Phẫu thuật tuyến giáp nêu được các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp và chỉ định kỹ thuật và tai biến của phẫu thuật tuyến giáp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG GRANDROUND 2017 PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP NGƯỜI THỰC HIỆN: BSNT 40 ĐỖ THỊ DUNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS NGUYỄN QUANG TRUNG HÀ NỘI 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I Đại cương 1.1.Giải phẫu tuyến giáp 1.2 Các phương tiện cố định tuyến giáp .5 1.3 Mạch máu tuyến giáp 1.4 Dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp 1.5 Liên quan giải phẫu- ứng dụng phẫu thuật tuyến giáp II Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp 13 2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu: 13 2.2 Các phương pháp phẫu thuật 14 2.3 Chỉ định phâu thuât 15 2.3.1 Bệnh lý tuyến giáp lành tính 15 2.3.2 Ung thư tuyến giáp 15 2.4 Kỹ thuật mổ mở 17 2.5 Phẫu thuật nội soi .22 3.1 Các biến chứng sớm 26 3.2 Biến chứng muộn 29 IV Theo dõi sau phẫu thuật 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO 31 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tuyến giáp phổ biến giới Việt Nam Trên giới, theo OMS có 200 - 300 triệu người bị bướu tuyến giáp, chiếm 7% dân số giới Ở Việt Nam, tỉ lệ bị bướu giáp thay đổi từ 4% - 20% tuỳ theo vùng miền Về điều trị, bệnh nhân tuyến giáp điều trị nhiều chuyên khoa khác Nội Tiết, Ung Bướu,… Trong đó, phẫu thuật giữ vai trị then chốt Các tác giả trí phẫu thuật phương thức lựa chọn cho bướu nhân tuyến giáp ác tính Cịn bướu nhân lành tính, phẫu thuật định trường hợp như: u to gây chèn ép quan xung quanh ảnh hưởng đến chức nuốt, thở, nói, có nguy ác tính hóa, có biểu cường giáp mà không đáp ứng với điều trị nội khoa u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ Ngày nhiều bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp khám phát chuyên khoa Tai Mũi Họng Trên giới phẫu thuật tuyến giáp xếp vào phẫu thuật đầu cổ, nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tuyến giáp thực bác sĩ Tai Mũi Họng đem lại kết tốt giảm thiểu tai biến Ở Việt Nam, hòa chung với phát triển chuyên ngành Tai Mũi Họng Phẫu thuật đầu cổ giới, phẫu thuật tuyến giáp thực ngày nhiều trung tâm Tai Mũi Họng Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp đa dạng từ việc lấy bỏ nhân đơn đến cắt toàn tuyến giáp Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng mà áp dụng cho trường hợp cụ thể riêng biệt Đến nay, với ứng dụng loại dụng cụ (kính lúp phẫu thuật, dao điện lưỡng cực, dao siêu âm, monitor kiểm soát dây thần kinh…), cách thức tiếp cận phẫu thuật (xâm nhập tối thiểu), phẫu thuật tuyến giáp dần đạt đến độ hoàn hảo điều trị bệnh lý tuyến giáp Tuy nhiên, phẫu thuật tuyến giáp gây biến chứng nguy hiểm, có biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh Vì em thực grandround với mục tiêu: Nêu phương pháp phẫu thuật tuyến giáp định Kỹ thuật tai biến phẫu thuật tuyến giáp 2 I Đại cương 1.1 Giải phẫu tuyến giáp Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước Tuyến giáp tuyến nội tiết nằm vùng cổ trước, phía trước vịng sụn khí quản hai bên quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H Các phần tuyến giáp: Gồm thùy phải trái, nối với eo giáp Tuyến giáp có bao xơ riêng bọc bao mỏng trước khí quản cân cổ tạo thành Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ đến thứ tư Liên quan phía trước eo giáp từ nơng vào sâu tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ nông, mạc móng, giáp móng, ức giáp mạc trước khí quản Từ bờ eo giáp thường có thùy tháp di tích ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ eo tuyến có nhánh nối hai ĐM giáp trên, bờ có TM giáp Thùy tuyến giáp có hình tháp mặt, bờ cực, dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến vịng sụn khí quản thứ năm - Các mặt: + Mặt ngồi hay mặt nơng : lồi trước, phủ lớp nơng ức- móng bụng vai-móng, lớp sâu ức giáp + Mặt liên quan tới quản, khí quản, thực quản, khít hầu dưới, nhánh TK quản với TK quản quặt ngược, liên quan này, bị chèn ép gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng + Mặt sau liên quan với bao cảnh tuyến cận giáp Sau eo tuyến giáp sụn khí quản, tuyến giáp di chuyển theo khí quản nuốt, đặc điểm giúp phân biệt khối u tuyến giáp với khối u khác cổ - Các bờ : + Bờ trước liên quan với nhánh trước ĐM giáp + Bờ sau tròn, liên quan với ĐM giáp ngành nối với nhánh sau ĐM giáp trên, bờ sau có tuyến cận giáp - Các cực: + Cực liên quan với ĐM giáp + Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp ống ngực bên trái Tuyên giap đươc boc môt bao mô liên kêt mong, goi la bao sơi - Cấu tạo vi thể: Nhu mơ tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, tiểu thùy nang tuyến, nằm nang tuyến mô đệm Môi nang co môt hang tê bao biêu mô tru, hinh dang phu thuôc vao tinh trang hoat đông cua tun có nhân trịn, đồng nhất, bào tương ranh giới khơng rõ, chứa chất keo lịng nang Chất keo có hình ảnh nhất, vơ bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keo đặc hay lỗng Hình 1.2 Mơ học tuyến giáp bình thường 1.2 Các phương tiện cố định tuyến giáp - Bao tạng dính chặt TG vào khung quản - Dây chằng treo trước từ mặt thuỳ tới sụn giáp sụn nhẫn - Mặt sau dính vào cạnh sụn nhẫn, vịng khí quản thứ thứ hai dây chằng treo sau (dây chằng Berry) - TK TQQN, mạch, tổ chức liên kết tham gia vào cố định TG Hình 1.3 Các phương tiện cố định tuyến giáp 1.3 Mạch máu tuyến giáp Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu động mạch giáp động mạch giáp Giữa động mạch có kết nối phong phú bên đối bên Động mạch giáp trên: động mạch lớn nhánh trước động mạch cảnh ngoài, sát cực thuỳ tuyến Động mạch giáp xuống mặt bên quản bị vai móng giáp móng phủ lên Nó phân chia chỗ tiếp xúc với tuyến xa thành nhánh: + Nhánh xuống phía cực trước nối với nhánh tên bên đối diện bờ eo + Nhánh sau nối với nhánh tên từ lên + Nhánh nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước thuỳ Động mạch giáp dưới: tách từ thân giáp cổ động mạch đòn Phần lớn nhánh động mạch giáp vào tuyến giáp mặt sau thùy giáp, cịn nhánh dọc lên kết nối với động mạch giáp gần cực Các nhánh động mạch giáp thường với thần kinh quản quặt ngược rãnh khí - thực quản Nó phân chia mặt sau cực thùy bên thành nhánh: + Nhánh tạo vòng nối eo + Nhánh sau tạo vòng nối dọc sau thùy + Nhánh xuyên vào mặt thùy cho nhánh vào khí quản thực quản Tham gia cấp máu cho tuyến giáp cịn có động mạch giáp cùng, tách từ thân cánh tay đầu từ cung động mạch chủ, lên phía trước khí quản vào eo tuyến Tĩnh mạch: Các TM tuyến giáp tạo nên đám rối mặt tuyến phía trước khí quản, đổ vào TM giáp trên, giáp giáp Chỉ có TM giáp theo ĐM tên TM giáp từ mặt bên tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ngoài, đổ vào TM cảnh TM giáp bên phải xuống trước khí quản đổ vào TM cánh tay đầu phải TM giáp bên trái xuống trước khí quản, qua ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái Các TM giáp tạo thành đám rối TM trước khí quản 1.4 Dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp Dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực bên phải đổ vào ống bạch huyết phải Vùng đầu cổ có 200 hạch bạch huyết, hạch bạch huyết vùng cổ chia làm vùng từ I - VII theo Memorial Sloan-Kettery Center Vùng I: hạch cằm hàm Vùng II: hạch cảnh Vùng III: hạch cảnh Vùng IV: hạch cảnh Vùng V: hạch thượng đòn tam giác sau Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm - Hạch trước quản - Hạch trước khí quản - Hạch cạnh khí quản Vùng VII: Hạch trung thất Tuyến giáp chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với vùng eo, rời tuyến giáp theo mạch máu lớn tuyến Mạch bạch huyết phía theo ĐM giáp Mạch bạch huyết phía theo ĐM giáp TM giáp Dịng lympho ban đầu có xu hướng vào hạch nhóm VI bên Ở cực trên, thùy tháp eo tuyến, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên, vào hạch nhóm II nhóm III, hệ bạch huyết cực ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm VI sau vào nhóm IV nhóm VII Di hạch lympho thường xẩy theo thứ tự: ban đầu tới hạch nhóm VI bên sau di chuyển lên hạch cổ bên bên đến hạch cổ bên bên đối diện Tuy nhiên xảy di kiểu nhảy cách Giữa đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản tuyến giáp có thơng thương trực tiếp với Điều giải thích trường hợp ung thư tuyến giáp có di sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp) Hình 1.4 Phân nhóm hạch Memorial Sloan-Kettery Center - ĐM cảnh chung mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm khoang bên, khoang thường tiến hành nạo vét hạch ung thư tuyến giáp 1.5 Liên quan giải phẫu- ứng dụng phẫu thuật tuyến giáp -ĐM cảnh chung ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ bên phải hai nhánh tận ĐM thân cánh tay đầu - Liên quan: + Thành hầu, thực quản, quản, khí quản, thuỳ bên tuyến giáp dây TK TQQN + Phía trước ngồi có vai móng bắt chéo ức địn chũm đậy lên máng cảnh, biến máng cảnh thành ống lăng trụ tam giác Đi động mạch cảnh chung cịn có tĩnh mạch cảnh ngồi, dây X góc nhị diện sau động mạch tĩnh mạch, tất bọc bao cảnh + ĐM cảnh chung thường qua cổ không cho nhánh bên Hình 1.5 Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ - TM cảnh ngoài: Đổ vào TM địn, phía ngồi bậc thang trước Tĩnh mạch cảnh ngồi nằm nơng bao ức đòn chũm phát tái phát điều trị di hạch vùng, di xa + Cải thiện độ nhạy Tg chất điểm cho tồn tái phát, di ung thư tuyến giáp thể biệt hóa + Giảm khả tổ chức ung thư thùy đối diện chuyển sang dạng ung thư biểu mơ khơng biệt hóa - Hiện phẫu thuật tuyến giáp có phương pháp phẫu thuật là: Phẫu thuật nội soi tuyến giáp phẫu thuật mở 2.4 Kỹ thuật mổ mở - Tư bệnh nhân  Tư ngửa  Độn gối vai cổ để ngửa tối đa  Tay đặt nằm dọc theo thân - Phương pháp vô cảm  Tất bệnh nhân gây mê nội khí quản Rạch da:  Vị trí: phía hõm ức khốt ngón tay  Kích thước: dài 4-5 cm rộng  Tiêu chuẩn: qua lớp bám da cổ, bộc lộ tĩnh mạch cảnh trước Bóc tách vạt da: phía đến đỉnh sụn giáp, phía đến hõm ức Hình 2.1 Đường rạch da bóc tách vạt da Bộc lộ thùy giáp: 17 - Mở đường (đường vô mạch nằm lớp bên) tương ứng với vạt da bóc tách thấy eo TG mặt trước khí quản trường hợp khơng có eo giáp - Bộc lộ thùy TG cần cắt bỏ, thắt cắt TM giáp Hình 2.2 Mở đường Hình 2.3 Bộc lộ thùy giáp Bộc lộ giải phóng cực tuyến giáp Khối phải tách biệt hoàn toàn khỏi thùy giáp (kéo thùy giáp xuống dưới, vào trong, kéo máng lên trên, ngồi) thắt cắt bó mạch giáp (chú ý: thắt sát bề mặt nhu mô tuyến tránh làm tổn thương TK TQT Nhận diện TK TQT: bề mặt xiết họng trước xuyên sâu vào nhẫn giáp) 18