24 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN SUY ĐA TẠNG HỌ VÀ TÊN LỚP CHUYÊN NGÀNH Thái Nguyên, Năm 2023 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ICU Intensive care unit Suy đa tạng là tình trạng bệnh lý nặng nguyên nhân tử vong phổ biến nhất đối với những bệnh nhân nhập viện điều trị tại các khoa hồi sức tích cực. Suy đa tạng được đặc trưng bởi sự suy chức năng của từ hai cơ quan trở lên10. Rối loạn chức năng cơ quan tiến triển ở bệnh nhân bị bệnh nặng, do đó không thể duy trì cân bằng nội môi nếu không có biện pháp can thiệp. Đây là giai đoạn cuối của mức độ nghiêm trọng của bệnh do tình trạng nhiễm trùng (nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng) và không nhiễm trùng8. Tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán, nói chung suy đa tạng chiếm tỷ lệ 10% 40% bệnh nhân khoa hồi sức, tỷ lệ tử vong là 40 – 100%. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy đa tạng có liên quan chặt chẽ với tuổi của bệnh nhân, số lượng cơ quan tổn thương và thời gian suy chức năng của các cơ quan3. Có rất nhiều bệnh cảnh khác nhau dẫn đến suy đa tạng như sốc nhiễm trùng, chấn thương nặng, mất máu, bỏng nặng, viêm tụy cấp và sau các phẫu thuật lớn1… Suy đa tạng không phải là một bệnh mà là hậu quả của một loạt các bệnh lý khác gây ra. Tình trạng này đòi hỏi phải có sự can thiệp hỗ trợ tại các trung tâm Hồi sức cấp cứu (ICU). Do đó bệnh nhân cần được chẩn đoán và điều trị tích cực các bệnh lý có thể gây ra suy đa tạng cũng như phát hiện sớm tình trạng suy đa tạng để giảm thiểu tình trạng nặng và tử vong. Khi các bệnh nhân bị suy đa tạng sẽ làm cho việc điều trị khó khăn hơn, thời gian nằm viện kéo dài, kinh phí điều trị tốn kém hơn và dễ gây tỷ lệ tử vong cao. Chính vì vậy em thực hiện chuyên đề “ Cập nhật chẩn đoán suy đa tạng” với mục tiêu : 1. Trình bày định nghĩa, nguyên nhân, sinh lý bệnh của suy đa tạng 2. Trình bày cập nhật chẩn đoán suy đa tạng
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI *** CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN SUY ĐA TẠNG HỌ VÀ TÊN : LỚP : CHUYÊN NGÀNH : Thái Nguyên, Năm 2023 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ICU : Intensive care unit ( Đơn vị chăm sóc đặt biệt) IL : Interleukin MOFS : Multiorgan failure syndrome (Hội chứng suy đa quan) MOSF : Multisystem organ failure (Hội chứng suy đa quan) MODS : Multiple organ dysfunction syndrome (Hội chứng rối loạn chức đa quan) TNFα : Tumor necrosis factor α (Yếu tố hoại tử u alpha) SSC : SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN (Hướng dẫn quốc tế quản lí nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng) ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển DIC : Hội chứng đông máu rải rác nội mạch PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch PaO2 : Áp lực riêng phần oxy máu động mạch PEEP : Áp lực dương tính thở SOFA : Thang điểm lượng giá trình tự suy quan MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .2 Suy đa tạng 1.1 Khái niệm định nghĩa liên quan 1.1.1 Sơ lược lịch sử suy đa tạng .2 1.1.2 Thuật ngữ suy đa tạng 1.1.3 Định nghĩa suy đa tạng 1.2 Nguyên nhân 1.3 Sinh bệnh học 1.3.1 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống hóa chất trung gian .5 1.3.2 Thiếu máu tái tưới máu .7 1.3.3 Sự chuyển vị vi khuẩn 1.3.4 Thuyết hai tác động .7 1.4 Tổn thương quan suy đa tạng 1.4.1 Rối loạn chức hô hấp 1.4.2 Rối loạn chức tim mạch 1.4.3 Rối loạn chức thận 10 1.4.4 Rối loạn chức hệ thống đông máu 10 1.4.5 Rối loạn chức hệ thống tiêu hóa 11 1.4.6 Rối loạn chức gan .11 1.4.7 Rối loạn chức hệ thần kinh trung ương 11 Chẩn đoán suy đa tạng 11 2.1 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 11 2.2 Một số thang điểm đánh giá 13 2.2.1 Thang điểm APACHE 13 2.2.2 Thang điểm SOFA 14 2.2.3 Thang điểm SAPS .16 2.2.4 Thang điểm MPM0 19 2.3 Chẩn đoán xác định 21 2.4 Chẩn đoán phân biệt .21 2.5 Chẩn đoán nguyên nhân 21 2.6 Chẩn đoán mức độ nặng 21 KẾT LUẬN 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO 23 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Cơ chế bệnh sinh suy đa tạng Hình : Thang điểm APACHE II Hình 3: Thang điểm SOFA DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Thang điểm SAPS Bảng 2: Thang điểm MPM0 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy đa tạng tình trạng bệnh lý nặng- nguyên nhân tử vong phổ biến bệnh nhân nhập viện điều trị khoa hồi sức tích cực Suy đa tạng đặc trưng suy chức từ hai quan trở lên[10] Rối loạn chức quan tiến triển bệnh nhân bị bệnh nặng, khơng thể trì cân nội mơi khơng có biện pháp can thiệp. Đây giai đoạn cuối mức độ nghiêm trọng bệnh tình trạng nhiễm trùng (nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng) khơng nhiễm trùng[8] Tùy theo tiêu chuẩn chẩn đốn, nói chung suy đa tạng chiếm tỷ lệ 10% 40% bệnh nhân khoa hồi sức, tỷ lệ tử vong 40 – 100% Tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy đa tạng có liên quan chặt chẽ với tuổi bệnh nhân, số lượng quan tổn thương thời gian suy chức quan[3] Có nhiều bệnh cảnh khác dẫn đến suy đa tạng sốc nhiễm trùng, chấn thương nặng, máu, bỏng nặng, viêm tụy cấp sau phẫu thuật lớn[1]… Suy đa tạng bệnh mà hậu loạt bệnh lý khác gây Tình trạng địi hỏi phải có can thiệp hỗ trợ trung tâm Hồi sức cấp cứu (ICU) Do bệnh nhân cần chẩn đốn điều trị tích cực bệnh lý gây suy đa tạng phát sớm tình trạng suy đa tạng để giảm thiểu tình trạng nặng tử vong Khi bệnh nhân bị suy đa tạng làm cho việc điều trị khó khăn hơn, thời gian nằm viện kéo dài, kinh phí điều trị tốn dễ gây tỷ lệ tử vong cao Chính em thực chun đề “ Cập nhật chẩn đoán suy đa tạng” với mục tiêu : Trình bày định nghĩa, nguyên nhân, sinh lý bệnh suy đa tạng Trình bày cập nhật chẩn đoán suy đa tạng NỘI DUNG Suy đa tạng 1.1 Khái niệm định nghĩa liên quan 1.1.1 Sơ lược lịch sử suy đa tạng Năm 1969, Skillman mô tả hội chứng gồm suy hô hấp, tụt huyết áp, nhiễm khuẩn huyết vàng da, dẫn đến tử vong cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa lt dày cấp tính Năm 1973, Tilney lần mô tả hội chứng suy nhiều hệ thống quan xảy sau phẫu thuật bệnh nhân vỡ phình động mạch chủ bụng Năm 1975, Baue “Suy đa hệ thống quan, tiến triển nặng lên diễn tuần tự: hội chứng năm 1970”, trình bày rõ ràng, có hệ thống hội chứng lâm sàng Từ đến nay, nhiều thuật ngữ sử dụng để mô tả hội chứng này, nhƣ: suy đa tạng, suy đa hệ thống quan, suy đa quan hệ thống Gần đây, thuật ngữ sử dụng nhiều để mô tả hội chứng “Hội chứng rối loạn chức đa quan” Từ năm 1992, Hội Hồi sức Hội Thầy thuốc Lồng ngực trường Đại học Hoa Kỳ đưa định nghĩa suy đa tạng tiêu chuẩn định nghĩa áp dụng y văn nay: suy đa tạng rối loạn chức 02 hệ thống quan bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mà khơng thể trì cân nội mơi khơng có can thiệp điều trị 1.1.2 Thuật ngữ suy đa tạng Hội chứng suy đa tạng - multiorgan failure syndrome (MOFS), multisystem organ failure( MSOF) dùng để tượng rối loạn chức mức độ định, đồng thời theo trình tự nhiều phủ tạng xảy muộn bệnh nhân khoa hồi sức tích cực nhiều nguyên nhân khác sốc nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp, đa chấn thương… Tuy nhiên danh từ “suy” ( failure) mơ tả thuộc tính định tính, điều dễ dẫn đến nhìn nhận cứng nhắc MOFS chẩn đốn có tạng bị suy mức độ định Tuy nhiên MOFS trình, tiến triển theo thời gian, mặt khác ngưỡng rối loạn chức tạng mà đánh giá “suy” hoàn toàn quy ước dựa dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm, chưa hẳn phản ánh xác hồn tồn tình trạng suy tạng ngược lại Ví dụ gan có nhiều chức chức chức chuyển hóa đường, muối mật, tạo yếu tố đơng máu… thang điểm dựa vào xét nghiệm bilirubil máu Do số tác giả đề nghị dùng tên gọi xác hơn- hội chứng rối loạn chức nhiều phủ tạng( MODSmultiple organ dysfunction syndrome) Hiện y văn , hai tên gọi tương đương 1.1.3 Định nghĩa suy đa tạng Suy đa tạng tình trạng diễn biến cấp tính q trình bệnh lý có có ngun nhiễm khuẩn khơng nhiễm khuẩn có suy hai tạng trở lên tồn vịng 24 Theo bảng điểm SOFA, suy đa tạng định nghĩa điểm SOFA lớn cho từ hai hệ thống quan trở lên[6], [7] 1.2 Nguyên nhân - Nhiễm khuẩn huyết - Chấn thương lớn - Bỏng - Viêm tụy - Tuần hoàn thể - Truyền nhiều nhómmáu - Tổn thương thiếu máu-tái tưới máu - Bệnh tự miễn - Bệnh nhiệt gây - Sản giật - Ngộ độc cấp tính 1.3 Sinh bệnh học Suy đa tạng hội chứng xuất nhiều bệnh nhân điều trị khoa hồi sức tích cực nhiều nguyên nhân khác nhau, hay gặp nhiễm trùng, ngồi có ngun nhân khác chấn thương, sốc , viêm tụy cấp, bỏng nặng… Các tác động nguyên nhân khác gây nên phản ứng viêm phạm vi toàn thân làm xuất huyết chuỗi chất hóa học trung gian, gây tổn thương tạng Thông thường đáp ứng kéo dài khoảng 3-5 ngày chế tự bảo vệ thể, nhiên số trường hợp trình đáp ứng xảy q mức,khơng tự kết thúc, dãn đến tổn thương quan gây bệnh cảnh suy đa tạng Rối loạn chức tế bào thiếu oxy mô yếu tố quan trọng khởi phát suy đa tạng Ngồi ra, yếu tố khác như: tác động gây độc trực tiếp nội độc tố gốc O2 tự do, rối loạn trình chết tế bào theo chương trình qua trung gian cytokine Các cytokine xem chất “xúc tác” quan trọng bệnh sinh hội chứng đáp ứng viêm hệ thống suy đa tạng yếu tố thiếu thuyết sinh lý bệnh suy đa tạng, như: chuyển dịch vi khuẩn nội độc tố vào máu, tổn thương thiếu máu cục bộ/ tái tưới máu thuyết “2- tác động” Các ngun nhân cịn gây tình trạng rối loạn huyết động tình trạng tăng chuyển hóa Tình trạng rối loạn huyết động thường xảy có suy tuần hồn cấp, sốc Bình thường phân phối oxy vào tổ chức, điều chỉnh cho khơng có thiếu oxy tế bào, suy đa tạng có cân cung cấp oxy tiêu thụ oxy tế bào, khiến cho tế bào thiếu oxy hóa Các thay đổi chuyển hóa chủ yếu ảnh hưởng đến gan: tăng tạo đường, tăng tạo acid amin giảm tạo albumin, cuối 10 tích tuần hoàn bệnh nhân, biểu lâm sàng bệnh nhân da lạnh, ẩm, giảm tưới máu đầu chi sốc tăng động Sinh lý bệnh rối loạn chức tim mạch hội chứng đáp ứng viêm hệ thống phức tạp chưa biết rõ, có lẽ liên quan đến yếu tố ức chế tim, TNF-a, IL–1, nitric oxide (N.O) và/hoặc yếu tố kích hoạt tiểu cầu (PAF) Tuy nhiên, chức tim mạch bị ảnh hưởng rối loạn thăng kiềm -toan, giảm oxy máu, giảm thể tích tuần hồn đau đớn 1.4.3 Rối loạn chức thận Nói chung, suy thận cấp với biểu tiểu ít, tăng creatinin máu bệnh cảnh thường gặp khoa hồi sức Theo đó, chẩn đốn suy thận cấp khi: nồng độ creatinin máu tăng 03 lần so với mức bình thường; độ lọc cầu thận giảm 75%; nồng độ creatinin máu ≥ mg% tăng cấp tính ≥ 0,5 mg%; thể tích nước tiểu < 0,3 mL/kg/giờ, 24 giờ; vơ niệu 12 Cơ chế gây rối loạn chức thận bệnh nhân suy đa tạng rối loạn phân bố lưu lượng tưới máu thận, giảm tưới máu thận thuốc gây độc thận 1.4.4 Rối loạn chức hệ thống đông máu Biểu hiện: kéo dài thời gian prothrombin (PT) aPTT, số lượng tiểu cầu < 50.000 – 80.000/ mm³ đơng máu nội mạch lan tỏa (DIC) Chẩn đốn DIC thường dựa tiêu chuẩn: có bệnh lý nguyên giảm tiểu cầu, thời gian PT, aPTT kéo dài, giảm fibrinogen antithrombin tăng sản phẩm thoái hóa fibrin D-dimer máu Thiếu máu, giảm bạch cầu tăng bạch cầu không xem dấu chứng đặc hiệu rối loạn chức đông cầm máu, bất thường gặp bệnh lý nặng 1.4.5 Rối loạn chức hệ thống tiêu hóa 11 Mất tính tồn vẹn hàng rào niêm mạc đường tiêu hóa gây liệt ruột, khơng dung nạp thức ăn, lt đường tiêu hóa, ói mửa, tiêu chảy gây dịch điện giải Điều trị chủ yếu ý dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (ưu tiên qua đường tĩnh mạch) để đảm bảo tính tồn vẹn đƣờng tiêu hóa 1.4.6 Rối loạn chức gan Biểu tăng men transaminase (SGOT, SGPT) tăng bilirubin máu gây vàng da Rối loạn chức gan làm giảm sử dụng acid amin để tạo protide, giảm tân tạo đường gây hạ đường huyết Rối loạn đông máu suy gan thường nặng 1.4.7 Rối loạn chức hệ thần kinh trung ương Rối loạn chức hệ TKTƯ thường gặp bệnh nhân suy đa tạng Biểu lâm sàng rối loạn chức hệ TKTƯ: giảm linh hoạt, lú lẫn, mê Bệnh sinh rối loạn cịn chưa rõ, là: giảm tưới máu não giảm thể tích tuần hồn, tụt huyết áp thun tắc mạch, xuất chất dẫn truyền thần kinh giả, bệnh não gan Chẩn đoán suy đa tạng 2.1 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng suy đa tạng triệu chứng chung cịn có triệu chứng bệnh lý –nguyên nhân gây suy đa tạng Dấu hiệu lâm sàng hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Xác định có từ tiêu chuẩn sau trở lên – Sốt > 380C hay hạ thân nhiệt < 360C – Nhịp tim nhanh > 90 chu kỳ/phút – Thở nhanh, tần số > 20 lần/phút – Tăng số lượng bạch cầu trên 12000/ml, giảm số lượng bạch cầu < 4000/ml, số lượng bạch cầu non > 10% - Tụt huyết áp 12 Dấu hiệu tình trạng nhiễm khuẩn nặng ( trường hợp MODS sốc nhiễm trùng - Có ổ nhiễm trùng - Có tình trạng viêm - Rối loạn chức quan tuỳ theo mức độ: + Nhiễm khuẩn gây tụt HA + Tăng lactate máu ≥ + Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ) + Tổn thương phổi cấp P/F < 250 khơng có viêm phổi + Tổn thương phổi cấp P/F < 200 có viêm phổi kèm theo + Creatinine> 2.0 mg/dl (hoặc 176,8 µmol/l) + Bilirubin > mg/dl (34,2 µmol/l) + Tiểu cầu < 100.000 µl/l + Rối loạn đơng máu (INR > 1.5 ) Dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn - Các biểu nhiễm khuẩn nặng - Rối loạn chức quan tiến triển thành suy chức quan không đáp ứng với bù dịch phải dùng thuốc vận mạch Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức - Chậm làm đầy mao mạch - Lactat máu > 1mg/l Dấu hiệu suy chức quan - Tim mạch: mạch nhanh nhỏ, khó bắt, rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp - Hô hấp: khó thở, rối loạn nhịp thở, ngừng hơ hấp, - Tiết niệu: thiểu niệu, vô niệu, phù - Thần kinh: lú lẫn, mê - Tiêu hóa: liệt ruột, lt, xuất huyết tiêu hóa, nơn mửa, táo bón, tiêu chảy 13 - Huyết học: hội chứng xuất huyết - Gan: vàng da, hạ đường huyết, gan to - Giảm oxy máu động mạch (PaO2 /FiO2 < 300) - Thiểu niệu cấp (nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ giờ, bù đủ dịch) - Tăng Creatinine > 0,5 mg /dl 44,2 µmol/l - Rối loạn đông máu ( INR > 1,5 aPTT> 60 giây) - Giảm tiểu cầu ( số lượng < 100.000/µl) - Bụng chướng ( không nghe thấy tiếng nhu động ruột ) - Tăng Bilirubin máu (bilirubin toàn phần > mg /dl 70 µmol/l) - Điểm Glasgow