BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN MINH HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƢỜNG MỔ NỬA TRÊN XƢƠNG ỨC Ngành Ngoại lồng ngực Mã số 62720124[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN MINH HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƢỜNG MỔ NỬA TRÊN XƢƠNG ỨC Ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN GS.TS VÕ THÀNH NHÂN Phản biện 1: PGS.TS NGUYỄN VĂN PHAN Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh Phản biện 2: PGS.TS ĐẶNG NGỌC HÙNG Bệnh viện Hà Thành – Hà Nội Phản biện 3: GS.TS NGUYỄN CÔNG MINH Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi 13 30 phút, ngày 08 tháng 01 năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bệnh lý van động mạch chủ (ĐMC) gây hẹp hay hở van, thường gặp chiếm tỉ lệ 33,9% 46,6% nhóm phẫu thuật tim chung phẫu thuật bệnh lý van tim Bên cạnh điều nội khoa, phẫu thuật thay hay sửa van ĐMC xem liệu pháp điều trị mang lại hiệu cao Hiện nay, với xu phát triển giới, phẫu thuật tim phát triển theo hướng xâm lấn Theo Hiệp hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ định nghĩa phẫu thuật xâm lấn là: “Tất phương pháp phẫu thuật khơng mở tồn xương ức không cần hỗ trợ máy tim phổi nhân tạo” Trải qua nhiều thập niên, phẫu thuật kinh điển qua đường mổ toàn phần xương ức (TPXU) giúp tiếp cận dễ dàng hiệu điều trị bệnh lý van ĐMC tổn thương liên quan Từ thập niên 90, phẫu thuật qua đường mổ NTXU nghiên cứu áp dụng lại nhiều nước giới dễ thực có hiệu tương đương tốt so với đường mổ kinh điển Ngày nay, phát triển tiến đến phẫu thuật xâm lấn can thiệp qua da (TAVI) hay phẫu thuật Robot Da Vinci, chi phí tốn đòi hỏi trang thiết bị đắt đỏ Ở Việt Nam, Bệnh viện Chợ Rẫy bước đầu áp dụng kỹ thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU từ năm 2013 cho kết lâm sàng bước đầu khả quan Việc áp dụng đường mổ NTXU bệnh viện Chợ Rẫy nói riêng Việt Nam nói chung có mức độ hiệu an tồn để bổ sung thêm đường tiếp cận khác bên cạnh đường mổ kinh điển áp dụng cho phẫu thuật thay van ĐMC tương lai? Đây câu hỏi cần trả lời Do đó, chúng tơi tiến hành thực đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa xương ức” Tính cấp thiết đề tài: Tổn thương bệnh lý van ĐMC ngày gặp nhiều nước giới nước ta Phẫu thuật phương pháp điều trị hiệu cho bệnh nhân Xu hướng giới phẫu thuật tim theo hướng xâm lấn tối thiểu Bên cạnh phẫu thuật kinh điển mổ toàn phần xương ức, đường tiếp cận xâm lấn: mổ qua đường mổ NTXU, đường ngực phải hay can thiệp qua da bắt đầu áp dụng Việt Nam Đường mổ NTXU vừa đáp ứng yêu cầu “xâm lấn tối thiểu”, vừa phù hợp với tình hình kinh tế, y tế nước ta Đây đề tài mới, chưa có nhiều nghiên cứu nước thực Những đóng góp luận án Nghiên cứu giúp đánh giá tính hiệu an toàn phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU đối chứng với đường mổ TPXU áp dụng cho bệnh nhân nước ta Kết ứng dụng lâm sàng bước khởi đầu cho nghiên cứu đường tiếp cận khác điều trị bệnh van ĐMC TAVI hay Robot Da Vinci tương lai Bố cục luận án Luận án có 123 trang Ngồi phần đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu (2 trang), kết luận kiến nghị (2 trang), có chương: tổng quan tài liệu 29 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết 26 trang, bàn luận 38 trang Có 32 bảng, biểu đồ, 35 hình, 102 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt, 87 tiếng Anh) Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc van ĐMC Van ĐMC bình thường gồm van: vành trái, vành phải không vành Hai động mạch vành xuất phát từ vành trái phải tương ứng Các bất thường van ĐMC bao gồm: van ĐMC van, bệnh van tim hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng… Các thương tổn thường kèm bệnh lý van ĐMC phình hay bóc tách ĐMC ngực lên Có thể cấp tính hay mạn tính Van ĐMC ĐMC ngực đoạn lên nằm sau xương ức thường ngang mức khoang liên sườn III-IV Do đó, tiếp cận van ĐMC đoạn ức Hình 1.7: Liên quan gốc ĐMC lên lồng ngực “Nguồn: Benjamin DM., 2011 & Nguyễn Quang Quyền, 2002” 1.2 Xu giới Từ thập niên 1990, phẫu thuật tim giới theo hướng xâm lấn: phẫu thuật van qua nội soi ngực phải, thay van ĐMC qua đường mổ NTXU hay ngực phải, TAVI… Phân độ Carpentier - Loulmet: Mức I: nhìn trực tiếp phẫu trường (đường mổ -10cm) Mức II: có nội soi hỗ trợ (đường mổ - 6cm) Mức III: phẫu thuật hoàn toàn qua nội soi Robot hỗ trợ (đường mổ nhỏ 1,2 – 4cm) Mức IV: phẫu thuật hoàn tồn qua Robot (đường mổ < 1,2cm) Hình 1.10 Phân độ Carpentier-Loulmet “Nguồn: Casula RP., 2012” 1.3 Các đƣờng tiếp cận phẫu thuật van ĐMC 1.3.1 Đƣờng mổ kinh điển TPXU Đây đường mổ tiêu chuẩn áp dụng cho tất trung tâm mổ tim toàn giới, thực hầu hết phẫu thuật tim Cưa toàn phần xương ức Dùng dụng cụ banh xương ức Hình 1.11 Đường mổ tồn phần xương ức “Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015” 1.3.6 Đƣờng mổ NTXU Đây đường mổ cắt bán phần xương ức Có dạng khác nhau: dạng chữ T, chữ J chữ V Là đường mổ xâm lấn tối thiểu van ĐMC lựa chọn sử dụng nhiều Đường mổ bán phần xương ức dạng chữ T Izzat sử dụng năm 1998 dạng chữ J Konert sử dụng năm 1996 Hình 1.16 Đường mổ nửa xương ức “Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015” Ƣu – khuyết điểm đƣờng mổ nửa xƣơng ức: Dễ dàng thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo trung tâm Thuận lợi chuyển sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn: Mặc dù có ưu điểm phẫu thuật xâm lấn, đường mổ NTXU Không tiếp cận van ĐMC van ĐMC nằm sâu, van ĐMC bị canxi hoá nặng - Khó quan sát, tiếp cận tồn bề mặt tim - Khó thực tái tưới máu ngược dịng qua xoang vành, khó đặt điện cực tạm thời - Cần mở rộng vòng van theo kiểu Nicks hay Konno - Khó cầm máu (trường hợp kèm thay ĐMC ngực đoạn lên) - Khó áp dụng trường hợp cấp cứu, mổ lại - Một số biến chứng xảy như: lấp động mạch vành, bóc tách động mạch vành, hở van cấp sau thay van ĐMC Do vậy, trường hợp cần thiết phẫu thuật viên chuyển từ phẫu thuật can thiệp tối thiểu sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn nhằm xử lý tất tổn thương Tỉ lệ chuyển từ phẫu thuật can thiệp tối thiểu sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn khoảng 3% Có thể phối hợp phẫu thuật thay ĐMC ngực lên Ít máu sau mổ: Nguyên nhân đường mổ NTXU khơng cắt tồn xương ức, vùng mõm mũi kiếm, với hệ tĩnh mạch dồi dễ gây chảy máu sau mổ Dogan báo kết nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 40 BN cho thấy lượng máu sau mổ phẫu thuật can thiệp tối thiểu thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (240 so với 495 ml, p=0,008) Brown, phân tích đa trung tâm giới (4586 BN) khẳng định phẫu thuật xâm lấn làm giảm lượng máu hậu phẫu Ít ảnh hƣởng hơ hấp - Mau phục hồi hậu phẫu: Nhiều nghiên cứu giới chứng minh phẫu thuật can thiệp tối thiểu có thời gian nằm viện ngắn có ý nghĩa thống kê Murtuza phân tích đa trung tâm báo cáo thời gian thở máy (9 so với 12,5 giờ), nằm hồi sức tích cực (1,8 ngày so với 2,4 ngày) thời gian nằm viện (8,8 ngày so với 10,2 ngày) ngắn có ý nghĩa thống kê nhóm phẫu thuật can thiệp tối thiểu Khoshbin báo cáo nghiên cứu phân tích đa trung tâm can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy BN phẫu thuật can thiệp tối thiểu thay van ĐMC rút ngắn thời gian nằm hồi sức tích cực 0,52 n - Đường mổ dạng chữ J ưa thích dạng chữ T xương ức “toàn vẹn”, tạo vững cho lồng ngực Tác giả Candaele cho thấy BN phẫu thuật đường mổ NTXU dạng chữ J làm tăng chức thơng khí giảm đau hậu phẫu so với nhóm đường mổ toàn phần xương ức Giảm tỉ lệ tử vong sau mổ: Sharony báo cáo so sánh 233 TH thay van động mạch chủ qua đường mổ NTXU với 233 TH thay van ĐMC qua đường mổ TPXU cho thấy tỉ lệ tử vong sau mổ tương đương (5,6% so với 7,3%, p=0,45) Phân tích đa biến cho thấy yếu tố ảnh hưởng đến khả tử vong sau mổ là: tình trạng xơ vữa ĐMC nặng (p=0,001), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (p=0,002) phẫu thuật cấp cứu (p=0,02) Ngoài ra, thời gian nằm viện nhóm ngắn (6 ngày so với ngày, p < 0,001) Shahzad GR nghiên cứu phẫu thuật van ĐMC qua đường mổ NTXU từ 2003 đến 2013 cho thấy tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày 0,59%, khơng khác biệt so với nhóm qua đường mổ TPXU Thời gian nằm viện trung bình ngày Khi so sánh thời gian sống nhóm phẫu thuật, tác giả ghi nhận thời gian sống cịn nhóm phẫu thuật tương đương nhau, thời gian năm đầu, nhóm thay van ĐMC qua đường mổ TPXU có tỉ lệ sống cịn cao hơn, nhiên sư khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Thẩm mỹ - lành sẹo tốt sau mổ: Vấn đề thẩm mỹ quan trọng phẫu thuật nặng phẫu thuật tim Tuy nhiên, với phát triển mạnh mẽ kỹ thuật xâm lấn tối thiểu qua da (TAVI) hay phẫu thuật Robot hướng đến hài lòng bệnh nhân sau mổ đặc biệt vấn đề thẩm mỹ Rõ ràng, so với đường mổ kinh điển, đường mổ NTXU ưu điểm vượt trội vấn đề Đƣờng cong huấn luyện ngắn, không cần trang thiết bị đắt tiền: Đây đường mổ xâm lấn tối thiểu nhìn “trực tiếp” vào phẫu trường nên không cần trang bị dụng cụ chuyên biệt Do van ĐMC ĐMC ngực lên nằm sau xương ức nên việc tiếp cận dễ dàng để thực thay hay sửa van với dụng cụ thông thường dùng phẫu thuật mổ TPXU Đường cong huấn luyện ngắn bác sỹ phẫu thuật viên phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ kinh điển thực phẫu thuật qua đường mổ NTXU Khó khăn đơi chút khó quan sát tình trạng chướng tim, đặt dụng cụ tưới máu qua xoang vành hay đặt dẫn lưu sau mổ 1.4 Chỉ định phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC dựa định hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ 2014, cập nhật dần 2017 phẫu thuật bệnh lý van tim Chỉ định tương tự cho đường mổ NTXU TPXU 1.5 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đƣờng mổ NTXU BN có yếu tố nguy Tổng hợp Fudulu (2017) dựa nhiều nghiên cứu giới cho thấy, đường mổ NTXU phẫu thuật an tồn nhóm BN có yếu tố nguy như: BN lớn tuổi, EuroSCORE > 3, Suy thận trước mổ, Bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính, Kèm thay ĐMC ngực lên đồng thời 1.6 Các biến chứng phẫu thuật Gồm biến chứng chung: chảy máu, tràn dịch màng tim, màng phổi, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng trung thất… Biến chứng liên qua đến van tim nhân tạo: hẹp van tim, hở van tim hay huyết khối van tim nhân tạo Biến chứng liên quan đến đường mổ NTXU: tác giả giới tổng hợp biến chứng đường mổ NTXU tương tự đường mổ TPXU 1.7 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật xâm lấn đƣờng mổ NTXU nƣớc giới Johnstons (2004) báo cáo 1193 BN thay van ĐMC qua đường mổ NTXU, lượng máu đáng kể (250 sv 350 mL, p 50 tuổi, chiếm tỉ lệ 65,4% Có 113 BN nam (71,1%) 46 BN nữ (28,9%) Tỷ lệ Nam/nữ: 2/1 91,2% BN đến từ tỉnh ngồi TPHCM Có tương đồng nhóm nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học 3.2 Đặc điểm tiền bệnh lý CHA: 73 BN (45,9%), ĐTĐ type 2: BN (3,8%), Hút thuốc lá: 16 BN (10,1%), TBMMN: BN (3,1%), VNTMNT: BN (3,1%) Khơng có khác biệt tiền bệnh lý nhóm Tiền CHA thường gặp với tỉ lệ 45,6% 46,2% (p=1,000) 3.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng – khởi phát bệnh Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng – khởi phát bệnh Đƣờng mổ Đƣờng mổ Tổng p NTXU TPXU 12,0 năm 6,0 năm 8,0 năm 0,13 Thời gian bệnh 0,10 TC khởi phát Đau ngực 12 (17,6%) 24 (26,4%) 36 (22,6%) Ngất (4,4%) (1,1%) (2,5%) Khó thở 43 (63,2%) 59 (64,8%) 102 (64,2%) 41 (60,3%) 54 (59,3%) 95 (59,7%) 0,77 NYHA III 1,6 ±0,9 2,1 ±1,2 1,9 ±1,1 < 0,001 EuroSCORE Triệu chứng lâm sàng thường gặp khó thở, triệu chứng ngất lại gặp Suy tim NYHA chủ yếu mức độ III, tương đồng nhóm nghiên cứu 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ Siêu âm tim trước mổ, đa số phối hợp hẹp hở van ĐMC (54,7%) tương đồng nhóm (55,9% 53,8%, p=0,43) Tỉ lệ van ĐMC mảnh chiếm tỉ lệ cao 39% Đường kính tâm thu tâm trương thất trái (LVDd LVDs) nhóm đường mổ NTXU nhỏ nhóm TPXU (p 50 tuổi (chiếm > 65%) Tuổi nghiên cứu trẻ đa số BN bị bệnh tim hậu thấp, số bệnh bẩm sinh van ĐMC van Trong đó, đa số BN nước phát triển thoái hoá van người lớn tuổi nên dân số nghiên cứu già Giới: Nam chiếm đa số phù hợp với nghiên cứu giới Tỉ lệ nam/nữ 2/1, tương đồng nhóm nghiên cứu Tiền bệnh lý kèm: cao huyết áp, hút thuốc lá, tai biến mạch máu nảo tương đồng nhóm nghiên cứu, phù hợp nghiên cứu nước Tuy nhiên, ĐTĐ nghiên cứu (5,9 2,2%) thấp nhiều so tác giả Attia (13,7 13%), Fukurawa (17 23%), Neely (17 18,8%) Đánh giá tình trạng lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật, ghi nhận thời gian mắc bệnh trung bình năm Trong tác giả nước thường ngắn Nguyên nhân BN nước ta quan tâm sức khoẻ, khám có triệu chứng nặng Triệu chứng khởi phát bệnh đa số khó thở (64,2%), khác biệt với nghiên cứu nước Orlowska-Baranowska (2014) chủ yếu ngất chiếm tỉ lệ 32% (triệu chứng ngất chiếm 2,5%) Đây dấu hiệu có ý nghĩa tiên lượng nguy dẫn đến tử vong cao cần phải phẫu thuật cấp cứu Mức độ suy tim đánh giá qua NYHA Nghiên cứu chúng tơi đa số BN có NYHA III (59,7%), cho thấy BN chúng tơi có nguy tương đối cao, tương đồng nhóm nghiên cứu (p=0,7733) Tác giả Pierrad (2014) nghiên cứu cho thấy, tử vong nhóm BN hẹp van ĐMC có NYHA III-IV cao có ý nghĩa so với NYHA I-II (tỉ lệ 17% so với 5%, p=0,035) Do vậy, cần điều trị suy tim tích cực trước mổ để có kết phẫu thuật tốt Đánh giá nguy trước mổ tiên lượng mức độ nặng tỉ lệ tử vong, dựa vào số EuroSCORE II Đây số thông dụng áp dụng nhiều trung tâm giới nước ta, dễ áp dụng có độ xác cao Nghiên cứu Ad N (2016), cho thấy EuroSCORE II tiên lượng tốt tỉ lệ tử vong tương đồng với số STS Chỉ số EuroSCORE II trung bình thấp (1,9%), cao nhóm TPXU (1,6% sv 2,1%), thấp nhiều so với nghiên cứu Furukawa (9%), đa số BN lớn tuổi với nhiều yếu tố nguy ĐTĐ (23%), tăng huyết áp (75%)… Đặc điểm siêu âm tim trước mổ, khơng có khác biệt nhóm nghiên cứu (p=0,4324) Đa số phối hợp hẹp hở van (55,9%) có hẹp hay hở đơn Tỉ lệ van ĐMC mảnh tương đối cao (39%) Đây bệnh lý bẩm sinh thường gặp (chiếm 1-2%), thường dẫn đến hẹp van phình ĐMC ngực lên sau hẹp Nghiên cứu Salcher M (2016), 89% BN van ĐMC mảnh tiến triển đến hẹp van, 30% có phình ĐMC ngực lên (đường kính ĐMC lên trung bình 43,9mm) Vì cần ý nhóm BN van ĐMC có xu hướng thoái hoá sớm thập niên 40 đời sống hay kèm biến chứng ĐMC ngực lên LVDd LVDs nhóm đường mổ TPXU lớn so với nhóm NTXU Tuy nhiên, EF khơng khác biệt nhóm nghiên cứu Samad Z (2016) nghiên cứu kết luận BN hẹp van ĐMC nặng có LVDd LVDs lớn hơn, EF giảm dẫn đến ảnh hưởng dến kết phẫu thuật Phẫu thuật thay van ĐMC xâm lấn thực giúp cải thiện chức tim sau mổ Đặc điểm chụp CLĐT trước mổ giúp đánh giá tình trạng ĐMC đoạn lên, v ác sỹ phẫu thuật viên định hướng phương pháp phẫu thuật, đường mổ NTXU Vị trí van ĐMC chụp CLĐT đa số khoang liên sườn III, tương đồng giũa nhóm Do vậy, phẫu thuật qua đường mổ NTXU dạng chữ J, mở ngang xương ức khoang liên sườn IIIIV tiếp cận van ĐMC Các đặc điểm sinh hố như: nhóm máu, Creatinin/ máu, cơng thức máu tương đồng nhóm Sau phân tích hồi quy logistic khử nhiễu tương tác yếu tố trước mổ với biến chứng chung sau mổ, chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa (p=0,15) Vì vậy, biến số trước mổ nhóm đường mổ tương đồng 4.2 Đánh giá hiệu an toàn phẫu thuật thay van ĐMC qua đƣờng mổ NTXU Để đánh giá tính hiệu quả, chúng tơi tiến hành đánh giá so sánh yếu tố mổ, đặc điểm hậu phẫu kết trung hạn (theo biểu đồ sống cịn Kaplan Meier) Lựa chọn vị trí tuần hồn ngồi thể: qua đường mổ NTXU thiết lập tuần hồn ngồi thể thuận dịng với cannule động mạch vào ĐMC lên cannule tĩnh mạch qua tiểu nhĩ phải Đây thiết lập tránh vận hành tuần hồn ngược qua bó mạch đùi, hạn chế tai biến xảy như: bóc tách bó mạch chậu đùi, tai biến mạch máu nảo… tác giả Murzi mô tả nghiên cứu Các đặc điểm phẫu thuật so sánh thời gian chạy máy, thời gian kẹp ĐMC, thời gian mổ… nhóm nghiên cứu Chúng tơi tiến hành phân tầng thành nhóm thay van ĐMC đơn nhóm có thay kèm ĐMC ngực lên nhận thấy khác biệt yếu tố mổ nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Vì vậy, đường mổ NTXU có hiệu tương đương đương mổ TPXU Nghiên cứu gộp Brown (2009), Neely (2015), Attia (2016), cho thấy tương đồng thời gian chạy máy thời gian kẹp ĐMC nhóm, chênh lệch khơng nhiều khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê