Microsoft Word 2019 08 01 TIẾP CẬN TRẺ TÁO BÓN docx TIẾP CẬN TRẺ TÁO BÓN ThS Vũ Thị Mai Uyên PGS TS Nguyễn Anh Tuấn v MỤC TIÊU HỌC TẬP 1 Định nghĩa được táo bón cơ năng ở trẻ em 2 Trình bày các nguyên[.]
TIẾP CẬN TRẺ TÁO BÓN ThS Vũ Thị Mai Uyên PGS TS Nguyễn Anh Tuấn v MỤC TIÊU HỌC TẬP Định nghĩa táo bón trẻ em Trình bày ngun nhân gây táo bón Chẩn đoán lên kế hoạch điều trị trường hợp táo bón trẻ em Định nghĩa táo bón táo bón chức Các định nghĩa táo bón dựa vào tính chất phân, tần suất tiêu, khó khăn tiêu mang tính tương đối Một trẻ bình thường tiêu phân mềm dễ dàng, khơng đau đến ngày, táo bón Nhưng trẻ tiêu ngày phân cứng, tiêu khó khăn cần phải điều trị táo bón Táo bón chức năng: táo bón khơng phải bệnh lý thực thể Tiêu chuẩn chẩn đốn táo bón chức theo Rome IV: phải có tiêu chuẩn sau xảy lần tuần tháng không đủ tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng ruột kích thích: Đi tiêu ≤ lần/tuần trẻ có mức độ phát triển ≥ tuổi Són phân lần tuần Tiền sử có tư nín giữ phân són phân Tiền sử có tiêu đau khó khăn Có diện khối phân lớn trực tràng Tiền sử có tiêu khối phân to đến mức làm tắc nghẽn toilet Sau đánh giá đầy đủ, triệu chứng khơng thể giải thích ngun nhân bệnh lý khác Sinh lý bệnh Yếu tố khởi phát táo bón kiện khiến trẻ phải tránh né tiêu, đau nguyên nhân xã hội (ví dụ trường học, du lịch) Khi trẻ nín giữ phân, niêm mạc trực tràng hấp thu nước phân khối phân cịn lại càng khó rặn Điều tạo thành vòng xoắn luẩn quẩn khiến khối phân ứ lại, trực tràng bị giãn ra, gây nên són phân, cảm giác trực tràng cuối cảm giác mắc rặn Ứ phân trực tràng làm giảm nhu động ruột, dẫn đến chán ăn, chướng bụng đau bụng Tiếp cận chẩn đốn Việc chẩn đốn táo bón cần dựa vào bệnh sử thăm khám lâm sàng, lời khai chủ quan trẻ < tuổi thường không đủ độ tin cậy khơng đặc hiệu Vai trị hỏi thăm khám táo bón để loại trừ rối loạn khác có biểu khó tiêu tìm biến chứng (Hình 2) Nếu trẻ có tiêu chuẩn Rome IV chẩn đốn táo bón chức cịn chưa chắn, cần thăm khám hậu môn trực tràng ngón tay Nếu trẻ có dấu hiệu báo động bị táo bón kháng trị, nên thăm khám hậu mơn trực tràng ngón tay để tìm nguyên nhân bệnh lý Các chẩn đoán phân biệt với táo bón liệt kê bảng Các điểm cần hỏi thăm khám trẻ bị táo bón nằm bảng Các dấu hiệu báo động khiến bác sĩ phải nghĩ đến có nguyên nhân gây táo bón nằm bảng Bảng Các chẩn đốn phân biệt với táo bón trẻ nhũ nhi/trẻ nhỏ trẻ lớn/thiếu niên Bệnh celiac* Suy giáp, tăng canxi máu, hạ kali máu* Đái tháo đường † Dị ứng đạm thức ăn* Thuốc, độc chất Opiates, anticholinergics Chống trầm cảm* Hóa trị Nhiễm kim loại nặng (chì) Ngộ độc vitamin D* Botulism Bệnh xơ nang* Bệnh Hirschsprung* Co thắt hậu môn (anal achalasia) * Đờ đại tràng (colonic inertia) † Bất thường giải phẫu Khơng có hậu mơn* Hẹp hậu mơn* Khối vùng chậu (u quái xương cùng) Cột sống bất thường, chấn thương, tủy sống bám thấp (tethered cord) * Bất thường vùng bụng (prune belly, hở thành bụng, hội chứng Down) * Giả tắc ruột Đa bướu nội tiết type 2B† *Thường gặp trẻ nhỏ †Thường gặp trẻ lớn Hình Lưu đồ đánh giá điều trị táo bón cho trẻ < tháng tuổi Hình Lưu đồ đánh giá điều trị táo bón cho trẻ > tuổi Bảng Các điểm cần hỏi thăm nhỏ trẻ lớn/thiếu niên Trẻ nhũ nhi/trẻ nhỏ Táo bón chức Bệnh sử Bắt đầu sau vài tuần đến vài tháng tuổi (không phải sau sinh) Có yếu tố thuận lợi kèm theo rõ ràng lúc khởi phát triệu chứng: nứt hậu môn, thay đổi chế độ ăn, lúc huấn luyện tiêu, nhiễm trùng, chuyển nhà, bắt đầu gửi trẻ Tiêu phân su bình thường Thăm khám Vẻ khỏe khoắn, cân nặng chiều cao giới hạn bình thường Phát triển bình thường Hậu mơn vùng lân cận bình thường Bụng mềm Da cấu trúc giải phẫu vùng cụt/mơng bình thường Phản xạ, trương lực cơ, dáng chi bình thường Sợ toilet Bệnh xơ nang Có vấn đề hô hấp Chậm tăng trưởng Bệnh celiac, suy giáp Tiền gia đình Chậm phát triển thể chất, tâm vận Dị ứng đạm thức ăn Tiền thân gia đình (dị ứng) Chàm Bệnh Hirschsprung Khởi phát lúc < tháng Tiêu phân su lúc >48 Tiêu chảy phân có máu, ói dịch vàng Chậm tăng trưởng Chướng bụng Có khối phân bụng trực tràng trống khám để đánh giá táo bón trẻ nhũ nhi/trẻ Trẻ lớn/thiếu niên Táo bón chức Bệnh sử Bắt đầu sau vài tuần đến vài tháng tuổi (không phải sau sinh) Có thể có yếu tố thuận lợi kèm theo lúc khởi phát triệu chứng: nứt hậu môn, thay đổi chế độ ăn, nhiễm trùng, chuyển nhà, bắt đầu học, sợ hãi ám ảnh, xáo trộn lớn gia đình, thuốc mới, du lịch Tiêu phân su bình thường Thăm khám Vẻ khỏe khoắn, cân nặng chiều cao giới hạn bình thường, vẻ gọn gàng, động Phát triển bình thường Hậu mơn vùng lân cận bình thường Bụng mềm (có thể sờ thấy khối phân) Da cấu trúc giải phẫu vùng cụt/mơng bình thường Phản xạ, trương lực cơ, dáng chi bình thường Lạm dụng tình dục Tiền xã hội Sợ hãi khủng khiếp thăm khám hậu môn trực tràng, sẹo hậu môn, nứt hậu môn, hematome hậu môn Trầm cảm Tiền thân gia đình Chán ăn Bệnh xơ nang Có vấn đề hơ hấp Khó tăng cân Bệnh celiac Tiền gia đình Chậm tăng trưởng Bệnh Hirschsprung Có triệu chứng từ sinh vòng vài tuần sau sinh Tiêu phân su lúc >48 Chậm tăng trưởng, chướng bụng, ói dịch mật Bụng chướng căng Khi rút găng khỏi trực tràng thấy tháo nhiều phân Bất thường giải phẫu Hẹp hậu môn: phân dạng ruy băng (ribbons stools), thăm khám trực tràng thấy hậu mơn hẹp Vị trí hậu mơn bất thường U qi vùng cụt Bất sản xương Bất thường cột sống Yếu chân, chậm phát triển vận động Lúm nang lông có lơng bên Rãnh gian mơng bị lệch Mất phản xạ da bìu hậu mơn Giảm sức và/hoặc trương lực chi Bất thường phản xạ gân xương sâu chi Prune belly, hở thành bụng, hội chứng Down Bất thường thành bụng Giả tắc ruột Có triệu chứng sau sinh từ vài tuần tuổi sau sinh Chậm tăng trưởng Chướng bụng ói dịch mật Giãn bàng quang Có khối phân bụng trực tràng trống Khi rút găng khỏi trực tràng thấy tháo nhiều phân U quái vùng cụt Bất sản xương Bất thường cột sống, chấn thương Yếu chân, cử động bất thường Lúm nang lơng có lơng bên Rãnh gian mơng bị lệch Mất phản xạ da bìu hậu mơn Giảm sức và/hoặc trương lực chi Bất thường phản xạ gân xương sâu chi Prune belly, hở thành bụng, hội chứng Down Bất thường thành bụng Giả tắc ruột, đa bướu nội tiết type 2b Tiền gia đình Có triệu chứng sau sinh từ vài tuần tuổi sau sinh Chậm tăng trưởng Chướng bụng ói dịch mật Giãn bàng quang Cận lâm sàng Khơng có vai trị chụp XQ bụng thường quy chẩn đốn táo bón chức Có thể định XQ bụng đứng không sửa soạn trẻ nghi ngờ có ứ phân khơng thể thăm khám hay thăm khám không đáng tin cậy - Không khuyến cáo định khảo sát hoạt động đại tràng (colonic transit studies) để chẩn đốn táo bón chức - Không khuyến cáo định siêu âm qua ngả trực tràng để chẩn đốn táo bón chức - Nếu khơng có dấu hiệu báo động, khơng khuyến cáo test tìm dị ứng đạm sữa bị, tầm sốt suy giáp, bệnh celiac, tăng canxi máu cách thường quy trẻ táo bón Bảng Triệu chứng báo động táo bón Táo bón xuất cực sớm (1 tuổi: 6ml/kg lần/ngày 2-11 tuổi: 30-60ml lần/ngày >11 tuổi: 60-150ml lần/ngày v TÀI LIỆU THAM KHẢO Tabbers M M., et al.: Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 58.2 (2014): 258-274 Jeffrey S Hyams, et al Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent Gastroenterology 150.6 (2016): 1456-1468 Raman Sreedharan, Chris A Liacouras: Major Symptoms and Signs of Digestive Tract Disorders Nelson Textbook of Pediatrics, 20th ed Elservier Saunders, Philadelphia, PA