêu cầu có thé do bắt giữ tiểu cầu

tại lách khi bệnh nhân bị lách to do tăng áp cửa trong xơ gan

Tuy nhiên, lượng rượu bệnh nhân uống là quá thấp không phù hợp chân đoán bệnh gan do rượu Trong quá trình thảo luận về chân đoán sơ bộ với bệnh nhân, cudi cling bệnh nhân cũng thừa nhận mình uống ít nhất 40-50 đơn vị rượu mỗi tuân trong 20 năm qua Sau khi hôn nhân đỗ vỡ, khoảng 1 năm nay bệnh nhân uống rượu càng nhiều hơn

Các cận lâm sàng chuyên biệt hơn như đo huyết thanh virus viêm gan thì âm tính,

và siêu âm ơ bụng Siêu âm phát hiện cổ trướng trung bình, kích thước gan giảm nhẹ và lách to thêm 2-3cm Khơng có bằng chứng u gan Các dấu hiệu này chỉ ra tăng áp cửa đang diễn tiền

Mục tiêu điều trị quan trọng là nhân mạnh bệnh nhân phải dừng uống rượu và muốn làm được thì bệnh nhân nên tham gia vào 1 lớp cai nghiện rượu Điều trị cấp tính nên dùng liệu pháp cai rượu bằng diazepam hoặc chlordiazepoxide để giảm nguy cơ co giật do cai nghiện chất kích thích Cần chú ý chế độ dinh dưỡng Truyền tinh mạch thiamine để dự phòng bệnh não Wernicke Nên dùng Vitamin K để điều trị các bắt thường vê đông máu Tiên hành chọc hút dịch cỗ trướng đề loại trừ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (có thể khơng có triệu chứng) Điều trị cỗ trướng gồm chế độ ăn giảm muối và dùng thuốc loi tiéu spironolactone Do can nang hàng ngày để đánh giá lượng dịch mất Điều trị chọc hút đi kèm với truyền albumin có thê hữu ích trong trường hợp cô trướng kháng lợi tiểu hoặc rất khó chịu Nội

soi giám sát và các dãy giãn tĩnh mạch thực quản nên cân nhắc trên bệnh nhân

này, bởi vì đã có bằng chứng tăng áp cửa Nếu có giãn tĩnh mạch thực quản, nên dùng propranolol nhằm giảm áp cửa và dự phòng hình thành giãn tĩnh

mạch sau nảy

Bệnh nhân này rất ít tham gia vào đơn vị cai nghiện rượu, bệnh nhân vẫn tiếp tục

uông nhiêu và tử vong 3 năm sau do chảy máu lân thứ 2 do giãn tm thực quản

® | Y CHINH

s Bệnh nhân nghiện rượu thường sẽ che giâu sự thật trong phân tiền sử

e Bệnh gan do rượu có tiên lượng xâu nêu không dừng uông rượu

Trang 20

` Case 8: Anorexia

CASE 8: CHAN AN VA SOT

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 22 tuồi đến khám vì mệt mỏi và chán ăn khoảng 1 tn Bệnh nhân nơn ói 1 lần, khơng có máu Bệnh nhân cảm thấy sốt nhưng không đo nhiệt độ Khoảng 2 tuân nay, bệnh nhân đau nhức đâu gồi, khuỷu tay và cỗ tay nhưng khơng có phù khớp Bệnh nhân không thay bắt thường về nước tiểu và phân

Cách đây 5 năm, bệnh nhân bị sốt tuyến đã chân đoán xác định bằng huyết thanh học Bệnh nhân hút 25 điều thuốc lá mỗi ngày và uống 20-40 đơn vị rượu mỗi tuân Bệnh nhân dùng cần sa (marijuana) và thuốc lắc (ecstasy) vài lần trong 2 năm qua và nhiều loại thuốc viên hoặc thuốc hỗn hợp tại các câu lạc bộ mà không chắc về thành phần Bệnh nhân phủ nhận dùng ma túy qua đường tĩnh mạch

Bệnh nhân có quan hệ đồng tính khơng thường xun nhưng luôn luôn dùng biện

pháp bảo vệ Bệnh nhân khai có xét nghiệm âm tính HIV 6 tháng trước Bệnh nhân

khơng du lịch nước ngồi trong 2 năm qua

Bệnh nhân đang thất nghiệp và sông trong 1 căn hộ cùng 3 người khác Không có tiên sử gia đình liên quan

Khám lâm sàng

Bệnh nhân có nhiệt độ 38.6°C và trông không khỏe Bệnh nhân vàng da nhẹ Bệnh nhân đau nhẹ vùng hạ sườn phải Khám khớp và cơ quan khác đêu bình thường

| CAN LAM SANG

Bình thường Haemoglobin 14.1 g/dL 13.3-17.7 g/dL

Thể tích trung bình hồng câu (MCV) 85fL 80-99 fL

Số lượng hồng câu 11.5 x 10L 3.9-10.6 x 10L Số lượng tiêu câu 28ó x 10L 150-440 x 10/L

Prothrombin time (PT) 17s 10-14s

Natri 135mmol/L 135-145 mmol/L Kali 3.5mmol/L 3.5-5.0 mmol/L Urea 3.2mmol/L 2.5-6.7 mmol/L

Creatinine 64umol/L 70-120 umol/L

Alkaline phosphatase 3761U/L 30-300 IU/L Alanine aminotransferase 5701U/L 5-35 U/L

Đường huyết lúc đói 4.1mmol/L 4.0-6.0 mmol/L

Cau hoi?

e Giai thich cac thông tin của ca lâm

sàng?

„ Chân đốn phù hợp là gì? „- Điều trị thế nào?

Trang 21

OD)

22

TRA LOI! 8

Chân đoán sơ bộ viêm gan siêu vi cấp Kết quả các dấu ân sinh hóa cho thấy xét nghiệm chức năng gan bình thường với thay đổi chủ yêu là transaminase, gợi ý bệnh lý trong tê bào gan hơn là vận đề tắc nghẽn trong gan Có thể do viêm gan siêu vi A, B hoặc C Tăng số lượng bạch câu phù hợp với tình trạng viêm gan cấp Quan hệ đồng tính và lạm dụng ma túy dạng tiêm là các yếu tố nguy cơ viêm gan B và C Cũng có thể nhiễm các virus khác như cytomegalo virus và herpes simplex Do tiền sử sử dụng thuốc kích thích khơng rõ ràng, nên nghỉ ngờ viêm gan do thuốc Các triệu chứng tiền triệu ở khớp gợi ý nguyên nhân do nhiễm siêu vi và thường gặp nhất là viêm gan B Xét nghiệm huyết thanh học có thể làm để phát hiện các kháng thể immunoglobulin M (IlgM) cho thấy nhiễm trùng cấp tính với 1

trong những virus này Nên đo tải lượng virus Xét nghiệm HIV âm tính 6 tháng

trước nên ít nghĩ nguyên nhân do HlV, mặc dù tự bệnh nhân khai đã xét nghiệm

HIV không phải lúc nào cũng đáng tin cậy và cũng nên cân nhắc chuyển đổi huyết

thanh HIV

Bệnh nhân này bị viêm gan B cấp Khoảng 30% trường hợp diễn tiên vàng da Điều trị chủ yêu trong pha cấp Thuốc kháng virus không được chỉ định trong hau hét

viêm gan B cấp Thời gian prothrombin trên bệnh nhân này tăng nhẹ nhưng không

đủ để lo ngại hoặc là dấu hiệu bệnh rất nặng Nên đo chức năng gan để theo dõi enzym trong gan nhằm điều trị tiếp Nên ngưng rượu và các thuốc gây độc gan cho đến khi chức năng gan trở về bình thường Các biên chứng hiễm gặp của bệnh cấp tính là suy gan tối cấp, thiểu máu bất sản, viêm cơ tim và viêm mạch mau Ca n có cơ hội tư vẫn cho bệnh nhân vệ tác hại tiềm tàng của thuốc lá, ma túy và rượu, cũng như các bệnh lây truyền qua đường tình dục HBV có thê tồn tại ngoài

cơ thể trong một thời gian nên khuyên bạn cùng phòng của bệnh nhân không dùng chung dao cạo râu hoặc bàn chảy đánh răng Bệnh nhân đi tiêm vaccine

viêm gan B Chỉ 5% bệnh nhân trưởng thành mắc viêm gan B diễn tiễn thành

nhiễm trùng mạn tính Bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu kèm với viêm gan B sẽ

tiên lượng nghèo nản

® | Y CHINH

e Viêm gan do siêu vi thường liên quan cac tréu chứng tiên triệu như đau khớp và

triệu chứng giống cúm

se Cần tìm bằng chứng xác nhận kết quả xét nghiệm HIV mà bệnh nhân khai

e Lây truyền qua đường tình dục và dùng ma túy dạng tiêm là các con đường lây

truyền chính của viêm gan B ở người trưởng thành ở các nước phát triển

Trang 22

THAN

CASE 9: MET Mo!

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 86 tuổi đến khám bác sĩ đa khoa vì mệt mỏi tăng dân và kéo dài

trong 6 tháng gân đây Bệnh nhân ăn không ngon miệng và cảm giác buôn nôn liên tục Bệnh nhân sụt 8kg trong 6 tháng Cách đây 4 tuân, bệnh nhân đi khám

bệnh vì ngứa và chuột rút Bệnh nhân bị tăng huyết áp 20 năm và dùng thuốc hạ áp từ đó đến nay Bệnh nhân bị tai biên mạch máu não, gây yêu nửa người trái và giảm khả năng đi lại Bệnh nhân là người Caribbean gốc Phi, đã di cư đến

Anh vào những năm 1960 Bệnh nhân sống 1 mình, sử dụng dịch vụ giao đồ ăn

cho người già và đi khám tại bệnh viện 2 lần/tuần Bệnh nhân có 2 con gái

Khám lâm sàng

Kết mạc bệnh nhân nhợt nhạt Mạch 88 lằn/phút, huyết áp 190/110 mmHg, phù mềm nhẹ mắt cá chân Khám hệ tim mạch và hô hấp chưa ghi nhận bát thường Khám than kinh thây liệt mặt dây thần kinh vận động trên trái, biểu hiện yếu nhẹ, tăng trọng lượng và phản xạ tay trái và chân Bệnh nhân khi đi phải chống gậy Soi đáy mắt phát hiện cầu nồi động tĩnh mạch và tăng hẹp động mạch

2| CAN LAM SANG

Normal

Haemoglobin 7.89/dL 11.7-15.7 g/dL

Thé tich trung binh héng cau (MCV) 84 fL 80-99 fL

Số lượng bạch câu 6.3 x 10°/L 3.5-11.0 x 10L Số lượng tiêu câu 294 x 109/L 150-440 x 10L

Natri 136mmol/L 135-145 mmol/L Kali 4.8mmol/L 3.5-5.0 mmol/L Urea 46.2 mmol/L 2.5-6.7 mmol/L

Glucose 4 4mmol/L 4.0-6.0 mmol/L

Albumin 3/g/L 35-50 g/L

Calcium 1.94 mmol/L 2.12-2.65 mmol/L

Phosphate 3.4mmol/L 0.8-1.45 mmol/L

Bilirubin †15mmol/L 3-17 mmol/L Alanine transaminase 231U/L S—35lU/L

Alkaline phosphatase 423IU/L 30-3001U/L

Tổng phân tích nước tiêu: 1 protein; 1 hồng cầu Phết máu: thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào

Câu hỏi

„ Chan doan la gì?

Trang 23

OD)

24

TRA LO! 9

Bénh nhan nay bi chan an, buôn nôn, sụt cân, mệt mỏi, ngứa và chuột rút Đây là các triệu chứng điên hình của suy thận giai đoạn cuôi

Tang urea va creatinine thì xác định suy thận nhưng khơng thể chân đốn phân biệt suy thận cấp và mạn Thông thường, khi mới bắt đầu suy thận giai đoạn đầu sẽ có bằng chứng bệnh toàn thân hoặc nguyên nhân thúc đầy rõ ràng khác (như sử dụng các thuốc gây độc thận/các đợt tụt huyết áp kéo dài), trong khi đó với suy thận trong thời gian dài sẽ có tiền sử mệt mỏi kéo dài Nếu

bệnh nhân trước đây có xét nghiệm máu dé do mức creatinine, đây là các

thông tin về diễn tiên xâu đi suy giảm chức năng thận Trên bệnh nhân này,

thiếu máu và cường cận giáp (tăng alkaline phosphatase) là các đặc điễm của

suy thận mạn Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào phần lớn do thiếu

erythropoietin (thận là nơi chủ yêu sản xuất erythropoietin) Cường cận giáp

là hậu quả của tăng phosphate huyết thanh do giảm thanh thải phosphate và giảm mức vitamin D

Chụp Xquang bản tay chứng minh bệnh nhân đang bị cường cận giáp (ăn

mòn phân cuối các đốt ngón tay và ăn mòn dưới màng xương các mặt trục giữa của các đốt giữa ngón tay) có thể giúp chân đoán xác định suy thận mạn

Siêu âm thận là cận lâm sàng cân thiết Siêu âm sẽ đo chính xác kích thước

thận và xác định rõ nguyên nhân gây suy thận, như bệnh thận đa nang hoặc tắc nghẽn vì thận ứ nước 2 bên Kích thước không đều của 2 thận gợi ÿ bệnh than trào ngược hoặc bệnh mạch máu trong thận Trên ca nảy, siêu âm cho thay 2

thận phản âm nhỏ #8cm phù hợp tình trạng suy thận kéo dài Sinh thiết thận trong ca này là không phù hợp vì sinh thiết thận nhỏ có tỷ lệ bién chứng chảy máu cao, và phải lây mẫu sinh thiết toàn bộ câu thận và xơ hóa ơng thận kẽ, có thé khơng xác định ngn gốc bệnh Bệnh nhân này bị suy thận là do tăng huyết áp

hoặc viêm câu thận nguyên phát như bệnh thận immunoglobulin A (IgA) Nguoi

Caribbean gốc Phi dé bị suy thận do tăng huyết áp hơn bất kỳ nhóm chủng tộc khác

Các thuốc hạ áp phải dùng đây đủ để kiểm soát huyết áp bệnh nhân, chuẩn bị các chất kết dính phosphate bằng đường uống và các chế phẩm vitamin D để điều trị cường cận giáp thứ phát và tiêm erythropoietin đề điêu trị thiếu máu Trong trường

hợp khó suy xét liệu lọc máu có phù hợp trên bệnh nhân này không Lọc máu tại

bệnh viện và thầm phân phúc mạc tại nhà là lựa chọn hiện có Do tuổi và nhiêu bệnh kèm theo gây cản trở liệu pháp ghép thận Điều trị bảo tồn mà khơng lọc máu có thê thích hợp trên bệnh nhân này

@ | Y CHINH

se Bệnh nhân thường biểu hiện triệu chứng do suy than chỉ khi độ loc cau than (GFR)

<15 ml/phút và do đó có thê là suy thận giai đoạn cuối

se Xét nghiệm creatinine huyết thanh trước đó có thê cho biết tốc độ suy giảm chức

năng thận

se Siêu âm thận là cận lâm sàng quan trọng

Trang 24

Case 10:

CASE 10: DAU LUNG

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 27 tuổi nhập khoa cấp cứu vì đau dọc lưng Cách đây 2 ngày, bệnh

nhân thấy không khỏe sau khi bắt đầu sốt và đau lưng Cơn đau dần nặng hơn Bệnh nhân nơn ói 2 lần trong 6 giờ Tiền sử bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh, ngoại trừ viêm bàng quang cấp không biến chứng cách đây 3 tháng

Khám lâm sàng

Bệnh nhân trông không khỏe và đỏ bừng mặt Nhiệt độ 39.5°C Mạch 120 lần/phút và

huyết áp 104/68 mmHg Khám tim mạch và hô hấp chưa ghi nhận bệnh Bụng mềm, nhất là 2 hố thắt lưng Nhu động ruột bình thường

| CẬN LÂM SÀNG Bình thường Haemoglobin 15.3g/dL 11.7-15.7 g/dL Số lượng bạch cầu 25.2x 10L 3.5—-11.0x 10L Số lượng tiểu cầu 406 x 10L 150-440 x 10L

Natri 134mmol/L 135—~145mmol/L

Urea 14.2 mmol/L 2.5-6.7 mmol/L

Albumin 44g/L 35-50g/L

C-reactive protein (CRP) 31ómg/L <5mg/L

Tổng phân tích nước tiểu: ++ protein; +++ hồng cau; ++ nitrites

Trang 25

OD)

26

TRA LO! 10

Bệnh nhân nữ này có triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể của viêm bễ thận Viêm bề thận cấp tính thường gặp ở nữ hơn nam và xuất hiện do tăng số

lượng vi khuẩn trong đường tiêu Mang thai, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch

và bất thường câu trúc đường tiết niệu làm tăng khả năng tăng sinh vi khuẩn

fo Chan doan phan biét

Viêm bê thận gây đau thắt lưng 1 bên hoặc ca 2 bén Chan doan phan biét cua đau thắt lưng là bệnh tắc nghẽn đường tiểu, nhồi máu thận, ung thư biêu mô tế

bào thận, hoại tử nhu mô thận, sỏi thận, viêm cầu thận, bệnh thận đa nang, bệnh

xốp tủy thận và hội chứng tiểu máu đau thắt lưng

Sốt cao từ 40°C có liên quan đến các triệu chứng chán ăn, buôn nơn và nơn ói Một số bệnh nhân có triệu chứng trước đó của viêm bàng quang (tiểu khó, tiểu thường xuyên, tiểu gấp và tiêu máu), nhưng những triệu chứng đường tiểu dưới thường không xuất hiện trên bệnh nhân viêm bề thận Nhiều bệnh nhân sẽ có tiền sử viêm bàng quang cách đây 6 tháng Những bệnh nhân lớn tuổi viêm bê thận có triệu chứng không đặc hiệu hoặc nhằm với bệnh khác Viêm bề thận cũng có thể bắt

chước triệu chứng các bệnh khác, như viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp, viêm

tụy cấp và viêm phổi thùy dưới Thường có biểu hiện đau rõ rệt cả thận trước và sau Nhiễm trùng nặng không điều trị có thê dẫn đến sốc nhiễm trùng huyết

Tăng số lượng bạch câu và CRP gợi ý nhiễm trùng cấp tính Soi nước tiêu thầy hông

câu niệu, protein niệu, bạch câu niệu là do viêm đường tiêu Chân đoán xác định có vị khuân trong nước tiêu khi giảm nitrate va nitrit

Bệnh nhân này nên cho nhập viện Sau đó cho cây máu và cây nước tiêu Nên bắt đầu truyền dịch đường tĩnh mạch và kháng sinh tĩnh mạch cho đến khi xác định vi khuẩn, và kháng sinh đường uống với vi sinh vật nhạy cảm kháng sinh Điêu trị ban

đầu gồm gentamycin và ampicillin hoặc ciprofloxacin Bệnh nhân nên được siêu âm

than dé loại trừ tắc nghẽn Trên những bệnh nhân tắc nghẽn đường niệu, nhiễm trùng có thể gây bệnh bề thận biểu hiện đau nhiều vùng thắt lưng, sốt, nhiễm trùng huyết và suy thận Nếu có bằng chứng thận ứ nước trên bệnh cảnh nhiễm trùng huyết đường niệu, nên cắt thận khẩn cấp đề ngăn ngừa biên chứng Bệnh nhân nhiễm trùng thận không biên chứng nên điều trị kháng sinh 2 tuân và sau đó lập lại cây nước tiểu 10-14 ngày sau khi kết thúc điều trị nhằm xác định đã loại bỏ

hoàn toàn nhiễm trùng Trên bệnh nhân biên chứng nhiễm trùng do sỏi thận

hoặc sẹo thận, nên điều trị 6 tuân

| Ý CHÍNH

e Viêm bê thận cấp có thể xuất hiện hoặc khơng có các triệu chứng đường tiêu dưới

trước đó

e Nên siêu âm thận trong 24h sau khi nhập viện để loại trừ tắc nghẽn đường niệu se Nên tiếp tục dùng kháng sinh ít nhất 2 tuần trong bệnh cảnh viêm bê thận đề

hạn chế tối đa nguy cơ tái phát

Trang 26

NOI TIET

CASE 11: TANG CAN

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 64 tuổi đến khám bác sĩ đa khoa của ơng vì tăng cân nhanh chóng

Bệnh nhân tăng 8kg trong vòng 6 tháng Bệnh nhân có cảm giác ln ln đói bụng

và dễ bị bằm tím Bệnh nhân thấy khó đứng lên khỏi ghế bành hoặc leo cầu thang Bệnh nhân thấy chán nản và thức dậy rất sớm vào buổi sáng Bệnh nhân

không có bệnh về tâm thần và thể chất trước đây Bệnh nhân là thợ mỏ đã nghỉ hưu

va sống cùng vợ trong ngôi nhà liền kề Bệnh nhân hút 30 điều thuốc lá mỗi ngày và uống 15 đơn vị rượu mỗi tuần

Khám lâm sàng

Bệnh nhân thừa cân, đặc biệt là bụng to Có những vết rạn da màu tím ở bụng và đùi

Da mỏng và những vét bam tim tự phát Mạch 76 lằn/phút, đều và huyết áp 168/104

mmHg Bệnh nhân phù ngoại biên Ngoài ra, khám hệ tim mạch, hệ hô hap va hé

tiệu hóa đều bình thường Khám thần kinh cũng bình thường, ngoại trừ một số điểm

yếu ở vai và gập hông

9| CẬN LÂM SÀNG Bình thường Haemoglobin 13.2 g/dL 13.3-17.7 g/dL

Thé tich trung binh héng cau (MCV) 87 fL 80-99 fL

Số lượng hồng cầu 5.2x 10L 3.9-10.6 x 10L

Số lượng tiểu cầu 237 x 10L 150-440 x 10°/L

Natri 138 mmol/L 135-145 mmol/L

Albumin 38 g/L 35-50 g/L

Glucose 8.3mmol/L 4.0-6.0 mmol/L

Alanine transaminase 241U/L 5-35 1U/L

Alkaline phosphatase 92 IU/L 30-300 IU/L Gamma-glutamy! transpeptidase 43IU/L 11-511U/L

Tổng phân tích nước tiểu: - protein; - hồng cau; ++ glucose

Trang 27

OD)

28

TRA LO! 11

Các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thê của bệnh cơ đoạn gân, các vết rạn

da và béo phì trung tâm là đặc trưng của hội chứng Cushing Tích tụ mỡ gây ra tình trạng “mặt trịn như trăng rằm”, “bướu trâu” (do tích tụ mỡ phía sau cô và vai) va phi đại túi mỡ dưới thượng đòn Tăng glucose máu và hạ kali máu sẽ phù hợp với chân

đốn Ngồi ra rồi loạn tâm thần, thường chán nản, có thể xuất hiện trong hội chứng Cushing Bệnh Cushing do u tuyên yên tiết hormone vỏ thượng thận (ACTH) Thuật

ngữ “hội chứng Cushing” là bệnh cảnh rộng hơn và bao gồm một nhóm lớn các rồi

loạn do sản xuất qua nhiéu cortisol

a Các nguyên nhân gây hội chứng Cushing

ACTH được tiết bởi u tuyên basophil của thùy sau tuyên yên (bệnh Cushing)

Tiết ACTH ngoài tử cung (như ung thư biểu mô phế quản) thường gây giải phóng ồ

ạt cortisol và khởi phát các triệu chứng nặng và nhanh chóng

U tun/U biêu mơ tuyên yên của vỏ thượng thận (ACTH bị ức chế)

Nguyên nhân do điều trị: điều tri bang corticosteroide Đây là nguyên nhân phổ biến

nhất trong thực hành lâm sàng hàng ngày

Lý do vào viện của bệnh nhân là khởi phát béo phì nhanh chóng Những

ngun nhân quan trọng của béo phì là:

e Di truyỆn;

„_ Môi trường: ăn quá nhiều, thiêu vận động;

„_ Hormone: thiểu năng tuyến yên, hội chứng Cushing, buôn trứng

đa nang và tăng prolactine máu; và

e Hội chứng giả Cushing do rượu

Bệnh nhân nên được bác sĩ nội tiết khám Điễm đầu tiên phải xác định là bệnh nhân này có tình trạng tiết cortisol bất thường Có thể do mắt nhịp ban ngày bình thường và tăng tiết cortisol vào nửa đêm hoặc tăng bài tiết cortisol

liên hợp trong nước tiêu Thử nghiệm ức chế desamethasone thông thường

sẽ ức chế tiết cortisol Sau đó, điều quan trọng cần làm là loại bỏ các nguyên

nhân thường gặp làm tiết cortisol bật thường, như stress/chán nản hoặc lạm

dụng rượu Ðo mức ACTH đề phân biệt giữa nguyên nhân tuyên thượng

thận (ACTH thấp) và tuyên yên/ngoài tử cung (ACTH cao) Bệnh nhân này uỗông rượu mức trung bình và có xét nghiệm gamma-glutamyl transpeptidase

bình thường Cảm xúc trầm cảm của bệnh nhân dường như là hậu quả do tiết

quá mức cortisol hơn là 1 nguyên nhân bệnh vì bệnh nhân khơng có tiền sử tâm thân

Mức ACTH tăng cao Ung thư biểu mô phế quản có khả năng do bệnh nhân nghiện thuốc lá nặng, dẫn đến hội chứng Cushing khởi phát nhanh chóng Tuy nhiên,

Xquang ngực bình thường Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ MRI (hình vịng

hướng T1) thông qua tuyến yên cho thấy một u tuyên yên nhỏ giảm đậm độ (hình 11.1, mũi tên) Điều trị bằng phẫu thuật hoặc xạ trị Cắt u tuyến yên nhỏ qua

xương bướm là phương pháp điều trị được lựa chọn vì chữa khỏi cho bệnh nhân

Trang 28

Case 11: Té

Hình 11.1 Chụp cộng hưởng từ tuyến yên

a Y CHINHO

e Bệnh nhân béo phì khởi phát nhanh nên loại trừ các nguyên nhân nội tiết

e Diéu tri corticosteroid la nguyén nhân phổ biến nhất của hội chứng Cushing

e Bệnh nhân bị hội chứng Cushing nặng và khởi phát nhanh thường tiết ACTH ngoài

tử cung hoặc u tuyến thượng thận tiết cortisol

Trang 30

Case 12: Thay déi

CASE 12: THAY BOI TINH CACH

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 62 tuổi được khuyên đến tư vấn bác sĩ đa khoa vì chồng nghĩ bệnh

nhân lú lẫn hơn và dễ bị kích động trong 3-4 tuần qua Bệnh nhân thừa nhận cảm

thấy cáu kỉnh hơn và đơi khi khó nhớ các danh sách Khơng có tiền sử bệnh gia đình liên quan

Trên hệ thống đánh giá, bệnh nhân khai bị một số cơn đau lưng không dién hình

Triệu chứng này kéo dài trong 2 tháng nay và đau nhiều nhất ở vùng ngực thấp

Bệnh nhân khơng nhớ có chắn thương hay không khi bắt đầu triệu chứng và cơn đau nặng dân lên Cơn đau giảm 1 phần khi dung paracetamol va ibuprofen mà bệnh

nhân mua tại nhà thuốc địa phương Bệnh nhân thấy khó chịu ở bụng và táo bón có

liên quan đến thuốc trị đau lưng Bệnh nhân không uống bắt kỳ thuốc nào khác và

không uống rượu hay hút thuốc Khám lâm sàng

Bệnh nhân hơi xanh xao Sờ bụng Không đau Nhu động ruột bình thường Bệnh nhân bị đau cục bộ phân dưới cột sông ngực

2| CAN LAM SANG

Bình thường

Haemoglobin 9.9 g/dL 11.7-15.7 g/dL

Số lượng bạch cầu 3.2x 10L 3.5-11.0x 10L

Số lượng tiểu cầu 112x 10L 150-440 x 10L

Natri 140mmol/L 135-145 mmol/L

Tốc độ lắng hồng cầu (ESR) 96mm/hr <10mm/hr

Đường huyết bắt kỳ 5.1mmol/L 4.0-ó.0mmol/L

Câu hỏi

e Chẩn đoán phù hợp nhát là gì?

e Ban sé lam gi thêm?

Trang 31

\ Ô) 100 Cases In Clinical Medicine

TRẢ LỜI 12

Có nhiều bằng chứng ở đây cho thấy đây là bệnh cảnh lâm sàng nặng Bệnh nhân có sự kết hợp của thay đổi tính tình, đau lưng, đau bụng và táo bón Đau bụng và táo bón có thể liên quan đến thuốc giảm đau opioide nhưng không phải paracetamol va ibuprofen Cac bất thường trong cận lâm sàng như Hb giảm, số lượng bạch cầu và số lượng hông câu giảm và chức năng thận bất thường mức độ nhẹ

Các phân tích huyết học cho thay bất thường trong tủy xương có khả năng liên quan đau nhức xương trong cột sống ngực Thay đổi tính tình và các triệu chứng ở bụng, cùng với các bệnh lý xương mà bệnh nhân có thê mắc, làm tăng khả năng

tăng canxi máu sẽ giải thích được các triệu chứng này

Các biểu hiện lâm sàng của tăng canxi máu là lú lẫn, giảm tập trung, mệt mỏi, yế u cơ, đau bụng, buôn nôn, táo báo, khát nước, đa niệu, mật nước, sỏi thận, tụt huyê táp, QT ngăn trên ECG, thay đôi vê xương (bệnh viêm xương sợi hóa, u nâu)

90% các trường hợp tăng canxi máu liên quan cường cận giáp nguyên phát hoặc ung thư, với đa u tủy xương là bệnh lý ác tính thường gặp Các nguyên nhân

khác:

e Thoai hoa tinh bot (sarcoidosis) ; e San xuat hormone ngoài tử cung trong ung thư phôi té bao vay

‹« Cường cận giáp cấp 3 (suy than) ‹e Nhiễm độc giáp

e Ngo doc vitamin D

e Loi tiéu thiazide (tang canxi máu nhẹ) ‹ Suy tuyên thượng thận

e Lao

Cac phan tich chung minh suy giam tuy xương và đau xương gợi ý ung thư là nguyên nhân phù hợp nhât ESR tăng cao có thê phù hợp với các bệnh lý ác tính lan tỏa

nhưng là đặc trưng của bệnh đa u tủy

Các phân tích quan trọng ban đầu ở đây xác định tăng canxi máu và chân đoán đau

lưng Khi xem xét canxi mau, nén do albumin và điều chỉnh nồng độ canxi với các bat thường albumin Phospho huyết tương cũng giúp chân đoán, thường thấp trong cường

cận giáp và tăng cao trong ung thư Khi tăng canxi máu, nồng độ hormone cận giáp sẽ dưới mức bình thường ngoại trừ cường cận giáp

Trên bệnh nhân này, nông độ canxi và phospho đều tăng và Xquang cột sống ngực và sọ (hình 12.1) cho thay t6n thương ly giải điễn hình trong bệnh đa u tủy xương Xquang không chuẩn bị ưu tiên hơn so với Xquang có đồng vị phóng xạ có thể không chỉ ra các điểm nóng do tích tụ đồng vị phóng xa trong nguyên bào xương điền hình

của các bệnh xương ác tính khác

Trang 32

Case 12: Thay déit

Hinh 12.1 Xquang so

Chẩn đoán xác định dựa vào điện di protein cho thấy dải đơn dòng trong vùng

gamma và nhờ sinh thiết xương ghi nhận sự tích tụ tế bào huyết tương bắt thường U tủy xương xuất hiện từ 1-4/100.000 người trưởng thành mỗi năm và được điều trị

bang steroids, héa tri va cay tế bào gốc Bệnh thường thuyên giảm nhưng hiếm khi

chữa khỏi

a Ý CHÍNH

° Những triệu chứng tăng canxi máu thường gặp là sỏi, xương, đau bụng và thay đồi tính cách nhưng khơng phải là triệu chứng đặc hiệu

e Đau lưng cần được khám kỹ khi phát hiện có liên quan đến các triệu chứng như các triệu chứng thân kinh hoặc các băng chứng gợi ý ung thư hoặc nhiêm trùng

Trang 34

THAN KINH

CASE 13: YEU BAN TAY

History

Bénh nhan nam 67 tuéi đến bác sĩ thần kinh khám nhờ bác sĩ đa khoa của ông giới

thiệu Các triệu chứng gồm yếu và mất cơ bàn tay trái Bệnh nhân nhận thấy triệu

chứng yếu tay ngày càng nặng khi sử dụng bàn tay ví dụ sau khi dùng tuốt nơ vít Bệnh nhân cũng thấy bị chuột rút các cơ cang tay Gan day đôi khi bệnh nhân thấy

nghẹt thở sau khi uống chát lỏng Tiền sử bản thân bình thường ngoại trừ tăng huyết áp 15 năm và nhồi máu cơ tim 3 năm Các thuốc bệnh nhân sử dụng gồm simvastatin, aspirin và atenolol Bệnh nhân là giảng viên trường đại học đã vê hưu Bệnh nhân sống cùng vợ và có 2 con đã trưởng thành Bệnh nhân không hút thuốc

và uống 1 chai rượu mỗi tuần

Khám lâm sàng

Huyết ap 1 46/88 mmHg Kham hé tim mạch, hệ hô hap va hệ tiêu hóa bình thường

Có sự mật các cơ chi trên, đặc biệt bàn tay trái Quan sát thây giật cơ 2 bên căng

tay Sức nặng hay trọng lực giảm hoàn toàn ở bàn tay trái và giảm nhẹ ở bàn tay

phải Trương lực cơ bình thường Cơ nhị đâu và cơ tam đâu giật nhanh 2 bên Không mật cảm giác Có rơi loạn ngôn ngữ nhẹ

Câu hỏi

e Chan doan là gì?

2e _ Tiên lượng ra sao?

Trang 35

oO)

36

TRA LO! 13

Bệnh nhân này rõ ràng có vấn đề thần kinh vận động trên bàn tay bị yếu, mắt co và

giật cơ Chẩn đoán phù hợp nhát là bệnh thần kinh vận động Đây là một bệnh thối

hóa có ngun nhân khơng rõ ràng ảnh hưởng đến các thần kinh vận động của tủy

sống, các nhân thần kinh sọ não và vỏ não vận động Bệnh này thường xuất hiện từ

50-70 tudi

Yếu và mắt cơ trên 1 bàn tay hoặc 1 cánh tay là triệu chứng phổ biến nhất Yếu cơ là dấu hiệu hay gặp nhất sau gắng sức Đau do chuột rút các cơ cẳng tay thường xuất hiện trong giai đoạn đầu của bệnh Bệnh nhân có biểu hiện yếu chỉ trên, rối

loạn ngôn ngữ nhẹ hoặc khó nuốt Triệu chứng thực thể đặc trưng của bệnh cảnh này là giật cơ - sự co cơ nhanh bắt thường của các đoạn cơ, gây ra do mắt sức cơ vì tốn thương thần kinh vận động dưới Như bệnh nhân này, các phản xạ có thể

nhanh hơn vì mắt tế bào thần kinh vận động vỏ não Không mắt cảm giác

Bệnh thân kinh vận động chia làm 5 loại:

._ Xơ cứng teo cơ bên (thường gặp nhát, thần kinh vận động trên và dưới)

‹ _ Xơ cứng bên nguyên phát (thần kinh vận động trên)

„ _ Teo cơ tiến triển (thần kinh vận động dưới)

_ Tê liệt hành tủy (bulbar palsy) tiến triển (thần kinh vận động hành tủy dưới)

Rối loạn biểu hiện cảm xúc không tự chủ (pseudobulbar palsy) (thần kinh vận động hành tủy trên)

Chẩn đoán khi bệnh nặng thi dễ dàng, nhưng trong giai đoạn đầu của bệnh khó chẩn đốn Yếu chân tay kèm mệt mỏi có thể nhằm lẫn với bệnh nhược cơ (myasthenia gravis) Rối loạn ngơn ngữ và khó nuốt ở người lớn tuổi thường gặp hơn do rối loạn

biểu hiện cảm xúc không tự chủ của bệnh lý mạch máu não Bệnh lý tủy cổ là nguyên nhân thường gặp khác của mắt và giật cơ chi trên mà không mắt cảm giác Các tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chắn thương hoặc xâm lấn của khối u đỉnh phổi (u Pancoast) có thể ảnh hưởng lên 1 cánh tay Đây là một bệnh thần kinh ngoại biên

vận động chiếm ưu thế gây triệu chứng yếu cơ đối xứng và giảm phản xạ

Thật không may bệnh thần kinh vận động là bệnh diễn tiến và không thể chữa khỏi

Bệnh nhân có khuynh hướng yếu liệt co cứng chân Tê liệt hành tủy (bulbar palsy) gây ra rối loạn ngôn ngữ và khó nuốt Chức năng cơ vịng thường khơng bị ảnh hưởng Trí tuệ nhìn chung cũng không bị ảnh hưởng

Không thể điều trị khỏi hoàn toàn trong bệnh cảnh này Thời gian sống trung bình từ lúc khởi phát triệu chứng là 2-4 năm Bệnh nhân và gia đình sẽ phải được thông báo

vé chan đoán và tiên lượng bệnh Điều trị hỗ trợ cần sự phối hợp đa ngành Khi bệnh

diễn tiền và khả năng giao tiếp kém đi, cần sự hỗ trợ từ các thiết bị máy tính Nên cho ăn sau cắt dạ dày để cung cấp đủ năng lượng Thơng khí khơng xâm nhập có thể dùng để hỗ trợ khi suy hô hấp, nhưng thường tử vong do viêm phế quản phi

a Ý CHÍNH

se Bệnh thần kinh vận động khởi đầu bằng các triệu chứng phổ biến nhất là yếu và

mat co’ 1 ban tay

e Giat co là đặc trưng của bệnh cảnh này

e Không mât cảm giác có thê giúp chân đốn phân biệt

Trang 36

Case 14: Do

CASE 14: NHÌN ĐƠI

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 43 tuổi đến khám bác sĩ đa khoa của cơ vì nhìn đơi, nhìn rõ hơn vào

buổi tối cách đây 3 tháng Bệnh nhân thấy khó khi ngắn dau lên, đặc biệt vào buổi tối

Bệnh nhân cảm thầy không thể ăn hết bữa ăn vì khó nhai Chồng và bạn thầy giọng

nói bệnh nhân trằm hơn Bệnh nhân sụt 3kg trong 6 tháng Bệnh nhân không có tiền sử bệnh trước đó Bệnh nhân sống cùng chồng và 3 người con Không hút thuốc và uống 15 đơn vị rượu mỗi tuần Bệnh nhân không uống thuốc thường xuyên

Khám lâm sàng

Bệnh nhân trông khỏe mạnh, khám hệ tim mạch, hệ hô hap và hệ tiêu hóa bình

thường Sức cơ của các nhóm cơ hồn tồn bình thường nhưng dường như giảm

sau khi làm 1 nghiệm pháp lập ởi lập lại Trương lực cơ, sự phối hợp, phản xạ và

cảm giác đều bình thường Xuất hiện sa mi mắt 2 bên và nặng hơn khi nhìn lên kéo dài Đồng tử có phản xạ, cử động mắt và soi đáy mắt bình thường

Câu hỏi

e Chan doan la gi?

e C&c chan doan phan biét chinh la gi?

e Diéu tri bénh nhân này thé nao?

Trang 37

oO)

38

` 100 Cases in Clinical Medicine 4

TRẢ LỜI 14

Nguyên nhân yêu toàn thân của bệnh nhân nữ này là do bệnh nhược cơ Nhược

cơ do sự hiện diện của cac khang thé thu thé acetylcholine gay suy giam dan truyền thân kinh cơ Đặc trưng của bệnh là ảnh hưởng đến cơ vận nhãn ngoài, cơ hành tủy, cỗ và bả vai Yếu cơ nặng hơn sau chuyên động lập đi lập lại, gây ra sự suy giảm acetylcholin ở các đầu tận cùng của tiền synape Bệnh khởi phát từ từ Sụp mi mắt trên liên quan đến nhìn đôi do yêu cơ vận nhãn ngoài Các triệu chứng thường nặng lên vào buổi tối và cải thiện tốt hơn vào buổi sáng Ở một số nhóm cơ xuất hiện tình trạng liệt vĩnh viễn Trong những trường hợp nặng, bệnh nhân sẽ bị suy hơ hấp

fo Chân đốn phân biệt yếu cơ toàn thê

e Bệnh thần kinh vận động: gợi ý trên lâm sang là giật cơ và sau đó yếu cơ rõ rệt

e Loạn dưỡng cơ: yêu cơ chọn lọc xuất hiện trong 1 số bệnh đặc biệt (như loạn

dưỡng cơ mặt vai cánh tay-facioscaoulohumeral dystrophy) Thuong cé tién str gia đình

e Loạn dưỡng cơ tăng trương lực: gây sụp mi mắt, hao mòn cơ cắn, cơ thái dương

và cơ ức đòn chũm và teo cơ đoạn xa Đặc trưng của bệnh là hói đầu vùng trán,

mặt không biểu cảm và má hóp Có thể teo tuyến sinh dục và chậm phát triển trí

tuệ Thường có tiền sử gia đình Chân đốn xác định dựa vào điện cơ (EMG) e Viêm đa cơ: khởi phát cấp hoặc mạn tính Thường phát ban da và đau khớp Creatine

kinase tăng và chân đoán xác định bằng sing thiết cơ

e Các bệnh cơ khác: nhiễm độc giáp, nhược giáp, bệnh Cushing, nghiện rượu

e Các bệnh ác tính khơng di căn: u tuyến ức liên quan nhược cơ chiêm 10% số ca,

hội chứng nhược cơ Eaton-Lambert liên quan ung thư biêu mô phổi tế bao nhỏ

Một bác sĩ chuyên khoa thần kinh nên khám bệnh nhân này Làm điện cơ (EMG) sẽ chứng minh các triệu chứng chính đáp ứng với các kích thích cực đại lap di lap lai Tiém tinh mach edrophonium (Tensilon) sé tăng sức cơ trong vài

phut Nén xét nghiém mau dé tim khang thé acetylcholin (chiếm 90%) Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực đề tìm ung thư phổi hoặc u tuyén Wc Lwa chon dau tay là

corticoide Các thuốc kháng cholinesterase cải thiện nhiều sức cơ nhưng cũng

có nhiều tác dụng phụ Cắc tuyên ức nên được cân nhắc Hiệu quả nhất trong vòng 5 năm sau khi được chân đoán và khơng có u tuyến ức

a Ý CHÍNH

e Nhược cơ là một nguyên nhân của mỏi cơ bắt thường

s® [rong giai đoạn đâu, nhược cơ ảnh hưởng đên một sơ nhóm cơ

đặc trưng

Trang 38

THAP KHOP

CASE 15: ĐAU GÓI

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 35 tuổi đến phịng cấp cứu khám vì đau tăng dần và phù đầu gối

chân phải Triệu chứng này diễn tiến nhanh chóng trong 36 giờ qua Không có tiền

sử chắn thương đầu gối hay các vấn đề về khớp Bệnh nhân thấy tồn thân khơng khỏe và thấy đau mắt Bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh trước đây Bệnh nhân không hút thuốc và uống 15 đơn vị rượu mỗi tuần Bệnh nhân là doanh nhân, mới trở về nhà cách đây 3 tuần từ chuyến đi công tác ở Thái Lan

Khám lâm sàng

Nhiệt độ 38.0°C Cả 2 mắt đều đỏ Có một vét ban đỏ màu nâu ở lòng bàn tay và bàn

chân Khám hệ tim mạch, hệ hô hấp, hệ tiêu hóa và hệ thần kinh đều bình thường

Đầu gối chân phải phù, nóng, đau do hạn chế gấp đầu gối Các khớp khác không bị

ảnh hưởng />| CAN LAM SÀNG Bình thường Haemoglobin 13.8g/dL 13.3-17.7 g/dL

Thé tich trung binh héng cau (MCV) 87{L 80-99fL

Số lượng bạch cầu 13.6 x 10L 3.9-10.6 x 10%/L

Số lượng tiểu cầu 345 x 10L 150-440 x 10L

Tốc độ lắng của hồng cầu (ESR) 64mm/h <10mm/h

Natri 139 mmol/L 135-145mmol/L

Kali 4.1 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L

Tổng phân tích nước tiểu: không protein, không hồng cầu, không glucose Cay mau: am tinh

X-quang đầu gối: phù mô mềm quanh khớp

Câu hỏi

.e Chân đoán và chân đoán phân biệt chính của ca này? 2 _ Điêu trị bệnh nhân này thê nào?

Trang 39

oO)

AQ

TRA LO! 15

Bệnh nhân này có bệnh ở 1 khớp, phát ban và mắt đỏ Cận lâm sàng thấy tăng số lượng bach cau va ESR Chan đoán sơ bộ là viêm niêm mac sau nhiễm trùng và viêm khớp, thường viết tắt là viêm khớp phản ứng hay còn gọi là hội chứng Reiter Bệnh cảnh này điển hình với tam chứng (mặc dù tất cả 3 triệu chứng có thê khơng xuất hiện đồng thời):

_ viêm khớp huyết thanh âm tính với biểu hiện chính ở các khớp chi dưới viêm kết mạc

e viêm niệu đạo không đặc hiệu (NSU)

Nguyên nhân gây ra có thể do viêm niệu đạo không do lau (Chlamydia trachomatis) hoac

một số nhiễm trùng đường tiêu hóa (Salmonella, Shieella, Yerinia và Campylobacter) Bệnh

nhân này có thể mắc NSU sau khi quan hệ tình dục ở Thái Lan Khi hỏi bệnh trực tiếp,

bệnh nhân thừa nhận có dịch tiết niệu đạo chảy ra Viêm khớp cấp tính điển hình ở một

khớp nhưng có thê diễn tiền thành viêm khớp phá hủy tái phát mạn tính tác động lên đầu gối và bàn chân gây viêm khớp cùng xương chậu (sacroiliitis) và viêm cột sống dính khớp Có thê xuất hiện viêm gân và viêm cân gan bàn chân Mắt đỏ do viêm kết mạc, viêm

màng bồ đào trước và có thê tái phát viêm khớp ban đỏ Ban đỏ trên lòng bàn tay bệnh

nhân là đặc trưng của ban đỏ màu nâu của bệnh cảnh này: dày lớp sừng do bệnh lậu

Các triệu chứng khác của bệnh cảnh này đôi khi xuất hiện là loạn dưỡng móng và viêm

bao qui đầu Các triệu chứng toàn thân gồm viêm màng ngoài tim, viêm màng phi, sốt và nỗi hạch bạch huyết ESR thường tăng

Chân đoán phân biệt viêm 1 khp cp tớnh

đâ Viêm khớp đo lậu cầu: viêm đa khớp ảnh hưởng đến các Khớp nhỏ bản tay vã cô

tay, ban do co mu

e Viêm khớp nhiễm trùng huyết cấp tính: bệnh nhân trông mệt mỏi, nhiễm trùng huyết và vùng trên khớp rất đỏ

e Các bệnh viêm khớp huyết thanh âm tính khác: viêm cột sống dính khớp

(ankylosing sbondylitis) và bệnh khép vay nén (psoriatic arthropathy)

e Viêm khớp do virus: thường bệnh đa khớp

e Viêm khớp dạng thấp cấp tính: thường đa khớp

e® Gout cấp tính: ảnh hưởng nhiều nhất đến khớp bàn chân-ngón chân

e Giả gout: do tỉnh thể natri pyrophosphate gây ra, thường ảnh hưởng đến các

khớp lớn ở bệnh nhân lớn tuổi

e Bệnh Lyme: nguyên nhân do nhiễm trùng Borrelia burgdorfii qua vệt cắn của ve, có

thê đặc trưng phát ban ở da: hồng ban mạn tính do âu trùng cư trú

e Viêm khớp xuất huyết: thường có tiền sử chân thương hoặc rồi loạn chảy máu

Bệnh nhân này nên được cây dịch âm đạo dé loại trừ nhiễm chlamydial/gonococcal và điều trị

kháng sinh thích hợp Nên cấy dịch khớp gồi Nhuộm gram sẽ loại trừ nhiễm trùng sinh mủ, và

kính hiển vi khúc xạ kép có thê dùng đề tìm acid uric hoặc các tinh thể pyrophosphate Bệnh nhân nên được điều trị giảm đau bằng thuốc kháng viêm non-steroide (NSAIDs) và có thể cân nhắc

tiêm stroide trong khớp hoặc uống prednisolone Sulfasalazine được dùng trong các trường hợp

bệnh rất nặng Nếu bệnh tái phát, bệnh nhân nên được giới thiệu đến khám bác sĩ thấp khớp Vợ chồng bệnh nhân nên đến phòng khám đề được tư vẫn bệnh lây truyền qua đường tình dục

và xét nghiệm các bệnh như viêm gan B, HIV và giang mai

a Ý CHÍNH

e Cac nguyên nhân thường gặp nhất của viêm 1 khớp lớn cấp tính là viêm khớp

nhiễm trùng huyết và viêm Khớp huyết thanh âm tính

e Viêm khớp nhiễm trùng huyêt được chan doan và điêu trị tại phòng cập cứu bởi vì

bệnh phá hủy nhanh các khớp và gây nhiễm trùng máu nặng

Trang 40

Case 16: Pain i

CASE 16: DAU GO!

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 80 tuổi đến khám bác sĩ đa khoa của cơ vì đau và phù đầu gối chân trái Cách đây 2 ngày, đầu gối trái bệnh nhân bắt đầu đau, hiện tại cảm thấy nóng,

phù và đau khi đi lại Bệnh nhân có tiền sử viêm xương chậu nhẹ Bệnh nhân đôi khi ợ nóng và khó tiêu Cách đây 6 tháng, bệnh nhân có đi khám sức khỏe thì bác

sĩ nói bệnh nhân khỏe ngoại trừ huyết áp tăng, 172/102 mmHg và tăng creatinin

Bệnh nhân kiểm tra huyết áp vài lần trong 4 tuần sau đó và đều tăng, bệnh nhân

bắt đầu điều trị bendroflumethiazide Huyết áp lần cuối ghi nhận là 148/84 mmHg

Tiền sử gia đình khơng có bệnh liên quan Bệnh nhân không hút thuốc, uống

trung bình 4 đơn vị rượu mỗi tuần Bệnh nhân đôi khi uống paracetamol dé giảm

đau hông

Khám lâm sàng

Huyết áp 142/86 mmHg Nhiệt độ 37.5°C và mạch 88 lằn/phút Bệnh võng mạc tăng

huyết áp độ 2 Khám hệ tim mạch và hệ hơ hấp bình thường Trên bàn tay có các nốt

Heberden ở các khớp gian đốt đoạn xa

Đầu gỗi trái nóng và phù kèm theo dấu hiệu tràn dịch khớp gối do nghiệm pháp bập

bênh xương bánh chè dương tính Đau gơi khi gâp gôi hơn 90 độ Đâu gơi chân phải Ìình thường | CẬN LÂM SÀNG Bình thường Haemoglobin 12.1 g/dL 11.7-15.7 g/dL Số lượng bạch cầu 12.4x 10L 3.5-11.0 x 10°/L Số lượng tiểu cầu 384 x 10L 150-440 x 10L Tốc độ lắng hồng cầu (ESR) 48mm/h <10mm/h

Natri 136mmol/L 135-145mmol/L

Creatinine 116umol/L 70-120 umol/L

Glucose 10.8 mmol/L 4.0-6.0 mmol/L

Chụp Xquang vùng gối và kết quả trong hình 16.1

L @y Cau hdi

e Chan doan sơ bộ là gì?

„ Điều trị phù hợp

trên bệnh nhân?

Hinh16.1 Xquang gối phải và trái