Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai và nhánh xa thần kinh phụ gai sống 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -o0o - ĐÀO DUY AN DUY NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG THẦN KINH TRÊN VAI VÀ NHÁNH XA THẦN KINH PHỤ GAI SỐNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -o0o - ĐÀO DUY AN DUY NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG THẦN KINH TRÊN VAI VÀ NHÁNH XA THẦN KINH PHỤ GAI SỐNG CHUYÊN NGÀNH: CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH MÃ SỐ: NT 62 72 07 25 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS PHẠM QUANG VINH TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Luận văn cơng trình nghiên cứu cá nhân Các số liệu, kết luận nghiên cứu trình bày luận văn hồn tồn trung thực Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm lời cam đoan Tác giả luận văn Đào Duy An Duy MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu đại cương tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 1.2 Thần kinh phụ gai sống 11 1.3 Thần kinh vai 19 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu .25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3 Biến số nghiên cứu .40 2.4 Xử lý phân tích số liệu 46 2.5 Đạo đức nghiên cứu 46 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 47 3.1 Đặc điểm chung xác nghiên cứu 47 3.2 Thần kinh phụ gai sống 50 3.3 Thần kinh vai 57 3.4 Tương quan thần kinh vai thần kinh phụ gai sống 65 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 69 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 69 4.2 Đặc điểm giải phẫu thần kinh phụ gai sống .70 4.3 Đặc điểm giải phẫu thần kinh vai .75 4.4 Tương quan thần kinh vai thần kinh phụ gai sống giải phẫu mô học .78 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ .82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ C4, C5, C6, C7, C8, N1, N4 Rễ thần kinh cổ 4, 5, 6, 7, 8, ngực 1, BV BỆNH VIỆN YDS ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM Cs Cộng UC Ụ chẩm MC Mỏm TK Thần kinh ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH Tiền lập Prefixed Hậu lập Postfixed Khuyết vai Suprascapular notch Khuyết gai ổ chảo Spinoglenoid notch Dây chằng ngang vai Superior transverse scapular ligament Dây chằng ngang vai Inferior transverse scapular ligament iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1 Thần kinh cho số lượng sợi trục 11 Bảng 2-1 Quy trình nhuộm H – E .38 Bảng 2-2 Các biến số nghiên cứu 40 Bảng 3-1 Đặc điểm độ tuổi mẫu nghiên cứu 47 Bảng 3-2 Chiều cao chiều dài thang 48 Bảng 3-3 Chiều dài thần kinh phụ gai sống đoạn bên thang .50 Bảng 3-4 Tương quan chiều dài thần kinh với chiều cao chiều dài thang 50 Bảng 3-5 Vị trí thần kinh phụ gai sống so với mốc giải phẫu vùng lưng 51 Bảng 3-6 Vị trí thần kinh phụ gai sống so với mốc giải phẫu vùng lưng phân theo giới tính .52 Bảng 3-7 Vị trí thần kinh phụ gai sống so với mốc giải phẫu vùng lưng phân theo vai trái – phải .52 Bảng 3-8 Tỉ lệ khoảng cách từ mốc giải phẫu cố định đến thần kinh 53 Bảng 3-9 Tỉ lệ khoảng cách từ mốc giải phẫu cố định đến thần kinh phân theo giới tính .53 Bảng 3-10 Tỉ lệ khoảng cách từ mốc giải phẫu cố định đến thần kinh phân theo vai trái – phải .54 Bảng 3-11 Số nhánh thần kinh phụ gai sống bên thang 55 Bảng 3-12 Đường kính thần kinh phụ gai sống sau phân nhánh vận động thang điểm tận 57 Bảng 3-13 Phân loại khuyết vai 57 Bảng 3-14 Chiều dài gai vai 59 Bảng 3-15 Khoảng cách mỏm vai – điểm A 60 Bảng 3-16 Tỉ lệ khoảng cách (mỏm vai – điểm A)/ chiều dài gai vai .61 Bảng 3-17 Đường kính thần kinh vai vị trí khuyết vai 62 Bảng 3-18 Phân bố số nhánh thần kinh chi phối gai 63 Bảng 3-19 Đường kính nhánh chi phối gai 63 iv Bảng 3-20 Số nhánh chi phối gai 64 Bảng 3-21 Đường kính nhánh chi phối gai 64 Bảng 3-22 Phân bố số lượng bó sợi thần kinh phụ gai sống vị trí trung điểm đoạn thần kinh bên thang 66 Bảng 3-23 Số lượng sợi trục thần kinh phụ gai sống vị trí trung điểm đoạn thần kinh bên thang 66 Bảng 3-24 Phân bố số lượng bó sợi thần kinh vai khuyết vai .67 Bảng 3-25 Số lượng sợi trục thần kinh vai vị trí khuyết vai 68 Bảng 4-1 So sánh chiều dài thần kinh phụ gai sống nghiên cứu khác 70 Bảng 4-2 So sánh khoảng cách mốc giải phẫu đến thần kinh nghiên cứu khác 71 Bảng 4-3 So sánh tỉ lệ khoảng cách mấu gai – thần kinh/ mấu gai – mốc giải phẫu vùng vai nghiên cứu khác 72 Bảng 4-4 Số nhánh thần kinh phụ gai sống bên thang nghiên cứu khác 73 Bảng 4-5 Bảng so sánh đường kính thần kinh phụ gai sống nghiên cứu khác 74 Bảng 4-6 So sánh tỉ lệ vôi hóa dây chằng vai/ lỗ vai nghiên cứu khác 75 Bảng 4-7 So sánh chiều dài gai vai nghiên cứu khác .76 Bảng 4-8 So sánh đường kính thần kinh vai nghiên cứu khác 77 Bảng 4-9 So sánh số lượng bó sợi, số lượng sợi trục trung bình thần kinh phụ gai sống nghiên cứu khác 78 Bảng 4-10 So sánh số lượng bó sợi, số lượng sợi trục thần kinh vai nghiên cứu khác 80 v DANH MỤC HÌNH Hình 1-1 Đám rối thần kinh cánh tay Hình 1-2 Các kiểu tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Hình 1-3 Phẫu thuật chuyển thần kinh phụ gai sống sang thần kinh vai .9 Hình 1-4 Thần kinh phụ 12 Hình 1-5 Thần kinh phụ gai sống đường bên thang 15 Hình 1-6 Thần kinh phụ gai sống bên thang khoảng cách tới mốc giải phẫu 16 Hình 1-7 Chiều dài thần kinh phụ gai sống bên thang 17 Hình 1-8 Hình ảnh mơ học thần kinh phụ gai sống qua mẫu nhuộm 18 Hình 1-9 Thần kinh vai nhìn từ phía sau 20 Hình 1-10 Lỗ vai 21 Hình 1-11 Thần kinh vai phân nhánh vận động cho gai .23 Hình 1-12 So sánh mô học thần kinh vai thần kinh phụ gai sống (x40) 24 Hình 2-1 Bộ cơng cụ thực 26 Hình 2-2 Thước Vernier Caliper .26 Hình 2-3 Đường rạch da bộc lộ vùng phẫu tích (vai phải) .28 Hình 2-4 Bóc tách lật khối thang để phẫu tích thần kinh phụ gai sống .29 Hình 2-5 Thần kinh phụ gai sống nằm bao thang 30 Hình 2-6 Xác định chiều dài tối đa thần kinh phụ gai sống .31 Hình 2-7 Đo đường kính thần kinh phụ gai sống sau chia nhánh bên 32 Hình 2-8 Đánh dấu thần kinh phụ gai sống mốc giải phẫu 33 Hình 2-9 Khoảng cách đỉnh mấu gai N4 – thần kinh đỉnh mấu gai N4 – mỏm vai .34 Hình 2-10 Khuyết vai dây chằng ngang vai 35 Hình 2-11 Cách xác định điểm A (hình chiếu khuyết vai) gai vai .36 Hình 2-12 Sơ đồ quy trình đúc cắt mơ thần kinh 38 Hình 2-13 Hình ảnh mơ học thần kinh bình thường (x10) .39 78 Có đến nhánh thần kinh chi phối cho gai, kết tương đồng với tác giả Terzis[36] Đường kính nhánh thần kinh chưa ghi nhận nghiên cứu trước 4.4 Tƣơng quan thần kinh vai thần kinh phụ gai sống giải phẫu mơ học 4.4.1 Tƣơng quan vị trí Qua kết nghiên cứu, thấy đoạn thần kinh phụ gai sống bên thang đủ để chuyển ghép đến thần kinh vai khuyết vai mà không làm căng điểm nối thần kinh 4.4.2 Mô học thần kinh phụ gai sống trung điểm đoạn thần kinh bên dƣới thang Bảng 4-9 So sánh số lƣợng bó sợi, số lƣợng sợi trục trung bình thần kinh phụ gai sống nghiên cứu khác Chúng Bhandari[10] Pruksakorn[28] Vathana[40] n 15 10 41 10 Số lƣợng bó 1,7 ± 0,6 2,7 ± 0,5 3,4 ± 1,1 Không ghi nhận sợi trung bình Số lƣợng sợi 4960 ± 8303 1671 ± 100 1603 ± 415,5 1328 trục trung bình Về kết nghiên cứu chúng tơi có tương đồng số lượng bó với nghiên cứu tác giả Bhandari[10], Pruksakorn[28] Việc thu thập kết số lượng bó sợi số lượng sợi trục thần kinh phụ thuộc vào chất lượng mẫu mô thần 79 kinh chất lượng tiêu Điều kiện sở vật chất bảo quản xác điều trị khí hậu nhiệt đới nước ta dẫn đến tình trạng mẫu mơ thần kinh bị phân hủy phần, gây khó khăn việc nghiên cứu Đối với mẫu mô thần kinh đủ tiêu chuẩn lựa chọn tiến hành đọc có hình ảnh thối hóa hình 4-1, phần mềm QuPath tiến hành ước đốn số lượng dựa diện tích số lượng sợi trục mẫu mơ kế bên Hình 4-1 Hình ảnh mẫu mơ thần kinh vai bị thối hóa “Nguồn: tư liệu nghiên cứu” Kết số lượng bó sợi số lượng sợi trục có ý nghĩa quan trọng phẫu thuật chuyển ghép thần kinh Một quan tâm phẫu thuật khả tái phân bố thần kinh thần kinh cho Thần kinh phụ gai sống thần kinh cho phổ biến bên cạnh thần kinh gian sườn, thần kinh hoành Nắm vững tiềm số lượng bó sợi, sợi trục thần kinh giúp phẫu thuật viên đưa giải pháp phù hợp khả thi định lựa chọn phẫu thuật chuyển ghép thần kinh 80 4.4.3 Mơ học thần kinh vai vị trí khuyết vai Bảng 4-10 So sánh số lƣợng bó sợi, số lƣợng sợi trục thần kinh vai nghiên cứu khác Chúng Pruksakorn[28] Songcharoen[34] n 15 41 Chưa ghi nhận Số lƣợng bó sợi 4,5 ± 1,9 12 ± 2,4 Số lƣợng sợi trục 9384 ± 9285 6004 ± 646,8 3500 Kết chúng tơi khác với tác giả Pruksakorn Điều khó khăn điều kiện bảo quản xác tươi Việt Nam Qua ghi nhận mô học, mô thần kinh bị phân hủy phần, gây khó khăn cho việc xác định số bó sợi số lượng sợi trục Vì vậy, chúng tơi so sánh tương quan mô học thần kinh phụ gai sống thần kinh vai mẫu vai Trên thực tế, số lượng sợi trục thần kinh vai cịn tranh cãi, ví dụ công bố tác giả Pruksakorn[28] với kết số lượng sợi trục trung bình 6000 sợi trục tác giả Songcharoen[34] trước cơng bố số lượng sợi trục 3500 Một điểm hạn chế đề tài chúng tơi mẫu mơ học thu thập không mẫu vai bên xác nên khơng thể phân tích tương quan hai bên tương quan giới tính 4.4.4 Tƣơng quan mơ học Một khó khăn kĩ thuật chuyển ghép thần kinh tìm thần kinh cho phù hợp đủ khả tái phân bố sợi trục cho thần kinh nhận Qua ghi nhận chúng tơi, tỉ lệ bó sợi, sợi trục thần kinh phụ/ thần kinh vai 0,37 0,53 Tác giả Totosy[37] gợi ý cần tối thiểu 30% số lượng motor vận động từ thần kinh cho để tái phân bố vận động cho thần kinh nhận thực phẫu thuật chuyển ghép thần kinh Vì vậy, kết tỉ lệ bó sợi sợi trục thần kinh phù hợp cho phẫu thuật chuyển thần kinh Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 81 KẾT LUẬN Trong khoảng thời gian từ tháng 2/2021 đến tháng 5/2021, chúng tơi thực phẫu tích vùng lưng vai 30 mẫu xác tươi môn Giải phẫu – Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh kết luận sau đây: Thần kinh vai khuyết vai có đường kính 1,45 ± 0,14 mm, đa số phân chia – nhánh vận động cho gai Sau xuống hố gai, thần kinh đa số phân chia nhánh vận động gai đường kính nhánh vô nhỏ 1mm Nhánh xa thần kinh phụ gai sống xuống dọc theo thang có đường kính giảm dần, từ 1,28 ± 0,09 mm đến 0,42 ± 0,1 mm, chiều dài thần kinh 17,2 ± cm phân chia đa số – nhánh bên Đoạn thần kinh phụ gai sống bên thang ghép nối đến thần kinh vai khuyết vai Thần kinh vai qua khuyết vai Tại vị trí khuyết vai, đa số có dây chằng ngang vai che phủ thần kinh Tuy nhiên, khoảng 6,7% tỉ lệ dây chằng ngang vai vơi hóa tạo thành lỗ vai Vị trí khuyết vai chiếu xuống gai vai nằm khoảng chiều dài gai vai Nhánh xa thần kinh phụ gai sống trình xuống dọc theo thang từ phía ngồi vào phía cách đường lưng khoảng 30 – 40% khoảng cách từ đường lưng tới góc sau ngồi mỏm vai Ở vị trí chuyển ghép, thần kinh phụ gai sống đa số có – bó sợi Thần kinh vai vị trí khuyết vai có khoảng – bó sợi Tương quan số lượng bó sợi, số lượng sợi trục thần kinh phụ thần kinh vai 0,37 0,53 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 82 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu được, chúng tơi nhận thấy cịn vấn đề sau cần khảo sát thêm: Xác định xác thành phần thần kinh vận động – cảm giác mẫu mô thần kinh vai Thần kinh vai thần kinh vừa có sợi trục vận động sợi trục cảm giác, phân tích mơ học hai loại sợi trục giúp phẫu thuật viên chuyển ghép xác Khảo sát khả chuyển ghép thần kinh phụ gai sống đến vị trí khác phẫu thuật điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thần kinh vai đối bên, thần kinh nách Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Trần Ngọc Chọn, (2020), Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh gian sườn III, IV, V, VI, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh Dương Văn Hải, Lê Nguyễn Yên, (2012), "Phân loại khuyết vai", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16 (1), tr 155 - 159 Trần Hữu Thành, (2018), "Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh vai ", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 22 (1), tr 226 - 231 Trần Văn Vương, (2015), Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh phụ gai sống thần kinh bì, Luận văn BSNT, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh Tiếng Anh: Avery B W, Pilon F M, Barclay J K, (2002), "Anterior coracoscapular ligament and suprascapular nerve entrapment", Clin Anat, 15 (6), pp 383-386 Bahm J, Noaman H, Becker M, (2005), "The dorsal approach to the suprascapular nerve in neuromuscular reanimation for obstetric brachial plexus lesions", Plast Reconstr Surg, 115 (1), pp 240-244 Basta M, Sanganeria T, Varacallo M, (2021), Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Suprascapular Nerve, StatPearls Publishing Bertelli J A, Ghizoni M F, (2004), "Reconstruction of C5 and C6 brachial plexus avulsion injury by multiple nerve transfers: spinal accessory to suprascapular, ulnar fascicles to biceps branch, and triceps long or lateral head branch to axillary nerve", J Hand Surg Am, 29 (1), pp 131-139 Bertelli J A, Ghizoni M F, (2007), "Transfer of the accessory nerve to the suprascapular nerve in brachial plexus reconstruction", J Hand Surg Am, 32 (7), pp 989-998 10 Bhandari P S, Deb P, (2011), "Dorsal approach in transfer of the distal spinal accessory nerve into the suprascapular nerve: histomorphometric analysis and clinical results in 14 cases of upper brachial plexus injuries", J Hand Surg Am, 36 (7), pp 1182-1190 11 Bhandari P S, Deb P, (2013), "Posterior approach for both spinal accessory nerve to suprascapular nerve and triceps branch to axillary nerve for upper plexus injuries", J Hand Surg Am, 38 (1), pp 168-172 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 12 Cirpan S, Gocmen-Mas N, Aksu F, Edizer M, et al, (2016), "Suprascapular foramen: a rare variation caused by ossified suprascapular ligaments", Folia Morphol (Warsz), 75 (1), pp 21-26 13 Colbert S H, Mackinnon S, (2006), "Posterior approach for double nerve transfer for restoration of shoulder function in upper brachial plexus palsy", Hand (N Y), (2), pp 71-77 14 Dailiana Z H, Mehdian H, Gilbert A, (2001), "Surgical anatomy of spinal accessory nerve: is trapezius functional deficit inevitable after division of the nerve?", J Hand Surg Br, 26 (2), pp 137-141 15 Edelson J G, (1995), "Bony bridges and other variations of the suprascapular notch", J Bone Joint Surg Br, 77 (3), pp 505-506 16 Frederick M Azar M, S Terry Canale, MD and James H Beaty, MD, (2017), Campbell's Operative Orthopaedics, 4-Volume Set , 13th Edition, Elsevier 17 Gu Y, Xu J, Chen L, Wang H, et al, (2002), "Long term outcome of contralateral C7 transfer: a report of 32 cases", Chin Med J (Engl), 115 (6), pp 866-868 18 Guan S B, Hou C L, Chen D S, Gu Y D, (2006), "Restoration of shoulder abduction by transfer of the spinal accessory nerve to suprascapular nerve through dorsal approach: a clinical study", Chin Med J (Engl), 119 (9), pp 707-712 19 Harmon D, Hearty C, (2007), "Ultrasound-guided suprascapular nerve block technique", Pain Physician, 10 (6), pp 743-746 20 Hattori Y, Doi K, Toh S, Baliarsing A S, (2001), "Surgical approach to the spinal accessory nerve for brachial plexus reconstruction", J Hand Surg Am, 26 (6), pp 1073-1076 21 Jobe C M, Kropp W E, Wood V E, (1996), "Spinal accessory nerve in a trapezius-splitting surgical approach", J Shoulder Elbow Surg, (3), pp 206208 22 Kostas-Agnantis I, Korompilias A, Vekris M, Lykissas M, et al, (2013), "Shoulder abduction and external rotation restoration with nerve transfer", Injury, 44 (3), pp 299-304 23 Mackinnon S E, Dellon A L, O'Brien J P, (1991), "Changes in nerve fiber numbers distal to a nerve repair in the rat sciatic nerve model", Muscle Nerve, 14 (11), pp 1116-1122 24 Merrell G A, Barrie K A, Katz D L, Wolfe S W, (2001), "Results of nerve transfer techniques for restoration of shoulder and elbow function in the context of a meta-analysis of the English literature", J Hand Surg Am, 26 (2), pp 303-314 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 25 Natsis K, Totlis T, Tsikaras P, Appell H J, et al, (2007), "Proposal for classification of the suprascapular notch: a study on 423 dried scapulas", Clin Anat, 20 (2), pp 135-139 26 Pereira M T, Williams W W, (1999), "The spinal accessory nerve distal to the posterior triangle", J Hand Surg Br, 24 (3), pp 368-369 27 Price A E, Grossman J A, (1995), "A management approach for secondary shoulder and forearm deformities following obstetrical brachial plexus injury", Hand Clin, 11 (4), pp 607-617 28 Pruksakorn D, Sananpanich K, Khunamornpong S, Phudhichareonrat S, et al, (2007), "Posterior approach technique for accessory-suprascapular nerve transfer: a cadaveric study of the anatomical landmarks and number of myelinated axons", Clin Anat, 20 (2), pp 140-143 29 Rengachary S S, Burr D, Lucas S, Hassanein K M, et al, (1979), "Suprascapular entrapment neuropathy: a clinical, anatomical, and comparative study Part 2: anatomical study", Neurosurgery, (4), pp 447451 30 Romeo A A, Rotenberg D D, Bach B R, Jr., (1999), "Suprascapular neuropathy", J Am Acad Orthop Surg, (6), pp 358-367 31 Sakellariou V I, Badilas N K, Stavropoulos N A, Mazis G, et al, (2014), "Treatment options for brachial plexus injuries", ISRN Orthop, 2014 pp 314137 32 Shaffer B S, Conway J, Jobe F W, Kvitne R S, et al, (1994), "Infraspinatus muscle-splitting incision in posterior shoulder surgery An anatomic and electromyographic study", Am J Sports Med, 22 (1), pp 113-120 33 Shishido H, Kikuchi S, (2001), "Injury of the suprascapular nerve in shoulder surgery: an anatomic study", J Shoulder Elbow Surg, 10 (4), pp 372-376 34 Songcharoen P, (2008), "Management of brachial plexus injury in adults", Scand J Surg, 97 (4), pp 317-323 35 Standring S, (2015), Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 41st Edition, Elsevier 36 Terzis J K, Kostas I, (2006), "Suprascapular nerve reconstruction in 118 cases of adult posttraumatic brachial plexus", Plast Reconstr Surg, 117 (2), pp 613-629 37 Tötösy de Zepetnek J E, Zung H V, Erdebil S, Gordon T, (1992), "Innervation ratio is an important determinant of force in normal and reinnervated rat tibialis anterior muscles", J Neurophysiol, 67 (5), pp 1385-1403 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 38 Tubbs R S, (2015), Nerves and Nerve Injuries: Vol 1: History, Embryology, Anatomy, Imaging, and Diagnostics, Academic Press 39 Tubbs R S, Mortazavi M M, Shoja M M, Loukas M, et al, (2011), "Contralateral spinal accessory nerve for ipsilateral neurotization of branches of the brachial plexus: a cadaveric feasibility study", J Neurosurg, 114 (6), pp 1538-1540 40 Vathana T, Larsen M, de Ruiter G C, Bishop A T, et al, (2007), "An anatomic study of the spinal accessory nerve: extended harvest permits direct nerve transfer to distal plexus targets", Clin Anat, 20 (8), pp 899-904 41 Viterbo F, Trindade J C, Hoshino K, Mazzoni Neto A, (1994), "End-to-side neurorrhaphy with removal of the epineurial sheath: an experimental study in rats", Plast Reconstr Surg, 94 (7), pp 1038-1047 42 von Schroeder H P, Kuiper S D, Botte M J, (2001), "Osseous anatomy of the scapula", Clin Orthop Relat Res, (383), pp 131-139 43 Polguj M, Rożniecki J, Sibiński M, Grzegorzewski A, et al, (2015), "The variable morphology of suprascapular nerve and vessels at suprascapular notch: a proposal for classification and its potential clinical implications", Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 23 (5), pp 1542-1548 44 Rissech, (2007), "Scapular development from the neonatal period to skeletal maturity: A preliminary study", pp 451-464 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Tên Tuổi Giới Chiều cao Vai trái – phải Thần kinh phụ gai sống Chiều dài thang (ụ chẩm  N12) (cm) Chiều dài thần kinh (cm) Số nhánh bên thang Đường kính thần kinh vị trí phân chia nhánh (mm) Nhánh Nhánh Nhánh Nhánh Nhánh Nhánh Điểm tận trước chui vào Khoảng cách ụ chẩm - thần kinh phụ (cm) Khoảng cách ụ chẩm - mỏm vai (cm) Khoảng cách C7 – thần kinh phụ (cm) Khoảng cách C7 – mỏm vai (cm) Khoảng cách N4 – thần kinh phụ (cm) Khoảng cách N4 – mỏm vai (cm) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Thần kinh vai Hình dạng khuyết vai Đường kính thần kinh vị trí khuyết vai (mm) Độ dài gai vai (cm) Khoảng cách góc sau mỏm vai – điểm A (cm) Số nhánh thần kinh vai chi phối gai Đường kính nhánh (mm) Nhánh Nhánh Nhánh Số nhánh thần kinh vai chi phối gai Đường kính nhánh (mm) Nhánh Nhánh Nhánh Tƣơng quan hai thần kinh Thần kinh phụ gai sống chuyển đến khuyết vai Phân tích mơ học thần kinh phụ gai sống Số lượng bó sợi Số lượng sợi trục Phân tích mơ học thần kinh vị trí khuyết vai Số lượng bó sợi Số lượng sợi trục Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC HÌNH ẢNH PHẪU TÍCH XÁC VÀ MÔ HỌC THẦN KINH Thần kinh phụ gai sống nhánh bên thang (Cơ thang lật lên) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Dây chằng ngang vai vị trí khuyết vai nhánh vận động gai thần kinh vai (cơ gai lật lên) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Mẫu mơ thần kinh phụ gai sống (độ phân giải x10) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC - Quyết định việc công nhận tên đề tài người hướng dẫn cho học viên bác sĩ nội trú - Giấy chấp nhận Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh - Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú - Bản nhận xét - Kết luận Hội đồng chấm luận văn - Giấy xác nhận hoàn thành sửa chữa luận văn - Danh sách xác phẫu tích