1 TCC ThS BS Nguyễn Trọng Trí Mục tiêu học tập 1 Biết cách khám dấu hiệu nôn tất cả mọi thứ 2 Biết quy trình đánh giá trẻ nôn ói cấp 3 Biết các nguyên nhân thường gặp gây nôn ói cấp ở trẻ em 4 Biết ph[.]
TCC ThS BS Nguyễn Trọng Trí Mục tiêu học tập: Biết cách khám dấu hiệu nôn tất thứ Biết quy trình đánh giá trẻ nơn ói cấp Biết nguyên nhân thường gặp gây nôn ói cấp trẻ em Biết phân biệt ói bệnh cảnh TCC ói nguyên nhân khác Biết cách xử trí ói bệnh TCC Biết xử trí bù dịch cho trường hợp TCC kèm nơn ói nhiều ĐẠ ƯƠ G 1.1 Định nghĩa - Ĩi: tống xuất hồn tồn hay phần chất chứa dày qua đường miệng, có kết hợp co thắt bụng thành ngực i tất thứ: trẻ ói nhiều lần liên tục, ói nặng đến mức khơng gi lại thứ n vào b vào, th m chí nư c uống thuốc ây dấu hiệu nguy hi m tồn thân khó đánh giá, có th h i bà m trẻ ói lần/giờ, m i lần nuốt thức n nư c trẻ có ói khơng i nh ng thứ gì, lượng ói so v i lượng n vào ếu bà m nói trẻ ói tất thứ, nên đề nghị bà m đ t cho trẻ uống quan sát xem trẻ có thực ói hay không 1.2 - i t ng nh c nh iêu ch c p i triệu chứng gặp nhiều bệnh l khác nhau, t bệnh đường tiêu hóa bệnh ngồi đường tiêu hóa Trong bệnh Tiêu chảy cấp, thường ch ng ta hay gặp trẻ v i triệu chứng tiêu l ng nhiều, nhiên có số trường hợp khởi đầu TCC ch triệu chứng nơn ói, di n tiến bệnh TCC lại xuất triệu chứng nơn ói nhiều Trong nh ng trường hợp đó, vấn đề quan trọng nh n biết nơn ói triệu chứng c a bệnh TCC, hay ói nguyên nhân khác, nh ng bệnh l ngoại khoa - chấn thương cần cấp cứu i bệnh sử khám lâm sàng c n th n chìa khóa đ loại tr ói nguyên nhân khác goài trang bị thêm kiến thức bệnh l goại khoa, Chấn thương, bệnh hô hấp, tim mạch, nội tiết, chuy n hóa gây ói gi p người thầy thuốc có th đánh giá nguyên nhân ói trẻ bị TCC LÂM SÀNG 2.1 B nh sử: n u t n h t i u ch ng n n i n i ật h n t i u ch ng tiêu ch c nh i nh sử i t c c ngu ên nh n g i h c ánh giá dấu hiệu nguy hi m tồn thân li bì khó đánh thức, nơn ói tất thứ, b n uống, co gi t i đặc m c a triệu chứng nôn ói thời m xuất hiện, thời gian ói, số lần ói/giờ, màu sắc số lượng chất ói ra, ki u ói quan trọng triệu chứng kèm v i ói đ định hư ng nguyên nhân theo thứ tự ưu tiên: Nh nguy n nh n Ng h : + ng ruột ngồi ói trẻ có khóc th t, tiêu máu? + Tắc ruột bí trung đại tiện? chư ng bụng? chất ói phân? + iêm ruột th a sốt đau bụng rối loạn tiêu ti u? Nh nguy n nh n h n h ng: trẻ có t , đánh v i bạn tai nạn sinh hoạt trư c khởi phát ói khơng? nhức đầu li bì kích thích? Nh nguy n nh n nh h T T : sốt nhức đầu trẻ l n? kích thích quấy khóc mức trẻ nh ? co gi t rối loạn tri giác thóp ph ng c gượng? Nh nguy n nh n nh ng h (đây nguyên nhân gây ói thường gặp trẻ nh ): trẻ có sốt, ho kh khè, khó thở, s m i, ngh t m i i trường hợp thường xuất sau ho Nh nguy n nh n nh T h: tím tái, khó thở, mệt, nhợn ói nhiều nôn ói thực hù m i xuất phù t ng lên trẻ đ biết bệnh tim trư c Nh nguy n nh n nh ng T n u: sốt cao lạnh run đau bụng, đau hông lưng trẻ l n ti u đau, ti u rát, ti u khó trẻ nh quấy khóc ti u ti u máu? Nh nguy n nh n nh N - huy n h : + n nhiều, ti u nhiều, sụt cân nhanh, rối loạn tri giác nhi m ceton Ti u đường + ơn ói, co gi t, rối loạn tri giác sau b a n nhiều đạm nhịn đói trẻ rối loạn chuy n hóa acid amin rối loạn chu trình ure Nh nguy n nh n nh ng T u h : + iêm đường tiêu hóa trẻ có đau ki u hội chứng dày tá tràng, đau quặn m t đau ki u viêm tụy cấp? + Nhi m trùng đường tiêu hóa sốt tiêu chảy? + gộ độc thức n nhiều người bị, ki u đau quặn bụng, có th kèm sốt, tiêu l ng? + ối loạn chức n ng đường tiêu hóa 2.2 i n sử: - Chú ý khai thác tiền c n chấn thương, tai nạn sinh hoạt, thức n thuốc dùng trư c đó, tiền sử bệnh nội tiết chuy n hóa gia đình - Tiền sử kinh nguyệt b gái vị thành niên 2.3 Kh sàng: Mục tiêu h sàng nh nhi n n i nhi u nhằ nh gi c c n sau 2.3.1 : - Trẻ d u h u nặng ần ứu ng y h ng: Suy hô hấp sốc, cách đánh giá sinh hiệu, t ng trạng tiếp x c trẻ - Trẻ d u h u n : + Tri giác v t v kích thích li bì, khó đánh thức, tri giác + Cân nặng lượng dịch tương đương % trọng lượng th bị sụt giảm + Mắt tr ng + Uống háo hức, khát không uống được, uống k m, + Dấu v o da ch m ( >2 giây) ch m ( < giây) - Trẻ d u h u ủ n hứng há h ng: ặ n hứng h áu h g y nh n nh u + atri/máu co gi t, li bì, mê + ali/máu: bụng chư ng, liệt ruột, giảm trương lực cơ… + ối loạn kiềm toan thở nhanh sâu, môi khô đ , âm phế bào nghe r thô đường huyết v m hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run gi t chi, rối loạn tri giác, co gi t, hôn mê + Suy th n cấp ti u ít, phù, cao huyết áp, l đ - Trẻ nguy h ng uống: d uh u n n nh n h rẻ uống u n há h n hính d u h u n y 2.3.2 Nguyên nhân gây N : + - - - - - - - - B nh ng h : + Ch khám bụng cần bộc lộ hết vùng bụng đến b n đ quan sát xem có vị b n ngh t, tìm dấu hiệu xoắn tinh hồn b trai + Th m khám bụng tìm m đau khu tr , dấu hiệu đề kháng thành bụng, phản ứng ph c mạc + hám h u môn trực tràng tất nh ng trẻ ói kèm đau bụng h n h ng ầu h ặ ng: + Tìm dấu hiệu xây xát, bầm tím th , vùng đầu, gáy, bụng lưng + Dấu hiệu yếu liệt, c gượng + Soi đáy mắt tìm dấu hiệu phù gai thị trường hợp nghi ngờ + Dấu hiệu đề kháng, phản ứng thành bụng, tràn máu bụng B nh h T T : + Sốt, tìm dấu hiệu thóp ph ng, c gượng VMN + Dấu hiệu yếu liệt khu tr , t ng áp lực nội sọ (Tam chứng Cushing t ng huyết áp, nhịp tim ch m, rối loạn hô hấp) trường hợp M có biến chứng có khối choáng ch (xuất huyết n o, u n o ) B nh ng h : + ếm nhịp thở xem có thở nhanh, tìm dấu hiệu r t l m ngực nặng + Tìm tiếng thở rít, thở kh khè, nghe ran ph i + ọng sưng đ , có m m i đục chảy m tai B nh T h: + Trẻ có tím trung ương dấu hiệu t nh mạch c n i gan to đau phù chân? + Tiếng tim mờ, nhịp tim nhanh, có gallot, có âm th i ? B nh nh ễ r ng ng T n u: + Có dấu hiệu chạm th n có cầu bàng quang? + M l sáo, viêm h p da quy đầu b trai, khí hư âm đạo b gái B nh N - huy n h : + Tìm dấu hiệu toan chuy n hóa nặng trẻ khơng có tiêu chảy rối loạn tri giác? + àng da, gan lách to dấu hiệu bệnh n o gan? B nh ng T u h : n đau thượng vị iêm dày iêm tụy cấp vàng da, gan lách to nhi m trùng đường m t? Dấu hiệu m ng bầm tím quanh rốn hay hơng lưng iêm tụy cấp (Cullen and Turner sign) Tiêu chảy cấp thường triệu chứng nơn ói thun giảm sau trẻ bắt đầu tiêu chảy, nhiên số trường hợp ói t ng lên l c tiêu chảy nhiều cần ch biến chứng hạ kali/máu (chư ng bụng, liệt ruột, yếu cơ, thoái lùi v n động trẻ nh ) bệnh kèm (l ng ruột, viêm màng n o, viêm ph i ) 3 - - LÂM SÀ G Xét nghiệm + uyết đ + Soi phân X t nghiệm đánh giá mức độ nặng c a biến chứng Dextrotix, Ion đ , C th n, đường huyết, khí máu động mạch… lâm sàng nghi ngờ có biến chứng X t nghiệm tìm nguyên nhân: tùy u hi u c nh sàng ngh đến nhóm nguyên nhân mà chọn x t nghiệm phù hợp + Siêu âm bụng chưa loại tr l ng ruột, viêm ruột th a + X bụng đứng không sửa soạn nghi ngờ tắc ruột + CT scan sọ n o nghi ngờ chấn thương đầu u n o Ẩ ĐỐ Sau loại tr ói nguyên nhân khác, ch n đoán bệnh TCC trẻ kèm nơn ói nhiều nên lưu : - Tiêu chảy cấp tác nhân virus, vi trùng tác nhân khác - hân độ nư c - Biến chứng khác (nếu có): ưu biến chứng hạ ali/máu gu c th t i ường uống i nhi u - Bệnh l khác kèm (nếu có) Ê Ẩ VỆ - Trẻ TCC kèm nơn ói nhiều dù chưa nư c c ng nên cho trẻ lưu lại theo d i ph ng khám đ đánh giá khả n ng thất bại đường uống trư c cho điều trị ngoại tr ếu trẻ v n nơn ói nhiều sau đ hư ng d n k thu t uống đ ng có nư c tiến tri n, cho nh p viện - Trẻ TCC kèm nơn ói nhiều có nư c biến chứng khác - Trẻ TCC kèm nơn ói nhiều mà chưa loại tr nguyên nhân gây ói khác, nhóm nguyên nhân goại khoa - Chấn thương Đ Ị: gu ên tắc i u t ị t n n i nhi u ếu trẻ có dấu hiệu sốc nư c nặng, cần bù dịch qua đường truyền TM theo phác đ C - Trẻ có nư c nơn ói nhiều xem thực "Th t i ường uống", nên bù dịch theo phác đ B qua đường t nh mạch (Chọn lựa dịch truyền, tốc độ, thời gian truyền xem Bù dịch điện giải bệnh TCC) Trong trường hợp cần lưu bù lượng dịch tiếp tục cách cân phân chất ói - Trẻ khơng nư c nơn ói nhiều, theo d i có gu c th t i ường uống", v n có th bù dịch theo phác đ đường uống, nhiên cần lưu : + Theo quan m c a , không sử dụng thuốc chống ói bệnh nhân tiêu chảy, ch hư ng d n bà m k thu t uống đ ng cho trẻ uống ly mu ng, đ t ch m, trẻ ói cho trẻ ngưng uống khoảng ph t sau đ t lại ch m ếu trẻ v n tiếp tục ói không uống được, bù dịch qua đường t nh mạch + uan m c a ội Tiêu hóa - Dinh dưỡng - Gan m t nhi khoa Châu u khuyến cáo có th sử dụng thuốc chống ói ndansetron, nghiên cứu Châu u cho thấy thuốc có hiệu quả, an tồn khơng gây ảnh hưởng đến tiến trình bù dịch qua đường uống + Trong trường hợp định cho trẻ bù dịch qua đường uống, cần theo d i sát, khám lại sau - đ đánh giá khả n ng thất bại đường uống, tình trạng nư c khả n ng ói nguyên nhân khác ƯỚ G DẪ O Â Â ng d n bà m k thu t uống đ ng gi p trẻ giảm ói ng d n bà m nguyên tắc điều trị tiêu chảy nhà + ng d n bà m cho trẻ uống thêm dịch, cách pha S + ng d n cho trẻ n tiêu chảy sau hết tiêu chảy, không kiêng n + hắc bà m cho trẻ uống b sung kẽm đ liều + ng d n bà m trở lại tái khám khám ng d n cho thân nhân biện pháp ph ng tiêu chảy uôi s a m Chế độ dinh dưỡng ửa tay thường quy Thực ph m an toàn Sử dụng hố xí xử l phân an tồn h ng bệnh vacxin - THEO DÕI - Trẻ TCC kèm ói nhiều cần theo d i sát, hư ng d n thân nhân báo nhân viên y tế trẻ có nh ng bi u sau + i tất thứ sau n + Trở nên khát + n uống k m b b + Trẻ đ mệt hơn, sụt cân nhanh + Có máu phân + Co gi t ài i u tha h B nh u hảy – BSC II ê Thị han anh - Bài giảng hi khoa t p 1, nhà xuất Y học T u h ớng dẫn rí u hảy rẻ e – Bộ Y tế - m The treatment of Diarrhoea: A manual for physicians and other senior health workers World Health Organization 2005 ESPGHAN/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014 Alfredo Guarino et al - JPGN Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Q Y Ì ĐÁ G Á VÀ XỬ Í KÈM i nhi u i nh gi Q Ả NGUN NHÂN ĨI Có Có Bù dịch qua đường T nh mạch Giải ngun nhân gây ói Khơng hông nư c hông thất bại đường uống hông biến chứng nặng khác hông biến chứng hạ ali máu Khơng có ngun nhân gây ói khác ướng ẫn thuật uống úng i nh gi nh nhi i