Nồng độ interleukin 31 huyết thanh trên bệnh nhân mày đay mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - LÊ MINH PHÚC NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN 31 HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN MÀY ĐAY MẠN TÍNH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - LÊ MINH PHÚC NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN 31 HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN MÀY ĐAY MẠN TÍNH CHUYÊN NGÀNH: DA LIỄU MÃ SỐ: CK 62 72 35 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VĂN THẾ TRUNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II “Nồng độ interleukin 31 huyết bệnh nhân mày đay mạn tính” cơng trình nghiên cứu cá nhân tơi Các số liệu luận văn số liệu trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tp Hồ Chí Minh ngày 10 tháng 11 năm 2020 Lê Minh Phúc MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC HÌNH iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ v ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Mày đay mạn tính 1.1.1 Đại cương 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Sinh bệnh học 1.1.4 Lâm sàng 11 1.1.5 Đánh giá độ nặng bệnh 16 1.1.6 Cận lâm sàng 17 1.1.7 Tiếp cận chẩn đoán 19 1.1.8 Điều trị 19 1.2 Interleukin 31 23 1.2.1 Đại cương 23 1.2.2 Cấu trúc interleukin 31 thụ thể 24 1.2.3 Hoạt động sinh học interleukin 31 25 1.3 Một số nghiên cứu ứng dụng lâm sàng interleukin 31 33 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2 Đối tượng nghiên cứu 37 2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 37 2.4 Các biến số nghiên cứu 38 2.5 Cỡ mẫu 40 2.6 Phương pháp chọn mẫu 40 2.7 Thu thập số liệu 40 2.8 Phân tích số liệu 44 2.9 Vấn đề y đức 45 2.10 Lợi ích mong đợi 45 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1.Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 46 3.1.1 Đặc điểm dân số xã hội đối tượng nghiên cứu 46 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân mày đay 48 3.1.3 Mối liên quan độ nặng theo thang điểm UAS7 đặc điểm dân số xã hội lâm sàng 53 3.2 Nồng độ interleukin 31 mẫu nghiên cứu 56 3.3 Mối liên quan nồng độ interleukin 31 với đặc điểm dân số xã hội, lâm sàng, mức độ ngứa độ nặng bệnh 57 3.3.1 Mối liên quan nồng độ interleukin 31 với đặc điểm dân số xã hội bệnh nhân mày đay 57 3.3.2 Mối liên quan nồng độ interleukin 31 đặc điểm lâm sàng 58 3.3.3 Mối liên quan nồng độ interleukin 31 mức độ ngứa bệnh nhân mày đay 59 3.3.4 Mối liên quan nồng độ interleukin 31 mức độ sẩn phù bệnh nhân mày đay 60 3.3.5 Mối liên quan nồng độ interleukin 31 độ nặng bệnh theo thang điểm UAS7 61 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 63 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 63 4.1.1 Tuổi đối tượng tham gia nghiên cứu 63 4.1.2 Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu 63 4.1.3 Trình độ học vấn 64 4.1.4 Thời gian mắc bệnh 65 4.1.5 Yếu tố khởi phát 65 4.1.6 Tình trạng phù mạch kèm theo 66 4.1.7 Thời gian tồn thương tổn 67 4.1.8 Tiền gia đình 67 4.1.9 Mức độ kiểm soát bệnh thuốc kháng histamin 68 4.1.10 Mức độ ngứa 68 4.1.11 Độ nặng theo thang điểm UAS7 69 4.2 Nồng độ interleukin 31 mẫu nghiên cứu 70 4.3 Mối liên quan nồng độ interleukin 31 với đặc điểm dân số xã hội, lâm sàng, mức độ ngứa độ nặng bệnh 73 4.3.1 Mối liên quan nồng độ interleukin 31 với đặc điểm dân số xã hội 73 4.3.2 Mối liên quan nồng độ interleukin 31 đặc điểm lâm sàng 73 4.3.3 Mối liên quan nồng độ interleukin 31 độ nặng bệnh 74 4.3.4 Mối liên quan nồng độ interleukin 31 mức độ ngứa 75 4.3.5 Mối liên quan nồng độ interleukin 31 mức độ sẩn phù 76 4.4 Hạn chế nghiên cứu 76 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO vi PHỤ LỤC xiv PHỤ LỤC xvii PHỤ LỤC xviii PHỤ LỤC xxii PHỤ LỤC xxviii i DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ TÊN VIẾT TẮT AWBI Autologous whole blood injection CRP C-reactive protein CTCL Cutaneous T cell lymphoma Gp Glycoprotein Ig Immunoglobulin IL Interleukin NSAID Nonsteroidal anti-inflammatory drug PCR-rt Polymerase Chain Reaction-real time SHIP srt homology 2-containing inositol phosphatase TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh VIP Vasoactive intestinal polypeptide UAS7 The urticaria activity score summed over days ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT CINDU Mày đay mạn tính kích thích/có yếu tố khởi phát CSU Mày đay mạn tính tự phát EAACI/ GA2LEN/WAO Viện Hàn lâm Dị ứng Miễn dịch lâm sàng châu Âu FcϵRI Thụ thể IgE lực cao FDA Cơ quan Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ GM-CSF Yếu kích thích tạo khúm bạch cầu hạt - đại thực bào Keratinocyte Tế bào sừng PIAS Ức chế protein STAT hoạt hóa SOCS Ức chế cytokine tín hiệu TNF-α Yếu tố hoại tử bướu α iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các phân loại mày đay mạn 12 Bảng 1.2: Đặc trưng loại mày đay thường gặp 14 Bảng 1.3: Đánh giá độ nặng mày đay mạn tính cổ điển theo UAS7 16 Bảng 1.4: Các cận lâm sàng hỗ trợ 18 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi giới tính nhóm bệnh nhân mày đay nhóm người khỏe mạnh 46 Bảng 3.2: Thời gian mắc bệnh bệnh nhân mày đay 48 Bảng 3.3: Đặc điểm yếu tố khởi phát bệnh mày đay 49 Bảng 3.4: Đặc điểm tiền gia đình bệnh nhân mày đay 50 Bảng 3.5: Mối liên quan độ nặng theo thang điểm UAS7 đặc điểm dân số xã hội 53 Bảng 3.6: Mối liên quan độ nặng đặc điểm lâm sàng bệnh 54 Bảng 3.7: Mối liên quan nồng độ interleukin 31 đặc điểm dân số xã hội 57 Bảng 3.8: Mối liên quan nồng độ interleukin 31 đặc điểm lâm sàng bệnh mày đay 58 Bảng 3.9: Mối liên quan nồng độ interleukin 31 mức độ ngứa 59 Bảng 3.10: Mối liên quan nồng độ interleukin 31 mức độ sẩn phù 60 Bảng 3.11: Mối liên quan nồng độ interleukin 31 độ nặng theo thang điểm UAS7 bệnh nhân mày đay 61 iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các tác nhân kích thích phóng hạt tế bào mast Hình 1.2: Các chất trung gian giải phóng từ hạt tế bào mast Hình 1.3: Nguyên nhân mày đay mạn 13 Hình 1.4: Sơ đồ tiếp cận chẩn đốn mày đay/phù mạch 19 Hình 1.5: Hướng dẫn điều trị mày đay mạn theo EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 23 Hình 1.6: Nguồn gốc hoạt động interleukin 31 25 Hình 1.7: Con đường hoạt động interleukin 31 27 Hình 1.8: Chức sinh học interleukin 31 31 Hình 2.1: Nguyên tắc thực xét nghiệm định lượng interleukin 31 43 xv PHẦN 3: ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG Điểm Mày đay Ngứa Không Không Nhẹ Nhẹ (< 20 sẩn phù /24 giờ) (khơng gây khó chịu) Trung bình Trung bình (20 - 50 sẩn phù / 24 giờ) Nặng (> 50 sẩn phù / 24 vùng ảnh hưởng rộng) (khó chịu khơng gây ảnh hưởng hoạt động ngày giấc ngủ) Nặng (nặng nề, gây ảnh hưởng hoạt động ngày giấc ngủ) Bảng điểm theo dõi theo ngày: Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Sang thương Ngứa Tổng Tổng ngày: điểm Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ngày xvi PHẦN 4: NỒNG ĐỘ IL-31 HUYẾT THANH Nồng độ IL-31 huyết = …………………………(pg/ml) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xvii PHỤ LỤC BIÊN BẢN ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi tên là: …………………………………………………………………… Sinh năm: …………………………………………………………………… Sau giải thích rõ ràng cặn kẽ mục đích nghiên cứu thực hiện, hiểu đồng ý tham gia nghiên cứu cách tự nguyện Ngày……tháng.……năm 20… Ký tên Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xviii PHỤ LỤC BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: Nồng độ interleukin 31 huyết bệnh nhân mày đay mạn Nhà tài trợ: không Nghiên cứu viên chính: BS Lê Minh Phúc Đơn vị chủ trì: Bộ môn Da Liễu, trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh I THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Mục đích tiến hành nghiên cứu • Mục đích: Mày đay bệnh lý phổ biến cộng đồng, ước tính khoảng 10- 25% dân số có lần bị mày đay đời Có 50% trường hợp mày đay mạn tính khơng xác định ngun nhân, dẫn đến khó khăn việc kiểm sốt điều trị bệnh Bệnh có tỉ lệ tái phát cao, nhiều trường hợp kiểm sốt hồn tồn triệu chứng Mặc dù bệnh không gây tử vong hay biến chứng nặng lại ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống bệnh nhân Sinh bệnh học bệnh liên quan đến việc tế bào mast giải phóng histamin hóa chất trung gian hoạt hóa mạch máu khác Các tự kháng thể (kháng IgE thụ thể FcϵRI) biết liên quan đến khoảng 1/3 trường hợp Do có tham gia hóa chất trung gian khác liên quan đến sinh bệnh học mày đay mạn tính, có cytokine IL-31 cytokine đa chức năng, có vai trị phản ứng viêm Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xix miễn dịch, tạo chủ yếu tế bào Th2 tế bào mast Trên giới có vài cơng trình nghiên cứu cho thấy nồng độ IL-31 tăng cao bệnh nhân mày đay mạn tính sử dụng để dự đốn mức độ nặng hay đáp ứng với điều trị bệnh Nghiên cứu nhằm khảo sát nồng độ huyết IL-31 đánh giá mối liên quan với độ nặng bệnh bệnh nhân mày đay mạn Từ đó, nghiên cứu giúp bổ sung thêm hiểu biết vai trò IL-31 sinh bệnh học mày đay mạn tính góp phần đặt tiền đề mở hướng điều trị thuốc sinh học, đặc biệt cho bệnh nhân mày đay mạn nặng đáp ứng với điều trị kháng histamin truyền thống • Quy trình nghiên cứu: Khi thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu, cô/chú/anh/chị thông tin nghiên cứu ký đồng thuận tham gia nghiên cứu Sau cơ/chú/anh/chị vấn trực tiếp Nội dung vấn bao gồm: thông tin chung bệnh nhân, đặc điểm lâm sàng bệnh (tuổi khởi phát, tiền gia đình, phù mạch, thời gian mắc bệnh), đánh giá độ nặng (số lượng sang thương, mức độ ngứa) Sau đó, lấy ml máu cô/chú/anh/chị bệnh viện Da liễu, gửi mẫu máu đến Trung tâm y khoa Medic để định lượng Interleukin 31 • Đối tượng tham gia nghiên cứu: -Nhóm bệnh nhân mày đay mạn: Bệnh nhân mày đay mạn từ đủ 18 tuổi trở lên đến khám điều trị khoa khám bệnh bệnh viện Da Liễu TPHCM Bệnh nhân chẩn đoán mày đay mạn dựa theo đặc điểm lâm sàng phù hợp: sẩn mảng phù, có hay không kèm phù mạch, tái tái lại, khoảng thời gian tuần Bệnh nhân Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xx khơng có tiền hay mắc bệnh lý sử dụng thuốc liên quan đến Interleukin 31 bệnh mày đay mạn Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu -Nhóm người khỏe mạnh: Những người khỏe mạnh đủ 18 tuỏi trở lên (nhân viên y tế, sinh viên, học sinh, người nhà bệnh nhân, v.v ), khơng có tiền thân hay gia đình mắc bệnh dị ứng hay mày đay, khơng sử dụng loại thuốc thời gian tuần trước tham gia nghiên cứu Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu Có đặc điểm tuổi, giới tương đồng với nhóm bệnh nhân mày đay mạn -Số người tham gia dự kiến: 55 bệnh nhân 20 người khỏe mạnh Các nguy bất lợi đối tường tham gia nghiên cứu: Nghiên cứu không can thiệp điều trị, xâm lấn mức độ tối thiểu Tuy nhiên việc lấy máu gây đau khó chịu Lợi ích cô/chú/anh/chị tham gia nghiên cứu: Được thăm khám, tư vấn giải thích rõ ràng bệnh mày đay mạn, làm xét nghiệm đánh giá nồng độ interleukin 31 Chi phí xét nghiệm nghiên cứu viên chi trả Người liên hệ: Lê Minh Phúc SĐT: 0982400706 Địa chỉ: 64 Hòa Hưng, phường 13, quận 10, TP.HCM Sự tự nguyện tham gia Cô/chú/anh/chị quyền tự định, khơng bị ép buộc tham gia Cơ/chú/anh/chị có quyền dừng nghiên cứu hay từ chối lấy mẫu máu cô/chú/anh/chị cảm thấy cần thiết Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xxi Tính bảo mật: tất thông tin cá nhân bệnh tật giữ bí mật thơng qua việc mã hóa máy tính để đảm bảo quyền lợi riêng tư cô/chú/anh/chị tham gia nghiên cứu II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thông tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký người tham gia: Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký nghiên cứu viên: Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc tồn thơng tin đây, thơng tin giải thích cặn kẽ cho Ơng/Bà Ông/Bà hiểu rõ chất,các nguy lợi ích việc Ơng/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên: Lê Minh Phúc Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xxii PHỤ LỤC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: Nồng độ interleukin 31 huyết bệnh nhân mày đay mạn tính Nghiên cứu viên: Lê Minh Phúc Số điện thoại: 0982400706 Email: leminhphuc1404@yahoo.com Tổng số mẫu: 55 bệnh nhân STT Họ tên Giới Tuổi Mã số BN Địa Cao Thị H nữ 1996 19419735 Tỉnh khác Trần Thiệu T nữ 1991 19404064 Tỉnh khác Phạm Thị Tường V nữ 1986 19385993 TPHCM Trương Thị H nữ 1989 19396545 Tỉnh khác Nguyễn Thị Thanh T nữ 1990 19395680 TPHCM Nguyễn Thị Ngọc H nữ 1990 19385818 Tỉnh khác Trần Thị Hải T nữ 2000 19356859 Tỉnh khác Phạm Đăng K nam 1991 19396400 TPHCM Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xxiii Trần Hồng V nam 1996 19409528 TPHCM 10 Tơ Thị T nữ 1961 12014295 Tỉnh khác 11 Nguyễn Văn H nam 1975 19409511 Tỉnh khác 12 Lê Cao P nam 1990 19365662 Tỉnh khác 13 Cao Quang K nam 1997 19406865 TPHCM 14 Ừng A D nam 1986 14335554 TPHCM 15 Chu Thị H nữ 1980 18185213 Tỉnh khác 16 Nguyễn Thị Thùy T nữ 1977 19192129 TPHCM 17 Trần Thị Đức H nữ 1975 19325812 Tỉnh khác 18 Võ Thị Hồng H nữ 1996 19405147 Tỉnh khác 19 Tống Thị Thu T nữ 1959 17245116 TPHCM 20 Nguyễn Thị N nữ 1961 19402492 Tỉnh khác 21 Nguyễn Thị Thùy L nữ 1993 19412999 TPHCM 22 Hồ Nguyễn Ngọc K nam 1984 19429673 TPHCM 23 Lê Thị Thùy T nữ 1995 19415828 TPHCM 24 Nguyễn Thị Triều T nữ 1977 19415658 TPHCM 25 Phạm Thị Bích N nữ 1992 19305352 TPHCM Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xxiv 26 Huỳnh Phước M nam 1986 19309233 TPHCM 27 Lê Thị Phương H nữ 1988 19438948 Tỉnh khác nữ 1981 19449186 TPHCM 28 Nguyễn Thị Huỳnh N 29 Nguyễn Tiến V nam 1995 19451069 TPHCM 30 Nguyễn Thị M nữ 1970 19453623 Tỉnh khác 31 Vương Thị Kim N nữ 1978 17044113 TPHCM 32 Hoàng Trần Minh U nữ 1991 11175702 Tỉnh khác 33 Lê Thị Kim H nữ 1973 19107799 TPHCM 34 Dương Thị H nữ 1978 19405277 Tỉnh khác 35 Trần Quang V nam 1995 20970313 TPHCM 36 Trần Thanh V nam 1984 20955201 Tỉnh khác 37 Đỗ Đức H nam 1997 20072895 TPHCM 38 Mai Khánh C nữ 1996 18363367 Tỉnh khác 39 Hoàng Thị Thu H nữ 1996 20050335 TPHCM 40 Trần Thị Minh P nữ 1978 19458280 TPHCM 41 Ninh Thị T nữ 1996 20077518 Tỉnh khác 42 Nguyễn Thị A nữ 1985 20065514 Tỉnh khác Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xxv 43 Nguyễn Thị L nữ 1988 20065545 Tỉnh khác 44 Hoàng Thị K nữ 1973 20089638 TPHCM 45 Nguyễn Thị Hồng D nữ 1990 20065422 TPHCM 46 Nguyễn Thị D nữ 2000 20004092 TPHCM 47 Nguyễn Văn H nam 1960 20089830 Tỉnh khác 48 Dương Thị T nữ 1995 20089789 TPHCM 49 Lâm Thị Tuyết V nữ 1961 20089778 TPHCM 50 Le Hải N nam 1999 13358306 TPHCM 51 Lê Văn L nam 1992 19446531 Tỉnh khác 52 Nguyễn Thị Kim B nữ 1980 14188517 TPHCM 53 Lê Thị Thu Q nữ 2000 20097252 TPHCM 54 Đỗ Thị Kim T nữ 1973 19384299 TPHCM 55 Trần Quốc T nam 1983 20091591 TPHCM Xác nhận bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM xxvi DANH SÁCH NHÓM NGƯỜI KHỎE MẠNH STT TÊN TUỔI GIỚI Kiều Thị Kim L 34 Nữ Cao Thị Bích C 44 Nữ Đặng Ngọc T 42 Nam Nguyễn Thị Thanh H 32 Nữ Trần Quỳnh D 28 Nữ Huỳnh Thị Hà N 28 Nữ Vũ Thị Tường D 28 Nữ Nguyễn Trường H 55 Nam Vũ Thị Bích L 31 Nữ 10 Bùi Thị T 36 Nữ 11 Hà Lữ Ngọc L 24 Nữ 12 Dương Nguyệt Q 53 Nữ 13 Hoàng Thị Thu H 24 Nữ 14 Trần Lê D 23 Nữ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM xxvii 15 Trần Trung Đ 23 Nam 16 Trần Nguyễn Hoàng T 23 Nam 17 Lê Thị P 53 Nữ 18 Sâm Thị H 25 Nữ 19 Lê Sài T 25 Nữ 20 Nguyễn Thị Thao H 23 Nữ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM xxviii PHỤ LỤC HÌNH ẢNH MỘT SỐ BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM xxix Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn