Đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả điều trị nang xương hàm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo LÊ THÁI TƢỜNG VI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG XƢƠNG HÀM LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo LÊ THÁI TƢỜNG VI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG XƢƠNG HÀM CHUYÊN NGÀNH: RĂNG - HÀM - MẶT MÃ SỐ: CK 62 72 28 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS HỒ NGUYỄN THANH CHƠN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các liệu kết nên luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả LÊ THÁI TƢỜNG VI MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ NGỮ VIỆT –ANH ii DANH MỤC HÌNH iii DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC SƠ ĐỒ- BIỂU ĐỒ vii MỞ ĐẦU CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu xƣơng hàm 1.2 Đại cƣơng nang xƣơng hàm 1.3 Phân loại nang xƣơng hàm 1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nang xƣơng hàm 10 1.5 Điều trị nang xƣơng hàm 19 1.6 Một số nghiên cứu liên quan đến điều trị nang xƣơng hàm 26 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 30 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 30 2.3 Biến số nghiên cứu thu thập liệu 33 2.4 Đạo đức nghiên cứu 45 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 46 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 46 3.2 Đặc điểm lâm sàng, X quang 48 3.3 Chẩn đoán 55 3.4 Kết điều trị 57 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 70 4.1 Về đặc điểm mẫu nghiên cứu 70 4.2 Về đặc điểm lâm sàng, X quang 73 4.3 Về chẩn đoán 81 4.4 Về kết điều trị 85 KẾT LUẬN 102 KIẾN NGHỊ 104 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Thông tin cho bệnh nhân Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Phụ lục 2: Phiếu thu thập liệu nghiên cứu Phụ lục 3: Phiếu đánh giá tái khám Phụ lục 4: Phiếu đọc kết X quang Phụ lục 5: Phiếu đánh giá mức đồng thuận đọc kết X quang Phụ lục 6: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Phụ lục 7: Một số ca lâm sàng Phụ lục 8: Phiếu chấp nhận Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y Sinh Quyết định việc công nhận tên đề tài ngƣời hƣớng dẫn học viên chuyên khoa cấp II i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT CLVT Cắt lớp điện toán Cs Cộng ĐLC Độ lệch chuẩn GPB Giải phẫu bệnh HD Hàm dƣới HT Hàm NaCl Natri Clorua NC Nghiên cứu NQC Nang quanh chóp NTR Nang thân PT Phẫu thuật RHM Răng Hàm Mặt TB Trung bình TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh XHD Xƣơng hàm dƣới XHT Xƣơng hàm ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ NGỮ VIỆT –ANH Bao chân Hertwig Hertwig root sheath Biểu mơ cịn sót Malassez Rest of Malassez Biểu mơ cịn sót Serres Rest of Serres Cắt tồn nang (kht nang) Enucleation Chụp cắt lớp vi tính CT Scanner Giảm áp Decompression Mở thông túi Marsupialization Nạo nang Curetage Nang bên Lateral cyst Nang cận Paradental cyst = Inflammatory collateral cyst Nang Odontogenic cyst Nang tuyến Adenomatiod odontogenic cyst Nang trực sừng hóa Orthokeratinized odontogenic cyst Nang mọc Eruption cyst Nang bên quanh Lateral periodontal cyst Nang ống mũi Nasopalatine duct cyst Nang quanh chóp Radicular/Periapical cyst Nang thân Dentigerous cyst Nang sừng Odontogenic keratocyst Nang tuyến Glandular odontogenic cyst Nang canxi hóa Calcifying odontogegic cyst Tổ chức y tế giới World Health Organization Thang đo trực quan Visual Analog Scale iii DANH MỤC HÌNH Số hình Tên hình Trang Hình 1.1 Xƣơng hàm Hình 1.2 Giải phẫu xƣơng hàm dƣới nhìn từ mặt bên Hình 1.3 Giải phẫu xƣơng hàm dƣới nhìn từ mặt Hình 1.4 Sự tăng trƣởng nang xƣơng hàm Hình 1.5 Hình ảnh X quang giải phẫu bệnh nang quanh chóp 11 Hình 1.6 Hình ảnh X quang nang bên viêm 12 Hình 1.7 Hình ảnh đại thể mô bệnh học nang bên viêm 12 Hình 1.8 Hình ảnh X quang giải phẫu bệnh nang thân 13 Hình 1.9 Hình ảnh X quang giải phẫu bệnh nang sừng 14 Hình 1.10 Mơ bệnh học nang trực sừng hóa 15 Hình 1.11 Hình ảnh X quang giải phẫu bệnh nang bên quanh 15 Hình 1.12 Hình ảnh X quang nang dạng chum 16 Hình 1.13 Nang dạng chùm phát triển từ nang bên quanh răng, có nhiều 16 nang Hình 1.14 Hình ảnh X quang mô bệnh học nang dạng tuyến 17 Hình 1.15 Hình ảnh X quang giải phẫu bệnh nang canxi hóa 18 Hình 1.16 Hình ảnh X quang giải phẫu bệnh nang ống mũi 19 Hình 1.17 Nang quanh chóp đƣợc nạo nang qua đƣờng ổ sau nhổ 20 Hình 1.18 Nhổ nạo nang có lật vạt mở cửa sổ xƣơng 21 Hình 1.19 Mở thơng túi 22 Hình 1.20 Đặt ống cao su giảm áp hốc nang sau nhổ 23 Hình 1.21 Phẫu thuật nang sừng lớn 23 Hình 1.22 Nút bịt nhựa arylic 24 Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật nang xƣơng hàm 31 iv Hình 3.1 Nang xƣơng hàm vùng cửa bên phải 50 Hình 3.2 Kích thƣớc hình ảnh tồn cảnh chiều gần xa kích 52 thƣớc lớn nhât cắt lớp điện toán với lát cắt theo mặt phẳng dọc bệnh nhân Hình 3.3 Kích thƣớc hình ảnh tồn cảnh nang xƣơng hàm đo theo 53 chiều gần xa Hình 3.4 Nang xƣơng hàm bên phải xâm lấn mũi bên phải 54 cửa sổ mơ xƣơng Hình 3.5 Hủy vỏ xƣơng mặt nang xƣơng hàm bên 55 phải cửa sổ mô xƣơng Hình 3.6 Nang canxi hóa 57 Hình 3.7 Điều trị cắt tồn nang mở thơng túi 58 Hình 4.1 Nang xƣơng hàm vùng rang cửa bên trái 74 Hình 4.2 Chọc hút dịch nang màu vàng rêu 82 Hình 4.3 Chẩn đốn lầm nang xƣơng hàm 83 Hình 4.4 Nang lớn xƣơng hàm dƣới vùng cằm đƣợc phẫu thuật mở 87 thơng túi Hình 4.5 Phẫu thuật cắt tồn nang cắt chóp liên quan, có bảo 89 tồn dây thần kinh cằm bên phải Hình 4.6 Các phƣơng pháp đặt trì hốc nang sau mở thông túi nang 90 xƣơng hàm Hình 4.7 Hốc nang xƣơng hàm dƣới phải sau mở thơng túi sáu tháng 99 Hình 4.8 Hình ảnh nang xƣơng hàm dƣới sau sáu tháng đặt ống dẫn lƣu 99 giảm áp v DANH MỤC BẢNG Số bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Nang xƣơng hàm có nguồn gốc biểu mơ Bảng 2.1 Chẩn đốn phân loại nang dựa vào lâm sàng X quang 36 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn bảo tồn liên quan nang xƣơng hàm 38 Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết lâm sàng sau phẫu thuật 41 tuần Bảng 2.4 Tổng hợp tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị sau tháng, 42 tháng Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới tính mẫu nghiên cứu 46 Bảng 3.2 Phân bố tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 46 Bảng 3.3 Đặc điểm địa cƣ trú, nghề nghiệp mẫu nghiên cứu 47 Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh bệnh nhân 47 Bảng 3.5 Phân bố vị trí nang cung hàm 48 Bảng 3.6 Phân bố nhóm liên quan theo vị trí hàm 49 Bảng 3.7 Phân bố tình trạng phồng xƣơng theo vị trí hàm 50 Bảng 3.8 Liên quan kích thƣớc nang dấu hiệu pingpong 51 lâm sàng Bảng 3.9 Kích thƣớc nang trung bình hình ảnh X quang 51 Bảng 3.10 Phân bố kích thƣớc nang hình ảnh tồn cảnh theo hàm 52 Bảng 3.11 Phân bố đặc điểm nang hình ảnh tồn cảnh 53 Bảng 3.12 Phân bố ảnh hƣởng cấu trúc giải phẫu hình ảnh CLĐT 54 Bảng 3.13 Đặc điểm hủy xƣơng vỏ hình ảnh CLĐT 54 Bảng 3.14 Đặc điểm dịch lòng nang 55 Bảng 3.15 Chẩn đốn nang dựa vào lâm sàng hình ảnh X quang 55 Bảng 3.16 Chẩn đoán nang sau có kết giải phẫu bệnh 55 Bảng 3.17 Tƣơng quan chẩn đoán phân loại nang theo lâm sàng 56 giải phẫu bệnh Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phim CLĐT sau PT Phá hủy xƣơng vỏ Mặt □ Mặt □ Cả hai Khơng □ Kích thƣớc lớn ………mm □ < 3cm □ >= 3cm □ Xâm lấn cấu trúc Xoang hàm Nền mũi □ □ Ống thần kinh dƣới Lỗ cằm □ Không □ □ Phim CLĐT sau tháng Phá hủy xƣơng vỏ Mặt ngồi □ Mặt □ Cả hai □ Khơng □ Kích thƣớc lớn ………mm < 3cm □ >= 3cm Ngƣời đọc kết Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn □ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phụ lục PHIẾU ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỒNG THUẬN GIỮA HAI LẦN ĐỌC KẾT QUẢ X QUANG Cắt lớp điện toán Hủy xƣơng vỏ Kích thƣớc nang Xâm lấn cấu trúc Tỷ lệ 83,3% 91,7% 91,7% Kappa 0,571 0,750 0,625 P 0,028 0,007 0,020 Nhận xét: Trên hình ảnh CLĐT, đánh giá kích thƣớc nang có tỉ lệ hai lần đo 91,7% (kappa =0,750, p=0,007), xâm lấn cấu trúc có kết trùng hợp hai lần đo 91,7% (kappa= 0,625, p=0,020), hủy xƣơng vỏ có độ xác thấp 83,3% (kappa=0,571 p= 0,028) Phim toàn cảnh Tỉ lệ Kappa p Hình dạng nang 91,7% 0,625 0,020 Kích thƣớc nang 91,7% 0,750 0,007 Mật độ thấu quang nang 91,7% 0,625 0,020 Bờ viền cản quang 91,7% 0,625 0,020 Số hốc nang 91,7% 0,625 0,020 Răng ngầm 100% 0,001 Nội nha nguyên nhân 100% 0,001 Xô lệch kế cận 91,7% 0,833 0,003 Nhận xét: Trên hình ảnh tồn cảnh, đánh giá có ngầm nang nội nha nguyên nhân hai lần đo có độ xác 100% (kappa= 1, p= 0,001), tình trạng xơ lệch kế cận đạt tỉ lệ 91,7% (kappa= 0,833, p=0,003), độ tin cậy đo kích thƣớc nang đạt tỉ lệ 91,7% (kappa= 0,750, p=0,007), đánh giá hình dạng nang, mật độ thấu quang, bờ viền cản quang, số hốc nang có độ tin cậy thấp (kappa= 0,625, p=0,020) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phụ lục Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phụ lục 7: MỘT SỐ CA LÂM SÀNG Ca lâm sàng Họ tên: LÊ TRẦN VIỆT A Nữ, 15 tuổi, số nhập viện: 88320, địa chỉ: Cà Mau Bệnh sử: Cách nhập viện ba tháng, bệnh nhân phát khối sƣng vùng hàm dƣới bên phải, có điều trị phòng khám nha khoa tƣ nhân, đƣợc nhổ cối lớn hàm dƣới bên phải đƣợc kê thuốc tân dƣợc, khối sƣng có giảm, sau tái phát, sƣng ngày nhiều đến khám bệnh viện đa khoa Cà Mau chuyển Bệnh viện Răng hàm mặt trung ƣơng TPHCM Khám lâm sàng:  Ngoài mặt: Khối sƣng nề vùng má dƣới bên phải, giới hạn không rõ, sờ chắc, ấn không đau, không di động, da phủ phía màu sắc bình thƣờng  Trong miệng: Khối sƣng phồng đáy hành lang vùng góc hàm- cành lên hàm dƣới bên (P), sờ chắc, có điểm sờ mềm, sờ đau, không di động, niêm mạc phủ bình thƣờng  Mất 46, Răng 48 chƣa mọc cung hàm, Răng 47 thử tủy (+), lung lay độ Hình ảnh trƣớc phẫu thuật Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Hình ảnh phim toàn cảnh trƣớc phẫu thuật Phim CLĐT trƣớc phẫu thuật Chẩn đoán: Nang thân 48 Chỉ định: Phẫu thuật mở thông túi+ nhổ 48 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Hình ảnh mở thơng túi nang thân 48 Hình ảnh đại thể Hình ảnh sau lắp nút bịt Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Hình ảnh phim tồn cảnh sau phẫu thuật ba tháng Hình ảnh sau phẫu thuật sáu tháng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Ca lâm sàng Họ tên: NGUYỄN MINH P., Nam, 19 tuổi, số nhập viện: 88212, địa chỉ: Đak Nông Bệnh sử: cách nhập viện tháng, bệnh nhân sƣng vùng mơi trên, có điều trị thuốc nhiều lần, sƣng có giảm sau tái phát Nhập viện Khám lâm sàng: Ngoài mặt: Khối sƣng nề vùng môi bên phải bên trái, mờ rãnh mũi má bên phải trái, giới hạn không rõ, sờ chắc, ấn không đau, không di động, da phủ bình thƣờng Trong miệng:  Khối sƣng phồng đáy hành lang hàm bên (P) (T), bên (P) nhiều bên (T) từ vùng R15R25, sờ phập phều có điểm tụ dịch, có chỗ chắc, khơng đau, khơng di động, niêm mạc phủ bình thƣờng  Nề nhẹ trƣớc bên (P), niêm mạc bình thƣờng  Răng 11,21: vỡ cạnh cắn vị trí 1/3 thân, không lung lay, không đổi màu, niêm mạc nƣớu –xƣơng ổ bình thƣờng, khơng có lỗ dị  Răng 12,13: khơng lung lay, có lỗ dị  Thử tủy (-) 11,12,13,21,22,23 Hình ảnh bệnh nhân trƣớc phẫu thuật Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phim toàn cảnh trƣớc phẫu thuật Phim CLĐT trƣớc phẫu thuật Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Chẩn đốn: Nang quanh chóp cửa hàm bên phải+ Nang quanh chóp cửa hàm bên trái Điều trị: cắt toàn nang hàm bên phải+ bên trái+ cắt chóp 11,12,21,22,23 Hình ảnh hốc nang sau cắt tồn đại thể Hình ảnh sau phẫu thuật Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Hình ảnh phim tồn cảnh sau phẫu thuật ba tháng Hình ảnh phim tồn cảnh sau phẫu thuật sáu tháng Hình ảnh cắt lớp điện tốn hình vết mổ sau phẫu thuật sáu tháng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phụ lục Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn