TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU TRẺ BỊ BỆNH NẶNG Mục tiêu: Phát dấu hiệu để đánh giá nguy suy chức quan: Hơ hấp, tuần hồn thần kinh Thực trình tự bước xử trí tình trạng nặng trẻ Đặt vấn đề: Ngừng tim phổi biểu cuối tình trạng bệnh nặng tiên lượng tình trạng xấu, tỷ lệ tử vong cao Để tránh tình trạng giảm tỷ lệ tử vong di chứng việc nhận biết xử trí sớm kịp thời tình trạng nặng việc làm quan trọng Trong thực hành lâm sàng cần có hệ thống tiếp cận, đánh giá xử trí kịp thời Trong việc nhận biết dấu nguy suy chức quan hô hấp, tuần hồn thần kinh, xử trí kịp thời tình trạng nặng giúp cải thiện tỷ lệ tử vong trẻ tình trạng nặng Tiếp cận đánh giá ban đầu trẻ bị bệnh nặng 2.1 Đánh giá đường thở thở Đánh giá nguy suy hô hấp cần phải đánh giá dấu hiệu thở gắng sức, hiệu thở gắng sức ảnh hưởng thở gắng sức lên quan khác 2.1.1 Đánh giá thở gắng sức: Tần số thở: Nhịp thở nhanh so với tuổi dấu hiệu gắng sức quan hô hấp nguyên nhân bệnh lý phổi, đường thở toan chuyển hóa Tuy nhiên, nhịp thở chậm biểu tình trạng trẻ kiệt sức, ức chế hơ hấp tổn thương não tình trạng bệnh nặng giai đoạn cuối Sự có kéo hơ hấp: Co kéo liên sườn, hõm ức, hố thượng đòn, rút lõm lồng ngực biểu mức độ nặng khó thở Tiếng ồn khí thở: o Tiếng thở rít (Stridor) khí hít vào dấu hiệu tắc nghẽn quản khí quản, thở rit xuất dấu hiệu tắc nghẽn quản khí quản nặng o Tiếng khò khè ((Wheezing) dấu hiệu tắc nghẽn đường thở dưới, thường nghe rõ thở Thì thở kéo dài dấu hiệu tắc nghẽn đường thở Tiếng thở rên: Thở rên cuối thở dấu hiệu bệnh nặng thường xuất trẻ nhũ nhi Tiếng thở rên thở phần nắp mơn đóng gây cản trở dịng khí ngồi phổi Việc tạo áp lực dương cuối thở giúp cho đường thở khơng bị xẹp Sử dụng hô hấp phụ: dấu hiệu đấu gật gù theo nhịp thở trẻ nhỏ co kéo ức đòn chũm Dấu hiệu phập phồng cánh mũi: thường thấy trẻ nhũ nhi khó thở Thở hổn hển: dấu thiếu oxy nặng bệnh đến giai đoạn cuối Một số trường hợp đặc biệt không dấu hiệu thở gắng sức trẻ khó thở: o Trẻ bị kiệt sức suy hô hấp nặng kéo dài, lúc không phát dấu hiệu thở gắng sức Kiệt sức dấu hiệu bệnh nặng gần giai đoạn cuối o Trẻ bị bệnh não: tăng áp lực nội sọ, ngộ độc có hội chứng não cấp Những trẻ suy hơ hấp khơng có dấu hiệu gắng sức o Trẻ bị bệnh lý thần kinh nhược thối hóa tủy bị suy hơ hấp khơng thấy có dấu hiệu gắng sức 2.1.2 Đánh giá hiệu thở gắng sức: Nghe luồng khí thở vào vah thở Khi trẻ bị khó thở mà khơng nghe thấy thơng khí (phổi câm) dấu hiệu nặng Sự di động lồng ngực: lồng ngực di động thở dấu hiệu lưu thơng khí phổi Đo SPO2 để theo dõi hiệu thở gắng sức 2.1.3 Đánh giá ảnh hưởng thở gắng sức lên quan khác: Nhịp tim: thiếu oxy làm tăng nhịp tim Thiếu oxy máu nặng kéo dài gây giảm nhịp tim, dấu hiệu nặng giai đoạn cuối bệnh Màu sắc da: thiếu oxy làm co mạch ngoại biên làm da xanh tái Tím tái dấu hiệu muộn, gia đoạn cuối thiếu oxy máu Tri giác: thiếu oxy máu tăng carbonic máu làm trẻ vât vã kích thích, li bì mê Dấu hiệu thay đổi tri giác thường khó đánh giá trẻ nhỏ, nhiên lại dấu hiệu quan trọng Trẻ đáp ứng với tiếng động, lời nói, kích thích đau Trương lực giảm 2.2 Đánh giá tình trạng tuần hồn 2.2.1 Đánh giá tình trạng tuần hồn: Nhịp tim: tình trạng sốc ban đầu nhịp tim thường tăng tăng tiết catecholamine Nhip tim nhanh đặc biệt trẻ nhũ nhi (có thể lên đến 220 nhịp/phút) Nhịp tim giảm dấu hiệu nặng, bệnh giai đoạn cuối Độ nảy mạch: huyết áp trẻ trì kéo dài sốc nặng, nhiên đánh giá tình trạng tưới máu dựa vào việc so sánh độ nảy mạch ngoại biên (mạch quay) so với mạch trung tâm (mạch bẹn, mạch cảnh) Khi mạch trung tâm yếu, mạch ngoại biên dấu hiệu sốc có tình trạng hạ huyết áp Dấu hiệu mạch nảy tăng cung lượng tim, tăng carbonic máu Thời gian đầy mao mạch: Thời gian đầy mao mạch kéo dài giây có dấu hiệu giảm tưới máu da Dấu hiệu có ích việc phát sớm sốc tồn trạng trẻ cịn tốt chân tay ấm Huyết áp: Hạ huyết áp dấu hiệu muộn, xảy giai đoạn cuối suy tuần hồn Hạ huyết áp báo hiệu tình trạng ngừng tim 2.2.2 Đánh giá hậu suy tuần hồn lên quan khác: Hệ hơ hấp: bệnh nhân thở nhanh sâu, tăng thơng khí mà khơng có co kéo hơ hấp suy tuần hồn gây toan chuyển hóa Da: da vân tím, lạnh, xanh tái dấu hiệu tình trạng giảm tưới máu da Thần kinh: kích thích, li bì mê biểu giảm tưới máu não Nước tiểu: số lượng nước tiểu 1ml/kg/h 2ml/kg/h trẻ nhũ nhi dấu hiệu giảm tưới máu thận 2.2.3 Các dấu hiệu suy tim: Dấu hiệu tím, tím khơng đáp ứng với liệu pháp oxy Nhịp tim nhanh không tương xứng với mức độ suy hô hấp Dấu hiệu tĩnh mạch cổ Nhịp ngựa phi, tiếng thổi tim Gan to Mất mạch bẹn 2.3 Đánh giá nguy tổn thương thần kinh trung ương Đánh giá tình trạng thần kinh sau đánh giá xử trí đường thở (A), thở (B) tuần hoàn (C) Cả suy hơ hấp tuần hồn ảnh hưởng đến thần kinh trung ương Ngược lại số bệnh ảnh hưởng trực tiếp lên thần kinh trung ương (viêm màng não mủ, trạng thái động kinh, tăng áp lực nội sọ) gây hậu quản lên hô hấp tuần hoàn 2.3.1 Đánh giá chức thần kinh: Mức độ tri giác: sử dụng thang điêm AVPU: A: tỉnh táo (Alert) V: đáp ứng với lời nói (Voice) P: đáp ứng với đau (Pain) U: không đáp ứng (Unresponsive) Tư bất thường: Tư duỗi cứng não Đồng tử: kích thước phản xạ đồng tử thay đổi tổn thương não dùng số thuốc Giãn đồng tử, không phản xạ đồng tử đồng tử không bên dấu hiệu tổn thương não 2.3.2 Ảnh hưởng tổn thương thần kinh trung ương đến quan khác: Hô hấp: tùy mức độ nặng tăng áp lực nội sọ mà bệnh nhân thay đổi kiểu thở Từ tăng thơng khí đến kiểu thở Cheyne-Stockes ngừng thở Các triệu chứng tổn thương não vùng hố sau Tuần hoàn: tăng huyết áp hệ thống kèm theo thở chậm, nhịp chậm xoang biểu chèn ép hành tủy tụt kẹt hạnh nhân tiểu não Đây dấu hiệu bệnh nặng gần giai đoạn cuối Các bước tiếp cận xử trí trẻ tình trạng nặng 3.1 Đánh giá bước hồi sức 3.1.1 A: đường thở Đánh giá ban đầu dựa vào: o Đánh giá đường thở thơng qua nhìn di động lồng ngực, nghe cảm nhận thở o Trẻ khóc tức đường thở thơng thống o Khơng có thơng khí phổi biểu thơng qua lồng ngực khơng di động, phổi câm cần phải tiến hành biện pháp mở thông kiểm soát đường thở Hồi sức: đường thở bị tắc nghẽn cần: o Mở thông đường thở nâng cằm ấn góc hàm o Sử dụng dụng cụ hỗ trợ đường thở canyl mũi họng o Đặt nội khí quản 3.1.2 B: thở Đánh giá: Đường thở thơng thống khơng chắn đảm bảo thơng khí tốt Phải đánh giá thơng khí thơng qua di động lồng ngực, khí lưu thơng vào phổi Hồi sức: o Thở oxy lưu lượng cao với trẻ khó thở có biểu thiếu oxy o Tình trạng hơ hấp khơng ổn định cần có biện pháp hỗ trợ bóp bóng qua Mask, thở máy 3.1.3 C: tuần hoàn Đánh giá ban đầu dựa vào nhịp tim, độ nảy mạch, thời gian đầy mao mạch huyết áp Hồi sức: trẻ có biểu suy tuần hồn cần phải: o Hỗ trợ hô hấp oxy lưu lượng cao, bóp bóng qua mask đặt nội khí quản o Truyền dịch đẳng trương 20ml/kg/lần đường tĩnh mạch đường truyền xương Lấy máu để làm xét nghiệm đặc biệt xét nghiệm Glucose máu 3.1.4 D: thần kinh Đánh giá ban đầu: o Trường hợp thiếu oxy nặng sốc gây giảm tri giác Phải xử lý vấn đề ABC trước sau giải vấn đề thần kinh o Đánh giá nhanh dựa vào tri giác, tư bất thường đồng tử Hồi sức: o Cân nhắc đặt nội khí quản để ổn định đường thở trể có giảm tri giác mức “P” “U” o Nếu có hạ Cali hạ đường máu cần xử trí o Benzodiazepines sử dụng trường hợp co giật kéo dài o Kiểm sốt tăng áp lực nội sọ có 3.2 Đánh giá bước điều trị cấp cứu: Đánh giá bước thực chức sinh tồn đảm bảo 3.2.1 Hô hấp Các dấu hiệu cần đánh giá: o Tiếng thở rít, thở khị khè o Tím tái, thở nhanh, rút lõm lồng ngực o Tràn khí màng phổi o Phổi nhiểu rale ẩm Điều trị cấp cứu: o Đường thở xuất tiết cần hút để làm thơng thống đường thở o Khí dung Adrenalin bệnh nhân bị viêm quản có tiếng thở rít o Tiếng thở rít nghi ngờ dị vật đường thở cần có định soi phế để tìm điều trị nguyên nhân o Khí dung Ventolin bệnh nhân bị Hen phế quản có thở khị khè 3.2.2 Tuần hồn Các dấu hiệu gặp: o Nhịp chậm o Giảm huyết áp o Mạch yếu o Tím o Gan to o Phù ngoại biên Điều trị cấp cứu: o Tính tốn bù thêm dịch sau bolus dịch điều trị bước o Cân nhắc sử dụng thuốc vận mạch, đặt nội khí quản để đảm bảo hơ hấp bệnh nhân có tình trạng sốc o Truyền Prostagladin E1 cho bệnh nhân bị tim bẩm sinh phụ thuộc ống 3.2.3 Thần kinh Đánh giá dấu hiệu: o Đau đầu o Co giật o Thay đổi hành vi o Thay đổi ý thức o Yếu o Sốt cao Điều trị cấp cứu: o Điều trị thuốc cắt giật trạng thái co giật kéo dài o Kiểm soát tăng áp lực nội sọ o Chỉ định thuốc kháng sinh trường hợp nghi ngờ viêm não màng não o Bệnh nhân hôn mê nghi ngờ ngộ độc dẫn xuất Morphin định thuốc giải độc Naloxon 3.2.4 Bộc lộ thăm khám toàn diện Sau ổn định bệnh nhân cần bộc lộ để thăm khám tồn diện tránh bỏ sót tổn thương 3.3 Ổn định bệnh nhân chuyển đến đơn vị điều trị Tài liệu tham khảo: Bài giảng Nhi khoa tập 2: NXB Y học năm 2013 Pediatric Advanced Life Support – 2012 Pediatric Emergency Medicine - 2007 ... dấu hiệu thở gắng sức trẻ khó thở: o Trẻ bị kiệt sức suy hô hấp nặng kéo dài, lúc không phát dấu hiệu thở gắng sức Kiệt sức dấu hiệu bệnh nặng gần giai đoạn cuối o Trẻ bị bệnh não: tăng áp lực... biểu chèn ép hành tủy tụt kẹt hạnh nhân tiểu não Đây dấu hiệu bệnh nặng gần giai đoạn cuối Các bước tiếp cận xử trí trẻ tình trạng nặng 3.1 Đánh giá bước hồi sức 3.1.1 A: đường thở Đánh giá... catecholamine Nhip tim nhanh đặc biệt trẻ nhũ nhi (có thể lên đến 220 nhịp/phút) Nhịp tim giảm dấu hiệu nặng, bệnh giai đoạn cuối Độ nảy mạch: huyết áp trẻ trì kéo dài sốc nặng, nhiên đánh giá tình trạng