Mô tả thực trạng ô nhiễm môi trường do chất thải y tế, các biện pháp xử lý chất thải y tế và triển khai mô hình quản lý chất thải y tế tại bệnh viện trung tâm y tế huyện

Nghiên cứu này đã được triển tại khai 4 tỉnh Yên Bái, Phú Thọ, Quảng Ngãi, Cần Thơ theo 2 giai đoạn: Giai đoạn 1: đánh giá thực trạng chất thải, tình hình quản lý chất thải y tế và ô nh

Cấp quản lý đề tài: Bộ Y tế

Tên đề tài Mô tả thực trạng ô nhiễm môi trường do chất thải y tế, các giải pháp xử lý chất thải

y tế và triển khai mô hình quản lý chất thải

y tế tại bệnh viện Trung tâm Y tế huyện

Chủ nhiệm đề tài: GS.TS Đào Ngọc Phong

Cơ quan chủ trì: Trường đại học Y hà nội

6499

10/9/2007

Cấp quản lý đề tài: Bộ Y tế Cơ quan chủ trì đề tài: Trường đại học Y hà nội

Tên đề tài

chất thải y tế, các giải pháp xử lý chất thải

y tế và triển khai mô hình quản lý chất thải

y tế tại bệnh viện Trung tâm Y tế huyện

Bộ Y tế phê duyệt thực hiện theo quyết định số 5520/QĐ-BYT ngày

23/10/2003

Chủ nhiệm đề tài: GS.TS Đào Ngọc Phong

Thời gian thực hiện đề tài: 3năm (10/2003 - 10/2006)

Kinh phí thực hiện: 500 triệu VND

Hà Nội - 2007

BV: BÖnh viÖn

QLCT: Qu¶n lý chÊt th¶i

TCCP: Tiªu chuÈn cho phÐp

WISE: Work Improvement in Small Enterprises

Danh sách các cán bộ thực hiện đề tài

TS Lê Trần Ngoan Khoa Y tế công cộng-Đại học Y Hà Nội

TS Đào Thị Ngọc Lan GĐ Sở Y tế Yên Bái

BS CKI Triệu Bích An Phòng Nghiệp vụ Y, Sở Y tế Yên Bái

Sở Y tế Yên Bái và các bệnh viện huyện thuộc tỉnh Yên Bái

Sở Y tế Phú Thọ và các bệnh viện huyện thuộc tỉnh Phú Thọ

Sở Y tế Quảng Ngãi và các bệnh viện huyện thuộc tỉnh Quảng Ngãi

Sở Y tế Cần Thơ và các bệnh viện huyện thuộc thành phố Cần Thơ

Nội dung Trang

1.2 Nguy cơ của chất thải y tế đối với sức khỏe 8

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứ u 23

2.7 Đánh giá hiệu quả của mô hình quản lý chất thải 28

3.1 Thực trạng quản lý chất thải y tế tại các bệnh viện huyện 30

3.1.1 Thông tin chung liên quan đến quản lý chất thải 30

3.1.3 Hiểu biết của cán bộ y tế về phân loại và tác hại của chất thải y tế 35

3.2 Tình hình ô nhiêm môi trường do chất thải y tế 37

3.2.1 Tình hình ô nhiễm môi trường do vi sinh vật 37

3.2.2 Tình hình ô nhiễm môi trường do các tác nhân hóa lý 42

3.3 ảnh hưởng của chất thải y tế đến sức khỏe 50

3.4.2 Các kết quả đạt được 54

4.2 KÕt qu¶ can thiÖp 74 4.3 Mét sè khã kh¨n, h¹n chÕ vµ bµi häc kinh nghiÖm rót ra tõ nghiªn cøu 82

Phô lôc

Tên bảng Trang

Bảng 3.1 Một số thông tin liên quan đến quản lý chất thải 30 Bảng 3.2 Một số chỉ số hoạt động của các bệnh viện huyện 30 Bảng 3.3 Số lượt bệnh nhân khám chữa bệnh trung bình/1bệnh viện/năm 31 Bảng 3.4 Số lượt bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm (trung bình) điều trị

nội trú tại 1BV huyện/năm

31

Bảng 3.5 Đào tạo qui chế quản lý chất thải y tế đối với nhân viên trực

tiếp quản lý chất thải tại các BV huyện

32 Bảng 3.6 Lượng chất thải rắn trung bình/1ngày đêm tại 8 bệnh viện 33

Bảng 3.8 Lưu giữ chất thải rắn tại bệnh viện 34 Bảng 3.9 Tình hình xử lý chất thải lâm sàng (theo số liệu có sẵn) 34 Bảng 3.10 Hệ thống thoát nước thải và xử lý nước thải 35

Bảng 3.12 Tỷ lệ cán bộ kể được tên các loại chất thải y tế 36 Bảng 3.13 Tỷ lệ cán bộ kể được tên các loại chất thải gây hại cho sức khỏe 35 Bảng 3.14 Tỷ lệ cán bộ kể được những ảnh hưởng của CTYT đối với sức khỏe 36 Bảng 3.15 Tỷ lệ cán bộ kể được đối tượng bị ảnh hưởngcủa CTYT 36 Bảng 3.16 Các loại mẫu được xét nghiệm tại các bệnh viện 38 Bảng 3.17 Giá trị trung bình của Coliform và Fecal coliform/100ml nước

thải tại các bệnh viện

38

Bảng 3.18 Tỷ lệ các mẫu nước thải đạt TCCP về Coliform trước khi đổ ra

ngoài khu vực bệnh viện

38 Bảng 3.19 Các vi khuẩn phân lập được trong nước thải tại các bệnh viện 39 Bảng 3.20 Số mẫu nước sinh hoạt đạt tiêu chuẩn tại các bệnh viện 39 Bảng 3.21 Các vi khuẩn phân lập được trong nước sinh hoạt tại các bệnh viện 40 Bảng 3.22 Tổng số vi khuẩn hiếu khí/1m3 không khí tại 9 bệnh viện 40 Bảng 3.23 Số lượng vi khuẩn tan máu/1m3 không khí 9 bệnh v iện 41 Bảng 3.24 Số lượng nấm mốc/1m3 không khí tại 9 bệnh viện 41 Bảng 3.25 Số lượng mẫu hóa lý được xét nghiệm tại các bệnh viện 42 Bảng 3.26 Giá trị trung bình các chỉ số ô nhiễm hoá lý trong nước thải 43 Bảng 3.27 Tỷ lệ các mẫu nước thải không đạt tiêu chuẩn về BOD5 trước

khi đổ ra ngoài khu vực BV

44

Bảng 3.28 Tỷ lệ các mẫu nước thải không đạt tiêu chuẩn về COD trước

khi đổ ra ngoài khu vực bệnh viện

44

Bảng 3.29 Tỷ lệ các mẫu nước thải không đạt tiêu chuẩn cho phép về cặn

lơ lửng trước khi đổ ra ngoài khu vực bệnh viện

45

sinh hoạt tại các bệnh viện

Bảng 3.33 Số mẫu không đạt TCCP các chỉ số hoá học trong không khí

tại các BV

47 Bảng 3.34 Nồng độ một số khí tại các bệnh viện có đốt rác 48 Bảng 3.35 Nồng độ một số khí theo khoảng cách so với ống khói lò đốt 49 Bảng 3.36 Kết quả xét nghiệm không khí cạnh bãi rác tại các bệnh viện 50 Bảng 3.37 Tỷ lệ bị thương tích do chất thải y tế 50 Bảng 3.38 Số người trong các hộ gia đình được phỏng vấn nói rằng bị

Bảng 3.39 Số người bị ảnh hưởng bởi từng loại chất thải 51 Bảng 3.40 Mức độ ảnh hưởng theo đánh giá của chủ hộ gia đình 52 Bảng 3.41 Thời gian ảnh hưởng theo đánh giá của chủ hộ gia đìn 52 Bảng 3.42 Tỷ lệ ốm tại những hộ gia đình sống tiếp giáp với hai bệnh viện 53 Bảng 3.43 Lượng chất thải rắn trung bình/1ngđ tại 2 bệnh viện can thiệp 55 Bảng 3.44 So sánh giá trị trung bình coliform và fecalcoliform/100ml

nước thải tại bệnh viện Văn Yên và Lâm Thao trước và sau can thiệp

60

Bảng 3.45 Giá trị trung bình các chỉ số hoá lý trong nước thải bệnh viện

Văn Yên trước và sau can thiệp

61

Bảng 3.46 Giá trị trung bình các chỉ số hoá lý trong nước thải bệnh viện

Lâm Thao trước và sau can thiệp

61 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ cán bộ kể được tên các loại CTYT trước và sau can thiệp 55 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ cán bộ kể được các loại chất thải gây hại cho sức khỏe

trước và sau can thiệp

56

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ cán bộ y tế kể được những ảnh hưởng của CTYT đối với

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ cán bộ y tế kể được đối tượng bị ảnh hưởng của CTYT

trước và sau can thiệp

57 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bị thương tích do chất thải y tế trước và sau can thiệp 57 Biểu đồ 3.6 Thay đổi trong khâu quản lý trước và sau can thiệp 58 Biểu đồ 3.7 Thay đổi về phân loại thu gom chất thải rắn trước và sau can thiệp 58 Biểu đồ 3.8 Thay đổi về vận chuyển, lưu giữ chất thải rắn trước và sau can thiệp 59 Biểu đồ 3.9 Những tiến bộ về xử lý chất thải rắn và chất thải lỏng 58

Phần a Tóm tắt các kết quả nổi bật của đề tài

Quản lý chất thải (QLCT) y tế đang là vấn đề quan tâm lớn ở tất cả cỏc tuyến bệnh viện (BV) từ Trung ương đến tỉnh, huyện và dân cư vùng tiếp giáp Nghiên cứu này

đã được triển tại khai 4 tỉnh Yên Bái, Phú Thọ, Quảng Ngãi, Cần Thơ theo 2 giai

đoạn: Giai đoạn 1: đánh giá thực trạng chất thải, tình hình quản lý chất thải y tế và ô

nhiễm môi trường do chất thải y tế tại tất cả các bệnh viện huyện trong 4 tỉnh (trong

đó có 8 bệnh viện huyện được chọn để nghiên cứu sâu); Giai đoạn 2: đề xuất và thực

hiện mô hình quản lý chất thải tại 2 bệnh viện huyện của tỉnh Yên Bái và Phú Thọ Kết quả đạt được như sau:

1 Về thực trạng chất thải, tình hình quản lý chất thải y tế và ô nhiễm môi trường do chất thải y tế:

1.1 Về thực trạng chất thải, tình hình quản lý chất thải y tế:

Thực trạng chất thải rắn: Kết quả tại 8 bệnh viện huyện được chọn để nghiên cứu

sâu cho thấy: Tổng lượng rác thải trung bình/giường bệnh/ngày đêm: 0,35 - 0,88 kg Trong đó, rác thải sinh hoạt chiếm 60,4% - 88,2%, rác thải lâm sàng chiếm tỷ lệ 11,4% - 38,5%, rác thải hoá học chiếm tỷ lệ từ 0 - 1,6%, không có chất thải phóng xạ

và bình chứa khí có áp suất

Thực trạng quản lý chất thải: Tại tất cả các BV của 4 tỉnh nghiên cứu đều chưa

thực hiện đầy đủ phân loại chất thải rắn và quy định theo hướng dẫn của Bộ Y tế Cả

8 BV huyện được nghiên cứu sâu đều khó khăn lúng túng trong xử lý chất thải lỏng

và chất thải khí Tất cả các BV huyện của 4 tỉnh nghiên cứu đều chưa có đủ điều kiện cần thiết về chuyên môn, trang thiết bị, nhân lực, kinh phí để thực hiện đúng Quy chế quản lý chất thải hiện hành Hiểu biết về nguy cơ của chất thải y tế đối với môi trường và sức khỏe cũng như quản lý chất thải ở cả hai nhóm bệnh viện chưa đầy đủ

Lý do chủ yếu là do chưa được tập huấn đầy đủ và thường xuyên

1.2 Tình hình ô nhiễm môi trường bệnh viện

Kết quả tại 8 bệnh viện huyện được chọn để nghiên cứu sâu cho thấy:

Về vi sinh vật: ô nhiễm môi trường chủ yếu là môi trường nước và không khí:

93,6% mẫu nước thải; 89,0% mẫu nước sinh hoạt đầu nguồn, 20% mẫu nước chín phẫu thuật, 100% mẫu nước tại các khoa phòng có chỉ số vi sinh vật vượt quá TCCP Trong số chủng vi khuẩn phân lập được từ nước thải tại các bệnh viện thì E coli chiếm tỷ lệ cao nhất (27,0%) sau đó đến S typhi (4,9%) và K pneumoniae (3,2%) Các vi khuẩn có khả năng gây bệnh phân lập được trong nước sinh hoạt cao nhất là E coli (7,7%) sau đó là Liên cầu (3,1%), K pneumoniae (1,54%)

Về các chỉ số lý hóa: Số mẫu nước thải có BOD không đạt TCCP ở mứac I và

II là 71% và 61,1%; có COD không đạt TCCP ở mứac I và II là 61,3% và 38,7%; có cặn lơ lửng không đạt TCCP ở mứac I và II là 50,9% và 22,6% Số mẫu nước sinh hoạt không đạt TCCP là 63,6% (trong đó 91,7% là nước đầu nguồn, 54,5% là nước chín phẫu thuật, 57,3% là nước tại các khoa phòng)

2 Đề xuất và thực hiện mô hình quản lý chất thải tại 2 bệnh viện huyện

2.1 Mô hình quản lý chất thải tại bệnh viện huyện: Nguyên tắc là dựa vào khả

năng sẵn có của chính các bệnh viện

- Về quản lý: Mỗi BV có một bộ phận quản lý chất thải do Ban giám đốc trực tiếp chỉ

đạo Phân công trách nhiệm cụ thể cho từng đối tượng: điều dưỡng trưởng BV trực tiếp theo dõi, giám sát các khâu quản lý chất thải; tất cả những người làm việc trong

BV nơi phát sinh chất thải đều phải phân loại chất thải trước khi thu gom; hộ lý chịu trách nhiệm thu gom và vận chuyển chất thải đến nơi lưu giữ, xử lý Có bản hướng dẫn phân loại chất thải dán tại tất cả các khoa/phòng của BV

- Phương tiện thu gom, vận chuyển chất thải rắn: Chất thải rắn sắc nhọn được đựng

trong dụng cụ cứng (vỏ hộp, vỏ chai nhựa,… tùy điều kiện thực tế) Các loại chất thải rắn khác đựng trong túi nilon có màu sắc khác nhau theo quy định của Bộ Y tế [4]

- Phương tiện xử lý chất thải: Sử dụng lò đốt thủ công được xây dựng theo mẫu lò đốt thủ công của chương chương trình phòng chống HIV/AIDS (ảnh 4-12, trang 135- 140) để đốt chất thải chất thải rắn nguy hại và bể xử lý nước thải theo nguyên tắc tự

hoại để xử lý chất thải lỏng từ các các khoa/phòng chuyên môn

- Quy định xử lý chất thải: Chất thải phải được phân loại ngay tại nguồn phát sinh;

hàng ngày toàn bộ chất thải phải được thu gom, vận chuyển đế noi lưu giữ/xử lý; các chất thải nguy hại phải xử lý hàng ngày; chất thải rắn và nước thải sinh hoạt xử lý chung như chất thải đô thị, tùy vào thực tế của bệnh viện

2.2 Kết quả áp dụng mô hình quản lý chất thải y tế

- Kiến thức của cán bộ y tế về phân loại chất thải y tế và ảnh hưởng của chất thải y tế

được nâng lên rõ rệt: tỷ lệ kể được tên các loại chất thải tăng từ 10,8-46%; tỷ lệ kể

được tên các loại chất thải gây nguy hại cho sức khoẻ tăng từ 8,1-45,9%; tỷ lệ kể

được những ảnh hưởng chính của chất thải y tế đối với sức khỏe tăng từ 13,5-56,8%;

tỷ lệ kể được những đối tượng có thể bị ảnh hưởng của chất thải y tế tăng từ

12,8-65,9% so với trước can thiệp

- Sau một năm can thiệp, tất cả các khâu trong quy trình quản lý chất thải y tế tại các bệnh viện từ phân loại, thu gom vận chuyển và xử lý chất thải đều được cải thiện nhờ

chính khả năng của các bệnh viện:

+ Về quản lý: tăng được 10/19 BV thành lập bộ phận chịu trách nhiệm QLCT; 10/19 BV phân công cụ thể người chịu trách nhiệm với ban giám đốc về quản lý chất thải y tế; 16/19 BV đưa công tác quản lý chất thải y tế vào kế hoạch hoạt động hàng năm; 15/19 BV đã dành kinh phí riêng cho QLCT

+ Về phân loại thu gom chất thải rắn: tăng được 16/19 BV có bảng hướng dẫn phân loại rác thải y tế tại các khoa phòng; 9/19 BV có dụng cụ đựng rác thải lâm sàng không sắc nhọn và sắc nhọn; 11/19 BV có dụng cụ đựng rác thải có nguy cơ lây nhiễm cao; 9/19 BV có dụng cụ thu gom các mô cắt bỏ, rau thai; 6/19 BV có dụng cụ thu gom rác thải hoá học; 6/19 BV phân loại rác thải ngay tại các phòng bệnh

+ Về vận chuyển, lưu giữ chất thải rắn: tăng được 4/19 BV có xe chuyên dụng

để vận chuyển rác thải; 11/19 BV có hàng rào ngăn cách hố rác với bên ngoài

+ Về xử lý chất thải rắn và chất thải lỏng: tăng được 8/19 BV khử khuẩn sơ bộ rác thải lâm sàng sắc nhọn; 6/19 BV có hệ thống cống riêng cho nước thải lâm sàng; 10/19 BV có lò đốt rác thải lâm sàng; 2/19 BV có bể xử lý nước thải

- Mô hình bể xử lý nước thải theo nguyên tắc tự hoại và lò đốt rác thủ công theo mẫu của chương trình phòng chống HIV/AIDS (với chi phí thấp) được thử nghiệm tại bệnh viện Văn Yên và bệnh viện Lâm Thao đã có kết quả tốt: Giảm tỡnh trạng ụ nhiễm nước thải và xử lý được rác thải lâm sàng tại bệnh viện

- Một số chỉ số ô nhiễm môi trường do vi sinh vật và tác nhân hóa lý đều giảm so với trước can thiệp

- Giảm 13,4% nhân viên y tế bị thương tích do chất thải y tế trong vòng một tháng và 28,9% bị thương tích do chất thải y tế trong vòng một năm trước can thiệp

3 Một số kết quả khác:

3.1 Kết quả đào tạo:

Đề tài đã kết hợp đào tạo được 2 cử nhân y tế công cộng và 1 bác sỹ đa khoa

1 Vũ Thu Hằng, “Thực trạng quản lý chất thải tại các bệnh viện huyện, tỉnh Yên Bái, KLTN CNYTCC, 2004

2 Trần văn Hường, “Mô tả thực trạng quản lý và ảnh hưởng của chất thải y tế tại 2 bệnh viện huyện thuộc tỉnh Phú Thọ lên sức khỏe cộng đồng”, KLTN CNYTCC, 2005

3 Đỗ Thị Hường, “ảnh hưởng chất thải bệnh viện đa khoa Cẩm Phả lên môi trường và sức khỏe”, KLTN bác sĩ đa khoa, năm 2005

3.2 Đăng 04 bài báo trên Tạp chí nghiên cứu y học:

1 Lê Thị Tài, Đào Ngọc Phong, Nguyễn Thị Thu, Vũ Thu Hằng, “Thực trạng quản lý chất thải tại các bệnh viện huyện tỉnh Yên Bái” số 6, tháng 12 năm 2004

2 Nguyễn Thị Tuyến, Đào Ngọc Phong, Nguyễn Thị Thu “Tỡnh trạng ụ nhiễm vi sinh vật tại một số Trung tõm y tế huyện ở cỏc tỉnh phớa Bắc”, tập 42, số 3, 5/2005

3 Lê Thị Tài, Đào Ngọc Phong, Nguyễn Thị Thu, “Thực trạng quản lý chất thải tại các bệnh viện huyện, tỉnh Phú Thọ” số 5, tháng 12 năm 2006

4 Nguyễn Thị Thu, Đào Ngọc Phong, Lê Thị Tài, Lê Trần Ngoan “Kết quả áp dụng phương pháp WISE trong quản lý chất thải y tế tại một số bệnh viện tuyến huyện” số

6, tháng 12 năm 2006

Phần B Báo cáo chi tiết

Đặt vấn đề

Quản lý chất thải là một vấn đề lớn cần quan tâm trong quá trình phát triển kinh tế xã hội, đặc biệt đối với các chất thải nguy hại Chất thải y tế được xác định là chất thải nguy hại nằm trong mục A các chất thải nguy hại và đang trở thành mối quan tâm không chỉ trong phạm vi ngành y tế mà thực sự trở thành mối quan tâm chung của toàn xã hội [1]

Hàng ngày các bệnh viện của nước ta đã thải ra một lượng lớn chất thải có thể làm ô nhiễm môi trường (đất, nước, không khí) và làm lan truyền mầm bệnh Theo đánh giá của Bộ Y Tế, hàng ngày các cơ sở y tế trong cả nước thải ra môi trường khoảng 240 tấn CTYT, trong đó có khoảng 25 tấn CTYT nguy hại [5] Tổng lượng chất thải rắn trung bình từ mỗi BV khảo sát là 9 m3/ngày đêm đến 13m3/ngày đêm, trong đó các chất có khả năng lây lan, độc hại thường chiếm khoảng 14% đến 20% của tổng lượng phát sinh [10] Khối lượng chất thải của từng BV phụ thuộc vào các yếu tố như: Các chuyên khoa hiện có của BV, số giường bệnh, lưu lượng bệnh nhân, kỹ thuật điều trị, khí hậu thời tiết, phong tục tập quán Nhưng thực tế ở nước ta, đa số các bệnh viện được xây dựng

từ thời Pháp thuộc hoặc trong thời chiến nên khi xây dựng bệnh viện không có hệ thống

xử lý chất thải, hoặc có hệ thống xử lý chất thải nhưng không hoạt động hoặc hoạt động nhưng không đạt tiêu chuẩn vệ sinh môi trường Đối với các bệnh viện tuyến huyện, cơ

sở hạ tầng xây dựng còn nghèo nàn, xuống cấp, trang thiết bị cho việc quản lý chất thải

y tế hầu như còn chưa có gì Chất thải đang là mối lo cho mỗi bệnh viện và dân cư khu vực tiếp giáp bệnh viện

Thực hiện luật bảo vệ môi trường năm 1997, Bộ Y Tế đã ban hành Qui chế về phân loại trách nhiệm quản lý chất thải y tế tại các cơ sở y tế [3] Tháng 8 năm 1999, Bộ Y

Tế đã ban hành “Qui chế quản lý chất thải y tế”, thay cho Qui chế năm 1997 [4] Qui chế này bao gồm: Tổ chức quản lý, qui trình kỹ thuật, mô hình tiêu hủy chất thải, cơ

sở hạ tầng và phương tiện phục vụ cho việc thu gom vận chuyển và tiêu hủy chất thải

y tế Để thực hiện qui chế trên, nhiều cơ sở y tế đã trang bị công nghệ, phương tiện quản lý chất thải Một thực tế là nhiều bệnh viện đã được đầu tư trang thiết bị cho quản lý chất thải y tế nhưng do nhiều lý do khách quan hoặc chủ quan mà việc quản

lý chất thải của các bệnh viện vẫn còn rất nhiều thiếu sót, tồn tại Có tới 47% các

bệnh viện không có bể xử lý nước thải lỏng, 15% bệnh viện có hệ thống xử lý chất thải lỏng nhưng không hoạt động do hỏng vì không có kinh phí bảo trì [15] Nghiên cứu của Đinh Hữu Dung và cộng sự [6] cho thấy một số bệnh viện đã được trang bị phương tiện để xử lý chất thải nhưng do chi phí quá cao cho vận hành mà bệnh viện lại không có nguồn kinh phí cho xử lý chất thải nên không sử dụng; bên cạnh đó, một

số lò đốt hoặc bể xử lý nước thải được trang bị chưa hết thời hạn bảo hành đã bị hỏng không sử dụng được; mặt khác, sự quan tâm của lãnh đạo bệnh viện cũng như ý thức trách nhiệm của cán bộ trong mỗi bệnh viện cũng ảnh hưởng rất lớn đến công tác quản lý chất thải của các bệnh viện

Câu hỏi đặt ra là thực tế quản lý chất thải của các bệnh viên tuyến huyện như thế nào? và làm thể nào để có được mô hình quản lý chất thải phù hợp với thực tế tuyến huyên, vừa huy động được khả năng của bệnh viện, vừa quản lý tốt chất thải của mỗi bệnh viện? Đề tài này của chúng tôi được thực hiện là nhằm đáp ứng những câu hỏi trên đây

Mục tiêu nghiên cứu

1 Mô tả thực trạng quản lý chất thải y tế và ô nhiễm môi trường bệnh viện do chất thải y tế tại một số bệnh viện Trung tâm Y tế huyện

2 Đề xuất mô hình quản lý chất thải y tế và đánh giá kết quả bước đầu của mô hình tại hai bệnh viện Trung tâm Y tế huyện

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Phân loại chất thải y tế

1.1.1 Phân loại theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) [26]:

Theo cách phân loại của WHO, chất thải y tế được phân ra làm 8 loại:

- Chất thải nhiễm trùng: Là chất thải có chứa mầm bệnh như vi khuẩn, virut, ký

sinh trùng với số lượng đủ để gây bệnh cho những người dễ bị cảm nhiễm, bao gồm các loại:

+ Môi trường nuôi cấy từ phòng thí nghiệm

+ Rác từ phòng mổ, nhất là phòng mổ tử thi và bệnh nhân bị nhiễm trùng + Rác từ phòng cách ly bệnh nhân bị nhiễm trùng

+ Súc vật được tiêm truyền trong phòng thí nghiệm

+ Dụng cụ hoặc vật tiếp xúc với bệnh nhân bị truyền nhiễm

- Chất thải sắc nhọn có thể làm rách hoặc tổn thương da bao gồm: Bơm kim tiêm,

dao mổ, bộ tiêm truyền

- Thuốc thải loại: Gồm thuốc quá hạn, thuốc không dùng hoặc các loại vaccin,

huyết thanh, kể cả chai lọ chứa đựng chúng

- Chất thải có tính độc với tế bào: Có thể làm biến đổi gen, gây quái thai như các

thuốc chống ung thư

- Hóa chất: Có thể dưới dạng rắn, lỏng, khí, bao gồm:

+ Hóa chất độc

+ Hóa chất có tính ăn mòn (pH<2 hoặc pH>12)

+ Hóa chất dễ gây nổ

- Rác chứa kim loại nặng, độc: Chất chứa kim loại nặng như chì, thủy ngân, asen

- Các bình chứa khí nén: Được dùng trong y tế dưới dạng khí như oxy, khí gây mê

- Chất phóng xạ: không thể phát hiện bằng các giác quan, chúng thường gây ảnh

hưởng lâu dài (gây ion hóa tế bào) như tia X, tia α, tia δ

1.1.2 Phân loại theo Qui chế quản lý chất thải y tế của Bộ Y Tế

Theo Qui chế quản lý chất thải y tế của Bộ Y Tế (1999) [5], chất thải trong các cở sở

y tế được phân làm 5 loại: chất thải lâm sàng, chất thải phóng xạ, chất thải hóa học, chất thải chứa khí có áp suất, chất thải sinh hoạt Tuy không phân thành 8 loại như cách phân loại của WHO nhưng chất thải y tế cũng đã bao gồm tất cả 8 loại trên Cụ thể như sau:

- Chất thải lâm sàng: được chia làm 5 nhóm: A, B, C, D, E, mỗi nhóm được xử lí

theo những quy định riêng

+ Nhóm A: Là chất thải nhiễm khuẩn, bao gồm những vật liệu bị thấm máu, thấm dịch, thấm chất bài tiết của người bệnh như băng, gạc, bông, găng tay, bột bó trong gãy xương hở, đồ vải, túi hậu môn nhân tạo

+ Nhóm B: Các vật sắc nhọn như bơm kim tiêm, lưỡi và cán dao mổ, cưa, ống tiêm, mảnh thủy tinh vỡ và mọi vật liệu có gây ra vết cắt hoặc chọc thủng, cho dù chúng bị nhiễm khuẩn hay không bị nhiễm khuẩn

+ Nhóm C: Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao phát sinh từ phòng thí nghiệm bao gồm: Găng tay, lam kính, ống nghiệm, bệnh phẩm sau khi sinh thiết/xét nghiệm/nuôi cấy, túi đựng máu

+ Nhóm D: Chất thải dược phẩm bao gồm: Dược phẩm quá hạn, dược phẩm bị nhiễm khuẩn, dược phẩm bị đổ, dược phẩm không còn nhu cầu sử dụng ; thuốc gây

độc tế bào, hóa chất ung thư

+ Nhóm E: Là các mô, cơ quan người, động vật (dù bị nhiễm khuẩn hay không bị nhiễm khuẩn)

- Chất thải phóng xạ: chia làm ba nhóm

+ Chất thải phóng xạ rắn: bao gồm vật liệu sử dụng trong xét nghiệm, chẩn

đoán, điều trị như ống tiêm, bơm kim tiêm, kính bảo hộ, giấy thấm, gạc sát khuẩn, chai lọ đựng chất phóng xạ

+ Chất phóng xạ lỏng: Dung dịch có chứa tác nhân phóng xạ phát sinh trong quá trình chẩn đoán và điều trị như nước tiểu bệnh nhân, nước rửa các dụng cụ có chứa chất phóng xạ

+ Chất phóng xạ khí: Chất khí trong lâm sàng như 133Xe, chất thoát ra từ các kho chứa phóng xạ

- Chất thải hóa học: Chia làm hai nhóm

+ Chất thải hóa học không gây nguy hại như: Đường, acid béo, một số muối vô cơ và hữu cơ

+ Chất thải hóa học nguy hại như: Formaldehyd được sử dụng trong khoa

giải phẫu bệnh, lọc máu, ướp xác và dùng để bảo quản mẫu xét nghiệm ở một số khoa phòng khác; hóa chất quang học có trong dung dịch dùng để cố định và tráng phim; các dung môi như: methylen chlorid, chloroform, các thuốc mê bốc hơi như halothan, hợp chất có chứa halogen như xylen, aceton ; oxit ethylen được sử dụng

để tiệt khuẩn thiết bị y tế, phòng phẫu thuật Loại chất này có thể gây nhiều độc tính

và gây ung thư; chất hóa học hỗn hợp bao gồm dung dịch làm sạch và khử khuẩn như phenol, dầu mỡ và dung môi làm vệ sinh

dung, bình khí đựng một lần Các bình này dễ gây nổ khi thiêu đốt do vậy phải thu gom riêng

- Chất thải sinh hoạt: gồm hai nhóm

+ Chất thải không bị nhiễm các yếu tố nguy hại phát sinh từ buồng bệnh, phòng làm việc, nhà ăn bao gồm: Giấy báo, tài liệu, vật liệu đóng gói, túi nilon, thực phẩm, thức ăn dư thừa

+ Chất thải ngoại cảnh: gồm lá cây, rác từ khu vực ngoại cảnh

Tuy nhiên, trong thực tế các bệnh viện từ trung ương đến bệnh viện tỉnh chủ yếu phân thành ba loại chính là chất thải lâm sàng sắc nhọn, chất thải lâm sàng không sắc nhọn và chất thải sinh hoạt Trong nghiên cứu của Đinh Hữu Dung tại 6 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh [6] tình trạng phân loại cũng tương tự, trừ một số bệnh viện có sử dụng chất phóng xạ trong chẩn đoán và điều trị có thêm chất thải phóng xạ Tại các bệnh viện tuyến huyện thực trạng phân loại chất thải như thế nào còn chưa được các nghiên cứu đề cập tới

1.2 Nguy cơ của chất thải y tế đối với sức khỏe [5]

1.2.1 Nguy cơ của chất thải nhiễm khuẩn:

Các dạng nhiễm khuẩn Một số tác nhân gây bệnh Chất truyền bệnh

- Nhiễm khuẩn đường tiêu

hoá

Các vi khuẩn đường tiêu hoá: Salmonella, Shigela, Vibrio cholera, trứng giun…

- Bệnh than Trực khuẩn than Chất tiết qua da

đường sinh dục

- Viêm gan B và C Virus viêm gan B và C Máu và dịch cơ thể

1.2.2 Nguy cơ của các vật sắc nhọn:

Các vật sắc nhọn không những có nguy cơ gây thương tích cho những người phơi

nhiễm mà qua đó còn có thể truyền các bệnh nguy hiểm Theo cố liệu thống kê của

Nhật

Bản, nguy cơ mắc bệnh sau khi bị bơm kim tiêm bẩn xuyên qua da như sau:

Nhiễm khuẩn Nguy cơ lây nhiễm HIV 0,3%

ở Mỹ, tháng 6/1994, trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) đã phát hiện được 39

trường hợp mắc HIV/AIDS nghề nghiệp trong đó có: 32 trường hợp do bị bơm, kim

tiêm nhiễm khuẩn chọc qua da; 1 trường hợp do dao mổ cắt qua da, 1 trường hợp bị

tổn thương do vỏ của ống thuỷ tinh

Cũng theo số liệu của Mỹ, nhiễm virus viêm gan nghề nghiệp do các vật sắc nhọn

gây tổn thương như sau:

Nghề nghiệp Số ca tổn thương do vật

sắc nhọn (người/năm)

Số ca bị viêm gan (người/năm)

Nhân viên phụ giúp nha sĩ ngoài

Nhân viên cấp cứu ngoài bệnh viện 12.000 24

Nhân viên xử lý chất thải ngoài

1.2.3 Nguy cơ của các chất thải hoá học và dược phẩm

Các chất thải hoá học có thể gây hại cho sức khỏe con người do các tính chất: ăn

mòn, gây độc, dễ cháy, gây nổ, gây sốc hoặc ảnh hưởng đến di truyển

Các chất thải phóng xạ có thể gây hại cho sức khoẻ con người do có khả năng gây ảnh hưởng đến chất liệu di truyển Ngoài ra chất thải phóng xạ còn gây ra một loạt các triệu chứng: đau đầu, ngủ gà, nôn

1.2.5 Đối tượng có nguy cơ:

Đối tượng cơ nguy cơ với chất thải y tế bao gồm tất cả những người tiếp xúc với chất thải y tế như các bác sĩ; y tá điều dưỡng; hộ lý, y công, bệnh nhân, nhân viên thu gom, vận chuyển, tiêu huỷ chất thải, cộng đồng dân cư (đặc biệt là những người chuyên thu nhặt phế thải trong các bãi rác)

1.3 Các công nghệ xử lý chất thải y tế

1.3.1 Công nghệ xử lý chất thải lỏng

Nguyên tắc xử lý nước thải là phải đảm bảo thoả mãn tiêu chuẩn môi trường trong đó thu gom nước thải là mắt xích quan trọng trong việc quản lý và xử lý nước thải Nếu thu gom không tốt thì dù trạm xử lý, công nghệ, thiết bị có hiện đại tới đâu cũng không thể đạt được mục tiêu loại bỏ nguy cơ từ nước thải Nước thải chuyên môn và nước từ bể phốt phải được xử lý triệt để trước khi đổ ra môi trường Các phương pháp

xử lý nước thải phân loại theo bản chất có 2 nhóm sau:

Các phương pháp hoá lý

Các phương pháp sinh học

1.3.1.1 Nhóm phương pháp hoá lý:

- Các phương pháp chắn rác: dùng các loại ghi bằng sắt hoặc bê tông có khe thông

thoáng đủ chắn rác thô Hệ thống chắn rác hiện đại còn được bố trí hệ cơ học để thu gom và nghiền rác thô

- Phương pháp loại cặn cơ học: Để loại các cặn cơ học thô hoặc rong rêu có thể gây

tắc đường ống Tuỳ theo mục đích định tách loại cặn nào có thể dùng kênh bể lắng cát, Xyclon thuỷ lực, lưới lọc

- Bể điều hoà: Với mục đích ổn định chế độ làm việc cho hệ thống xử lý, các bể chứa

được thiết kế dung lượng tính toán cho cả trường hợp lưu lượng tối đa và tối thiểu để

ổn định nước thải đầu vào về lưu lượng và mức độ ô nhiễm

- Phương pháp làm thoáng: Có thể làm thoáng tự nhiên để làm giảm một số chất tan

có khả năng bay hơi cao như CO2, H2S, các khí cacbua hydro mạch ngắn hoặc làm thoáng cưỡng bức nhờ dàn mưa và hệ thống quạt hút và đẩy tạo dòng khí ngược trong trường hợp cần đẩy các chất bay hơi được như NH3.

- Kỹ thuật keo tụ sa lắng: Để tách các loại cặn lơ lửng tới kích thước hạt keo cỡ trên

100 A0 Các hoá chất sử dụng phổ biến là phèn nhôm, phèn sắt, FeCl3, PAC, các

polime tan trong nước như polyacrylamid, acid silic hoạt tính Bằng kỹ thuật này có thể xử lý và loại bỏ từ 20 - 50% lượng BOD5 và COD của nước thải

- Phương pháp nhiệt: Trong trường hợp cần tiệt khuẩn nước thải y sinh học hoặc

chưng cất để tận thu các chất đắt tiền

- Phương pháp bức xạ: Dùng tia UV tiệt khuẩn nhưng hiệu quả không cao Có thể

dùng kỹ thuật oxy hoá tiên tiến với nguồn UV theo kiểu Advance Oxydation Process hoặc dùng bức xạ điện từ và kỹ thuật siêu âm

- Phương pháp oxy hoá: Dùng các tác nhân oxy hoá như không khí, oxy, clo, hợp

chất clo, ozon, KMnO4, H2O2, điện hoá để oxy hoá các chất tan trong nước Đặc biệt Clo và các hợp chất Clo được sử dụng rộng rãi trong khử trùng, xử lý nước thải bệnh viện

- Kỹ thuật hấp thụ: Sử dụng than hoạt tính để xử lý các chất hữu cơ gây màu lạ, được

đưa vào sau công đoạn tạo bông hoặc bố trí trước khi thải ra dưới dạng cột hấp thụ hay bể hấp thụ Có thể kết hợp với các chất oxy hoá hoặc các chất xúc tác trên than hoạt để tăng hiệu quả khử mùi, khử trùng và tăng tuổi thọ vật liệu

- Kỹ thuật vi lọc và siêu lọc: Dùng màng lọc gốm, titan hoặc sợi có kích thước lỗ lọc

0,2 - 0,5 àm đối với vi lọc hoặc sử dụng màng bán thấm bằng polime hoặc composit với lỗ thoát kích thước 10-3 àm theo kiểu siêu lọc hay thẩm thấu ngược Kỹ thuật này

đòi hỏi áp lực lọc và lọc được cả vi khuẩn và một vài chất tan trong nước

- Tuyển nổi: Thường được áp dụng trong trường hợp tách các chất lỏng nhẹ hơn nước

ra khỏi nước như dầu mỡ hoặc các cặn có tỷ trọng tương đối thấp như một số loài tảo Dùng hệ thống phân phối khí đặt dưới đáy bồn để tạo bọt khí và cho thêm các chất hoạt động bề mặt để bọt khí đủ bền Khi bọt khí sủi lên bề mặt sẽ kéo theo các tạp chất bẩn và được tách ra bằng một kênh trên bề mặt bọt khí

- Lọc: Thực hiện sau bước keo tụ và lắng Có thể lọc bằng vật liệu hạt lọc như cát

hoặc lọc bằng vật liệu nổi Tăng hiệu quả lọc bằng máy ly tâm, lọc ép hay băng ép

- Xử lý hiếu khí cặn lơ lửng: Nước thải sau khi được chỉnh tới pH thích hợp, thêm N,

những trường hợp đặc biệt còn có thể bổ xung các chủng vi sinh vật chọn lọc để tăng tốc độ chuyển hoá Nồng độ oxy phải luôn cung cấp để tối thiểu đạt 2mg/l Vi sinh trong nước sẽ sử dụng các chất hữu cơ để tạo ra CO2 và H2O, chúng sẽ phát triển và khi kiệt chất hữu cơ chúng sẽ bị chết và giảm dần về lượng Một vi khuẩn có thể chuyển hoá khối lượng vật chất gấp 40 lần trọng lượng của nó trong vòng 24 giờ Toàn bộ sinh khối được phân bố đều trong toàn khối nước nên gọi là lớp cặn lơ lửng Sau khi ra khỏi bể phân huỷ sinh học, cặn được loại bỏ nhờ hệ thống lắng và nếu hệ thống hoạt động đúng thì mức lắng rất tốt, nước đầu khá trong có thể thải trực tiếp hoặc phải khử trùng bằng Clo

+ AEROTANK: Là bể thổi khí, quá trình sục khí phản ứng được thực hiện

trong bồn, cặn lơ lửng được lắng ở bể lắng tiếp theo

+ Cột phản ứng: Quá trình thổi khí phản ứng lắng được thực hiện trong cùng

một bồn phản ứng dạng cột có thể cao tới vài chục mét

- Xử lý hiếu khí cặn cố định: Khác với trường hợp trên, lớp vi sinh không phân bố đều

trong nước thải mà được nuôi cấy trên các vật liệu mang có bề mặt càng lớn càng tốt Các kỹ thuật được thực hiện:

+ Lọc sinh học: Cấu tạo của bể lọc sinh hoạt như bể lọc cát, chỉ khác có bố trí

buồng khí thổi từ dưới lên, vật liệu lọc thô hơn để tăng diện tích giá thể bám

+ Bể lọc nhỏ giọt: Nước thải được rải đều trên toàn bộ lớp vật liệu lọc bằng

một cơ cấu nhỏ giọt thích hợp Vật liệu lọc là đá xốp, tấm tổ ong bằng composite vừa nhẹ, vừa có độ thông thoáng tốt

+ Đĩa sinh học quay: Lớp vi sinh vật được hình thành và gắn lên trên những

đĩa đồng trục ngập trong nước tới 1/2 đĩa Khi đĩa quay lớp vi sinh vật lần lượt được tiếp xúc với không khí tự nhiên

- Xử lý kỵ khí cặn lơ lửng: Các kỹ thuật xử lý yếm khí có tốc độ xử lý nhỏ hơn so với

hiếu khí song có 3 ưu điểm chính: Chịu được nồng độ hữu cơ cao (BOD5 từ 15000mg/l), lượng bùn thải ít, chi phí vận hành thấp, thậm chí trong nhiều trường hợp còn đem lại một chút hiệu quả kinh tế nếu sử dụng biogas làm chất đốt sinh hoạt hay sản xuất Quá trình xử lý kỵ khí thường được tiến hành trong các bể metan kín Nước thải được bơm vào bể từ dưới đáy lên trên, cặn vi sinh được phân bố đều trong thể tích nếu sử dụng thiết bị khuấy hoặc phân bố thành lớp cặn lơ lửng nếu tốc độ nước vào vừa đủ thắng xu thế lắng của cặn gọi là xử lý khí qua lớp cặn lơ lửng

1500 Xử lý kỵ khí cặn cố định: Lớp vi sinh được cố định trên những hạt vật liệu xốp như

polyuretan xốp và được tuần hoàn từ trên xuống nhờ hệ thống bơm Phương pháp

được sử dụng khi nồng độ hữu cơ cao và được bố trí trước công đoạn hiếu khí, trường hợp này như nước từ hệ thống nhà tiêu được xử lý kỵ khí qua bể phốt

- Hồ sinh học: Có thể dùng các ao hồ đủ rộng để xử lý nước thải bệnh viện Nếu hồ

rộng và có độ sâu trung bình <0,7m thì quá trình xảy ra là hiếu khí Nếu hồ có độ sâu hơn thì ở trên là hiếu khí, phía dưới là quá trình kỵ khí Cấu tạo hồ đơn giản nhưng khả năng chịu tải kém, cần diện tích lớn Hồ sinh học chỉ áp dụng khi diện tích hồ đủ lớn và mức ô nhiễm có tải chất hữu cơ thấp hoặc chỉ là công đoạn hoàn thiện của các

kỹ thuật khác

- Công nghệ hợp khối: Thông thường, người ta phải dùng nhiều kỹ thuật và công

nghệ trên cùng một công trình hay một trạm xử lý nước thải để có thể làm tăng khả năng và hiệu quả xử lý nước thải bệnh viện như trong trường hợp bể septic- tank, xử

lý phân trước rồi nước thải từ đây mới được xử lý hiếu khí tại trạm tổng Sau đây là một sơ đồ xử lý chất thải bệnh viện:

Nước mưa chảy tràn

Hình 1 Sơ đồ nguyên tắc xử lý nước thải bệnh viện

1.3.2 Công nghệ xử lý chất thải rắn

1.3.2.1 Nguyên tắc tiêu hủy rác y tế:

- Yêu cầu xử lý chất thải rắn y tế: Chất thải rắn y tế phải được xử lý theo quy định

Mỗi loại chất thải có những yêu cầu xử lý riêng nhưng toàn bộ chất thải rắn y tế nguy hại phải được quản lý và xử lý triệt để Chất thải y tế thông thường xử lý như rác sinh hoạt

+ Yêu cầu chung xử lý chất thải rắn y tế nguy hại: là làm chúng trở thành vô

hại đối với sức khoẻ con người và môi trường; giảm thiểu về số lượng; đáp ứng yêu cầu kinh tế và hiệu quả trong chu trình kinh tế - xã hội

+ Nguyên tắc thực hiện xử lý chất rắn y tế nguy hại: không gây ô nhiễm thứ

cấp, nằm trong quy định chung về quản lý và xử lý chất thải, thoả mãn luật bảo vệ

Bể điều

hoà

Bể aeroten Bể Biophin

Bể lắng + khử trùng

Nước thải

1.3.2.2 Công nghệ xử lý và tiêu huỷ

Có rất nhiều biện pháp và công nghệ xử lý chất thải rắn y tế nguy hại Những công nghệ và giải pháp chủ yếu là:

- Công nghệ thiêu đốt: Sử dụng năng lượng từ các nhiên liệu để đốt rác, có thể xử lý

được nhiều loại rác đặc biệt là chất thải lâm sàng Phương pháp này làm giảm thiểu tối đa số lượng và khối lượng rác, đồng thời tiêu diệt hoàn toàn các mầm bệnh trong rác nhưng đòi hỏi chi phí đầu tư ban đầu khá cao và chi phí vận hành, bảo dưỡng tương đối tốn kém

- Công nghệ khử khuẩn hoá học: Sử dụng một số hoá chất khử trùng (HCHO, NaOCl,

ClO2 ) để tiêu diệt các mầm bệnh làm cho rác được an toàn về mặt vi sinh vật Phương pháp này có chi phí đầu tư ban đầu thấp hơn, chi phí vận hành đắt tuỳ thuộc vào loại hoá chất và có thể gây ô nhiễm thứ cấp do một số hoá chất dư

- Công nghệ xử lý nhiệt khô và hơi nước: Sử dụng nhiệt ẩm hoặc hấp khô để diệt

khuẩn ở nhiệt độ 121-1600; chỉ áp dụng khi lượng nước thải rất nhỏ

- Công nghệ vi sóng: Là một công nghệ mới, hiệu quả Chi phí đầu tư ban đầu tương

đối đắt nhưng nhờ xử lý bằng phương pháp này nhiều vật liệu có thể tái sử dụng

- Công nghệ chôn lấp: Chi phí đầu tư ban đầu thấp, chi phí vận hành rẻ nhưng chỉ khi

được phép và đảm bảo điều kiện tự nhiên, như diện tích rộng, đặc điểm thổ nhưỡng,

đặc điểm nguồn nước ngầm, xa khu dân cư

- Cố định chất thải: cố định chất thải cùng với chất cố định như xi măng, vôi Thông

thường hỗn hợp gồm rác y tế nguy hại 65%, vôi 15%, xi măng 15%, nước 5% được trộn, nén thành khối

1.3.2.3 Công nghệ phù hợp

Tuy xử lý chất thải rắn y tế nguy hại có nhiều biện pháp và công nghệ nhưng không

có một công nghệ nào giải quyết được thấu đáo toàn bộ các khía cạnh như mong muốn Trong điều kiện Việt Nam, tuỳ điều kiện cụ thể của mỗi địa phương, mỗi cơ

sở y tế mà lựa chọn công nghệ cho thích hợp hay còn gọi là công nghệ phù hợp, nhưng vẫn phải đảm bảo xử lý được chất thải rắn y tế nguy hại và đáp ứng được thực tiễn đời sống xã hội, kinh tế, môi trường Công nghệ phù hợp thỏa mãn các điều kiện: phù hợp về điều kiện thiết bị, với trình độ vận hành và bảo dưỡng, với khả năng kinh

tế, với phong tục tập quán, điều kiện tự nhiên

1.3.2.4 Tiêu huỷ rác y tế bằng phương pháp đốt

*Nguyên tắc thiêu đốt chất thải rắn y tế nguy hại

- Nguyên lý đốt truyền thống: Là quá trình đốt cháy tự nhiên Chất thải rắn y tế nguy

hại được xếp khối và được tưới thêm nhiên liệu như xăng, dầu hoả, dầu nhẹ, củi mồi

để đốt tự do Do nhiên liệu cháy mồi tạo điều kiện cho các thành phần cháy được trong chất thải bị đốt nóng và tới quá trình tự cháy hay nhiệt phân Khối chất thải

được đốt cháy không đồng đều, trường nhiệt độ không đồng nhất, nhiệt độ của quá trình cháy tự do chỉ đạt tối đa 700-8000C Thành phần khí thải còn nhiều chất chưa bị oxy hoá hoàn toàn, khói trong khí thải còn chứa nhiều CO nên có màu đen Quá trình cháy tự do sẽ giết chết các vi sinh vật, mầm bệnh và tiêu huỷ phần lớn các hợp chất hữu cơ

- Nguyên lý đốt đa vùng

Trong công nghệ đốt đa vùng quá trình cháy được thực hiện qua nhiều giai

đoạn: giai đoạn nhiệt phân, giai đoạn oxy hoá Các giai đoạn này tách biệt nhau cả về không gian và thời gian Kết quả là không những tiêu huỷ triệt để mầm bệnh, vi sinh vật mà còn tiêu huỷ được toàn bộ vật chất có thể cháy được, không để dư lượng CO nhiều trong khí thải nên không cảm nhận thấy khói trong khí thải lò đốt

+ Giai đoạn nhiệt phân: Chất thải được qua quá trình làm nóng nhờ nhiệt dư

từ quá trình đang cháy hoặc từ nguyên liệu Tiếp theo nhiệt độ tăng dần nhờ mỏ đốt sơ cấp và đặc tính kỹ thuật của thiết bị Quá trình cháy này được thực hiện trong môi trường nghèo oxy (thường từ 7-12%) do vậy sản phẩm của quá trình đốt chỉ là khí hoá hay các bon hoá Nhiệt độ đạt được trong quá trình đốt từ 700-8000C Nhiệt trị của khí ga tương đối cao

+ Giai đoạn oxy hoá: Giai đoạn này có quá trình cháy dùng nhiên liệu cấp từ

mỏ đốt thứ cấp để đốt cháy sản phẩm của quá trình nhiệt phân là khí ga và được cung cấp oxy ở mức bão hoà tạo điều kiện cho phản ứng oxy hoá xảy ra ở mức tối đa Quá trình cháy xảy ra hoàn toàn, khí thải chủ yếu là CO2, hơi H2O và một ít tạp chất, dư lượng CO còn rất thấp do vậy không cảm nhận thấy khói đen trong khí thải Nhiệt độ

đạt được ở mức 1000-12000C tuỳ từng thiết bị và tuỳ thuộc vào cách cài đặt chương trình phun nguyên liệu

Một số thiết bị được lắp đặt thêm hệ thống xử lý khí thải để không gây ô nhiễm thứ cấp Thông thường người ta lắp đặt thêm các bộ hấp phụ và trung hoà hoá học, bộ lọc tĩnh điện giảm bụi nhưng giá thành hệ thống này rất đắt và chi phí vận hành, bảo dưỡng cũng tăng lên rất nhiều

* Một số lò đốt rác y tế

- Lò đốt tĩnh: Là loại lò đốt rác không được xáo trộn, đảo trong quá trình cháy

Chúng có thể có buồng đốt lớn hay nhỏ nhưng được thiết kế lắp đặt cố định Lò đốt tĩnh có 2 loại: Lò đốt theo mẻ- rác được nạp theo từng mẻ, sau khi đốt xong tiếp tục

nạp để đốt mẻ khác; Lò đốt liên tục- rác được nạp bổ xung liên tục Loại lò này công suất lớn, đốt được nhiều rác

- Lò đốt quay: Được thiết kế để rác được xáo trộn di chuyển trong quá trình cháy

Thường là các lò có công suất lớn, đốt liên tục trong 24 giờ Trong quá trình tiêu huỷ, các mẻ rác được nạp liên tục Tro xỉ trong quá trình cháy được tự động vận chuyển về máng thu và loại ra khỏi chu trình cháy sau khi đã được làm nguội Quá trình vận hành hệ thống được chương trình hoá và kiểm soát theo chương trình lập sẵn Hiện tại chưa có lò quay nào được lắp đặt tại Việt Nam

1.4 Nghiên cứu về chất thải y tế

1.4.1 Nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu về chất thải y tế đã được tiến hành ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở

các nước phát triển như Anh, Mỹ, Nhật, Canada Các công trình nghiên cứu quan tâm đến nhiều lĩnh vực như quản lý chất thải y tế (biện pháp giảm thiểu chất thải, biện pháp tái sử dụng, các phương pháp xử lý chất thải, đánh giá hiệu quả của các biện pháp xử lý chất thải ), tác hại của chất thải y tế đối với môi trường, biện pháp giảm thiểu tác hại của chất thải y tế và phòng chống tác hại của chất thải y tế đối với sức khỏe cộng đồng Gần đây, nghiên cứu về chất thải y tế được quan tâm ở nhiều khía cạnh mới:

Sự đe dọa của chất thải nhiễm khuẩn tới sức khỏe cộng đồng

ảnh hưởng của nước thải y tế đối với việc lan truyền bệnh dịch trong và ngoài bệnh viện

Những vấn đề liên quan của y tế công cộng với chất thải y tế

Chất thải y tế nhiễm xạ với sức khỏe

Tổn thương nhiễm khuẩn ở y tá, hộ lý và người thu gom rác, nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn ngoài bệnh viện đối với người thu nhặt rác, vệ sinh viên, và cộng đồng

Nguy cơ phơi nhiễm với HIV, HBV, HCV ở nhân viên y tế

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

- Năm 1995, Đỗ Quốc Thái đã nghiên cứu tình hình quản lý chất thải tại 32 khoa/phòng của 6 bệnh viện huyện, và 1 bệnh viện tỉnh tại Thái Bình và Hà Nam [11]; Bùi Văn Trường, Nguyễn Tất Hà nghiên cứu về quản lý chất thải y tế tại 5 bệnh viện huyện ngoại thành Hà Nội (Gia lâm, Đông Anh, Sóc Sơn, Thanh Trì, Từ Liêm) [7]

- Năm 1996, Đào Ngọc Phong và CTV, nghiên cứu về ô nhiễm môi trường và khả năng lây truyền bệnh do nước thải bệnh viện gây ra ở Hà Nội [9]

- Năm 1996, Nguyễn Thị Kim Thái [14a] nghiên cứu tình hình quản lý chất thải tại

14 bệnh viện lớn của Hà Nội Kết quả cho thấy, ngay tại thành phố Hà Nội công tác quản lý chất thải y tế cũng còn nhiều vấn đề tồn tại: Chưa có khâu phân loại rác ngay

từ khi phát sinh, chưa có biện pháp giảm thiểu, chưa có phương tiện để thu gom và phân loại rác theo một phương pháp thích hợp để giảm thiểu chi phí, nhân viên bệnh viên, nhân viên thu gom rác chưa được tập huấn về những kiến thức cơ bản của việc phân loại rác bệnh viện, chưa nhận thức được đúng nguy cơ của chất thải y tế tới sức khoẻ và đời sống, chưa có các kỹ năng nghiệp vụ cần thiết Các bệnh viện chưa có kế hoạch, dự kiến kinh phí hàng năm về xử lý rác thải, chưa có bộ phận chuyên trách

về xử lý chất thải Dây chuyền công nghệ xử lý lạc hậu, thiếu nguồn kinh phí cần thiết

- Năm 1998 Bộ Y tế đã phối hợp với các chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới tiến hành khảo sát đánh giá hiện trạng quản lý chất thải của 80 bệnh viện trong cả nước [4] Kết quả khảo sát cũng cho thấy:

* Lượng chất thải rắn phát sinh tại các tuyến như sau:

* Vấn đề quản lý chất thải y tế còn rất nhiều khó khăn và tồn tại:

- Về cơ sở vật chất của bệnh viện: đa số còn nghèo nàn, không có hệ thống xử lý

chất thải hoặc nếu có thì cũng rất lạc hậu và hoạt động kém hiệu quả, không đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh môi trường

- Vấn đề phân loại chất thải: đã có 81,25% bệnh viện thực hiện phân loại chất thải

ngay từ nguồn nhưng việc phân loại chưa theo những chuẩn mực quy định như về phân tách, mã mầu, ký hiệu (45% bệnh viện chưa tách riêng các vật sắc nhọn ra khỏi rác y tế Trong số những bệnh viện thực hiện tách riêng các vật sắc nhọn ra khỏi rác

y tế 88,6 % bệnh viện đựng vật sắc nhọn vào các vật dụng tự tạo như chai truyền dịch, chai nhựa đựng nước khoáng)

- Thu gom chất thải: Tất cả chất thải y tế và chất thải sinh hoạt đều được hộ lý và y

công thu gom hàng ngày ngay tại khoa phòng

- Lưu giữ chất thải: Hầu hết các điểm tập trung rác nằm trong khu đất bệnh viện,

không đảm bảo vệ sinh: Vật sắc nhọn rơi vãi, côn trùng xâm nhập, không có mái che, không có rào bảo vệ, vị trí không thích hợp

- Vận chuyển chất thải ngoài bệnh viện: Không có xe chuyên dụng để chuyên chở

chất thải, chỉ có 18,75% các bệnh viện là chất thải được vận chuyển ra khỏi bệnh viên bằng xe chuyên dụng bởi công ty môi trường đô thị

- Xử lý chất thải:

Với chất thải rắn: có hai hình thức là chôn lấp và thiêu đốt Về chôn lấp chất

thải: chôn trong khu đất bệnh viện, hoặc chôn ở bãi rác công cộng chưa đảm bảo các

tiêu chuẩn vệ sinh môi trường Về thiêu đốt chất thải y tế: chỉ 1 số BV đốt trong lò

đốt công nghệ trong nước, hoặc đốt trong lò hiện đại công nghệ nước ngoài, còn lại thiêu trong lò đốt thủ công hoặc đốt ngoài trời là hình thức phổ biến Tiêu huỷ bào

thai, rau thai và bộ phận, cơ thể bị cắt bỏ: Đốt tại lò đốt, chôn trong khu đất bệnh

viện, chôn trong nghĩa trang của địa phương

Với chất thải lỏng: chất thải lỏng bệnh viện chưa được xử lý thích đáng (47%

bệnh viện không có bể xử lý nước thải, một số bệnh viện có bể xử lý nước thải nhưng không bảo trì thường xuyên nên không hoạt động; một số bệnh viện có hệ thống bể

xử lý nước thải hiện đại nhưng không vận hành vì chi phí quá lớn)

+ Tổ chức xử lý chất thải: không có nhân viên chịu trách nhiệm về xử lý chất

thải bệnh viện Hoạt động xử lý chất thải gặp nhiều khó khăn (thiếu thốn về nhân lực, tài chính, phương tiện, kiến thức, kỹ năng)

+ Phương tiện bảo hộ: Không có đủ quần áo bảo hộ và các phương tiện bảo

hộ khác cho nhân viên trực tiếp tham gia vào thu gom, vận chuyển và tiêu huỷ chất thải

- Tháng 8/1999, Bộ Y tế đã ban hành quy chế quản lý chất thải y tế, đồng thời cũng

đưa ra các hướng dẫn về tổ chức quản lý, quy trình kỹ thuật, các mô hình tiêu hủy chất thải, cơ sở hạ tầng và phương tiện phục vụ cho quy trình thu gom, vận chuyển và tiêu hủy CTYT Sau 18 tháng thực hiện, Vụ Điều Trị đã tiến hành khảo sát tại 100 bệnh viện Kết quả khảo sát cho thấy [5]:

+ Các bệnh viện đã tổ chức được 246 lớp đào tạo với 70% nhân viên được đào tạo về quy trình xử lý chất thải Có 88% bệnh việncó phân loại chất thải theo quy

định của Bộ Y Tế 77% bệnh viện đã trang bị thùng, túi màu vàng để đựng CTYT nguy hại, 76% BV đã trang bị thùng, túi màu xanh để đựng chất thải sinh hoạt, 27% bệnh viện đã trang bị thùng, túi màu đen để đựng chất thải hóa học và chất thải gây

độc tế bào, 24% bệnh viện có sử dụng hộp để đựng vật sắc nhọn

+ 35% bệnh viện đã trang bị các xe đẩy để vận chuyển chất thải, 65% bệnh viện vận chuyển chất thải bằng quang gánh hoặc xách tay

+ 66% bệnh viện có xử lý ban đầu các chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao bằng hóa chất hoặc sấy hấp 1% bệnh viện có nhà lạnh để chứa chất thải

+ 79% bệnh viện có nơi lưu giữ chất thải y tế nguy hại riêng biệt với chất thải sinh hoạt, 60% nơi lưu giữ chất thải có mái che và tường xây xung quanh, 96% nơi lưu giữ chất thải cách xa nơi chuẩn bị đồ ăn, lối đi, 82% nơi lưu giữ chất thải có

đường để xe vận chuyển chất thải vào chở chất thải

+ Tăng số bể xử lý nước thải từ 27% lên 51%

- Năm 1998, Đào Ngọc Phong và cộng tác viên đã tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả quản lý bệnh viện tuyến tỉnh (trong đó có quản lý chất thải) tại một số vùng sinh thái

- Năm 1998-1999, Vụ Điều trị - Bộ Y tế đã nghiên cứu tình hình rác thải bệnh viện, thu gom và xử lý, đánh giá tình hình rác thải y tế và tình hình xử lý

- Năm 1999, Đào Ngọc Phong và cộng tác viên đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả hoạt động của hệ thống bệnh viện do SIDA Thụy Điển hỗ trợ từ 1994-1999

- Năm 1999, một nhóm sinh viên Đại học Y Hà Nội thực hiện nghiên cứu tình hình nhiễm vi khuẩn gây bệnh tại 5 phòng mổ của bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội

- Năm 2001 - 2002, Đinh Hữu Dung và các cộng tác viên [6] đã nghiên cứu thực trạng quản lý chất thải y tế và ảnh hưởng của chất thải y tế lên sức khỏe cộng đồng tại 6 bệnh viện Đa khoa tuyến tỉnh (Yên Bái, Phú Thọ, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Cần Thơ, Đồng Tháp) Kết quả nghiên cứu cho thấy:

+ Lượng chất thải rắn: Tổng lượng rác thải trung bình/gb/ngày đêm: 0,6-1,32

kg Trong đó, rác thải sinh hoạt chiếm 80,8% - 81,3%, rác thải lâm sàng chiếm tỷ lệ 18,2% - 18,9%, rác thải hoá học chiếm tỷ lệ từ 0,3% - 0,5%

+ Về quản lý chất thải rắn: Về văn bản hướng dẫn: việc phân loại, thu gom,

xử lý chất thải theo Quy chế quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế là có khả năng thực

hiện được tại các bệnh viện tuyến tỉnh Về trang thiết bị: Mới có 3 bệnh viện (Quảng

Nam, Quảng Ngãi, Đồng Tháp) có lò đốt đảm bảo công suất và tiêu chuẩn ký thuật, 3

bệnh viện còn lại chưa có lò đốt, hoặc lò đốt hỏng Về phân loại, thu gom, xử lý:

Chưa có bệnh viện nào thực hiện đầy đủ phân loại chất thải rắn và quy định về bao bì

đựng rác (mầu sắc, kích cỡ), hộp đựng vật sắc nhọn, thùng đựng rác đạp chân, phương tiện vận chuyển kín của của Bộ Y tế Có 2/6 bệnh viện xử lý toàn bộ chất thải lâm sàng tại bệnh viện bằng lò đốt chuyên dụng, phần còn lại chưa được xử lý đúng tiêu chuẩn

+ Về quản lý chất thải lỏng và chất thải khí: Cả 6 bệnh viện đều chưa hiểu biết

đầy đủ về các biện pháp xử lý chất thải lỏng và chất thải khí, nước thải sau xử lý chưa

được kiểm tra thường xuyên, chưa có tủ/hôte để xử lý chất thải khí

+ Về nhân lực và tổ chức thực hiện: Việc thực hiện quy chế quản lý chất thải

bệnh viện có khoa chống nhiễm khuẩn, 2/6 bệnh viện có cán bộ được đào tạo chính quy về quản lý chất thải Phân loại, thu gom chất thải rắn của các bệnh viện chủ yếu

do điều dưỡng, hộ lý thực hiện, chưa có văn bản quy định rõ ràng (ai? chịu trách nhiệm khâu nào?)

+ Về kinh phí cho quản lý chất thải: Cả 6 bệnh viện đều gặp khó khăn về

kinh phí quản lý chất thải do không được cấp và không có văn bản hướng dẫn cụ thể

+ Kiến thức về quản lý chất thải: Hiểu biết về nguy cơ của chất thải y tế đối

với môi trường và sức khoẻ cũng như quản lý chất thải ở cả hai nhóm bệnh viện còn hạn chế Lý do chủ yếu là do chưa được tập huấn đầy đủ và thường xuyên

1.5 Phương pháp WISE (Work Improvement in Small Enterprises)

Nhằm tăng năng suất lao động và bảo vệ sức khoẻ người lao động, một số chuyên gia

về Ecgônômi có tên tuổi như Alain Wisner, Imada, Kogi đã không ngừng nghiên cứu cải thiện điều kiện lao động và đã phát hiện rằng: nếu chúng ta biết cách thay đổi nhận thức cho giới chủ và người lao động để họ từng bước tự cải thiện điều kiện làm việc thì năng suất lao động được tăng lên rõ rệt

Năm 1976, một chương trình hợp tác quốc tế nhằm cải thiện điều kiện và môi trường làm việc (PIACT - Programme for the Improvement of Working Conditions and Environment) đã được hình thành dưới sự hỗ trợ của tổ chức lao động thế giới (ILO) Kết quả cho thấy rằng các doanh nghiệp vừa và nhỏ tại các nước đang phát triển có thể thực hiện ngay những cải tiến thật cụ thể khi họ được tiếp cận một chương trình

đào tạo mang tính hợp tác cao, đồng thời phát huy tối đa những hành động tự nguyện.(Đánh giá của ILO năm 1985, 1986, 1988)

Năm 1982, một chương trình đào tạo dựa vào tiếp cận hợp tác đã được hình thành với sư cộng tác của ILO Chương trình nay trình bầy một loạt các quan điểm có tính hệ thống nhằm thúc đẩy cải thiện điều kiện lao động tại các doanh nghiệp vừa và nhỏ ở các nước đang phát triển với những biện pháp phương sách ít tốn kém Chương trình này đã được thử nghiệm khá thành công tại một số nước đang phát triển như ấn độ, Thái lan Từ kết quả tích cực của chương trình này, được sự hỗ trợ của ILO, Thurman J, Louzine A, Kogi K (1988) đã hoàn thiện dần các nguyên lý của giáo dục hành động qua cuốn “Năng suất cao hơn và nơi làm việc tốt hơn - Higher productivity and a better place to work” Các tác giả này đã đưa ra 100 ví dụ cải thiện

điều kiện lao động với một chi phí rất thấp, nhưng mang lại kết quả to lớn

Từ năm 1994-1996 dưới sự tài trợ của UNDP và ILO, chương trình giáo dục hành

động đã được áp dụng trong lĩnh vực công nghiệp tại Philippines Chương trình này

được mang tên là WISE (Work Improvement in Small Enterprises - Cải thiện điều

kiện làm việc tại các xí nghiệp nhỏ)

Trong những năm gần đây với sự giúp đỡ của ILO và WHO, một phong trào thực hiện các biện pháp cải thiện điều kiện lao động theo phương pháp WISE đang được áp dụng rộng rãi trong nhiều xí nghiệp vừa và nhỏ tại nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển như Thái lan, Philippines, Malaysia, Indonesia, Việt Nam

Nguyên tắc cơ bản của phương pháp WISE: Có 6 nguyên tắc cơ bản

(1) Dựa trên tình hình thực tế của các cơ sở và địa phương

(2) Tập trung vào các thành tựu của địa phương

(3) Gắn điều kiện lao động với các mục tiêu quản lý khác

(4) áp dụng học đi đôi với hành

(5) Khuyến khích trao đổi kinh nghiệm: thảo luận theo nhóm nhỏ

(6) Tăng cường sự tham gia của mọi người

Theo một số tác giả, các vấn đề có tầm quan trọng đặc biệt đối với các chương trình cải thiện điều kiện lao động tại các cơ sở là: phải có sự tham gia của các nhà quản lý

và của chính cán bộ tại các cơ sở đó Khi tiến hành cải thiện phải tập trung chú ý vào vấn đề lợi ích của tập thể và của các nhà quản lý Các hoạt động nhiều mặt để cùng nhau thực hiện các cải thiện, lựa chọn các giải pháp phù hợp, rẻ tiền phụ thuộc vào tình hình cụ thể của từng cơ sở

Các bước tiến hành: Phương pháp WISE bao gồm các bước sau:

(1) Thăm cơ sở và sử dụng bảng kiểm định để tìm ra những điểm tốt và chưa tốt tại các cơ sở

(2) Xác định những điểm cần cải thiện theo thứ tự ưu tiên

(3) Thảo luận nhóm với sự tham gia của cán bộ quản lý, cán bộ nhân viên về các giải pháp cải thiện phù hợp

(4) Các cơ sở lập kế hoạch thực hiện các cải thiện

(5) Định kỳ giám sát việc thực hiện các cải thiện

Tại Việt Nam một số tác giả đã áp dụng nguyên lý của phương pháp WISE trong một

số chương trình như cải thiện điều kiện lao động tại làng nghề, chương trình nâng cao sức khoẻ ở các doanh nghiệp vừa và nhỏ cũng như trong lao động nông nghiệp đã

được thực hiện ở một số địa phương và một số ngành như Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Nam Định, TP Hồ Chí Minh, ngành đường sắt, [8], [14] đem lại những kết quả

đáng khích lệ Điều kiện làm việc được cải thiện, môi trường xung quanh trong sạch, sức khoẻ người lao động được cải thiện Chương trình này sẽ được tiếp tục triển khai

ở các ngành nghề khác nhau trong cả nước

Với những ưu điểm và kết quả của phương pháp WISE như đã đề cập trên đây, trong nghiên cứu này chúng tôi đã áp dụng thử nghiệm phương pháp này và đánh giá kết quả bước đầu thử ngiệm trong lĩnh vực quản lý chất thải tại các BV tuyến huyện Sáu nguyên tắc cơ bản của phương pháp WISE sẽ được vận dụng vào quản lý chất thải vì trong các khâu quản lý chất thải còn gặp rất nhiều khó khăn, thiếu thốn về mọi mắt (chuyên môn, kỹ thuật, kinh phí); nhiều kỹ thuật xử lý chưa được cộng đồng chấp nhận thì những nguyên tắc trên tạo đà thuận lợi trong kiểm tra chất lượng BV huyện, nhất là lĩnh vực quản lý chất thải y tế sẽ phù hợp Với tình hình thực tế của địa phương (rất thiếu kinh phí), phát huy vai trò vừa học vừa làm (learning by doing), nâng cao vai trò tập thể và tự tham gia của mọi người, biến hoạt động này thành phong trào thi đua giữa các bệnh viện huyện trong tỉnh được thường xuyên có tính khả thi, mở rộng hơn

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai tại 4 tỉnh (Yên Bái, Phú Thọ, Quảng Ngãi, Cần Thơ) là 4 trong 6 tỉnh đã có nghiên cứu về quản lý chất thải tại tuyến tỉnh năm 2001-

2002 và bệnh viện đa khoa Cẩm Phả, tỉnh Quảng Ninh

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh viện huyện của 4 tỉnh trên

- Cán bộ lãnh đạo và nhân viên trực tiếp tham gia quản lý chất thải của các bệnh viện huyện được nghiên cứu

- Hệ thống các văn bản, luật, quy chế hiện hành liên quan đến quản lý chất thải y tế, bảo vệ môi trường

- Các báo cáo khoa học, đề tài nghiên cứu trong và ngoài nước về quản lý chất thải y

tế và ảnh hưởng do chất thải y tế gây ra đối với môi trường và sức khỏe

2 3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Được áp dụng tại tất cả các bệnh viện huyện của

bốn tỉnh được nghiên cứu để thu thập các thông tin sau:

- Thực trạng quản lý chất thải và thực trạng ô nhiễm môi tường do chất thải y tế tại một số bệnh viện Trung tâm Y tế huyện

- Khảo sát tác dụng của lò đốt chất thải rắn tại bệnh viện đa khoa Cẩm phả, tỉnh Quảng Ninh

- Các số liệu có sẵn về số lượng bệnh nhân, loại bệnh, các khoa phòng của bệnh viện,

số giường bệnh, công suất sử dụng giường bệnh, về quy mô hoạt động của bệnh viện,

số liệu về chất thải và quản lý, xử lý thực tế các chất thải ở bệnh viện huyện

2.3.2 Nghiên cứu can thiệp: Được áp dụng tại các bệnh viện huyện của tỉnh Yên

Bái và tỉnh Phú Thọ, trong đó có phương pháp WISE

2.4 Mẫu nghiên cứu:

2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

2.4.1.1 Số lượng bệnh viện:

Toàn bộ các bệnh viện huyện của 4 tỉnh Trong đó chọn chủ đích mỗi tỉnh hai bệnh viện huyện: 1 bệnh viện ở gần trung tâm tỉnh và 1 bệnh viện ở xa trung tâm tỉnh để

nghiên cứu sâu Các bệnh viện còn lại thu thập thông tin có sẵn về thực trạng quản lý chất thải của bệnh viện thông qua bộ phiếu do bệnh viện tự điền

2.4.1.2 Cỡ mẫu xét nghiệm môi trường: áp dụng cho hai bệnh viện được chọn để

nghiên cứu sâu/tỉnh

- Chỉ số đánh giá ô nhiễm đất: 5mẫu x 8BV = 40

- Chỉ số đánh giá chất lượng nước thải: 9mẫu x 8BV = 72

- Chỉ số đánh giá ô nhiễm không khí: 5mẫu x 8BV = 40

- Chỉ số đánh giá ô nhiễm bệnh phòng: 5mẫu x 8BV = 40

2.4.1.3 Cỡ mẫu cho phỏng vấn cán bộ/nhân viên bệnh viện: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tỷ lệ

Z1-α/2 (là hệ số giới hạn tin cậy) = 1,96 ứng với độ tin cậy 95%

p = 0,6 (tỷ lệ người có hiểu biết về quản lý chất thải BV và ảnh hưởng của chất thải BV)

20người/1bệnh viện x 8bệnh viện = 160 người

2.4.1.4 Cỡ mẫu cho phỏng vấn hộ gia đình: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tỷ lệ

Z1-α/2 (là hệ số giới hạn tin cậy) = 1,96 ứng với độ tin cậy 95%

p = 0,5 (tỷ lệ người bị ảnh hưởng của chất thải BV)

q = 1- p = 0,5

d: Độ chính xác mong muốn = 0,05

2.4.1.5 Cỡ mẫu cho thảo luận nhóm: 18 cuộc (cả BVĐK Cẩm Phả), mỗi bệnh viện

tiến hành 2 cuộc thảo luận

- Một cuộc thảo luận với lãnh đạo bệnh viện và đại diện các khoa/phòng

- Một cuộc thảo luận với cán bộ trực tiếp tham gia các khâu quản lý chất thải

2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp: Các bệnh viện huyện của 2 tỉnh Yên Bái

và Phú Thọ, trong đó:

- Toàn bộ 18 bệnh viện huyện: áp dụng phương pháp WISE nhằm khuyến khích các

bệnh viện thực hiện quy chế quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế với nguồn lực tự có của bệnh viện

- Hai bệnh viện huyện (Văn Yên tỉnh Yên Bái và Lâm Thao tỉnh Phú Thọ): thử

nghiệm mô hình xử lý chất thải rắn và chất thải lỏng

2.5 Nội dung nghiên cứu

2.5.1 Quy mô/chức năng hoạt động của bệnh viện huyện

- Đặc điểm về địa lý: diện tích mặt bằng tổng thể, vị trí so với khu dân cư, nguồn nước, sơ đồ cấu trúc bệnh viện (khu hành chính, buồng bệnh, vườn hoa, cây xanh, nơi thu gom chất thải rắn, hệ thống xử lý chất thải lỏng, ô nhiễm khác ), bản đồ các khu vực tiếp giáp

- Số giường bệnh các khoa phòng và công suất sử dụng giường bệnh

- Số lượt bệnh nhân khám, chữa bệnh/năm

- Số lượng cán bộ, nhân viên

2.5.2 Về quy mô chất thải

- Nguồn gốc phát sinh loại chât thải (rắn, lỏng, khí)

- Khảo sát, phân loại, cân định lượng chất thải rắn của bệnh viện để xác định tỷ lệ % của từng loại chất thải

2.5.3 Thực trạng quản lý chất thải y tế:

- Nhân lực quản lý chất thải tại bệnh viện (số lượng, trình độ chuyên môn)

- Số lượng, tỷ lệ chất thải được thu gom

- Thời gian lưu giữ chất thải?

- Tỷ lệ lượng chất thải được thu gom, vận chuyển, xử lý

- Thực trạng quản lý chất thải: thực trạng về thu gom, vận chuyển, lưu giữ chất thải của bệnh viện, lượng chất thải trung bình/1 ngày đêm, phân loại chất thải theo tính chất (rắn, lỏng, khí), nguồn gốc (chất thải y tế, chất thải sinh hoạt)

- Các hình thức xử lý các loại chất thải y tế hiện tại: chất thải rắn, chất thải lỏng, chất thải khí? Hiện tại có biện pháp xử lý nào, hiệu quả? Ưu/nhược điểm của mỗi phương pháp xử lý?

- Tình hình thực hiện "Quy chế quản lý chất thải y tế " của Bộ Y tế (thực trạng, khả

năng thực hiện, thuận lợi, khó khăn?)

- ý kiến của cộng đồng đối với thực trạng quản lý chất thải của bệnh viện

2.5.4 Thực trạng ô nhiễm môi trường

- Đánh giá ô nhiễm đất gồm:

+ Vi khuẩn: các vi khuẩn gây bệnh và Feacal coliform

+ Ký sinh trùng: trứng giun các loại

- Đánh giá chất lượng nước thải:

+ Chỉ số lý học: t0, mầu, mùi, độ đục

+ Chỉ số hoá học: pH, COD, BOD, hàm lượng cặn lơ lửng

+ Chỉ số vi sinh vật: Coliform, Feacal coliform, vi khuẩn gây bệnh

2.5.5 Kiến thức, thực hành của cán bộ/nhân viên bệnh viện về quản lý chất thải

- Hiểu biết về quy chế quản lý chất thải y tế hiện hành

- Hình thức tham gia quản lý chất thải y tế

- Mong muốn của nhân viên y tế đối với việc quản lý chất thải y tế

2.5.6 Tình trạng tiếp xúc chất thải y tế của dân cư tiếp giáp bệnh viện

- Loại chất thải tiếp xúc

- Mức độ tiếp xúc: thời gian, mức độ

- ảnh hưởng cuả chất thải (theo cảm nhận của người dân)

- ý kiến của người dân đối với việc quản lý chất thải của bệnh viện

2.5.7 Khảo sát tác dụng của lò đốt chất thải rắn của bệnh viện đa khoa Cẩm Phả

- Sự chấp nhận của cộng đồng (Bệnh viện và dân cư vùng tiếp giáp)

2.6 Triển khai mô hình quản lý chất thải

2.6.1 áp dụng phương pháp WISE để cải thiện công tác quản lý chất thải y tế tại các bệnh viện huyện của 2 tỉnh Yên Bái, Phú Thọ

Trên cơ sở nguyên lý của phương pháp này, lần đầu tiên chúng tôi áp dụng phương pháp WISE trong lĩnh vực quản lý chất thải y tế ở các bệnh viện tuyến huyện Cụ thể các bước tiến hành như sau:

- Tổ chức Hội thảo taị 2 tỉnh nghiên cứu Tại mỗi tỉnh chúng tôi mời tất cả các bệnh viện của các huyện tham gia (mỗi bệnh viện 2 người, 1 đại diện Ban giám đốc thường

là Phó giám đốc phụ trách về quản lý chất thải y tế và một điều dưỡng trưởng) Trong Hội thảo, các nội dung được triển khai:

(1) Hướng dẫn thực hiện Quy chế quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế

(2) Giới thiệu một số hình thức xử lý chất thải hiện có

(3) Xây dựng bảng kiểm đánh giá tình trạng quản lý chất thải của bệnh viện tuyến huyện (với sự tham gia của các bệnh viện)

(4) Sau khi được hướng dẫn, các bệnh viện thảo luận và tự đề xuất biện pháp quản lý chất thải theo khả năng cụ thể của bệnh viện mình

- Giám sát của đề tài: có kế hoạch 3 tháng một lần xuống làm việc với các bệnh viện qua tổ chức các buổi hội thảo để xem xét việc thực hiện các cải thiện, đặc biệt có sự chia sẻ, trao đổi kinh nghiệm giữa các bệnh viện huyện trong tỉnh Đây cũng là cơ hội để các bệnh viện học hỏi và thi đua với nhau

- Nội dung cải thiện: Các nội dung cải thiện tập trung vào các công việc sau:

+ Công tác quản lý

+ Phân loại thu gom chất thải rắn

+ Vận chuyển, lưu giữ chất thải rắn

2.6.2 Triển khai mô hình xử lý tại 2 bệnh viện huyện Văn Yên và Lâm thao 2.6.2.1 Đối với chất thải rắn

- Hướng dẫn phân loại, thu gom, lưu giữ, vận chuyển, xử lý theo quy chế quản lý chất thải của Bộ Y tế

- Thực hiện xử lý chất thải rắn:

Chất thải lâm sàng sắc nhọn và chất thải nhiễm khuẩn: Đốt thủ công hàng ngày, xác định vị trí, thời điểm đốt trong ngày, từng mùa sao cho không gây ô nhiễm thứ phát

Chất thải sinh hoạt: Chôn lấp như chất thải sinh hoạt đô thị

2.6.2.2 Đối với chất thải lỏng

Hỗ trợ xây bể xử lý cho 2 bệnh viện theo nguyên tắc tự hoại (septic-tank) kết hợp với hóa chất tiệt trùng ở công đoạn cuối trước khi thải ra môi trường Bể gồm 3 ngăn chính (ngăn chứa, 2 ngăn lắng) và một bể nhỏ cuối cùng Khâu tiệt trùng bằng hóa chất được thực hiện tại bể cuối Sau khi nước thải qua hệ thống bể xử lý chảy vào

bể cuối cùng chúng tôi lấy mẫu nước thải từ bể này để đánh giá các chỉ số ô nhiễm Sau một tháng chúng tôi lại lấy mẫu nước thải từ bể cuối để kiểm tra Như vậy, tại mỗi bệnh viện chúng tôi đã kiểm tra được 3 lần

Để không gây ô nhiễm môi trường do lượng hóa chất tiệt trùng dư thừa chúng tôi đã làm test thăm dò để tính toán lượng hóa chất tiệt trùng cần thiết phải cho vào

bể hàng ngày vừa đủ để tiệt khuẩn (không thừa trong nước thải đổ ra môi trường)

2.7 Đánh giá hiệu quả của mô hình quản lý chất thải:

2.7.1 Tại 2 bệnh viện triển khai mô hình xử lý chất thải rắn và lỏng

- Đo đạc các chỉ số môi trường sau thử nghiệm đối chiếu với kết quả môi trường trước khi thử nghiệm mô hình để rút ra hiệu quả

- Đánh giá sự chấp nhận của địa phương đối với mô hình: tính khả thi, chi phí, khả năng duy trì

- Rút ra bài học kinh nghiệm cho việc xây dựng mô hình

2.7.2 Tại các bệnh viện thực hiện phương pháp WISE:

- Tự đánh giá định kỳ dựa vào bảng kiểm đã xây dựng

- Các bệnh viện tự đánh giá kết quả sau 1 năm thực hiện: mô tả những việc đã làm

được, chi phí, ưu điểm, nhược điểm, biện pháp khắc phục,…

2.8 Phương pháp phân tích số liệu:

- Phân tích định tính: các thông tin từ các cuộc thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu, so

sánh giữa các vùng, giữa bệnh viện đã xử lý và chưa xử lý, giữa thực tế của các bệnh viện với quy định của Bộ Y tế về quản lý chất thải

- Phân tích định lượng: xử lý theo các phương pháp thống kê y học

Kết quả cân rác: tính lượng rác trung bình/gb/1ngày đêm (toàn bộ lượng rác

và theo phân loại)

Với các kết quả xét nghiệm môi trường:

+ Tính số trung bình, đối chiếu với TCCP để đánh giá mức độ ô nhiễm

+ So sánh sự khác biệt giữa trước, sau khi triển khai mô hình rút ra hiệu quả can thiệp Hiệu quả của can thiệp được tính theo công thức tính chỉ số hiệu quả (CSHQ):

(P1 - P2)

P1

Trong đó: P1= tỷ lệ % của chỉ số nghiên cứu trước thời gian can thiệp

P2 = tỷ lệ % của chỉ số nghiên cứu sau thời gian can thiệp

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Thực trạng quản lý chất thải y tế tại các bệnh viện huyện

3.1.1 Thông tin chung liên quan đến quản lý chất thải

Bảng 3.1 Một số thông tin liên quan đến quản lý chất thải

Có cơ sở công cộng cách BV

<100m

Sử dụng nước máy/

nước đã

qua xử lý

Đầu hướng gió chính/

trung tâm

so với khu dân cư

Cách <100m

so với khu dân cư tiếp giáp

*: Có đủ tường rào bao quanh toàn bộ BV

**: Huyện Trà Bồng (Quảng Ngãi) sử dụng nước tự chảy Nhận xét: Phần lớn số BV huyện được nghiên cứu nằm ở trung tâm hoặc đầu hướng

gió chính so với khu dân cư (30/37), có khoảng cách so với khu dân cư <100m (33/37) và có cơ sở công cộng (chợ, trường học ) <100m (30/37) Số BV viện có nguồn nước máy/nước đã qua xử lý chỉ chiếm <1/3 (11/37), trong đó chủ yếu là các

BV huyện của Yên Bái và Cần Thơ Các NV có đủ tường rào bảo vệ là 27/37

Bảng 3.2 Một số chỉ số hoạt động của các bệnh viện huyện

Chỉ số nghiên cứu \ Tỉnh Yên Bái Phú Thọ Quảng Ngãi Cần Thơ

Số dân trung bình/giường bệnh 1217 2122 1134 1128 Công suất sử dụng giường bệnh

Nhận xét: Số dân trung bình/giường bệnh cao nhất là ở các BV huyện của tỉnh Phú

Thọ (2122 người), thấp nhất là ở các BV huyện của tỉnh Cần Thơ (1128 người) Ngược lại, công suất sử dụng giường bệnh trung bình/BV năm 2004 cao nhất là ở các của BV huyện của tỉnh Cần Thơ (127%), thấp nhất là Quảng Ngãi Theo chuyên

khoa th× t¹i tØnh Yªn B¸i, Qu¶ng Ng·i, c«ng suÊt sö dông gi−êng bÖnh trung b×nh cña khoa l©y-Lao chiÕm tû lÖ thÊp nhÊt (43,4-55,9%) Riªng CÇn Th¬, tû lÖ nµy cao (112,7%) C¸c BV huyÖn cña tØnh Phó Thä kh«ng cã khoa L©y-Lao mµ chung víi khoa Néi-Nhi

B¶ng 3.3 Sè l−ît bÖnh nh©n kh¸m ch÷a bÖnh trung b×nh/1bÖnh viÖn/n¨m

NhËn xÐt: Nh×n chung, t¹i tÊt c¶ 4 tØnh nghien cøu, sè l−ît bÖnh nh©n (BN) kh¸m

ch÷a bÖnh ngo¹i tró cao h¬n néi tró; sè l−ît BN ®iÒu trÞ néi tró t¹i c¸c BV huyÖn ngµy cµng t¨ng Sè l−ît BN ®iÒu trÞ néi tró t¹i c¸c BV huyÖn cña tØnh Yªn B¸i vµ CÇn Th¬ cao h¬n so víi tØnh Phó Thä vµ Qu¶ng Ng·i

B¶ng 3.4 Sè l−ît bÖnh nh©n m¾c bÖnh truyÒn nhiÔm (trung b×nh) ®iÒu trÞ néi tró t¹i 1BV huyÖn/n¨m

Sè l−ît bÖnh nh©n trung b×nh/1BV huyÖn/n¨m TØnh N¨m

Lþ Th−¬ng hµn Viªm gan Lao HIV/AIDS

2003 242 39,5 19,5 236 55/12

Nhận xét: Bảng 3.4, nhìn chung, số lượt bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm (trung

bình) điều trị nội trú tại các BV huyện của tỉnh Quảng Ngãi và Cần Thơ cao hơn hẳn tại các BV huyện tỉnh Yên Bái và Phú Thọ, đặc biệt là các bệnh lỵ, thương hàn, lao Riêng các BV huyện của Cần Thơ, số bệnh nhân HIV/AIDS chiếm một số lượng

đáng kể (1-13 bệnh nhân/1 năm)

Bảng 3.5 Đào tạo qui chế quản lý chất thải y tế đối với nhân viên trực tiếp quản

lý chất thải tại các BV huyện (số liệu báo cáo của các BV-Mẫu 1)

Yên Bái 8BV

Phú Thọ 11BV

Quảng Ngãi 12BV

%

Số người được

620 = 93,7

Nhận xét: Trong 4 tỉnh nghiên cứu, hầu hết số nhân viên trực tiếp quản lý chất thải đã

qua các lớp tập huấn hoặc được hướng dẫn về Quy chế QLCT, trong đó, cao nhất là các BV của tỉnh Phú Thọ (100%) và Cần Thơ (93,2%); các bệnh viện của tỉnh Quảng Ngãi số người được tập huấn chiếm tỷ lệ thấp nhất (47,6%) Trong đó số người được tập huấn 2-3 lần chiếm 51,2% Tuy nhiên vẫn có 6,8% số người không được tập huấn gì Trong số được tập huấn, hướng dẫn thì chủ yếu là được BV huớng dẫn (77,5%) Tại Quảng Ngãi và Cần Thơ, số nhân viên trực tiếp quản lý chất thải thấp hơn hẳn so với Yên Bái và Phú Thọ