Thực trạng bồi thường bảo hiểm sức khỏe tại tổng công ty bảo hiểm bảo việt

LỜI CAM ĐOAN Tôi đọc hiểu hành vi vi phạm trung thực học thuật Tôi cam kết danh dự cá nhân nghiên cứu này tự thực không vi phạm yêu cầu trung thực học thuật Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016 Tác giả luận văn Phạm Minh Tú LỜI CẢM ƠN Tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn sâu sắc đến thầy, cô giáo giảng dạy Trƣờng Đại học Kinh tế quốc dân nói chung giảng viên Khoa Bảo hiểm nói riêng truyền đạt cho kiến thức quý báu thời gian học tập, nghiên cứu trƣờng Tôi muốn dành lời cảm ơn đến cán Viện sau đại học Trƣờng Đại học Kinh tế quốc dân hỗ trợ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành khóa đào tạo thạc sĩ Tơi xin đặc biệt gửi lời cảm ơn chân thành đến Giáo viên hƣớng dẫn TS Nguyễn Thị Hải Đƣờng tận tình hƣớng dẫn, bảo giúp đỡ nhiều việc hồn thành luận văn thạc sỹ Tơi xin đƣợc cảm ơn tới gia đình, ngƣời thân động viên, cổ vũ tinh thần thời gian nghiên cứu luận văn Xin chân thành cảm ơn! MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TÓM TẮT LUẬN VĂN i PHẦN 1: MỞ ĐẦU CHƢƠNG I: CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ GIÁM ĐỊNH BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE 1.1 Khái quát bảo hiểm sức khỏe 1.1.1 Khái niệm đặc điểm bảo hiểm sức khỏe 1.1.2 Các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe 1.1.3 Các kênh phân phối bảo hiểm sức khỏe 1.2 Giám định bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe 11 1.2.1 Giám định bảo hiểm sức khỏe 14 1.2.2 Bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe 15 1.2.3 Nội dung giám định bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe 16 1.2.4 Các nhân tố ảnh hƣởng đến công tác giám định, bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe 21 Các tiêu đánh giá công tác giám định, bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe 23 1.3.1 Các tiêu kết 23 1.3.2 Các tiêu hiệu 24 1.3 CHƢƠNG II: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH, BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT 26 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 Khái quát Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt 26 Quá trình hình thành phát triển Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt 26 Tổ chức máy Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt 27 Chức năng, nhiệm vụ Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt 29 Tình hình kinh doanh Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt (2011 – 2015) 29 2.2 Tình hình kinh doanh sản phẩm bảo hiểm sức khỏe Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt giai đoạn 2011 – 2015 35 2.2.1 Các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe Tổng công tyBảo hiểm Bảo Việt 35 2.2.2 Hệ thống kênh phân phối sản phẩm bảo hiểm sức khỏe Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt 38 2.2.3 Kết kinh doanh bảo hiểm sức khỏe Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt giai đoạn 2011 – 2015 41 2.3 Thực trạng giám định, bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt 2011 – 2015 44 2.3.1 Quy trình giám định bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe 44 2.3.2 Thực trạng giám định bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe 51 Đánh giá hoạt động giám định bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt (2011 – 2015) 63 2.4.1 Kết đạt đƣợc 63 2.4.2 Hạn chế nguyên nhân 76 2.4 CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG GIÁM ĐỊNH VÀ BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT 78 3.1 Thị trƣờng Bảo hiểm sức khỏe Việt Nam vị Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt (2011 – 2015) 78 3.2 Định hƣớng phát triển tƣơng lai Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt 81 3.3 Giải pháp nâng cao chất lƣợng giám định, bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt thời gian tới 84 3.3.1 Nâng cao chất lƣợng chuyên môn nguồn nhân lực phục vụ công tác giám định, bồi thƣờng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 85 3.3.2 Kiểm soát chi phí hành q trình tiến hành bồi thƣờng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 87 3.3.3 Giám sát chặt chẽ tình hình dịch vụ bệnh viện, phòng khám 87 3.3.4 Nâng cao chất lƣợng khai thác cập nhật sản phẩm bảo hiểm 89 KẾT LUẬN 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO 93 PHỤ LỤC 96 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DNBH Doanh nghiệp bảo hiểm BHSK Bảo hiểm sức khỏe BHBV Bảo hiểm Bảo Việt GĐ – BT Giám định – bồi thƣờng BHXH Bảo hiểm Xã hội BHYT Bảo hiểm Y tế HSBT Hồ sơ bồi thƣờng DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng Bảng 2.1: Quyền lợi sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏeError! Bookmark not d Bảng 2.2 : Số liệu tình hình giám định bảo hiểm sức khỏe Ban bảo lãnh chi trả viện phí Bảo Việt (2011-2015) 56 Bảng 2.3: Tình hình bồi thƣờng Ban bảo lãnh chi trả viện phí Bảo Việt (2011 – 2015) 59 Bảng 2.4: Tình hình bảo lãnh viện phí Ban bảo lãnh chi trả viện phí Bảo hiểm Bảo Việt (2011 – 2015) 62 Bảng 2.5 Các tiêu đánh giá bảo lãnh bồi thƣờng viện phí Ban bảo lãnh chi trả viện phí Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt (2011-2015) 75 Hình Hình 1.1: Phân phối Bảo hiểm sức khỏe Hình 1.2 Quy trình giám định bồi thƣởng Bảo hiểm sức khỏe 17 Hình 1.3 Quy trình bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe 19 Hình 2.1 Mơ hình tổ chức Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt 28 Hình 2.2: Doanh thu bảo hiểm gốc Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt (2011 – 2015) 31 Hình 2.3: So sánh tỷ lệ bồi thƣờng Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt thị trƣờng (2011-2015) 33 Hình 2.4: Tỷ lệ bồi thƣờng doanh nghiệp bảo hiểm thị trƣờng 34 Hình 2.5: Các kênh phân phối sản phẩm BHSK Bảo hiểm Bảo Việt 39 Hình 2.6: Doanh thu DNBH theo nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe (20112015) 41 Hình 2.7: Tốc độ tăng trƣởng chung Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt bảo hiểm sức khỏe (2011-2015) 42 Hình 2.8: Thị phần doanh nghiệp bảo hiểm theo nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe năm 2015 43 Hình 2.9 Quy trình giám định, bồi thƣờng kiện bảo hiểm Tai nạn 45 Hình 2.10 Quy trình giám định, bồi thƣờng kiện bảo hiểm Ốm đau bệnh tật thai sản 47 Hình 2.11 Quy trình bảo lãnh viện phí Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt 50 Hình 2.12: So sánh số lƣợng hồ sơ cần giám định xác minh hai phận Ban Bảo lãnh chi trả viện phí (2011-2015) 58 Hình 2.13 : Tốc độ tăng số lƣợng HSBT số tiền bồi thƣờng chi trả Ban Bảo lãnh chi trả viện phí (2011-2015) 60 Hình 2.14: Tỷ lệ bồi thƣờng chung nghiệp vụ tỷ lệ bồi thƣờng Bảo hiểm sức khỏe Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt (2011-2015) 64 Hình 2.15: Tỷ lệ bồi thƣờng nghiệp vụ bảo hiêm Sức khỏe tai nạn ngƣời thị trƣờng Bảo hiểm Bảo Việt 65 Hình 2.16: So sánh tỷ lệ bồi thƣờng BHSK doanh nghiệp bảo hiểm (20112015) 66 Hình 2.17: Số tiền bảo lãnh bồi thƣờng Ban bảo lãnh chi trả viện phí Tổng cơng Ty Bảo hiểm Bảo Việt (2011 – 2015) 69 Hình 2.18: Tốc độ tăng số tiền bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe Ban bảo lãnh chi trả viện phí Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt (20112015) 70 Hình 2.19: Số tiền chi trả bồi thƣờng Ban Bảo lãnh chi trả viện phí Khu vực phía Bắc khu vực phía Nam (2011-2015) 72 Hình 2.20: Số hồ sơ phát sinh Ban bảo lãnh chi trả viện phí Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt (2011 – 2015) 73 Hình 3.1: Doanh thu phí Bảo hiểm gốc tồn thị trƣờng (2011 –2015) 78 Hình 3.2: Tỷ trọng nghiệp vụ Bảo hiểm vào doanh thu toàn thị trƣờng (2011-2015) 79 Hình 3.3 Thị phần bảo hiểm sức khỏe thị trƣờng Việt Nam (2011-2015) 80 Hình 3.4: Doanh thu bảo hiểm sức khỏe doanh nghiệp 06 tháng đầu năm 2016 83 PHẦN 1: MỞ ĐẦU Lý chọn đê tài Trong bốiIcảnh tìnhIhình quỹ BảoIhiểmIXã hội, BảoIhiểmIYItế Việt NamIđang bịIđặt dƣớiIáp lựcIchi trảIrất lớn, Ithu khôngIđủ bùIchi, thậmIchí cóIthể dẫnIđến pháIsản, NhàInƣớc taIđang rấtIkhuyếnIkhích loạiIhình bảoIhiểm conIngƣời, IbảoIhiểmIsức khỏeItự nguyện, quaIđóIsan sẻ nhữngIkhó khănIvới NhàInƣớc BảoIhiểm đangIđƣợcIcácIDNBH triển khai, làIhình thứcIbổ sungIhữuIhiệu nhấtIcho BHXH, BHYTInhằm đảm bảo ổnIđịnh đời sốngIcho mọiIthành viênItrong xãIhội trƣớcInhữngIrủi ro, tai nạnIbất ngờIđối vớiIthân thể, tínhImạng, sựIgiảmIsútIhoặcImấtIthu nhập đáp ứngImột sốInhu cầuIkhác củaIngƣời thamIgia bảoIhiểm So với BHXH, nghiệpIvụ bảo hiểmIsức khỏeIcó đối tƣợngItham gia rộngIhơn nhƣng vẫnIcó thể thayIthế BHXH trongInhững trƣờngIhợp, nhữngIkhu vựcIcủa kinh tế – nơi mà BHXH chƣa đƣợc thực có nhƣng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút ngƣời lao động Thêm nữa, xã hội ngày văn minh, hội nhập, nhận thức tầng lớp xã hội Bảo hiểm nói chung Bảo hiểm sức kh ỏe nói riêng đƣợc nâng tầm rõ rệt Yếu tIthu nhậpIcũng đóngIvai trịIquyếtIđịnhIđối vớiIngƣời tiêuIdùng, họ đủIkhả năngIthanhItoán mộtIsố tiềnIcho dịchIvụ Bảo hIiểm sứvc khỏe mà khôngIlàm ảnhIhƣởng đếnIchi tiêu, tiêuIdùngIhàng ngày, đổiIlại sẽIđƣợc bảo hiểmIcho ốmIđau bệnhItật, tai nạn, Ithai sản QuaIđó cóIthể thấyIđƣợc tiềm Inăng choInghiệp vụ bảo hiểmIsức khIỏe tạiIViệt NamIlà vôIcùng lớn Thực tế Việt Nam nay, thực trạng tình hình sức khỏe chung toàn dân phức tạp, rủi ro ảnh hƣởng đến sức khỏe hữu xung quanh Khơng khí nhiễm, thực phẩm khơng an tồn, dịch bệnh diễn biến khó lƣờng…đều gây nên tình trạng ốm đau bệnh tật cho ngƣời Thêm nữa, rủi ro tham gia lao động sản xuất, tham giao giao thông, hay đời sống hàng ngày dẫn đến tai nạn gây ảnh hƣởng trực tiếp đến thể ngƣời Tình hình kinh doanh sản phẩm bảo hiểm sức khỏe ln song hành việc quản lý, theo dõi thực trạng bồi thƣờng doanh nghiệp bảo hiểm, qua phản ánh đƣợc thực trạng kinh doanh hiệu Qua đề tài: “Thực trạng bồi thƣờng Bảo hiểm sức khỏe Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt ”, có nhìn cụ thể thực trạng bồi thƣờng thực trạng hoạt động kinh doanh nghiệp vụ Bảo hiểm sức kh ỏe Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính: Đánh giá thực trạng giám định bồi thƣờng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt Mục tiêu cụ thể: - Làm rõ sở khoa học loại hình nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe công tác giám định, bồi thƣờng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe - Đánh giá tình hình khâu giám định bồi thƣờng nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe Bảo hiểm Bảo Việt - Đề xuất số giải pháp nhằm nâng cao chất lƣợng giám định hiệu bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe Đối tƣợng, phạm vi nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu đề tài luận văn hoạt động giám định bồi thƣờng nghiệp vụ bảo hiểm sức kh ỏe Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt Phạm vi nghiên cứu luận văn: - Về không gian: Ban Bảo lãnh chi trả viện phí thuộc Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt - Về thời gian: số liệu thu thập đƣợc Trụ sở Tổng công ty giai đoạn 2011 – 2015 Phƣơng pháp nghiên cứu Thu thập liệu Dữ liệu bao gồm: - Nội dung lý thuyết giám định, bồi thƣờng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe giáo trình, tài liệu, luận án tiến sỹ, luận văn thạc sỹ đƣợc thu thập thƣ viện hay trang điện tử - Các quy trình nhƣ sách giám định, bồi thƣờng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Bảo hiểm Bảo Việt - Kết tình hình thực tế khâu giám định, khâu bồi thƣờng Bảo hiểm y tế chăm sóc sức khỏe bảo hiểm Bảo Việt giai đoạn 2011 – 2015 đƣợc cung cấp Ban bảo lãnh chi trả viện phí Tổng cơng ty Phương pháp xử lý phân tích số liệu Các số liệu đƣợc xử lý phân tích việc vận dụng phƣơng pháp nhƣ phƣơng pháp tổng hợp, phƣơng pháp so sánh Các số liệu thu đƣợc phƣơng pháp tổng hợp thơng tin trích xuất thơng tin từ hệ thống quản lý tập trung BHBV Đóng góp giới hạn luận văn Đóng góp luận văn: - Xây dựng khung lý thuyết để nghiên cứu công tác giám định, bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe - Nêu lên đƣợc thực trạng giám định bồi thƣờng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Bảo hiểm Bảo Việt - Đề xuất số giải pháp dựa kinh nghiệm thực tiễn, áp dụng nhằm nâng cao hiệu chất lƣợng giám định, bồi thƣờng nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe Giới hạn luận văn: 80 Nhƣ thấy, tỷ trọng doanh thu 04 loại hình nghiệp vụ ln chiếm 75% doanh thu bảo hiểm gốc toàn thị trƣờng Tuy nhiên qua năm, tỷ trọng loại hình nghiệp vụ khác dần tăng lên, điều chứng tỏ doanh nghiệp có nỗ lực định để phát triển đồng loại hình sản phẩm, nhiên cần nhiều thời gian để cân đƣợc cán cân Ngoài ra, mức sống tăng lên, ngƣời dân khơng muốn đƣợc trang trải chi phí y tế mà muốn đƣợc hƣởng dịch vụ chăm sóc y tế chất lƣợng cao, tiên tiến, đại Bên cạnh đó, hệ thống bệnh viện phòng khám quốc tế, chất lƣợng cao phát triển mạnh rộng rãi Việt Nam Đặc biệt, y học ngày phát triển, việc phát điều trị bệnh sớm cứu sống nhiều ngƣời Do đó, khơng DNBH phi nhân thọ mà DNBH nhân thọ nghiên cứu phát triển dòng sản phẩm chăm sóc sức khỏe nhằm tăng tính cạnh tranh nhƣ đáp ứng nhu cầu thực tế khách hàng Thị trƣờng sản phẩm BH sức khỏe trở nên nóng với cạnh tranh DNBH hứa hẹn tạo nên cú hích cho thị trƣờng BH mang đến cho khách hàng nhiều lựa chọn tối ƣu 100% 80% 60% 59.64% 60.13% 61.76% 64.88% 71.36% Các DNBH khác 40% 20% Bảo Việt 40.36% 39.87% 38.24% 35.12% 28.64% 0% 2011 2012 2013 2014 2015 Hình 3.3 Thị phần bảo hiểm sức khỏe thị trƣờng Việt Nam (2011-2015) Nguồn: Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam 81 Trong bối cảnh nghiệp vụ bảo hiển sứckhỏe có cạnh tranh vơ khốc liệt, Bảo Việt lên nhƣ doanh nghiệp số thị trƣờng mà khó có doanh nghiệp khác vƣợt qua Việc chiếm đƣợc kết vƣợt trội so với phần cịn lại thị trƣờng lý giải cách đơn giản qua lý do: - Tiềm lực kinh tế - Kinh nghiệm kinh doanh lâu năm doanh nghiệp thị trƣờng Việt Nam - Nguồn nhân lực có chất lƣợng - Các lý khác nhƣ sở hạ tầng, công nghệ thông tin, mối quan hệ ngành… 3.2 Định hƣớng phát triển tƣơng lai Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt Trải qua hai năm 2014 2015 chạm đáy tốc độ tăng trƣởng, với 0.44% 3,49%, giai đoạn này, Lãnh đạo Tổng cơng ty xác định đƣợc khó khăn mà Bảo Việt phải trải qua, khó khăn chung thị trƣờng, cạnh tranh mạnh mẽ từ doanh nghiệp bảo hiểm khác, vấn đề nội Baori Việt, nhƣ máy vận hành Bảo Việt gặp rắc rối pháp luật, hiệu khai thác giảm sút, chảy máu nhân có chất lƣợng Do đó, giai đoạn này, Tổng cơng ty không trọng đến việc tăng trƣởng doanh thu giá, mà phải ổn định tình hình cơng ty, trọng đến kiểm sốt tỷ lệ bồi thƣờng Tốc độ tăng trƣởng Bảo Việt thấp mức trung bình chung tồn thị trƣờng Tuy nhiên, tình trạng khơng kéo dài lâu, bƣớc vào năm 2016 này, máy nhân từ lãnh đạo cấp cao ổn định, thị trƣờng bảo hiểm Việt Nam có tăng trƣởng mạnh mẽ, tổng doanh thu toàn thị trƣờng bảo hiểm 82 đạt mốc doanh thu 100,000 tỷ đồng, kinh tế xã hội có biến chuyển tích cực Vì lý đó, Ban Tổng giám đốc tổng cơng ty định có biện pháp nhằm đẩy mạnh doanh thu, nhằm đƣa Bảo Việt trở lại vị vốn có “Khơng ngừng đổi mở rộng mạng lưới nhằm phục vụ khách hàng tốt để phát triển”, phƣơng châm hoạt động kinh doanh Bảo Việt năm 2016 Tính đến hết tháng 9/2016, tổng doanh thu Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt ƣớc đạt 5.400 tỷ đồng, lợi nhuận trƣớc thuế đạt gần 300 tỷ đồng; với tốc độ tăng trƣởng này, Bảo hiểm Bảo Việt dự kiến đạt mục tiêu kế hoạch doanh thu lợi nhuận đặt năm 2016 Bảo hiểm Bảo Việt mạnh sản phẩm chủ chốt nhƣ: Bảo hiểm xe giới, Bảo hiển sứckhỏe, hai loại hình bảo hiểm Bảo Việt đứng số thị trƣờng Trong năm 2016, Bảo Việt thành lập hàng loạt công ty thành viên mới, nâng số công ty thành viên lên số 71, đảm bảo việc phủ song khắp nƣớc, nhằm cung cấp dịch vụ tối đa đến với khách hàng, mặt khác tăng cƣờng khả hỗ trợ lẫn hệ thống Đặc biệt với loại hình bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, mảng khai thác quản lý mà Tổng công ty quan tâm Tiêu chí mà Tổng giám đóc đề khơng nắm vị trí dẫn đầu mà phải đặt mục tiêu tăng trƣởng cao Trong năm 2016, có thay đổi cấu Tổng công ty Ban Bảo hiểm Y tế tai nạn ngƣời đƣợc tách làm 02 Ban với mảng quản lý riêng biệt, Ban Y tế thành lập tập trung quản lý mảng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, nhằm đạt hiệu tối đa 83 1000 Doanh thu bảo hiểm sức khỏe 933 800 Doanh thu bảo hiểm sức khỏe 579 600 414 400 207 200 128 Bảo Việt PVI Bảo Minh PTI PJICO Hình 3.4: Doanh thu bảo hiểm sức khỏe doanh nghiệp 06 tháng đầu năm 2016 Nguồn: Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam Trải qua 06 tháng đầu năm 2016, doanh thu bảo hiển sứckhỏe Bảo Việt gần đạt mốc 1000 tỷ đồng, thấy Bảo Việt bỏ xa doanh nghiệp top bám đuổi phía sau Do đặc thù kinh doanh, doanh thu bảo hiểm ngƣời chăm sóc sức khỏe Bảo Việt nhiều dịp cuối năm, vào mùa tái tục, khả doanh thu tăng cao cịn lớn, qua nắm vị trí số thị trƣờng Bên cạnh sản phẩm truyền thống, năm 2016, Bảo hiểm Bảo Việt cho mắt ba sản phẩm “Bảo An Gia đình Việt”, “Bảo Việt KCare” “BAOVIET Easy Care” Trong đó,  Sản phẩm Bảo Việt K-Care đƣợc triển khai nƣớc - bảo hiểm chuyên biệt dành cho bệnh Ung thƣ lần có mặt Việt Nam Đây giải pháp tài chiń h hi ệu quả, hỗ trợ kịp thời toàn diện cho ngƣời mua bảo hiểm với tổng quyền lợi chi trả lên đến gần 1,2 tỷ đồng, giúp ngƣời bệnh an tâm điều trị ung thƣ sớm triệt để, giảm đƣợc nguy tử vong từ bệnh “tử thần” 84  Sản phẩm tích hợp bảo hiểm - ngân hàng (bancassurance) – BAOVIET Easy Care lại mang lại cho khách hàng ƣu đãi lãi suất tặng bảo hiểm hấp dẫn, có tính cạnh tranh thị trƣờng  Sản phẩm “Bảo An gia đình Việt” sản phẩm sức khỏe tồn diện đƣợc phát triển dành riêng cho khách hàng tham gia bảo hiểm nhân thọ có nhu cầu tăng cƣờng thêm bảo vệ cho thân ngƣời thân gia đình trƣớc rủi ro bất ngờ sống nhƣ tai nạn, ốm đau, bệnh tật Trong thời gian tới, Bảo hiểm Bảo Việt tiếp tục mở thêm chi nhánh mới, mắt website bán hàng trực tuyến baovietonline.com.vn, với gói sản phẩm tiện ích giúp khách hàng khắp nƣớc thuận tiện tiếp cận sử dụng dịch vụ bảo hiểm tiên tiến với chi phí hấp dẫn Thực theo định hƣớng chiến lƣợc kinh doanh, công ty thành viên Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt tiếp tục phục vụ tốt cho khách hàng tham gia bảo hiểm, lấy hài lịng, cân tài khách hàng làm mục tiêu phấn đấu 3.3 Giải pháp nâng cao chất lƣợng giám định, bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt thời gian tới Công tác giám định, bồi thƣờng chi trả tiền bảo hiểm sức khỏe Bảo Việt đƣợc thực tốt, hàng năm giải hàng trăm nghìn hồ sơ khiếu nại, yêu cầu bảo hiểm, nhƣ tính chất Bảo hiển sứ khỏe, giảm gánh nặng chi phí điều trị y tế cho ngƣời mua bảo hiểm, san sẻ gánh nặng chi trả bảo hiểm quỹ Bảo hiểm Xã hội, góp phần to lớn vào ổn định chung cho xã hội Tuy thành lớn lao, lƣợng công việc giải vốn khổng lồ, nhƣng cịn hạn chế định, cần phải khắc phục nhằm nâng cao hiệu nhƣ chất lƣợng công tác bồi thƣờng giám định, 85 vừa khẳng định đƣợc chuyên nghiệp doanh nghiệp, vừa đảm bảo chi trả xác nhanh chóng Qua q trình cơng tác thực tế Ban bảo lãnh chi trả viện phí Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt, tơi xin đƣợc đƣa số đóng góp, kiến nghị nhƣ sau: 3.3.1 Nâng cao chất lượng chuyên môn nguồn nhân lực phục vụ công tác giám định, bồi thường bảo hiểm chăm sóc sức khỏe  Mục đích: Đối với phát triển chung toàn xã hội nói chung hay phát triển riêng doanh nghiệp, nhân lực yếu tố quan trọng Yêu cầu đặt đội ngũ chuyên viên Ban bảo lãnh viện phí hay tồn hệ thống, phải có hiểu biết định bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe, nhƣ hiểu biết tƣơng đối mặt y khoa, qua đƣa đƣợc nhận định, đánh giá nhƣ có sở lập luận để làm việc, trao đổi khách hàng  Phƣơng pháp: Trong điều kiện nay, để có đƣợc đội ngũ cán chun mơn nghiệp vụ, có phong cách làm việc đáp ứng yêu cầu công ty đề ra, Tổng cơng ty thực bƣớc sau: - Đề yêu cầu tuyển dụng rõ ràng cán mới, yêu cầu đầu vào phải tƣơng đối cao so với mặt chung, qua đáp ứng đƣợc nhu cầu thực tế công việc - Thiện đào tạo mới, đào tạo cán làm nghiệp vụ giám định bồi thƣờng bảo hiển sứ khỏe Tổ chức tài trợ lớp công ty Bảo hiểm, tổ chức Việt Nam lớp Bộ Tài giới thiệu, qua nâng cao đƣợc trình độ nghiệp vụ bảo hiểm, bổ sung kiến thức y khoa, dƣợc học 86 - Khuyến khích cán đƣợc đào tạo quy theo học chƣơng trình, khóa học nâng cao bảo hiểm để bổ sung, bồi dƣỡng thêm kiến thức y học ngƣời, cập nhật kiến thức mới, phƣơng pháp điều trị mới, qua nâng cao trình độ hiểu biết, giúp việc trao đổi giải hồ sơ cho khách hàng đƣợc tiến hành nhanh chóng, xác - Tập huấn cho cán khai thác, cán kinh doanh, đại lý bảo hiểm để họ hiểu cặn kẽ đơn bảo hiểm, qua truyền đạt, hƣớng dẫn, giải đáp thắc mắc cho khách hàng họ tiến hành mua bảo hiểm, tránh xung đột xảy trƣờng hợp khách hàng chƣa hiểu hết quy tắc, điều kiện, điều khoản Các cán đơn vị cần đƣợc nâng cao trình độ chun mơn, nhiều trƣờng hợp đƣợc tiến hành giám định, xác minh hộ cho Ban Bảo lãnh tổng công ty, đƣa chứng, nhƣ chứng minh việc có chi trả hay không cho hồ sơ bảo hiểm - Nâng cao trình độ kỹ mềm cho đội ngũ cán giải bồi thƣờng, luôn coi khách hàng thƣợng đế, có thái độ mực, chuyên nghiệp nhƣng đồng thời nhẹ nhàng với khách hàng, qua đạt hiệu tốt cho cơng việc - Chính sách Bảo Việt nên áp dụng tôn trọng khách hàng, tƣ vấn để bán đƣợc sản phẩm mà khâu giám định, bồi thƣờng, mắt xích quan trọng chuỗi dịch vụ bán hàng sau bán hàng Thực tế phát sinh tranh chấp với khách hàng, với trƣơng hợp khách hàng có rủi ro thật, nhiên lại chƣa đƣợc giải bồi thƣờng, nguyên khách hàng không đồng ý với giải cơng ty, cơng ty dù hay nhiều bị ảnh hƣởng uy tín, hình ảnh Thực giải tranh chấp sở hồ sơ giám định, bồi thƣờng phải rõ ràng, xác, đầy đủ, chặt chẽ, nhƣng phải có thƣơng lƣợng mềm mỏng, để khách hàng 87 hiểu phân biệt đƣợc sai chiểu theo hợp đồng quy tắc bảo hiểm, phụ thuôc nhiều trình độ chun mơn, nhƣ kinh nghiệp thực tế đội ngũ cán nhân viên 3.3.2 Kiểm soát chi phí hành q trình tiến hành bồi thường bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Trong bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, đối tƣợng đƣợc bảo hiểm ngƣời đƣợc bảo hiểm, số lƣợng lớn, trƣờng hợp phát sinh lại đặn suốt thời hạn bảo hiểm khâu bồi thƣờng nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe nói khâu có phát sinh chi phí y tế lớn so với nghiệp vụ khác Các chi phí kể đến là: - Chi phí văn phịng phẩm - Chi phí sở hạ tầng, văn phịng - Chi phí công nghệ thông tin quản trị hồ sơ - Các chi phí để vận hành máy giải hồ sơ bồi thƣờng Muốn cắt giảm chi phí trên, doanh nghiệp cần đề cao việc sử dụng hiệu nguồn lực, nhằm cắt giảm chi phí phát sinh, tiêu tốn mà không đem lại hiệu 3.3.3 Giám sát chặt chẽ tình hình dịch vụ bệnh viện, phịng khám Đây nói giải pháp quan trọng, việc theo dõi chặt chẽ thông tin liên quan đến sở khám chữa bệnh, bệnh viện, phịng khám giúp Bảo Việt thu đƣợc lợi ích sau: - Theo dõi sát để tránh tình trạng bệnh viện thơng đồng với NĐBH chủ động có hành vi sai trái nhằm trục lợi bảo hiểm - Đối với bệnh viện phịng khám có liên kết với Bảo Việt, việc theo dõi chất lƣợng dịch vụ bệnh viện cần thiết để có phản hồi kịp thời, để khách hàng Bảo Việt yên tâm thăm khám sở 88 - Việc có mối quan hệ tốt với bệnh viện, phịng khám uy tín, cần thiết, Bảo Việt th bác sĩ hội đồng tƣ vấn bệnh viện phục vụ cho mục đích giám định đƣa ý kiến tƣ vấn trƣờng hợp xảy tranh chấp Việc giám sát chất lƣợng bệnh viện, phòng khám thực cách sau: - Theo dõi số lƣợng hồ sơ phát sinh theo bệnh viện, với tổng kết theo hàng tháng, số tiền phát sinh bệnh viện theo dõi đó, có biểu nghi ngờ tiến hành xác minh - Tăng cƣờng thu thập ý kiến phản hồi khách hàng thái độ, chất lƣợng dịch vụ nhƣ độ thỏa mãn khách, qua theo dõi có ý kiến tƣ vấn cần thiết Trong bảo hiểm sức khỏe, tƣơng tác với quan y tế nhƣ bệnh viện, sở y tế, đƣợc trọng Do nghiệp vụ bảo hiểm ngƣời bảo đảm cho khách hàng phần chi phí họ bị ốm đau, tai nạn phải điều trị, phẫu thuật quan y tế đƣợc nhà nƣớc cho phép hoạt động Mặt khác, ngành bảo hiểm ngành cú lợi xảy tranh chấp, việc xác minh chứng từ không nhận đƣợc hợp tác từ phía sở y tế Đơn giản lợi ích khơng cân hai bên Nếu hồ sơ đƣợc xác minh gian lận, bảo hiểm từ chối bồi thƣờng, tiền bạc không bị thất thốt, lợi nhuận cơng ty tăng lên Khi cần ý kiến chuyên gia với góc độ y khoa trƣờng hợp giám định gặp mâu thuẫn với khách hàng, Bảo Việt hợp tác bệnh viện vốn có mối quan hệ tốt, đạt độ tin tƣởng cao: + Thuê đội ngũ chuyên gia bác sỹ tham gia vào công tác giám định tổn thất Các y, bác sỹ vừa có nghiệp vụ chun mơn hẳn cán giám định bảo hiểm, vừa có mối quan hệ với đồng nghiệp khác 89 ngành y tế, việc kiểm tra giấy xét nghiệm, toa thuốc địnhị, ngày vào viện có nhiều thuận lợi + Thuê trực tiếp bác sĩ, cán có chuyên mơn tổ chức lớp tập huấn, nâng cao trình độ cho chuyên viên Bảo Việt Ngoài mối quan hệ trên, Bảo Việt cần phải củng cố tốt quan hệ với cấp quyền, quận huyện, hội trƣởng hội phụ huynh trƣờng học, nơi mà Bảo Việt đặt văn phòng đại diện chi nhánh Thực tốt điều tạo nhiều thuận lợi cho công ty việc khai thác, giám định trả tiền bảo hiểm Thực tế thời gian qua, mối quan hệ bị động, khơng thƣờng xun, quyền có tác động mà Bảo Việt có ý kiến đề xuất Với mục đích đầu tƣ cho chiến lƣợc kinh doanh lâu dài có hiệu đƣa số đề xuất sau: + Bảo Việt chủ động trực tiếp gặp gỡ, trao đổi, đề nghị lãnh đạo địa phƣơng, tổ chức xã hội tuyên truyền, thực đƣa bảo hiểm ngƣời vào sống nhằm nâng cao hiểu biết ngƣời dân bảo hiểm nói chung bảo hiểm ngƣời nói riêng +Để tăng uy tín, hình ảnh cho cơng ty, Bảo Việt tham gia vào số hoạt động tiêu biểu địa bàn nhƣ tài trợ giải thi đấu thể thao, chiến dịch mang tính quần chúng nhân dân, tài trợ cho quỹ học bổng dành cho học sinh, sinh viên nghèo vƣợt khó, quỹ nghiên cứu hỗ trợ ngƣời… 3.3.4 Nâng cao chất lượng khai thác cập nhật sản phẩm bảo hiểm Sự cạnh tranh mạnh mẽ doanh nghiệp khác mang lại rủi ro lớn việc cạnh tranh không lành mạnh, tốn khó đƣợc đặt dung hịa đƣợc tăng trƣởng doanh thu nhƣ kiểm soát đƣợc tỷ lệ rủi ro Tại nhiều đơn vị thành viên, cán khai thác đại lý bảo hiểm, lợi ích doanh thu trƣớc mắt mà nhận bảo hiểm cho trƣờng hợp rủi ro lớn, 90 ví dụ nhƣ khơng tiến hành thẩm định y tế trƣớc cấp bảo hiểm, mở rộng điều kiện điều khoản khơng có quy tắc chuẩn… Khi phát sinh kiện bảo hiểm, cán phụ trách bồi thƣờng khó giải dễ xảy tranh chấp Do đó, yêu cầu thiết phải có kiểm sốt khâu cấp hợp đồng bảo hiểm, loại bỏ trƣờng hợp cố tình cấp bảo hiểm cho trƣờng hợp không đủ điều kiện Nâng cao nhận thức cho đơn vị kinh doanh, cán khai thác bảo hiểm, có chế tài xử lý hợp đồng có tỷ lệ bồi thƣờng xấu, nhằm hạn chế việc nhận bảo hiểm hợp đồng có tỷ lệ rủi ro cao Là doanh nghiệp bảo hiểm lớn nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, số sản phẩm Bảo Việt cung cấp tới khách hàng nhiều đa dạng, nhiên, tình hình diễn biến phức tạp việc khám chữa bệnh, nhƣ biến chuyển y học, phƣơng pháp mới, danh mục thuốc men thực phẩm chức liên tục thay đổi cập nhật Thêm vào đó, tỷ lệ bồi thƣờng quyền lợi có xu hƣớng gia tăng, nhu cầu thiết việc hồn thiện sản phẩm hƣớng tới làm rõ ràng điểm thƣờng phát sinh mâu thuẫn xảy kiện bồi thƣờng Bảo Việt khách hàng Có điều chỉnh quyền lợi, điều kiện điều khoản gây bất lợi cho nhà bảo hiểm, dẫn đến gia tăng số tiền bồi thƣờng Nhƣ năm 2015, nhận thấy xu hƣớng chung thị trƣờng bảo hiểm bán lẻ rủi ro cao, hiệu kém, Bảo Việt ban hành Đơn sức khỏe tồn diện cá nhân mới, qua siết chặt điều kiện, điều khoản, mức phí bảo hiểm tăng tƣơng ứng, hạn mức thai sản đƣợc giảm loại bỏ, hình thức tự bảo vệ doanh nghiệp bảo hiểm 91 3.3.5 Các giải pháp khác  Cải thiện sở hạ tầng công nghệ thông tin Hiện công việc bảo lãnh, chi trả bồi thƣờng đƣợc thực BHBV đƣợc quản lý, kiểm soát lƣu trữ lịch sử hệ thống Bảo Việt, với việc hàng năm doanh thu tăng nhƣ số lƣợng khách hàng, số lƣợng hồ sơ tăng, lƣợng liệu tăng thêm nhanh nhiều, nhu cầu thiết sở công nghệ thông tin phải đƣợc đầu tƣ nâng cấp để đáp ứng đƣợc nhu cầu sử dụng, tránh tình trạng lỗi hệ thống, hệ thống chạy chậm ảnh hƣởng nhiều đến tiến độ giải bồi thƣờng  Đẩy mạnh tuyên truyền, cảnh báo đến ngƣời dân, bao gồm ngƣời ngƣời sử dụng chƣa sử dụng sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, nhằm nâng cao ý thức việc sử dụng bảo hiểm Bảo hiểm mua để phòng tránh rủi ro, rủi ro không lƣờng trƣớc phát sinh đƣợc Bảo Việt chi trả, mắc bệnh, phát sinh kiện bảo hiểm tìm mua bảo hiểm chăm sóc sức khỏe để trục lợi bảo hiểm 92 KẾT LUẬN Đề tài: “Thực trạng bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt” có đóng góp mặt lý luận thực tiễn cụ thể nhƣ sau: Về mặt lý luận: Luận văn góp phần xây dựng hoàn thiện sở lý luận để nghiên cứu công tác giám định, bồi thƣờng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Về mặt thực tiễn: Luận văn phân tích thực trạng giám định, bồi thƣờng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe theo nhiều khía cạnh đánh giá đƣợc tiêu liên quan Trên sở đó, luận văn mặt đạt đƣợc vấn đề cần phải khắc phục phận Bảo lãnh, chi trả viện phí Bảo Việt Căn vào kết nghiên cứu, tác giả đƣa hệ thống giải pháp thiết thực nhằm nâng cao hiệu nhƣ chất lƣợng từ khâu giám định đến khâu bồi thƣờng nghiệp vụ Tuy đạt đƣợc số kết định mặt lý luận thực tiễn, song nghiên cứu đƣợc thực khoảng thời gian ngắn, công tác tiến hành thực tế có nhiều điểm phức tạp nên luận văn tránh khỏi số hạn chế Những hạn chế động lực để tác giả cố gắng học hỏi để khắc phục hạn chế hoạt động nghiên cứu hoạt động thực tiễn Tác giả mong nhận đƣợc phản hồi đông đảo quý thầy cô, bạn đọc để luận văn đƣợc hoàn thiện 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO “Số liệu thị trƣờng bảo hiểm Việt Nam năm 2011”, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (2011), Hà Nội “Số liệu thị trƣờng bảo hiểm Việt Nam năm 2011”, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (2012), Hà Nội “Số liệu thị trƣờng bảo hiểm Việt Nam năm 2011”, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (2013), Hà Nội “Số liệu thị trƣờng bảo hiểm Việt Nam năm 2011”, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (2014), Hà Nội “Số liệu thị trƣờng bảo hiểm Việt Nam năm 2011”, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (2015), Hà Nội Điều luật số 61/2010/QH12, “Sửa đổi, bổ sung số điều Luật kinh doanh bảo hiểm” đƣợc Quốc hội nƣớc Cộng hồ xã hội chủ nghĩa Việt Nam khố XII Quy trình nội giám định, bồi thƣờng Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt Quy trình nội bảo lãnh viện phí Tổng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt Tài liệu hƣớng dẫn giám định, bồi thƣờng Tổng công ty Bảo hiểm BIC 10 Báo cáo thống kê bồi thƣờng thƣờng niên Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt 11 Dƣơng Thị Thu Hƣơng (2015), “Hoạt động bảo lãnh chi trả viện phí Tơng cơng ty Bảo hiểm Bảo Việt” 12 Nguyễn Khang (2009), Bảo hiểm y tế dƣới góc nhìn lý thuyết kinh tế- xã hội, Tạp chí BHXH số 2/2009 94 13 Nguyễn Văn Định (2008), Giáo trình Bảo Hiểm, NXB Đại học kinh tế quốc dân 14 Quốc hội Việt Nam XI, Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 15 Thủ tƣớng Chính phủ (2013), Quyết định số 122/QĐ-TTg ngày 10/1/2013 Phê duyệt Chiến lƣợc quốc gia bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020, tầm nhìn đến năm 2030 16 Trần Minh Đạo (2003), Giáo trình Marketing bản, NXB Đại học kinh tế quốc dân 17 Từ điển Bách khoa Việt Nam I (1995), NXB Từ điển bách khoa 18 Luận văn cao học học viên Dƣơng Thu Hƣơng (2015) đề tài “Hoạt động bảo lãnh chi trả viện phí TCT Bảo hiểm Bảo Việt”