BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN HUY NGHIÊN CỨU KHÚC XẠ TRÊN TRẺ CÓ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON Chuyên ngành: NHÃN KHOA Mã số : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Tôn Thị Kim Thanh HÀ NỘI - 2014 Lời cảm ơn Trước tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Tôn Thị Kim Thanh, người thầy hết lịng dìu dắt tơi q trình học tập, cơng tác, nghiên cứu tận tình nghiêm khắc hướng dẫn tơi thực đề tài, giúp tơi giải nhiều khó khăn vướng mắc q trình thực luận án, đóng góp tạo điều kiện thuận lợi để giúp hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Đảng uỷ, Ban giám đốc, Khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho trình nghiên cứu thực đề tài Tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: - Đảng uỷ, ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận án - PGS.TS Đỗ Như Hơn, giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận án - Các Thầy Cô Hội đồng sở hai nhà khoa học phản biện độc lập Các thầy nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận án - Những bệnh nhân người nhà bệnh nhân, giúp thực nghiên cứu cung cấp cho số liệu vô quý giá để tơi hồn thành luận án - Các anh chị em đồng nghiệp bạn bè quan tâm, động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập cơng tác Cuối cùng, tơi xin dành tình u thương cho người thân gia đình chỗ dựa vô to lớn vật chất lẫn tinh thần để tơi thực hồn thành luận án Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2014 Tác giả luận án Nguyễn Văn Huy LỜI CAM Tôi Nguyễn Văn Huy, nghiên cứu sinh khóa 26 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Tôn Thị Kim Thanh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Người viết cam đoan NGUYỄN VĂN HUY CÁC CHữ VIếT BN : Bệnh nhân BVMTĐN : Bệnh võng mạc trẻ đẻ non D : Diop G : Gram LKX : Lệch khúc xạ Max : Cao Min : Thấp RGNC : Rung giật nhãn cầu SD : Độ lệch SE : Tương đương cầu t : Tuần TB : Trung bình TL : Thị lực VM : Võng mạc Đặt v ấn đề Bệnh võng mạc trẻ đẻ non tình trạng bệnh lý mắt phát triển bất thờng mạch mỏu võng mạc Bệnh thờng xảy trẻ đẻ thiếu tháng, nhẹ cân đặc biệt có tiền sử thở oxy cao áp kéo dài Nếu không đợc phỏt ®iỊu trÞ kÞp thêi bƯnh có thĨ dȁn ®Õn mù loà tổ chức xơ tăng sinh, co kéo gây bong m¹c [1], [2], [3], [4] Trên thÕ giíi BVMTĐN đợc Terry phỏt công bố lần đầu tiờn vào năm 1942 Từ đến nay, với số lợng trẻ đẻ non đợc cứu sống ngày tăng, BVMTĐN xuất ngày nhiều Tiờn lợng bệnh phụ thuộc hình thỏi tổn thơng, giai đoạn bị bệnh, việc điều trị sớm hay muộn cng nh lựa chọn phơng phỏp điều trị thích hợp Việc đời kỹ lạnh đông năm thập kỷ 70 80 kỹ thuật quang đông năm 1990 đà giúp cho việc chẩn đoán điều trị có tiến qua làm thay đổi hoàn toàn tiờn lợng sống trẻ đẻ non [2], [3] Trong trình thăm khám điều trị, nhiều tác giả nhận thấy thay đổi khúc xạ trẻ đẻ non có khác biệt so với trẻ đẻ đủ tháng Tỷ lệ tật khúc xạ cao đặc biệt cận thị [5], [6] Tỷ lệ mức độ cận thị có liên quan đến mức độ nặng nhe bệnh cng nh phơng phỏp điều trị bệnh [7], [8] Trẻ đẻ non có bệnh điều trị phơng phỏp quang đông biểu tỷ lệ mức độ cận thị thấp phơng phỏp lạnh đông [9], [10] Trẻ đẻ non có bệnh cần phải điều trị có tỷ lệ mức độ cận thị cao [11] Tại Việt Nam năm 2001 đà bắt đầu tiến hành khám sàng lọc, nghiên cứu đặc điểm tổn thơng bệnh võng mạc trẻ đẻ non trờn trẻ sơ sinh cú nguy cao bớc đầu ứng dụng laser quang đông điều trị [3] Từ đến nay, ngày cú nhiều trẻ đẻ non đợc khỏm, điều trị theo dõi Qua theo dõi số trẻ em này, nhận thấy việc điều trị đà trì đợc chức thị giác cho trẻ, tránh nguy mù loà Tuy nhiên, trẻ có BVMTĐN sau điều trị bệnh tự thoái triển không đợc đỏnh giỏ tình trạng khúc xạ điều chỉnh kính thích hợ p, nhiều t rẻ có kết thị lực thấp Vì tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá tình trạng khúc xạ trẻ mắc bệnh võng mạc trẻ đẻ non: xác định tỉ lệ cận thị, viễn thị, loạn thị lệch khúc xạ Phân tích yếu tố liên quan đến khúc xạ trẻ mắc bệnh võng mạc trẻ đẻ non Ch¬NG Tỉng quan 1.1 Tỉng quan vỊ bệnh võng mạc trẻ đẻ non 1.1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh võng mạc trẻ đẻ non Đến nay, chế bệnh sinh bệnh vừng mạc trẻ đẻ non cha đợc biết cách rõ ràng nhng nhiều tỏc giả nh Richard Rober, Ealr A Palmer (1995) R.Micheal Siatkowski, John T.Flyn (1998) cho trẻ đẻ non phỏt triển bình thờng mạch mỏu vừng mạc bị dừng lại chừng, vựng võng mạc phía trớc cha cú mạch mỏu gọi vựng võng mạc vô mạch Giữa vùng vừng mạc đà cú mạch mỏu phía sau vựng vô mạch phía trớc hình thành đờng ranh giới phân cỏch, vựng vừng mạc phía trớc đờng ranh giới không đợc cung cấp đủ oxy cú lẽ đà tiết cỏc yếu tố kích thích phát triển tân mạch (VEGF) Khi tân mạch phát triển hình thành nên cỏc thông đông tĩnh mạch vị trí đờng ranh giới trờn bề mặt vừng mạc Các chỗ nối ngày lớn lên, dày hơn, nhô lên nguyên bào xơ phát triển với tân mạch hì nh thành nên tổ chức sẹo xơ Cuối hình thành vòng tổ chức xơ bám vào võng mạc dịch kính, có vòng xơ lan rộng toàn chu vi mặt nhÃn cầu Khi tổ chức xơ co kéo gây bong võng mạc, nặng bong võng mạc toàn trẻ bị mù [1], [2], [4] 1.1.2 Các yếu tố nguy bệnh võng mạc trẻ đẻ non Có nhiều nghiên cứu yếu tố nguy BVMTĐN, nghiên cứu cân nặng tuổi thai lúc sinh thấp yếu tố nguy bệnh Bên cạnh thở oxy cao áp kéo dài đợc cho vai trò quan trọng chế bệnh sinh bệnh võng mạc trẻ ®Ỵ non [ 1], [2], [3], [12], [13] … - Cân nặng sinh Qua nghiên cứu tất tác giả nhận thấy cân nặng sinh trẻ liên quan chặt chẽ đến BVMTĐN Cân nặng sinh thấp trẻ có nguy mắc bệnh v bệnh nặng, khả phải điều trị cao [1], [2], [3], [12], [13], [14] Campbell cộng (1983) nghiên cứu cho thÊy tû lƯ m¾c bƯnh tû lƯ mï lòa trẻ đẻ non có cân nặng k hi sinh 1750g có tỷ lệ bị bệnh thấp 19,8% [3] Tuy nhiên BVMTĐN gặp nhóm trẻ cú cân nặng lớn hơn, đặc biệt cỏc nớc phỏt triển Trẻ nhóm cân nặng cao bị bệnh với tỷ lệ thấp hơn, mức độ bệnh nhẹ tỷ lệ bị mù thấp - Tuổi thai sinh Cng tơng tự nh cân nặng sinh, tuổi thai sinh trẻ thấp khả bị bệnh cao bệnh nặng [12], [13], [16] Theo kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Xuân Tịnh năm 2007 trẻ tuổi thai sinh < 31 tuần có tỷ lệ bị BVMTĐN 58% tỷ lệ bị bệnh nhóm trẻ cã ti thai sinh tõ 32 - 35 tn 22,7% [3] - Thở oxy cao áp Trong năm thập kỷ 50 ca th k trc oxy khí thở đợc xem nguyên nhân gây BVMTĐ N [17], [18], [19] Campbell (1951) Patz (1952) phát tỉ lệ mắc BVMTĐN cao hẳn trẻ đợc thở oxy nồng độ cao [20], [21] Tin vµ céng sù (2001) nhËn thÊy tØ lệ BVMTĐN nặng từ 27,7% nhóm thở oxy cã nång ®é 88% [22] - 98% so ví i 6,2% ë nhãm thë oxy nång ®é 70% - 90% Nghiên cứu Nguyễn Xuân Tịnh (2007) Hoàng Mạnh Hùng (2008) cho thấy số ngày thở oxy trung bình nhóm bệnh nhân bị BVMTĐN cao so với nhóm bệnh nhân không bị BVMTĐN [3], [13] Bên cạnh yếu tố nguy cân nặng, tuổi thai vai trò oxy khí thở, số nghiên cứu tác giả khác ®Ị cËp ®Õn nhiỊu u tè cã thĨ coi lµ yếu tố liên quan đối vớ i phát triển cđa BVMT§N nh: - NhiƠm trïng [12], [23] - ThiÕu m¸u, trun m¸u [3], [24] - Chđng téc [25] - Cờng độ ỏnh sỏng [26] - Tiền sản giật sử dụng corticoid trớc sinh [27] - Tình trạng suy hô hấp [12], [13] - Đa thai [3], [12], [13] - Một số bệnh lý sơ sinh (hạ nhiệt độ, suy hô hấp, xuất huyết nÃo, vàng da ) [12], [13] - BƯnh lý cđa mĐ thêi gian mang thai [28] Cỏc yếu tố trờn đợc nhiều tỏc giả xem cú thể ảnh hởng trực tiếp lờn trình phát triển BVMTĐN số trẻ đẻ non dễ phát sinh biến chứng đẻ non có BVMTĐN 1.1.3 Phân loại quốc tế bệnh võng mạc trẻ đẻ non Năm 1983 phân loại quốc tế BVMTĐN đời dựa vào số tiêu chuẩn định nh: vị trí, phạm vi giai đoạn tiến triển bệnh [1], [2], [3] 1.1.3.1 Vị trí Để khu trú vị trí tổn thơng ngời ta phân chia vừng mạc làm vựng - Vù ng I vù ng võng mạc xung quanh a thị có bán kính lần khoảng cách a thị - hoàng điểm - Vùng II vùng võng mạc hình vành khăn ®ång t©m víi vïng I tíi tËn bê tríc cđa vừng mạc (ora serrata) phía mi - Vựng III vựng vừng mạc hình lỡi liềm lại phía thỏi dơng Đây thờng vùng võng mạc cuối cù ng mà mạch máu phát a th a th triển đến Hình 1.1: Sơ đồ phân chia võng mạc theo vïng vµ theo sè mói giê Nguồn: Rober R, and Palmer E.A (1995) [1] 1.1.3.2 Ph¹m vi Ph¹m vi bệnh vừng mạc trẻ đẻ non đợc mô tả số đồng hồ võng mạc bị tổn thơng Ví dụ, cú bệnh vừng mạc trẻ đẻ non tõ kinh tuyÕn giê ®Õn kinh tuyÕn giê, phạm vi bệnh võng mạc trẻ đẻ non đồng hồ 1.1.3.3 Giai đoạn Dựa vào mức ®é tiÕn triĨn cđa bƯnh ngêi ta ph©n chia bƯnh làm giai đoạn - Giai đoạn I: Giai đoạn I đợc đặc trng đờng ranh giới màu trắng vựng vừng mạc bình thờng phía a thị vù ng võng mạc vô mạch phía chu biªn