Nghiên cứu khúc xạ trên trẻ có bệnh võng mạc trẻ đẻ non

Tổngquan vềbệnh võng mạctrẻđẻnon

Cơchếbệnhsinhcủabệnhvõngmạctrẻđẻnon

Đếnnay,cơchếbệnhsinhcủabệnhvừngmạctrẻđẻnonchađợcbiếtmột cách rõràng nhng nhiều tỏc giảnhRichard Rober, Ealr A Palmer(1995) và R.Micheal Siatkowski, John T.Flyn (1998) cho rằng ở trẻ đẻ non sựphỏt triển bình thờng của mạch mỏu vừng mạc bị dừnglạigiữa chừng, vựngvõngmạcphíatrớcch- acúmạchmỏugọil àvựngvõngmạcvômạch.Giữavùngvừngmạcđãcúmạchmỏuởph íasauvàvựngvômạchởphíatrớchìnhthànhmộtđ- ờngranhgiớiphâncỏch,vựngvừngmạcphíatrớcđờngranhgiớinàykhôngđ- ợccungcấpđủoxyvàcúlẽđãtiếtracỏcyếutốkíchthíchsựpháttriểncủatânmạch(VEGF ).Khicáctânmạchpháttriểnsẽhìnhthànhnêncỏcthôngđôngtĩnhmạchởtạivịtríđ- ờngranhgiớitrờnbềmặtcủavừngmạc.Các chỗ nối này ngày một lớn lên, dày hơn, nhô lên và nguyên bào xơ pháttriểncùngvớitânmạchhìnhthànhnêncáctổchứcs ẹoxơ.Cuốicùnghìnhthànhmột vòngtổchứcxơbámvàovõngmạcvàdịchkính,cókhivòngxơlanrộng toàn bộ chu vi của mặt trong nhãn cầu Khi tổ chức xơ này co kéo sẽ gâybongvõngmạc,nếunặngbongvõngmạctoànbộvàtrẻsẽbịmù[1],[2],[4].

Cácyếu tốnguycơbệnhvõngmạctrẻđẻnon

CónhiềunghiêncứuvềyếutốnguycơcủaBVMTĐN,cácnghiêncứuchỉracânn ặngvàtuổithailúcsinhthấplàyếutốnguycơchínhcủabệnh.Bêncạnhđóthởoxycao á pkéodàicũngđợccholàđúngvaitròquan trọng trong cơchếbệnhs i n h c ủ a b ệ n h v õ n g m ạ c t r ẻ đ ẻ n o n [ 1 ] , [ 2 ] , [3],[12],[13]…

Quanghiêncứutấtcảcáctácgiảđềunhậnthấycânnặngkhisinhcủatrẻliênquanch ặtchẽđếnBVMTĐN.Cânnặngkhisinhcàngthấpthìtrẻcàngcónguycơmắcbệnhvàbện hcàngnặng,khảnăngphảiđiềutrịcàngcao[1],[2],[3], [12], [13], [14] Campbellvà cộng sự (1983) trong một nghiên cứu củamìnhchothấytỷlệmắcbệnhvàt ỷlệmùlòaởtrẻđẻnoncócânnặngkhisinh32tuầnlà25%.Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p32t:1,0* Formatted [48]

Sốmắt Tỷlệ Sốmắt Tỷlệ % Số Tỷlệ p(Fi sher 's loại % mắt % FormattedTable exact loạn test) loan cao 11 14.29 63 81.82 3 3.9 77 100 0.386 loạn thấp 8 7.92 88 87.13 5 4.95 101 100

Trung bình TB±SD=2.67±1.48 TB±SD=2.20±1.2

Nhậnxét:Tỷlệloạn thịcaoởnhóm cótuổi thai d ư ớ i

2 8 t u ầ n l à 57,89%, nhómcó tuổi thai28-32 tuần là41,72% vànhóm có tuổi thai> 32 tuần là 3 7,5% Độ loạn thị trung bình ở nhómcó tuổi thai< 28 tuầnlà

2,67 ±1,48Dcao hơn so với hai nhóm còn lạilà2,20 ± 1,2Dvà 1,96 ±

1,42 T u y nhiênsự khác biệt không cóýnghĩa thống kê p > 0,05.

Formatted:05, Indent: First line: 0 cm,

Số bệnhTỷ lệ %Số bệnhTỷ lệ %Số bệnhTỷ lệ cnhânnhânnhân%

Có lệc xạ tted Table

Formatted: Bd, Line spacing: Double

Nhận xét: Tỷ lệ lệchkhúc xạ t h e o t u ổ i t h a i k h i s i n h cao n h ấ t l à n h ó m có tuổi thai 32 tuần, chiếm tỷ lệ 5,88% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ýnghĩa thốngkê (p>0,05).

Formatted:Bd, Justified, Indent:First line:1,27cm

Liênquan giữakhúcxạvớinhóm điềutrịvàkhông điềutrị

Biểuđồ 3 14.Tỷlệ khúc xạ theo điều trị

Nhậnxét:Tỷlệcậnthịởnhómđiềutrịlaserlà76,45%caohơnsovớinhó mkhôngđiều trịlaserlà38,78%.Sự khácbiệtcóýnghĩathốngkê (p0,05).

Formatted:Font:TimesNewRoman,14pt,Bold,Fo ntcolor:Auto

Formatted:Left, Space Before: 6 pt,

Formatted:Space Before: 6 pt, Line spacing:Multiple1,6li

Formatted:Font:TimesNewRoman,14pt,Fontcolo r:Auto

Formatted:Centered, Space Before:6 pt,

Số bệnh Tỷ lệ %Số nhân bệnh nhân

Tỷlệ Số bệnh Tỷ lệ

Formatted: Centered, Line spacing: 1,5 lines

Nhận xét: Khi phân tích tỷ lệ lệch khúc xạ giữa hai nhóm có điều trị và không điều trị chúng tôi thấy tỷ lệ lệch khúc xạ ở nhóm có điều trị cao hơn hẳn nhóm không điều trị 29,05% so với 6,25% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 313 Tỷ lệ lệch khúc xạ (theo số bệnh nhân)(bảng này mới thờm)

Bảng cho thấy trong nghiên cứu có 47 bệnh nhân bị lệch khúc xạ, chiếm tỷ lệ 23,98% và 149 bệnh nhân không bị lệch khúc xạ, chiếm tỷ lệ 76,02%.

Bảng 3.14 Tỷ lệ tật khúc xạ theo nhóm tuổi (theo số mắt)

Số bệnh nhân Lệch khúc xạ

Formatted: Centered, Line spacing: 1,5 lines test)

Biểuđồ 3 17 Tỷ lệlệch khúc xạ theo nhóm điều trị và không điều trị

Formatted:Justified,Indent:Firstline:1 , 2 7 c m, Space Before: 10 pt, Line spacing:1,5lines

Formatted:Font:TimesNewRoman,Expa ndedby0 , 3 pt

B ả ng c ho t h ấy k hi t hố ng kê t ỷ l ệ c ậ n t h ị t h e o cá c nhó m t uổ i t ron g nghiên cứu, ở nhóm ≤ 3 tuổi tỷ lệ cận thị là 62,73%, nhóm 3

- ≤ 5 tuổi là22,73% và nhóm 6- 7 tuổi là 14,55%

Bảng3.1 54.Tỷ lệ tật khúc xạ theo nhóm tuổi (theo số mắt)

Formatted:Left,Linespacing:1 , 5 lines Formatted:Left,Linespacing:1 , 5 lines Formatted:Left,Linespacing:1 , 5 lines Formatted:Left,Linespacing:1 , 5 lines Formatted:Left,Linespacing:1 , 5 lines

Formatted:Space Before: 12 pt, Line spacing:1,5lines

Formatted:Font:TimesNewRoman,13pt,Fontcolor:

Formatted:Left,Linespacing:1 , 5 lines Formatted:Left,Linespacing:1 , 5 lines Formatted:Left,Linespacing:1 , 5 lines

B ả ng c ho t h ấy k hi t hố ng kê t ỷ l ệ c ậ n t h ị t h e o cá c nhó m t uổ i t ron g nghiên cứu, ở nhóm ≤ 3 tuổi tỷ lệ cận thị là 38,98%, nhóm 3

- ≤ 5 tuổi là26,04% và nhóm 6- 7 tuổi là 15,84%

Formatted:Left,Linespacing:1 , 5 lines Formatted:Left,Linespacing:1 , 5 lines

Khiso sánh tỷ lệ cận thị giữa các nhóm tuổitheo tươngđương cầu chúngtôithấy cósự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng3.1 74.Phân bố tật khúcxạ theođiều trị(số mắt) (tỡm p của cận thị và pcủa lệch khỳcxạ)tỡm p giữa nhúm điều trị và không điều trị)

Sốmắt T ỷ lệ % Số mắtTỷ lệ % Số mắtTỷ lệ %

Formatted:Cen tered,Linespacing:1 , 5 line s

Theobảng tỷ lệ cận thị ở nhóm có điều trị laser là 30,8% cao hơn so với nhómkhông điều trị là25,5% Bên cạnh đó, tỷ lệ cận - loạn thị ở nhóm có điềutrị là 4,08% Như vậy có thể thấy tỷ lệ số mắt có yếutố cận thị ở nhóm điều trị là 61,96%cao hơn sovới nhóm khôngđiềutrị là 29,59%.

Khitính theo tương đương cầu tỷ lệ cận thị ở nhóm điều trị lasre là 76,45%và nhóm không điều trị laser là 38,78% Sự khác biệt có ý nghĩa thốngkê.

Bảng3.2 10.Tỷ lệtật khúc xạ theo tuổi thai (số mắt)

Tậtkhúcxạ Formatted:Space After: 6 pt, Line spacing:1,5lines

FormattedTable Formatted:Font:TimesNewRoman,13pt,Fontcolor:

Formatted:Ce ntered,Linespacing:1 , 5 line s

Formatted:Ce ntered,Linespacing:1 , 5 line

Formatted:Cen tered,Linespacing:1 , 5 line

Formatted:Space Before: 6 pt, Line spacing:1,5lines

Formatted: Font: Times New Roman, 5 pt

Formatted: Centered, Line spacing: 1,5 lines mắt % mắt % mắt % mắt %

Bảngcho thấytỷ lệ tậtkhúc xạ theo tuổi thai khi sinh so với cận thị và cậnloạn thị cao n hất ở nhóm dưới 28 tuần, chiếm tỷ lệ 62,26% (23,08%

+ 38,46%) Nhóm tuổi thai từ 28-32 tuần chiếm tỷ lệ 56,01% (31,01%

+ 25%) Nhómtuổithai>32 tuần cótỷ lệ thấpnhất là21,88%.

Formatted:Font:TimesNewRoman,13pt, p F o n t Formatted:Font:TimesNewRoman,13pt, color:Auto xạ nhómtuổi thai

Formatted:Font:TimesNewRoman,13pt,Fontc olor:Auto

Formatted:Indent: First line: 1,27 cm,

Formatted: Title, Left, Line spacing: 1,5 lines

Formatted: Indent: First line: 1,27 cm, Line spacing: 1,5 lines

MSE= tương đương cầu trungbình

*sosanh dolech trung binhcua nhom dieu tri va Không điều trị trong nhom lechkhuc xa sốquan sát trung bình SD Min Max

Formatted: Balloon Text Char, Line spacing: 1,5 lines

Formatted:Balloon Text Char, Linespacing:1,5lines

Formatted:Font:TimesNewRoman,Con densedby0 , 3 pt

Formatted:Indent: First line: 1,27 cm,

Trung TB±SD=1.25±0 TB±SD=1.13±1 TB±SD=1.11±1 TB±SD=1.2±0.9 FormattedTable bình 83 07 24 4

Liênquangiữakhúcxạvớitìnhtrạngvõngmạc

TB±SD -3,37±4,06D -6,61±5,48D -0,001±1,49D -2,8±4,16D p NhómsẹolaserVMtốt,xơtiêuvành ómxơ cokéo:0,007**

Nhận xét: Khi tìm hiểu mối liên quan giữa khúc xạ với tình trạng võngmạc chúng tôi thấy tỷ lệ cận thị cao nhất ở những mắt có tổ chức xơ co kéovõngmạc (bệnht h o á i t r i ể n k h ô n g h o à n t o à n ) l à 9 7 , 3 6 % N h ữ n g m ắ t đ i ề u trị laserkết quảtốt xơ tiêucó tỷl ệ c ậ n t h ị l à 7 3 , 7 7 % Ở n h ó m b ệ n h t h o á i triển hoàn toàn không điều trị tỷ lệ này là 34,78%.Sự khác biệt có ý nghĩa thốngkê (p 3 2 t u ầ n c ó ý nghĩathốngkê[6].

Bảng3.16k hi t ì m hi ể u m ố i l i ê n q u a n gi ữ a t ỷ l ệ cậnt hị c a o vàm ứ c độ cận thị theo tuổi thai chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 3 2 t u ầ n l ầ n l ư ợ t l à 3 0 , 4 1 % v à 1 0% B ê n cạnh đó, mức độ cận thị của nhóm dưới 28 tuần là -6,4 ± 5,15D cao hơn nhóm28 - 32 tuần là -4,63± 3 , 8 D v à n h ó m t r ê n 3 2 t u ầ n l à - 2 , 6 6 ± 1 , 5 D Đ i ề u n à y cho thấy tuổi thai càng thấp thì mức độ cận thị càng cao Nhận xét củac h ú n g tôi phù hợp với Holmstrửm (1998) khi tỏc giả nhận thấy cận thị cao chỉ gặp ởnhómt r ẻ c ó t u ổ i t h a i k h i s i n h d ư ớ i 3 0 t u ầ n [ 5 ] C ò n t h e o O ' C o n n o r (

2 0 0 6 ) nhóm trẻ có tuổi thai khi sinh trung bình là 28,6 tuần có độ cận thị trên - 3Dtrong khi đó nhóm có tuổi thai trung bình là 31,3 tuần có độ cận thị trung bìnhdưới-3D [8].

Bảng 3.17 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)về tỷ lệ viễn thị cao và mức độ viễn thị ở 3 nhóm tuổi thai khi sinh Nhận xộtnày cũng phựhợpv ớ i H o l m s t r ử m ( 1 9 9 8 ) k h ụ n g c ú m ố i l i ê n q u a n g i ữ a t u ổ i thaivàviễnthị[5].

Biểu đồ 3.12 cho thấy tỷ lệ loạn thị ở nhóm tuổi thai < 28 tuần là 73,08%cao hơn so với nhóm 28 - 32 tuần và nhóm > 32 tuần lần lượt là 47,78% và25% Sự khác biệtcó ý nghĩa thống kê.Điều này cho thấy tuổi thai càng thấpthỡ tỷ lệ loạn thị càng cao Theo Holmstrửm (1998) khi đỏnh giỏ tỷ lệ loạn thịtheo tuổi thai ở thời điểm 6 tháng thấy không có sự liên quan giữa tuổi thai vàloạn thịnhưng tại thời điểm30tháng chothấy tỷl ệ l o ạ n t h ị ở n h ó m t r ẻ c ó tuổi thai > 30 tuần thấp hơn so với nhóm ≤ 30 tuần [5]. Trong nghiên cứu củachúng tôi khi tìm hiểu mối liên quan giữa tỷ lệ loạn thị cao và mức độ loạn thịchúng tôi thấy nhóm < 28 tuần có tỷ lệ loạn thị cao là 57,89% và mức độ loạnthị là 2,67 ± 1,48D cao hơn nhóm 28 - 32 tuần là 41,72% và 2,20 ± 1,2D vànhóm > 32 tuần là 37,5%và 1,96 ± 1,42D Tuy nhiên sự khác biệtn à y k h ô n g cóýnghĩathốngkê(p>0,05).

Theo Davitt (2011) khi nghiên cứu trên 401 trẻ BVMTĐN tỷ lệ loạn thịcao củan h ó m t r ẻ B V M T Đ N đ ế n n g ư ỡ n g c a o h ơ n n h ó m t r ư ớ c n g ư ỡ n g v à nhóm bệnh tự thoái triển Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thốngkê Tác giả nhận thấy nhóm trước ngưỡng và nhóm bệnh tự thoái triển có tuổithai khi sinh cao hơn nhóm đến ngưỡng Từ đó tác giả nhận định tỷ lệ loạn thịcaokhôngcómốiliênquancóýnghĩasovới tuổi thailúcsinh[75].

Biểu đồ 3.13cho thấykhôngcó sựkhác biệtv ề t ỷ l ệ l ệ c h k h ú c x ạ v ớ i tuổi thai lúc sinh Tỷ lệ lệch khúc xạ của nhóm trẻ có tuổi thai ≤ 28 tuần là28,57% cao hơn nhóm trẻ có tuổi thai 28 - 32 tuần là 25,45% và nhóm trẻ cótuổithai>32tuầnlà5,88%nhưngsựkhácbiệtn à y khôngcóýnghĩathốn gkờ (p = 0,146).T h e o H o l m s t r ử m ( 1 9 9 8 ) l ệ c h k h ỳ c x ạ ≥ 2 D h a y g ặ p ở n h ó m trẻ có tuổi thai khi sinh từ 24 - 26 tuần,n h ư n g k h ô n g c ó s ự k h á c b i ệ t c ó ý nghĩa thốngkêsovới cácnhómtuổithailớnhơn[5].

Liênquan giữakhúcxạvớinhóm điềutrịvàkhông điềutrị

Biểuđồ3.14chothấycósựkhácbiệtcóýnghĩathốngkêvềtỷlệcậnthịở nhóm điều trị laser (76,45%) so với nhóm không điều trị laser (38,78%).Trong nghiên cứu của chúng tôi những trường hợp phải điều trị laser là bệnhnặng,cònnhữngtrườnghợpkhôngđiềutrịlaserlàbệnhnhẹtựthoáitriển.

Bên cạnh đó theo bảng 3.19 tỷ lệ cận thị cao và mức độ cận thị ở nhómđiềutrị laser là 36,4% và -5,19± 3 , 8 7 D c a o h ơ n s o v ớ i n h ó m b ệ n h t h o á i t r i ể n là 5,26% và -2,02± 2 , 1 3 D s ự k h á c b i ệ t c ó ý n g h ĩ a t h ố n g k ê Đ i ề u n à y c h ứ n g tỏ bệnhnặng phải điềutrị thì tỷ lệ vàm ứ c đ ộ c ậ n t h ị c a o h ơ n s o v ớ i t r ư ờ n g hợp bệnh nhẹ tự thoái triển, nhận định này của chúng tôi phù hợp với Shani(2005), Quinn (1998), Wang(2013), Dogra (2001), Al O-taibi (2012), Mohd -Ali (2011),có sựliên quan có ý nghĩa thống kê giữacận thịvàmức độBVMTĐN [11],[53],[63],[85],[97],[98].

TheoO'Connor(2006)tỷlệcậnt h ị v à đ ộ c ậ n t ă n g t h e o g i a i đ o ạ n bệnhvàtìnhtrạngnặngnhẹc ủ a b ệ n h B ệ n h n ặ n g , p h ạ m v i t ổ n t h ư ơ n g rộngthìkhảnăngbịc ậ n vàmứcđộcậncàngcao[8].Nghiêncứucủa

Katoch(2011)cũngcónhận xétt ư ơ n g t ự k h i t á c g i ả n h ậ n t h ấ y p h ạ m v i tổn thương BVMTĐNv à s ố n ố t l a s e r t r u n g b ì n h đ i ề u t r ị ở n h ó m b ị c ậ n t h ị caohơncóýnghĩathốngkêvớinhómkhôngbịcậnthị[62].

TrongnghiêncứuChoivàc ộ n g s ự ( 2 0 0 0 ) n h ậ n t h ấ y c ậ n t h ị c a o khônggặpởnhữngmắtc ó B V M T Đ N g i a i đ o ạ n I v à I I , c h ỉ g ặ p ở n h ữ n g mắtcó bệnhgiaiđ o ạ n I I I M ứ c đ ộ c ậ n t h ị t r u n g b ì n h ở n h ó m b ệ n h g i a i đoạn Ivà IIlà-2,37± 3 , 6 5 D t h ấ p h ơ n s o v ớ i n h ó m b ệ n h g i a i đ o ạ n I I I l à -

NghiêncứucủaSahni(2005)cũngchothấynhómbệnhnhânbịBVMTĐNnhẹ,b ệnhgiaiđoạnIIIn h ư n g t ự t h o á i t r i ể n c ó t ỷ l ệ c ậ n t h ị thấph ơ n n h i ề u s o v ớ i n h ó m b ị b ệ n h đ ế n n g ư ỡ n g v à c ầ n đ i ề u t r ị , t á c g i ả cũng nhận thấytỷ lệ cậnt h ị c a o ở n h ó m đ i ề u t r ị l a s e r l à 2 9 , 6 % c a o h ơ n c ó ýnghĩathốngkêsovớinhómthoáitriển5,8%[11].

Trongk h i đ ó D a v i t t ( 2 0 0 5 ) k h i n g h i ê n c ứ u t r ê n 4 0 1 t r ẻ c ó c â n n ặ n g khisinh 3Dcònnghiêncứucủachúngtôiloạnthịcaolà>2D[87].

Biểu đồ 3.17 tỷ lệ lệch khúc xạ ở nhóm điều trị là 29,05% cao hơn có ýnghĩa thốngkê so vớinhóm không điềutrịl à 6 , 2 5 % Đ i ề u n à y c h o t h ấ y những trẻ có bệnh nặng, cần phải điều trị có tỷ lệ lệch khúc xạ cao hơn so vớinhómbệnhnhẹ,tựthoáitriển.

Nhận định này củac h ú n g t ô i p h ù h ợ p v ớ i Y a n g ( 2 0 1 0 ) k h i n g h i ê n c ứ u trên 30 trẻ BVMTĐN tác giả nhận thấy lệch khúc xạ và mức độ lệch khúc xạcao hay gặpở trẻ BVMTĐN điềut r ị l a s e r [ 8 7 ] , c ũ n H o l m s t r ử m ( 1 9 9 8 ) c h o rằng lệch khỳc xạ cao (2D) hay gặp ở trẻ BVMTĐN điều trị hơn là trẻBVMTĐN không điều trị bệnh tự thoái triển [5] Theo Wang (2013) tỷ lệ lệchkhúc xạ ởnhóm bệnhnặngcao gấp 3lầnnhóm bệnhn h ẹ [ 6 3 ] N g h i ê n c ứ u của Laws (1992) cũng cho thấy tỷ lệ lệch khúc xạ ở nhóm trẻ BVMTĐN giaiđoạn I là 3,3%, giai đoạn II 7,7% và giai đoạn III 41,2% [60]. Trong khi đóLaws (1997) báo cáo tình trạng lệch khúc xạ và độ lệch khúc xạ cao ở nhữngbệnh nhân có mức độ bệnhh a i m ắ t k h ô n g g i ố n g n h a u , l ệ c h k h ú c x ạ c a o h a y gặpở n h ữ n g b ệ n h n h â n đ i ề u t r ị m ộ t m ắ t v à m ắ t k i a b ệ n h t ự t h o á i t r i ể n

[ 6 9 ] Các tác giả Kushner (1982) và Shaffer (1984) cũng cho rằng lệch khúc xạ haygặpở những bệnh nhân có mức độ thoái triển 2mắt không cân xứng nhau[129], [130] Trong nghiên cứu của chúng tôi có gặp 3 bệnh nhân có độ lệchkhúc xạ rất cao là 11,5D, 12,75 và 13,75D Cả 3 bệnh nhân này bị bệnh 2 mắtvà được điều trị bằng laser nhưng một mắt thoái triển hoàn toàn còn mắt kiakhôngthoáitriểnhoàntoàn,xơtăngsinhcokéovõngmạc.

Liênquangiữakhúc xạvớitìnhtrạngvõngmạc

Bảng 3.22 và bảng 3.23 cho thấy tỷ lệ cận thị và cận thị cao ở những mắtcòn tổ chức xơg â y c o k é o v õ n g m ạ c ( 9 7 , 3 6 % v à

4 4 , 8 3 % ) c a o h ơ n s o v ớ i những trường hợp điều trị bệnh thoái triển (73,77% và 35,1%) và nhóm bệnhkhôngđiềutrị tự thoái triểnhoàn toàn(34,78% và 0%),sựk h á c b i ệ t c ó ý nghĩat h ố n g k ê ( p < 0 , 0 5 ) Đ i ề u n à y c h ứ n g t ỏ c ó m ố i l i ê n q u a n c ó ý n g h ĩ a giữa tình trạng xơ võng mạc với tỷ lệ cận thị vàc ậ n t h ị c a o N h ậ n đ ị n h n à y phùhợpvớiDavitt(2005)khinghiêncứutrên401trẻBVMTĐNcócânnặn g

< 1251g tác giả nhận thấy tỷ lệ cận thị và cận thị cao tăng lên ở nhóm nhữngmắtcó co kéovõngmạc gâylạc chỗhoàng điểm( 9 3 , 3 % v à 5 3 , 5 % ) h o ặ c nhữngmắt có bất thườngcủagóc giữah a i m ạ c h m á u v õ n g m ạ c p h í a t h á i dương (91,7% và 33,3%)sovớinhóm bệnh thoái triểnkhôngc ò n x ơ v õ n g mạc(60,6%và20,8%)[71].

Bệnhthoáitriển khônghoàntoàn Cậnthị Cậnthị cao Cậnthị Cậnthị cao

Quinn (2008) và cộng sự khi nghiên cứu trên 401 trẻ có BVMTĐN nhậnthấy tại thời điểm 3năm theo dõi tỷ lệ cận thị vàcận thị cao ởn h ó m m ắ t c ó tình trạng võng mạc bình thường là gần 65% và 35% trong khi đó ở nhóm cóbất thường về mạch máu võng mạc phía thái dương (thoái triển không hoàntoàn) là trên 80% và 60%, còn với những mắt có xơ võng mạc co kéo gây lạcchỗ hoàng điểm là gần 100% cận thị và 70% cận thị cao Sự khác biệt có ýnghĩathốngkê[72].

Cũng chính tác giả này năm (1998) khi nghiên cứu 827 trẻ BVMTĐNnhận thấy tại thời điểm 5 năm tỷ lệ cận thị ở nhóm trẻ không có BVMTĐNkhoảng 5%vàcận thị cao xấp xỉ 2%,t ỷ l ệ c ậ n t h ị ở n h ó m b ệ n h t h o á i t r i ể n hoàn toàn là 20% và tỷ lệ cận thị cao khoảng 4,4%, trong khi đó ở nhóm bệnhkhông thoái triển xơ co kéo võng mạc tỷ lệ cận thị nhiều hơn gấp 4 lần là 80%vàcậnthịcaolàgần60%[53].

Nghiên cứu của Khwarg (1995) cũng nhận thấy ở nhóm võng mạc bìnhthường (thoái triểnh o à n t o à n ) t h ì t ỷ l ệ c ậ n t h ị l à

9 1 , 7 % v à c ậ n t h ị c a o l à 37,6% tại thời điểm 3 năm thấp hơn so với nhóm có bất thường võng mạc (xơkhông tiêu hoàn toàn) là9 2 , 3 % v à

6 9 , 2 % Đ i ề u n à y m ộ t l ầ n n ữ a k h ẳ n g đ ị n h có mối liên quan có ý nghĩag i ữ a t ì n h t r ạ n g v õ n g m ạ c v ớ i t ỷ l ệ c ậ n t h ị v à c ậ n thị cao Những mắt có xơ co kéo võng mạc có tỷ lệ cận thị và cận thị cao hơnnhóm bệnh thoái triển hoàn toàn Bên cạnh đó tương đương cầu trung bình ởnhóm bệnh thoái triểnhoàntoànlà-

6,25D4,14Dt h ấ p h ơ n c ó ý n g h ĩ a thốngkê sovớin h ó m b ệ n h k h ô n g t h o á i t r i ể n h o à n t o à n , v õ n g m ạ c c ò n x ơ co kéol à - 7 , 4 93,17D [74].K ế t q u ả n à y c ó c a o h ơ n s o v ớ i c ủ a c h ú n g t ô i là-3,37 ± 4,06Dv à - 6 , 6 1 ± 5 , 4 8 D , t u y n h i ê n c h ú n g t ô i c ó c ù n g n h ậ n đ ị n h vớitácgiả.

Trongkhiđóbảng3.24chothấykhôngcóm ối liê nq u a n cóýthốngkêvề tỷlệ viễnthịcaovớitìnhtrạngvõngmạc (p>0,05).

Biểu đồ 3.18 và bảng 3.25 cho thấy những mắtcòn xơ co kéo võngm ạ c có tỷ lệ loạn thị và loạn thị cao (60% và 72,22%) cao hơn nhóm bệnh tự thoáitriển hoàn toàn (32,61% và 33,33%) và nhóm sẹo võng mạc tốt xơ tiêu hoàntoàns a u đ i ề u t r ị ( 5 1 , 5 9 % v à 4 1 , 5 4 % ) Đ i ề u n à y c h ứ n g t ỏ s ự x u ấ t h i ệ n c ủ a loạn thị có liên quan đến sự thoái triển không hoàn toàn của BVMTĐN. NhậnđịnhcủachúngtôiphùhợpvớiDavitt(2009)khinghiêncứu401t r ẻ BVMTĐN cho thấy tại thời điểm 3 tuổi tỷ lệ loạn thị và loạn thị cao ở nhómvõng mạc bình thường là 40% và 11% thấp hơn so với nhóm có bất thườngmạchmáu võngm ạ c t h á i d ư ơ n g l à 4 6 % v à 1 9 % N h ó m c ó x ơ v õ n g m ạ c c o kéo lệchc h ỗ h o à n g đ i ể m t h ì t ỷ l ệ l o ạ n t h ị v à l o ạ n t h ị c a o c ò n n h i ề u h ơ n l à 57% và 29% [73] Tỷ lệ loạn thị và loạn thị cao tại thời điểm 6 tuổi cũng chothấy ở nhóm dịch kính võng mạc bình thường tỷ lệ loạn thị và loạn thị cao là53% và 23%, nhóm có bất thường mạch máu võng mạc thái dương là 59% và50%,vớinhómxơcokéolạcchỗhoàngđiểmlà69%và23%[75].

Liênquangiữakhúc xạvớitrục nhãncầu

- Trục nhãn cầu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 22,211,24mm,trongđótrụcnhãncầutrungbìnhởnhómđiềut r ị l à 2 2 , 3 8 ± 1,3 0mm dài hơn so với nhóm không điều trị là 21,74 ± 0,94 mm Có sự khácbiệtcó ý nghĩa thống kê vàđộ dài trụcn h ã n c ầ u ở n h ó m đ i ề u t r ị v à k h ô n g điều trị Nhóm điều trị có tỷ lệ và mức độ cận thị cao hơn nhóm bệnh thoáitriển,điềunà yc h o thấytrụcnhãn cầucól i ê n qua n đếnsự xuấth i ệ n c ủa cậnthịtrêntrẻBVMTĐNtrongnghiêncứu.

Trụcnhã n c ầ u t r u n g bìnht r o n g n g h i ê n c ứ u c ủ a c h ú n g t ô i t h ấ p h ơ n củatác giảC h e n ( 2 0 1 0 ) l à 2 3 , 0 71,41mm [122].B ê n c ạ n h đ ó , t r ụ c n h ã n c ầ u trung bình ở nhóm điều trị thấp hơn của Connolly (2002) là 22,9mm [76] vàYang (2013) là 23,32mm [119],McLoone (2006) 22,811,88mm

[84],k ế t quảc ủ a c h ú n g tôic ó k h á c sovớ i c á c tác g i ả c ó thểl à d o t h ời gi a n theod õ i của chúng tôi ngắn hơn là 4,17 năm so với Chen là 8,060,85 năm [122],Connollylà10năm[76]và Yanglà9năm[119],McLoone9,0-12,8năm[84].

Trong nghiên cứu của chúng tôi trục nhãn cầu trung bình ở nhóm cận thịcao là 23,60 ± 1,13mm dài hơn nhóm cận thị thấp là 22,19 ± 0,88mm, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê Điều này cho thấy mức độ cận càng cao thì trục càngdài Nhận định này phù hợp với Choi (2000) trục nhãn cầu trung bình ở nhómcận cao là24,62± 1,39mm dài hơn nhóm cận thấpc ó ý n g h ĩ a t h ố n g k ê l à 22,56 ± 1,39mm [7], còn trong nghiên cứu của O'Connor (2006) trục nhãn cầutrung bình nhóm cận cao là 24,288± 2,14mm dài hơnnhóm cận thấpl à 23,128± 0,83mm [8] Tuy nhiên khi đối chiếu với kết quả trục nhãn cầu củaĐường Thị Anh Thơ trên nhóm trẻ bình thường cho thấy trục nhãn cầu trungbình ở nhóm cận thị từ 0 - 3D là 23,99mm, từ 3 - 6D là24,900,74m m v à trên 6Dlà25,961,23mm cao hơn sovớin h ó m c ậ n c a o t r o n g n g h i ê n c ứ u của chúng tôi [131] Điều này cho thấy mặc dù trục nhãn cầu có liên quan đếncận thị ở trẻ đẻ non,t u y n h i ê n đ ộ d à i t r ụ c n h ã n c ầ u k h ô n g t ư ơ n g x ứ n g v ớ i s ố D cận thị Nhận định này của chúng tôi tương tự Sahni (2005), Mc Loone(2006)[11],[84].Bêncạnh đómột số tác giản h ư G a l l o ( 1 9 9 3 ) đ ộ d à i t r ụ c nhãn cầu trung bình của nhóm trẻ đẻ non bị cận thị (23,09mm) ngắn hơn củanhóm trẻ đẻ đủ tháng bị cận thị (24,21mm) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê[128] Mặc dù tỷ lệ và mức độ cận thị ở nhóm trẻ đẻ non cao hơn nhóm trẻ đẻđủ tháng.N g h i ê n c ứ u c ủ a S h a r a n j e e t - K a u r ( 2 0 1 0 ) c ũ n g c h o t h ấ y t r ụ c n h ã n cầu trung bình của nhóm trẻ đẻ non (21,85 ± 0,76mm) ngắn hơn của nhóm trẻđủtháng(22,32± 0,88mm)[132].

Năm 2006 McLoone khi so sánh trục nhãn cầu trong nghiên cứu của tácgiảv ớ i F l e d e l i u s ( 1 9 7 6 , 1 9 9 6 ) n h ậ n t h ấ y t r ụ c n h ã n c ầ u t r u n g b ì n h ở n h ó m t r ẻ đủthánglà23,50mmdàihơnnhómtrẻthiếuthánglà22,98mmvàtrẻBVMTĐNn h ẹ l à 2 2 , 4 7 m m , t u y n h i ê n k h ú c x ạ c ủ a 3 n h ó m n à y l ầ n l ư ợ t l à

+0,61D,+0,93Dvà-2,33D[84],[133],[134]. Đốivớinhómviễnthị,trụcnhãncầuởnhómviễnthịcao(19,97±0,78mm) ngắn hơn trục nhãn cầu ở nhóm viễn thị thấp (21,33±0,85mm), sựkhácb i ệ t c ó ý n g h ĩ a t h ố n g k ê Đ i ề u đ ó c h o t h ấ y t r ụ c n h ã n c ầ u c à n g n g ắ n mức độ viễn thị càng cao, nhận định này phù hợp với O'Connor (2006) trụcnhãn cầutrung bình ở nhómv i ễ n t h ị c a o l à

2 2 , 1 00,74mmn g ắ n h ơ n ở nhóm viễn thị thấplà2 2 , 4 60,79mm [8].T h e o Đ ư ờ n g T h ị A n h T h ơ , m ắ t có độviễndưới 3D có trục nhãncầut r u n g b ì n h l à 2 2 , 3 70,78mmv à v i ễ n thị 3D - 6Dlà21,500,78mm, 6D- 9Dlà20,480,65mmd à i h ơ n s o v ớ i trục nhãn cầu trung bình ởn h ó m v i ễ n t h ị c a o v à t h ấ p c ủ a c h ú n g t ô i

[ 1 3 1 ] Điềunàythêmmộtlầnnữachothấytrụcn h ã n c ầ u ở n h ó m t r ẻ đ ẻ n o n khôngtươngxứngvớisốD. Đối với nhóm mắt loạn thị trục nhãn cầu trung bình ở nhóm loạn cao(22,61±1,34mm) và thấp (22,18±1,23mm) không có sự khác biệt có ý nghĩathốngkê.Điềunàychothấykhông cóm ố i l i ê n q u a n g i ữ a l o ạ n t h ị v à t r ụ c nhãncầu.

Tìnhtrạngkhúcxạsau6tháng

Sau 6 tháng tỷ lệ cận thị là 66,57%, viễn thị 27,54%, chính thị 5,89% vàloạn thị 47,59%,lệchkhúcxạ23,89%.Như vậytìnhtrạngk h ú c x ạ s a u 6 thángkhôngcósựkhácbiệtsovớithời điểmkhámthứnhất.

Bảng 3.30 tỷ lệ cận thị cao sau 6 tháng là32,13%c a o h ơ n s o v ớ i t h ờ i điểm khám thứ nhất là 31,72% nhưng không có sự khác biệt thống kê (p

>0,05) Bên cạnh đó bảng 3.31, 3.32tỷ lệ viễn thị cao và thấp, loạn thị cao vàthấpkhôngcósựkhác biệttạihaithờiđiểmkhám.

Tương đương cầu trung bình sau 6 tháng là -2,864,19D cao hơn thờiđiểmk h á m t h ứ n h ấ t l à -

Theo một số tác giả có sự thay đổi tình trạng tật khúc xạ theo thời điểmtheo dõi Nghiên cứu của Knight-Nanan (1996) cho thấy tỷ lệ cận thị ở nhómđiềutrịlasertạithờiđiểm1nămlà38,5%và3nămlà45,5%.Sựkhácbiệtcóý nghĩa thống kê [9] Trong khi đó nghiênc ứ u c ủ a S a h n i ( 2 0 0 5 ) t ỷ l ệ c ậ n t h ị cao 6 tháng là 11,9% và 36 tháng là 28,7% [11], còn Khawrg (1995) mức độcậnthị 6thánglà-3,8D3,11Dvà3nămlà-6,26D4,14D[74].

Nghiên cứu của Quinn (2008) cũng cho thấy tỷ lệ cận thị và cận thị caotăngtheothờiđiểm theodõi6tháng-9tháng -24thángvà36tháng[72].

Nguồn: QuinnGE,DobsonV,DavittBV,etal(2008)[72]

Bên cạnh đó Davitt (2009) cũng nhận thấy tỷ lệ loạn thị và loạn thị caotăngtheothờigiantheodõi.

Nguồn:DavittBV,DobsonV,QuinnGE,etal(2009)[73]

Nhận định của chúng tôi khác với các tác giả trên là do các tác giả đềuđánh giá sự thay đổi khúc xạ ở thời điểm 6 tháng, 9 tháng hoặc dưới 1 tuổi sovới 3năm nêncó sự thay đổi rõ rệtcóý nghĩa thốngkê.N g h i ê n c ứ u c ủ a chúng tôi đánh giá sau 2 tuổi, vào giai đoạn này tình trạng tật khúc xạ đã bắtđầu ổn định hơn và khoảng thời gian theo dõi ngắn hơn nên tình trạng khúc xạcó thay đổi nhưng không có ý nghĩathống kê.TheoQuinn (2008),H s i e h (2010) tỷ lệ và mức độ cận, loạn thị tăng nhanh trong vòng 6 - 9 tháng tuổi vàổnđịnhsau1năm[72],[88].

Qua nghiên cứu 374 mắt của 196 bệnh nhân BVMTĐN chúng tôi rút ramộtsốkếtluậnsau:

- Trẻ mắc BVMTĐN có tỷ lệ tật khúc xạ rất cao (94,11%), trong đó caonhất là cận thị chiếm tỷ lệ 66,57%, cận thị cao ≥ 6D là 31,72% Tỷ lệ viễn thị:27,54%,tỷlệviễnthịcao≥3Dlà6,79%.Chỉcó5,89%sốmắtlàchínhthị.

+Trục loạn thị: 88,2%loạn thị thuận,3,93%loạn thịn g ư ợ c v à

- Số Diop trung bình của nghiên cứu: -2,81 ± 4,16D dao động từ - 16,5Dđến+5D.TrongđósốDioptrungbìnhcủan h ó m đ i ề u t r ị l a s e r : -

3 , 7 ± 4,35D, dao động từ -16,5 đến 4,5D và số Diop trung bình của nhóm không điềutrị,bệnhtựthoáitriển:-0,28± 2,03D,daođộng từ-11D đến +5D.

- Cậnthịc ó m ố i l i ê n q u a n c hặ t c h ẽ v ớ i c â n n ặ n g v à t u ổ i t h a i l ú c si nh, bệnhđiềutrịhaykhôngđiềutrịtựthoáitriểnvàmứcđộthoáitriểncủabệnh.

Cânnặngvà tuổithaikhisinhc à n g thấp,bệnhcầnđiềut r ị , bệ nh không thoáitriểnhoàn toàn thìtỷlệcậnthị,cậnthịcaovàmứcđộcậnthịcàngcao.

- Viễn thị cao vàmứcđộ viễnthị khôngcó mốiliênq u a n c ó ý n g h ĩ a thống kê với cân nặng và tuổi thai lúc sinh, bệnh điều trị hay không điều trị tựthoáitriểnvàmức độthoáitriểncủabệnh.

- Loạnthịcómốiliênq ua n c h ặ t c h ẽ vớicânn ặ n g vàtuổithailúcsi nh, bệnhđiềutrịhaykhôngđiềutrịtựthoáitriểnvàmứcđộthoáitriểncủabệnh.

+ Cân nặng và tuổi thai khi sinh càng thấp, bệnh cần điều trị, bệnh thoáitriểnkhônghoàn toànthì tỷlệ loạn thị càngcao Trongk h i đ ó t ỷ l ệ l o ạ n t h ị cao vàmức độ loạn thị khôngcó sựliênq u a n c ó ý n g h ĩ a t h ố n g k ê v ớ i c â n nặng và tuổi thai khi sinh, bệnh cần điều trị hay tự thoái triển, mà có liên quanvớimứcđộthoáitriểncủabệnh.

- Lệch khúc xạ không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với cân nặngvà tuổi thai lúc sinh, nhưng cómối liênq u a n c h ặ t c h ẽ v ớ i n h ó m b ệ n h đ i ề u t r ị vàkhôngđiều trị.Tỷlệlệchkhúcxạởn h ó m đ i ề u t r ị c a o h ơ n c ó ý n g h ĩ a thôngkêsovới nhómkhôngđiềutrị bệnhtựthoái triển.

+ Trục nhãn cầu trung bình 22,21± 1,24mm,trong đót r ụ c n h ã n c ầ u trungbìnhnhómđiềutrịlà22, 38 ±1,30mmvànhómkhôngđiềutrịlà21 ,74 ±0,94mm.

+ Trục nhãn cầu có liên quan đến tật khúc xạ trên trẻ có BVMTĐN, tuynhiênchiềudài trục nhãncầukhôngtươngxứngvới sốD.

- Tình trạng tậtkhúcxạsau6tháng theodõi.

Tỷ lệ cận thị, tương đương cầu trung bình, trục nhãn cầu cao hơn so vớitrước6thángnhưngkhôngcósựkhác biệtthốngkê. ĐÓNGGÓPMớICủALUậNÁN

- Luận án đãt ổ n g k ế t đ ư ợ c t ỷ l ệ t ậ t k h ú c x ạ b a o g ồ m t ỷ l ệ c ậ n t h ị , v i ễ n thị, loạn thị, lệch khúc xạ ở trẻ có bệnh võng mạc trẻ đẻ non cũng như các yếutốliênquan.

- Việc xác định tình trạng tật khúc xạ ở trẻ đẻ non khác biệt so với trẻ đủtháng, trong đó đặc biệt là cận thị và cận thị cao giúp cho trẻ BVMTĐN đượcchỉnhkínhsớmtránhnguycơnhược thị.

- Nghiênc ứ u c á c chỉ s ố v ề k h ú c xạ g i á c m ạ c , đ ộ sâ ut i ề n p h ò n g , c ô n g suấtthể thủytinhtrênnhómtrẻ BVMTĐN.

1 NguyễnXuân Tịnh, Tôn Thị Kim Thanh,Hoàng Xuân Hương,N g u y ễ n Văn Huy (2007),"Đặcđiểm BVMTĐNvà kếtquảb ư ớ c đ ầ u ứ n g d ụ n g lasertrongđiềutrị",TạpchíNhãnkhoa,9, tr.16- 21.

2 Vũ Thị Bích Thủy, Nguyễn Văn Huy (2010), "Đánh giá khúc xạ nhãn cầutrêntrẻcóBVMTĐN",TạpchíNhãnkhoa,19,tr.20-24.

3 Nguyễn Xuân Tịnh, Nguyễn Văn Huy (2014), "Bệnh võng mạc trẻ đẻ nonvà mối liên quan của cân nặng và tuổi thai lúc sinh",Tạp chí Y học thựchành,số2,tr.25- 28.

1 Rober R, and Palmer E.A (1995) Retinopathy of prematurity,PediatricOphthalmologyandStrabismus,Mosby-

2 SiatkowskiR.MandFlynnJ.T(1998).RetinopathyofPrematurity,Harley’sP ediatricophthalmology,Fourthedition,W.B.SaundersCompany,Philadelp hia,60-77.

3 Nguyễn Xuân Tịnh (2007).Nghiên cứu đặc điểm bệnh võng mạc trẻ đẻnon vàkết quả bước đầuứ n g d ụ n g l a s e r t r o n g đ i ề u t r ị ,Luận án tiến sỹyhọc,TrườngĐạihọcYHàNội.

4 Fleck B.W and McIntosh N (2009) Retinopathy of Prematurity RecentDevelopments,Neoreviews,10(1), 20-30.

5 Holmstrửm G, el Azazi M, Kugelberg U (1998) Ophthalmological longterm follow up of preterm infants: a population based, prospective studyofthe refractionanditsdevelopment,BrJOphthalmol,82, 1265–

6 Schalij-Delfos N.E, de Graaf M.E.L, Treffers W.F, et al (2000). Longterm follow up of premature infants: detection of strabismus, amblyopia,andrefractiveerrors,BrJ Ophthalmol,84, 963-967.

7 Choi M.Y, Park I.K,Y u Y S ( 2 0 0 0 ) L o n g t e r m r e f r a c t i v e o u t c o m e i n eyesofpreterminfantswithandwithoutretinopathyof prematurity:comparisionofkeratometricofvalue,axiallength,anteriorcham perdepth,andlensthickness,BrJOphthalmol,84, 138-143.

8 O’ConnorA.R,StephensonT.J,JohnsonA,etal (2006).Changeofrefractive state and eye size in childrenof birthweightlesst h a n

9 Knight-Nanan D.M and O’ Keefe M (1996) Refractive outcome in eyeswithretinopathyofprematuritytreatedw i t h cryotherapyor d i o d e laser:3yearfollowup,BrJOphthalmology,80, 998-1001.

10 AlgawiK,GogginMandO’KeefeM(1994).Refractiveoutcomefollowing diode laser versus cryotherapy for eyes with retinopathy ofprematurity,BrJ Ophthalmology,78, 612-614.

11 SahniJ,SubhedarN.V,ClarkD(2005).Treatedt h r e s h o l d s t a g e 3 vers usspontaneouslyregressedsubthresholdstage3retinopathyofprematurity: a study of motility, refractive and anatomical outcomes at 6monthsand36months,BrJOphthalmology,89, 154-159.

12 LêThịHoa( 2 0 1 1 ) Nghi ê n c ứ u m ộ t sốy ế u t ố n gu y c ơ b ệ n hv õ n g m ạ c trẻ đẻ non tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương,Luận văn tốtnghiệpbác sỹnộitrú,TrườngĐạihọcYHàNội.

13 Hoàng Mạnh Hùng (2008).Nghiêncứu tình hìnhmắc bệnhv à m ộ t s ố yếu tố liên quan đến bệnhvõng mạc trẻ đẻ non tại Khoa Sơs i n h b ệ n h việnP h ụ s ả n T r u n g ư ơ n g ,Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại họcY HàNội.

14 MaiHongPhan,PhuongNgocNguyen,JamesD,Reynolds(2003).Incidencea ndSeverityinVietnam,aDevelopingMiddle-

15 CampbellB.P,BullM.J,EllisF.D,eta l ( 1 9 8 3 ) I n c i d e n c e o f retino pathyofprematurityinatertiaryintensivecareunit,ArchOphthalmol,101 ,168 6-1688.

16 TodD,CassellC,KennedyJ,JohnE( 1 9 9 9 ) R e t i n o p a t h y o f prema turityininfants

Tiêu đề	Nghiên Cứu Khúc Xạ Trên Trẻ Có Bệnh Võng Mạc Trẻ Đẻ Non
Tác giả	Nguyễn Văn Huy
Người hướng dẫn	GS.TS. Tụn Thị Kim Thanh
Trường học	Trường Đại học Y Hà Nội
Chuyên ngành	Nhãn khoa
Thể loại	Luận án tiến sĩ y học
Năm xuất bản	2014
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	182
Dung lượng	6,14 MB