BỆNH ÁN NHI KHOA A PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN NGỌC HẠNH NGUYÊN 2 Tuổi 9 tháng 3 Giới tính Nữ 4 Địa chỉ ấp Thới Hiệp, thị trấn Cờ Đỏ, huyện Cờ Đỏ, thành phố Cần Thơ 5 Họ và tên mẹ Nguyễn Thị Hu[.]
1 BỆNH ÁN NHI KHOA A PHẦN HÀNH CHÍNH. Họ tên: NGUYỄN NGỌC HẠNH NGUYÊN Tuổi: tháng Giới tính: Nữ Địa chỉ: ấp Thới Hiệp, thị trấn Cờ Đỏ, huyện Cờ Đỏ, thành phố Cần Thơ Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Huyền Trang Tuổi: 30 Nghề nghiệp: Nội trợ Trình độ học vấn: 12/12 Họ tên cha: Nguyễn Đình Huân Tuổi: 35 Nghề nghiệp: Làm ruộng Trình độ học vấn: 12/12 B PHẦN CHUYÊN MÔN. Thời gian nhập viện: 19h50 ngày 15 tháng 02 năm 2023 Lý nhập viện: Tiêu phân lỏng. Bệnh sử: Bé bệnh ngày, mẹ bé người trực tiếp nuôi dưỡng khai bệnh: Ngày 1: Bé đột ngột tiêu lỏng 20 lần/ ngày, phân vàng, lượng nhiều, tràn tã, mùi tanh, khơng lẫn nhầy máu, khơng sốt, khơng nơn ói Mẹ đưa nhập viện bệnh viện NĐTPCT. Ngày 2-8: Bé điều trị khoa tiêu hóa bệnh viện NĐTPCT, tư vấn dùng sữa Nan supremepro (trước dùng Alpha Gold) Qua thời gian điều trị, bé giảm tiêu lỏng lần/ngày, phân sệt, lượng vừa, màu xanh rêu, mùi chua, không nhầy máu nên cho xuất viện nhà. Ngày 9: Mẹ bé khai bé đột ngột tiêu lại khoảng lần/ngày, lượng nhiều, tràn tả Phân lỏng, màu vàng có lẫn nhầy, khơng máu, có mùi tanh, nơn ói lần lượng vừa, thức ăn cũ kèm sốt không rõ nhiệt độ nên người nhà đưa đến bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ để điều trị. Tình trạng nhập viện: Bé tỉnh, đừ DHST: Mạch: 125 lần/phút Nhiệt độ: 38.5 độ C Nhịp thở: 35 lần/phút Chi ấm Mạch quay đều, rõ Nơn ói 02 lần, lượng vừa, thức ăn cũ Tiêu phân vàng, lỏng, lẫn nhầy, có mùi tanh, không lẫn máu, lượng nhiều, tràn tã. Không dấu nước: Bé tỉnh đừ, không quấy khóc, khơng li bì, véo da nhanh, mắt khơng trũng, uống nước háo hức. Nốt hồng ban dạng dát hình trịn, kích thước khoảng × cm hai bên má, bên nốt. Tim đều, rõ. Phổi không ran. Bụng mềm. Diễn tiến bệnh phòng: Thời gian Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí 12 15/02/2023 Em tỉnh RBC: 4.2 x 10 /L Lactate Ringer 500ml 20h Môi hồng HGB: 10.4 g/dL Lấy 240ml (TTM) 60ml/h Chi ấm, mạch quay rõ Hct: 31.9% Sốt 38,5OC MCV: 76 fL Ceftazidin 1g Tiêu phân đàm lỏng lần/ngày, MCH: 24.8 pg 0,4g (TTM) phân vàng xanh, mùi tanh, không MCHC: 32.6 g/dL Enterogran đàm máu WBC: 8.96 G/L gói (u) Nơn ói lần /ngày Neuro: 35.9% Macfor Không dấu nước Lympho: 55.5% ½ gói (u) Tim đều PLT: 413 x 10 /L Phổi trong Bụng mềm 16/02/2023 Bé tỉnh 7h Môi hồng Chi ấm Nhiệt độ 37 OC Đi tiêu lần, phân lỏng, có đàm nhầy, khơng lẫn máu Khơng nơn ói Tim đều Phổi trong Bụng mềm Không dấu nước 17/02 Bé tỉnh 7h Môi hồng Chi ấm, mạch quay rõ Nhiệt độ 37c Bé cịn tiêu lỏng 7-8 lần/ngày phân vàng khơng đàm máu Bé bú được Khơng nơn ói Tim đều Phổi trong Bụng mềm 18/02 Thứ 19/02 20/02 7h 21/02 7h Chủ nhật Tiêu lỏng lần/ngày Ceftazidin 1g 0,4g x (TMC) Enterogran gói x 2(u) Macfor ½ gói x 2(u) Oremute5 gói gói pha200ml nước chín để nguội uống 50-100ml sau tiêu // Kết cấy phân: Salmonella group // Thêm Cipropay 500mg ½ gói x (u) // Thêm Cipropay 500mg ½ gói x (u) // Ngưng Ceftazidim Tiêu 4l/ngày, phân vàng sệt, nhầy, tanh // 22/02 Tiêu 5l/ngày phân vàng sệt, tanh, 7h nhầy khơng lẫn máu // 23/03 Tiêu 3l/ngày, phân vàng sệt, giảm // tanh, giảm nhầy // Tình trạng tại: Tiêu phân lỏng lần, lần tràn tã, phân sệt vàng xanh, nhầy, không đàm máu, mùi lượng nhiều, lần són nước. Nơn ói lần Khơng sốt Tiền sử a Bản thân: - Sản khoa: PARA: 2002 Từ lúc mang thai: mẹ mắc covid-19 mang thai tháng, chủng ngừa UV mũi, trình mang thai tăng 12kg Trong lúc sinh: bé sinh mổ lúc thai 38 tuần ngày vết mổ cũ, mẹ không sốt trước sinh. Sau sinh bé khóc to, bú tốt, cân nặng 3100 gram. - Bệnh tật: tháng tuổi: Chàm sữa, điều trị bệnh viện Da Liễu Cần Thơ, giảm không khỏi hẳn. - Dinh dưỡng: Bé bú sữa mẹ tháng đầu, bú sữa cơng thức (Alpha Gold) hồn tồn từ tháng thứ mẹ sữa bệnh sốt xuất huyết, tuần đổi sang sử dụng sữa Nan supremepro (sữa thủy phân khơng hồn tồn) theo tư vấn bác sĩ điều trị. Ăn dặm từ tháng thứ 6, ban đầu ăn bột -> bột mặn, từ lỏng đến đặc dần Hiện bé ăn ngày cử bột mặn, cử nửa chén + uống sữa công thức ngày 3-4 lần, lần 150ml. Mẹ bé có vệ sinh bình sữa sau lần bé bú. - Chủng ngừa: Đã tiêm lao, viêm gan B, 1 mũi - Phát triển tâm thần vận động: Bé ngồi vững, bò đứng được, biết bắt lấy vật người khác đưa cho. Bé biết vẫy tay chào, biết vỗ tay hoan hô, chưa biết phát âm đơn. b Gia đình: - Trong tuần trở lại đây, không gđ bị tiêu chảy hay lỵ. - Nước sinh hoạt nước máy, nước uống nước đóng thùng. - Cầu tiêu xử lý phân bé hợp vệ sinh - Bảo quản chế biến đồ ăn hợp vệ sinh, ăn chín uống sơi. Thăm khám lâm sàng (19 ngày 23 tháng năm 2023) 4.1 Khám tổng trạng - Bé tỉnh - Da niêm hồng - Chi ấm, mạch quay rõ - Không dấu nước: bé tỉnh, mắt không trũng, không khát, nếp véo da nhanh - Nốt hồng ban dạng dát hình trịn, kích thước khoảng × cm hai bên má, bên nốt. - DHST: Mạch: 125l/phút Nhịp thở: 35l/phút Nhiệt độ: 37C - Đánh giá dinh dưỡng theo WHO: cân nặng 7,5kg, chiều cao: 72 cm. + -1< CN/T< 0 + -1< CC/T< 0 + 0< CN/CC< 1 Kết luận: khơng suy dinh dưỡng 4.2 Khám tiêu hố - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ củ - Nhu động ruột 12l/ phút, chưa phát âm thổi bệnh lý - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm - Ấn không điểm đau khu trú 4.3 Khám tim mạch - Không biến dạng lồng ngực, không ổ đập bất thường, tĩnh mạch cổ (-) - Mỏm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, rung miu (-), harzer (-) - T1 T2 rõ, tần số 125l/phút, trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh lý 4.4 Khám phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp hụ - Rung bên - Phổi trong - Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường 4.5 Khám thần kinh - Bé tỉnh táo, không co giật, không dấu thần kinh khu trú - Cổ mềm 4.6 Các quan khác : Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhi nữ, 09 tháng tuổi, vào viện lý tiêu lỏng Qua khai thác bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: + Số ngày tiêu lỏng: 17 ngày + HC nhiễm trùng: bé lừ đừ, sốt 38.5 độ C. + HC viêm dày ruột: lúc vào viện: tiêu phân vàng lỏng, lượng nhiều, tràn tã, mùi tanh, lần nhầy, không máu lần/ngày Hiện tiêu phân lỏng vàng, xanh, hết nhầy, không lẫn máu lần/ngày: lần tràn tã, lần tước Nơn nói 02 lần/ngày, lượng vừa, thức ăn cũ. + Không dấu nước: bé tỉnh, mắt không trũng, uống nước được, nếp véo da nhanh + Nốt hồng ban dạng dát hình trịn, kích thước khoảng × cm hai bên má, bên nốt Tiền sử: Chàm sữa lúc tháng tuổi. Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy kéo dài nghĩ vi khuẩn không dấu hiệu nước / chàm sữa. Chẩn đoán phân biệt: - Tiêu chảy kéo dài nghĩ ký sinh trùng không dấu hiệu nước. - Tiêu chảy kéo dài nghĩ dị ứng đạm sữa bị khơng dấu hiệu nước. Biện luận lâm sàng Bé tháng với bệnh cảnh tiêu phân lỏng > lần/ngày (7 lần) nên có tiêu chảy Tổng số ngày tiêu lỏng > 14 ngày khơng có ngày liên tiếp ngưng tiêu lỏng nên tiêu chảy kéo dài Tính chất phân lúc đầu phân vàng, lỏng nước, mùi tanh, sau phân lẫn nhầy, không máu + lâm sàng ghi nhận hội chứng nhiễm trùng trội so với dấu hiệu nước nên nghĩ nhiều đến tác nhân vi khuẩn. Một số tác nhân vi khuẩn nghĩ đến trường hợp Shigella, Salmonella, E.coli xâm nhập, Campilobacter jejunie. Tuy nhiên bé tiêu chảy kéo dài nên không loại trừ tác nhân kí sinh trùng hay dị ứng đạm sữa bị. * Kí sinh trùng: Ít nghĩ bé khởi bệnh đột ngột, tiêu phân lỏng lượng nhiều, phân khơng có mùi khắm, trẻ khơng suy dinh dưỡng hay có địa suy giảm miễn dịch. * Dị ứng đạm sữa bò: chưa loại trừ, trẻ tiêu chảy kéo dài, điều trị kháng sinh không cải thiện nhiều tình trạng tiêu lỏng, đợt bệnh trẻ có giai đoạn tiêu phân xanh rêu, mùi chua, địa chàm sữa từ tháng tuổi. Đề nghị cận lâm sàng Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máu đêm laser Hoá sinh máu: định lượng Glucose, Ure, Creatinin, ASt, ALT, điện giải đồ. Định lượng CRP Soi phân, cấy phân định danh tác nhân vi khuẩn làm kháng sinh đồ. Siêu âm bụng tổng quát 10 Kết cận lâm sàng có Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser: Nhận xét: HC 4.2tr/mm3 - Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc - Tiểu cầu giới hạn bình thường Hb 10.4 g/dL - Bạch cầu giới hạn bình thường, khơng phù MCV 76 fL hợp với biểu nhiễm trùng lâm sàng. MCH 24.8 pg Hct 31.9% BC 8960/mm3 Neu 35.9% Eos 0.9% Baso 0.2% Mono 7.5% Lym 55.5% TC 413000/mm3 Kết cấy phân: Salmonella group KHÁNG SINH CÒN NHẠY MIC Piperacillin/tazobactam