(Tiểu luận) phẫu thuật tuyến giáp nêu được các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp và chỉ định kỹ thuật và tai biến của phẫu thuật tuyến giáp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG GRANDROUND 2017 PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP NGƯỜI THỰC HIỆN: BSNT 40 ĐỖ THỊ DUNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS NGUYỄN QUANG TRUNG HÀ NỘI 2017 h MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I Đại cương 1.1.Giải phẫu tuyến giáp 1.2 Các phương tiện cố định tuyến giáp .5 1.3 Mạch máu tuyến giáp 1.4 Dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp 1.5 Liên quan giải phẫu- ứng dụng phẫu thuật tuyến giáp II Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp 13 2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu: 13 2.2 Các phương pháp phẫu thuật .14 2.3 Chỉ định phẫu thuật 15 2.3.1 Bệnh lý tuyến giáp lành tính 15 2.3.2 Ung thư tuyến giáp 15 2.4 Kỹ thuật mổ mở 17 2.5 Phẫu thuật nội soi 22 3.1 Các biến chứng sớm 26 3.2 Biến chứng muộn .29 IV Theo dõi sau phẫu thuật 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO 31 h ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tuyến giáp phổ biến giới Việt Nam Trên giới, theo OMS có 200 - 300 triệu người bị bướu tuyến giáp, chiếm 7% dân số giới Ở Việt Nam, tỉ lệ bị bướu giáp thay đổi từ 4% - 20% tuỳ theo vùng miền Về điều trị, bệnh nhân tuyến giáp điều trị nhiều chuyên khoa khác Nội Tiết, Ung Bướu,… Trong đó, phẫu thuật giữ vai trị then chốt Các tác giả trí phẫu thuật phương thức lựa chọn cho bướu nhân tuyến giáp ác tính Cịn bướu nhân lành tính, phẫu thuật định trường hợp như: u to gây chèn ép quan xung quanh ảnh hưởng đến chức nuốt, thở, nói, có nguy ác tính hóa, có biểu cường giáp mà không đáp ứng với điều trị nội khoa u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ Ngày nhiều bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp khám phát chuyên khoa Tai Mũi Họng Trên giới phẫu thuật tuyến giáp xếp vào phẫu thuật đầu cổ, nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tuyến giáp thực bác sĩ Tai Mũi Họng đem lại kết tốt giảm thiểu tai biến Ở Việt Nam, hòa chung với phát triển chuyên ngành Tai Mũi Họng Phẫu thuật đầu cổ giới, phẫu thuật tuyến giáp thực ngày nhiều trung tâm Tai Mũi Họng Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp đa dạng từ việc lấy bỏ nhân đơn đến cắt tồn tuyến giáp Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng mà áp dụng cho trường hợp cụ thể riêng biệt Đến nay, với ứng dụng loại dụng cụ (kính lúp phẫu thuật, dao điện lưỡng cực, dao siêu âm, monitor kiểm soát dây thần kinh…), cách thức tiếp cận phẫu thuật (xâm nhập tối thiểu), phẫu thuật tuyến giáp dần đạt đến độ hoàn h hảo điều trị bệnh lý tuyến giáp Tuy nhiên, phẫu thuật tuyến giáp gây biến chứng nguy hiểm, có biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh Vì em thực grandround với mục tiêu: Nêu phương pháp phẫu thuật tuyến giáp định Kỹ thuật tai biến phẫu thuật tuyến giáp h 1.1 I Đại cương Giải phẫu tuyến giáp Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước Tuyến giáp tuyến nội tiết nằm vùng cổ trước, phía trước vịng sụn khí quản hai bên quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H Các phần tuyến giáp: Gồm thùy phải trái, nối với eo giáp Tuyến giáp có bao xơ riêng bọc bao mỏng trước khí quản cân cổ tạo thành Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ đến thứ tư Liên quan phía trước eo giáp từ nơng vào sâu tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ nông, mạc móng, giáp móng, ức giáp mạc trước khí quản Từ bờ eo giáp thường có thùy tháp di tích ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ eo tuyến có nhánh nối hai ĐM giáp trên, bờ có TM giáp Thùy tuyến giáp có hình tháp mặt, bờ cực, dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến vịng sụn khí quản thứ năm - Các mặt: + Mặt ngồi hay mặt nơng : lồi trước, phủ lớp nơng ứcmóng bụng vai-móng, lớp sâu ức giáp h + Mặt liên quan tới quản, khí quản, thực quản, khít hầu dưới, nhánh ngồi TK quản với TK quản quặt ngược, liên quan này, bị chèn ép gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng + Mặt sau liên quan với bao cảnh tuyến cận giáp Sau eo tuyến giáp sụn khí quản, tuyến giáp di chuyển theo khí quản nuốt, đặc điểm giúp phân biệt khối u tuyến giáp với khối u khác cổ - Các bờ : + Bờ trước liên quan với nhánh trước ĐM giáp + Bờ sau tròn, liên quan với ĐM giáp ngành nối với nhánh sau ĐM giáp trên, bờ sau có tuyến cận giáp - Các cực: + Cực liên quan với ĐM giáp + Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp ống ngực bên trái Tuyến giáp được bọc một bao mô liên kết mỏng, gọi là bao sợi - Cấu tạo vi thể: Nhu mơ tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, tiểu thùy nang tuyến, nằm nang tuyến mô đệm Mỗi nang có một hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến có nhân trịn, đồng nhất, bào tương ranh giới khơng rõ, chứa chất keo lòng nang Chất keo có hình ảnh nhất, vơ bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keo đặc hay lỗng Hình 1.2 Mơ học tuyến giáp bình thường h 1.2 Các phương tiện cố định tuyến giáp - Bao tạng dính chặt TG vào khung quản - Dây chằng treo trước từ mặt thuỳ tới sụn giáp sụn nhẫn - Mặt sau dính vào cạnh sụn nhẫn, vịng khí quản thứ thứ hai dây chằng treo sau (dây chằng Berry) - TK TQQN, mạch, tổ chức liên kết tham gia vào cố định TG Hình 1.3 Các phương tiện cố định tuyến giáp 1.3 Mạch máu tuyến giáp Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu động mạch giáp động mạch giáp Giữa động mạch có kết nối phong phú bên đối bên Động mạch giáp trên: động mạch lớn nhánh trước động mạch cảnh ngoài, sát cực thuỳ tuyến Động mạch giáp xuống mặt bên quản bị vai móng giáp móng phủ lên Nó phân chia chỗ tiếp xúc với tuyến xa thành nhánh: + Nhánh xuống phía cực trước nối với nhánh tên bên đối diện bờ eo + Nhánh sau nối với nhánh tên từ lên + Nhánh nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước thuỳ Động mạch giáp dưới: tách từ thân giáp cổ động mạch đòn Phần lớn nhánh động mạch giáp vào tuyến giáp mặt sau h thùy giáp, cịn nhánh dọc lên kết nối với động mạch giáp gần cực Các nhánh động mạch giáp thường với thần kinh quản quặt ngược rãnh khí - thực quản Nó phân chia mặt sau cực thùy bên thành nhánh: + Nhánh tạo vòng nối eo + Nhánh sau tạo vòng nối dọc sau thùy + Nhánh xuyên vào mặt thùy cho nhánh vào khí quản thực quản Tham gia cấp máu cho tuyến giáp cịn có động mạch giáp cùng, tách từ thân cánh tay đầu từ cung động mạch chủ, lên phía trước khí quản vào eo tuyến Tĩnh mạch: Các TM tuyến giáp tạo nên đám rối mặt tuyến phía trước khí quản, đổ vào TM giáp trên, giáp giáp Chỉ có TM giáp theo ĐM tên TM giáp từ mặt bên tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ngoài, đổ vào TM cảnh TM giáp bên phải xuống trước khí quản đổ vào TM cánh tay đầu phải TM giáp bên trái xuống trước khí quản, qua ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái Các TM giáp tạo thành đám rối TM trước khí quản 1.4 Dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp Dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực bên phải đổ vào ống bạch huyết phải Vùng đầu cổ có 200 hạch bạch huyết, hạch bạch huyết vùng cổ chia làm vùng từ I - VII theo Memorial Sloan-Kettery Center Vùng I: hạch cằm hàm Vùng II: hạch cảnh Vùng III: hạch cảnh Vùng IV: hạch cảnh Vùng V: hạch thượng đòn tam giác sau Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm - Hạch trước quản h - Hạch trước khí quản - Hạch cạnh khí quản Vùng VII: Hạch trung thất Tuyến giáp chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với vùng eo, rời tuyến giáp theo mạch máu lớn tuyến Mạch bạch huyết phía theo ĐM giáp Mạch bạch huyết phía theo ĐM giáp TM giáp Dịng lympho ban đầu có xu hướng vào hạch nhóm VI bên Ở cực trên, thùy tháp eo tuyến, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên, vào hạch nhóm II nhóm III, hệ bạch huyết cực ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm VI sau vào nhóm IV nhóm VII Di hạch lympho thường xẩy theo thứ tự: ban đầu tới hạch nhóm VI bên sau di chuyển lên hạch cổ bên bên đến hạch cổ bên bên đối diện Tuy nhiên xảy di kiểu nhảy cách Giữa đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản tuyến giáp có thông thương trực tiếp với Điều giải thích trường hợp ung thư tuyến giáp có di sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp) Hình 1.4 Phân nhóm hạch Memorial Sloan-Kettery Center h - ĐM cảnh chung mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm khoang bên, khoang thường tiến hành nạo vét hạch ung thư tuyến giáp 1.5 Liên quan giải phẫu- ứng dụng phẫu thuật tuyến giáp -ĐM cảnh chung ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ bên phải hai nhánh tận ĐM thân cánh tay đầu - Liên quan: + Thành hầu, thực quản, quản, khí quản, thuỳ bên tuyến giáp dây TK TQQN + Phía trước ngồi có vai móng bắt chéo ức đòn chũm đậy lên máng cảnh, biến máng cảnh thành ống lăng trụ tam giác Đi động mạch cảnh chung cịn có tĩnh mạch cảnh ngồi, dây X góc nhị diện sau động mạch tĩnh mạch, tất bọc bao cảnh + ĐM cảnh chung thường qua cổ khơng cho nhánh bên Hình 1.5 Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ - TM cảnh ngồi: Đổ vào TM địn, phía ngồi bậc thang trước Tĩnh mạch cảnh nằm nơng bao ức địn chũm h phát tái phát điều trị di hạch vùng, di xa + Cải thiện độ nhạy Tg chất điểm cho tồn tái phát, di ung thư tuyến giáp thể biệt hóa + Giảm khả tổ chức ung thư thùy đối diện chuyển sang dạng ung thư biểu mơ khơng biệt hóa - Hiện phẫu thuật tuyến giáp có phương pháp phẫu thuật là: Phẫu thuật nội soi tuyến giáp phẫu thuật mở 2.4 Kỹ thuật mổ mở - Tư bệnh nhân  Tư ngửa  Độn gối vai cổ để ngửa tối đa  Tay đặt nằm dọc theo thân - Phương pháp vơ cảm  Tất bệnh nhân gây mê nội khí quản Rạch da:  Vị trí: phía hõm ức khốt ngón tay  Kích thước: dài 4-5 cm rộng  Tiêu chuẩn: qua lớp bám da cổ, bộc lộ tĩnh mạch cảnh trước 2.Bóc tách vạt da: phía đến đỉnh sụn giáp, phía đến hõm ức Hình 2.1 Đường rạch da bóc tách vạt da Bộc lộ thùy giáp: 17 h - Mở đường (đường vô mạch nằm lớp bên) tương ứng với vạt da bóc tách thấy eo TG mặt trước khí quản trường hợp khơng có eo giáp - Bộc lộ thùy TG cần cắt bỏ, thắt cắt TM giáp Hình 2.2 Mở đường Hình 2.3 Bộc lộ thùy giáp Bộc lộ giải phóng cực tuyến giáp Khối phải tách biệt hoàn toàn khỏi thùy giáp (kéo thùy giáp xuống dưới, vào trong, kéo máng lên trên, ngoài) thắt cắt bó mạch giáp (chú ý: thắt sát bề mặt nhu mô tuyến tránh làm tổn thương TK TQT Nhận diện TK TQT: bề mặt xiết họng trước xuyên sâu vào nhẫn giáp) 18 h Hình 2.4 Bộc lộ giải phóng cực tuyến giáp Bộc lộ bảo tồn TK TQQN: Tìm bảo tổn dây TK TQQN qua mốc liên quan:  Trong tam giác Simon  ĐM giáp dưới: dù giải phẫu có thay đổi TK ln có điểm giao với ĐM, mốc khơng đổi  Trong rãnh khí thực quản: bên trái chạy gần rãnh bên phải Do tìm dây bên phải thường khó  Vị trí dây chằng Berry: phạm vi < mm dây chằng, thường sau dây chằng  Vị trí TK vào quản: bờ sụn giáp, màng giáp nhẫn  Tìm theo mốc tuyến cận giáp: tuyến cận giáp sau TK, tuyến cận giáp trước TK  Thùy củ Zuckerkandl: Phần nhô nhiều mặt rìa bên thùy giáp, hay gặp ngang mức dây chằng Berry, gặp 1/3 trên, giữa, bờ rìa ngồi thùy giáp  Sừng sụn giáp: thần kinh dần vào sâu, 0,5- 0,8 cm so với sừng cánh sụn giáp  Nhiều phẫu thuật viên có kinh nghiệm sờ dây TK TQQN Cảm nhận dây TK sợi dây nằm lên rãnh khí thực quản, giống sợi dây đồng trắng, thường kèm với mạch nhỏ Sau tìm dây TK, bảo tồn bóc tách dọc theo đường dây đến dây vào quản Một số trường hợp dây TK khơng quặt ngược phải tìm dây từ ngang mức sụn giáp  Bộc lộ theo mốc nhận diện: nhiều lối tiếp cận  Bộc lộ theo trục dây thần kinh: o Đi từ lên o Đi từ xuống 19 h - Cơ chế bị tổn thương dây quặt ngược: bị cắt ngang phần toàn bộ, bị kéo dãn, bị đụng dập, bị đè ép, kẹp, bị bỏng, bị thắt chỉ, bị nguồn máu ni…Do đó:  Khơng thắt, buộc, kẹp … cấu trúc vùng nguy hiểm chưa nhận diện trục dây TK TQQN  Bộc lộ dụng cụ đầu tù, nhỏ Hạn chế dụng cụ sắc nhọn  Hạn chế gây chảy máu  Không dùng dao điện vùng nguy hiểm Hình 2.5 Bộc lộ bảo tồn dây TK TQQN Bộc lộ bảo tồn tuyến cận giáp 20 h Hình 2.6 Bộc lộ bảo tồn tuyến cận giáp Bộc lộ giải phóng cực dưới, eo TG Hình 2.7 Giải phóng cực Hình 2.8 Giải phóng eo tuyến Giải phóng thùy giáp khỏi tường thanh-khí quản - Thùy bên đối diện phẫu tích tương tự Đặt dẫn lưu, đóng hốc mổ * Nạo vét hạch  Phẫu thuật hạch di căn, hạch khu vực cách rộng rãi nạo vét hạch hệ thống khoang trung tâm (VI), khoang bên (II, III, IV) sau bên (khoang V) trường hợp phát hạch di  Nạo vét hạch cổ bên: o Phẫu tích ức địn chũm khỏi ức giáp, ức móng giáp móng theo bình diện giải phẫu, tồn máng cảnh bộc lộ o Kéo ức địn chũm ngồi sau, lúc hệ thống hạch cổ bộc lộ với chuỗi hạch chính: hạch cảnh (II, III, IV), hạch cổ ngang, hạch nhóm gai o Khơng nên cắt bỏ ức địn chũm trừ trường hợp hạch di thâm nhiễm vào o TM cảnh phẫu tích dễ dàng, bị xâm nhiễm hạch có 21 h thể cắt bỏ phần xâm nhiễm nối lại Nếu khơng nối lại cắt bỏ với khối hạch sau thắt hai đầu Nhưng làm với vét hạch cổ bên, không áp dụng thắt TM cảnh bên trường hợp nạo vét hạch cổ bên  Bóc tách khối hạch: giới hạn phía tương ứng với bờ nhị thân Giới hạn phía tương ứng với hội lưu tĩnh mạch Pirogoff Ở bên trái cần lưu ý tới ống ngực Phía sau phẫu tích tới hạch nhóm gai, cần phải bảo tồn dây thần kinh nhóm gai Nhiều nhóm hạch khơng cần phải vét cách đầy đủ, lâm sàng không nghi ngờ di Nếu di vi thể dễ dàng bị tiêu diệt I131  Nạo vét hạch cổ vùng trung tâm: + Nạo vét hạch trước quản (hạch Delphian): từ bờ eo giáp mở rộng lên cung trước sụn nhẫn, màng nhẫn giáp, mặt trước sụn giáp đến bờ khuyết sụn giáp + Nạo vét hạch trước khí quản hạch cạnh khí quản: từ bờ eo giáp đến động mạch cánh tay đầu bên phải mặt phẳng ngang động mạch cánh tay đầu bên trái, hai bên động mạch cảnh chung Đặc biệt lưu ý bảo tồn tuyến cận giáp dưới, bóc tách cẩn thận, tỉ mỉ dọc theo dây thần kinh quặt ngược hạch nằm cạnh dây + Chia khối tổ chức nạo vét thành nhóm: nhóm VI phải, VI trái ngăn cách đường (nhóm trước quản phân bên với khối u) Gửi làm giải phẫu bệnh  Sau cắt TG toàn nạo vét hạch đặt dẫn lưu hốc mổ, rút sau 2472 2.5 Phẫu thuật nội soi Trong phẫu thuật tuyến giáp, sẹo mổ cổ ln lộ bên ngồi, dễ nhìn thấy, vết mổ dài bị sẹo lồi Bệnh nhân có bướu giáp ngồi nỗi lo bệnh cịn có thêm băn khoăn sẹo mổ cổ Phẫu thuật nội soi tuyến giáp Gagner thực vào năm 1996 Phẫu thuật này, bên cạnh 22 h ưu điểm chung phẫu thuật nội soi xâm lấn cịn đạt kết mặt thẩm mỹ vết sẹo nhỏ che khuất Điểm mấu chốt phẫu thuật nội soi phải có khoang làm việc đủ rộng phẫu trường rõ ràng Vùng cổ khơng có khoang trống sẵn ổ bụng, lồng ngực, nên muốn có khoang phẫu thuật, phải chủ động tạo Có hai phương pháp tạo khoang phẫu thuật, bơm khí CO2 sử dụng khung nâng da Trong năm gần đây, phẫu thuật nội soi tuyến giáp thực ngày nhiều, có nhiều tiến phương diện kỹ thuật mở rộng định Hiện nay, người ta tiến tới việc sử dụng Robot hỗ trợ phẫu thuật tuyến giáp Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi tuyến giáp bắt đầu thực từ năm 2002 tới có nhiều bệnh viện thực phẫu thuật nội soi tuyến giáp Phẫu thuật nội soi tuyến giáp có định đa dạng từ bướu nhân, nang, u tuyến, bệnh Basedow ung thư tuyến Kỹ thuật: Tùy theo tác giả mà có vị trí đặt Trocar khác nhau, đường vào: đường cổ, đường ngực, đường nách qua đường miệng Đường cổ sau mổ dù ngắn vết sẹo cổ, đường ngực đường nách đường vào có xa sau mổ khơng có sẹo cổ bệnh nhân che sẹo áo, đường miệng hồn tồn khơng để lại sẹo da Phẫu thuật nội soi tuyến cịn số khó khăn như: + Kỹ thuật cầm máu mổ, đặc biệt cực tuyến giáp, việc cầm máu khó khăn, khó quan sát phẫu trường chật hẹp khó thực với bướu lớn, việc tạo khoang lớn để phẫu thuật bướu lớn cịn có nhiều khó khăn bóc tách, sử dụng khí bơm, dụng cụ nâng + Đối với bệnh nhân bị Basedow, tổ chức nhiều mạch máu, cắt chảy máu nhiều, ngồi việc cầm máu khó việc xác định lượng tuyến cịn để lại khó khăn + Đối với trường hợp ung thư tuyến giáp ngồi phẫu trường chật hẹp gây khó khăn cực thùy giáp việc quan sát cổ nơi tập trung nhiều nhóm hạch khoang trung tâm cịn khó hạn chế 23 h khoảng nhìn ống kính soi cịn chưa thể cắt tồn tuyến giáp mổ mở, kèm nạo vét hạch ung thư Nguyên nhân để tác giả khơng thực phẫu thuật nội soi mà phải chuyển mổ mở chảy máu nhiều mổ khơng kiểm sốt biến chứng thường gặp biến chứng liên quan đến dây quặt ngược tuyến cận giáp Các bước tiến hành (đường thành ngực trước) + Rạch da 10mm khoảng ngực (giữa núm vú), đặt Trocar nòng đầu tù, hướng đầu trocar lên thẳng phía hõm ức, đến gần hõm ức dừng lại, rút nịng trocar, bơm khí CO2, áp lực CO2 12mmHg với lưu lượng 6l/phút + Rạch da 5mm đặt trocar thứ 2, thứ đường địn bên, phía xương địn 5- 10 cm, hướng trocar xuống dưới, vào Cho dụng cụ vào trocar này, thường đầu hình L để tách, cắt kẹp phẫu tích + Tạo khoang trước tuyến giáp: Dùng đầu hình L cắt đốt tổ chức, vào lớp mỡ, đến gần hõm ức gặp tổ chức xốp khoảng gần vô mạch, dễ cho việc cắt lên phía Rút trocar đặt lại theo hướng lên trên, vào để tiếp tục bóc tách lên theo hướng ức đòn chũm, tách khoảng ngang sụn giáp + Đặt tiếp trocar thứ 3: điểm rạch da đầu ngồi xương địn bên có u, xương 3-5cm, hướng trocar lên trên, vào + Tách ức đòn chũm: Dùng trocar đặt lúc đầu, trocar bên đối diện với u dùng đầu L để bóc tách cịn trocar bên với u kéo ức địn chũm Tách theo cân bọc từ lên trên, phía lên đến chỗ bóc da, phía ngồi tới phía trước động mạch cảnh chung 24 h + Tách vai móng: Tách bờ này, theo cân bọc cơ, vừa tách vừa gạt lên trên, + Tách giáp móng: theo thớ dọc đầu L, phía thùy tuyến giáp, bộc lộ tồn thùy tuyến + Dùng kẹp phẫu tích đốt, cắt mạch máu tuyến giáp: Đưa kẹp phẫu tích qua trocar thứ 3, cặp nhẹ thùy tuyến giáp, gạt thùy tuyến lên phía trước phía Đốt cắt tĩnh mạch giáp sau tách eo giáp khỏi khí quản Nên để lại phần eo tuyến phía lúc khó phát nhánh động mạch giáp trên, cắt phải động mạch chưa cầm máu kỹ gây chảy máu khó cầm khơng nhìn rõ + Tiếp tục kéo tuyến lên trên, vào để bóc tách phía ngồi thùy tuyến, lúc bóc tách ln theo ngun tắc sát tuyến giáp tốt + Tách phía sau thùy tuyến: mạch máu phía sau thường mạch máu nhỏ cần tỉ mỉ, thận trọng liên quan với dây TK TQQN + Bóc tách hết phần u sau tùy theo định cắt bán phần hay cắt toàn mà làm tiếp tục Nếu cắt bán phần dùng kẹp phẫu tích cắt khoanh trịn theo chu vi tuyến, vừa cắt, vừa đốt cầm máu Nếu cắt toàn tiếp tục bóc tách lên phía trên, tách tồn phần sau thùy giáp xác định dây chằng Berry, cắt dây chằng Khi cắt dây chằng cần lưu ý, sát phía sau dây chằng dây TK TQQN sát bờ dây chằng nơi đổ vào quản dây TK TQQN Tiếp tục bóc tách cực tuyến giáp từ ngồi vào nhằm kiểm sốt tốt động mạch giáp + Kiểm tra cầm máu, tuyến cận giáp, thần kinh quặt ngược, bơm rửa hốc mổ + Lấy bệnh phẩm túi ni lon qua trocar 10mm + Đặt dẫn lưu qua chân Trocar 10mm + Khâu chân trocar 25 h Biến chứng 3.1 Các biến chứng sớm * Những biến chứng tác dụng phụ thuốc gây mê: nôn buồn nôn sau mổ, dị ứng thuốc gây mê… * Chảy máu sau mổ: gặp chảy máu từ động mạch giáp trên, động mạch giáp mạch máu nhỏ, diện cắt eo giáp, rối loạn đơng máu… - Phịng tránh: + Trước đóng hốc mổ cần kiểm sốt chảy máu chặt chẽ + Tránh băng ép vùng cổ, vòng băng ép che dấu khối máu tụ phía trong, khối máu tụ phát triển nhanh gây chèn ép đường thở, bệnh nhân tử vong ngạt thở - Xử trí: + Xử trí chảy máu phịng mổ + Mở lại hốc mổ kiểm soát điểm chảy máu + Xét nghiệm máu đánh giá tổng thể  Tổn thương tuyến cận giáp: hạ calci huyết cấp tính (cơn tetani) suy cận giáp - Hạ calci máu tình trạng giảm nồng độ calci ion hóa huyết < 1,0 mmol/l nồng độ calci toàn phần huyết < 2,0 mmol/l điều kiện nồng độ albumin máu bình thường - Nguyên nhân: thiếu máu cục bộ- giảm nhiệt tuyến cận giáp (tuyến cận giáp bị lạnh)- tăng sản Endothelin-1- hội chứng “hurry-bone” Hạ canxi máu chia thành mức độ: + Nhẹ: khơng có triệu chứng lâm sàng nồng độ calci máu toàn phần giảm mức bình thường ≥ 1,9mmol/l + Nặng: có triệu chứng lâm sàng nặng với nồng độ calci máu tồn phần mức bình thường Hạ calci máu làm tăng tính hưng phấn thần kinh – dẫn đến biểu 26 h bệnh Tetany, co thắt trơn, chuột rút, co giật, rối loạn cảm giác Triệu chứng phụ thuộc vào tốc độ mức độ giảm nồng độ calci máu: + Cơn Tetany: BN than phiền triệu chứng tê quanh miệng, tê kiến bị đầu chi, khó chịu tồn thân Sau xuất co cứng, thường đối xứng, biểu rõ rệt chi Đơi có co cứng vòng quanh miệng co thân làm thân có tư ưỡn cong Sự co cứng không gây đau đớn song làm cho bệnh nhân khó chịu, lo lắng, vã mồ hơi, hạ calci mức độ nặng có biểu co thắt quản, khí quản, thở rít Thời gian co thường khơng kéo dài hết nhanh sau tiêm calci tĩnh mạch + Trên hệ TK trung ương: co giật, kích thích, lú lẫn, sảng + Tim mạch: ngất, suy tim ứ huyết, đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim, khoảng QT kéo dài điện tâm đồ, biểu xảy bệnh cảnh hạ calci máu cấp tính - Khám thực thể: có hai dấu hiệu kinh điển gồm Chvostek Trousseau: + Dấu hiệu Chvostek: gõ vào vùng trước tai đường dây VII tìm dấu hiệu kích thích dây VII - biểu co thắt mặt + Trousseau: Bơm băng huyết áp cánh tay đến đạt trị số huyết áp lớn huyết áp tâm thu khoảng 20mmHg sau để yên phút Sự co rút xảy sau bao gồm gấp cổ tay khớp bàn ngón, duỗi ngón tay, gập ngón vào lịng bàn tay Hình 3.1 Dấu hiệu Trousseau Hình 3.2 Dấu hiệu Chvostek 27 h Theo dõi: Lâm sàng sinh hóa - Định lượng: Calci máu, Calci ion hóa PTH sau mổ - Điều trị: Có thể chia điều trị theo mức độ hạ calci máu: - Nhẹ: calci đường uống, sau 72h không cải thiện dùng thêm vitamin D (thường sử dụng calcitriol) - Nặng (được coi cấp cứu): cần khẩn cấp bổ sung calci gluconate đường tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch chậm 10ml thuốc 10% 10 phút, triệu chứng không cải thiện cần truyền dịch với liều 1-2mg/kg/h Căn chỉnh liều tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng xét nghiệm calci máu * Nhiễm độc giáp: xuất trước- trong- sau mổ - Yếu tố nguy cơ: Basedow- nghi ngờ ung thư tuyến giáp- thất bại điều trị nội khoa T4 hỗ trợ - Biểu hiện: + Bệnh nhân gây mê: có biểu cường giao cảm (mạch tăng vọt, tăng thân nhiệt) + Bệnh nhân không thời gian gây mê: buồn nôn, nôn, run sợ, rối loạn tinh thần bất thường, tiến triển nhanh chóng đến mê - Phịng tránh trước mổ: + Nhận diện tình trạng nguy nhiễm độc giáp + Điều trị nội khoa trước mổ: cần đưa tình trạng bình giáp gần bình giáp mức - Xử trí biến chứng: + Nếu xảy phẫu thuật cần dừng phẫu thuật + Thuốc đường tĩnh mạch: Beta- blockers, PTU, sodium iodine steroid + Các biện pháp hạ thân nhiệt: chăn lạnh, dịch truyền làm mát + Kiểm sốt oxy máu: nhu cầu sử dụng oxy tăng vọt kịch phát + Hội chẩn bác sĩ nội tiết: định liều thuốc thời gian trì thuốc * Biến chứng đường thở: 28 h - Phù nề niêm mạc quản, viêm quản - Xẹp khí quản, nhuyễn sụn khí quản sau mổ bướu to chèn ép vịng sụn khí quản lâu ngày dẫn đến rối loạn tuần hoàn, loạn dưỡng nên mềm hóa khí quản Do có tuyến giáp neo giữ nên đảm bảo chức Khi tuyến giáp bị lấy bỏ dẫn đến khí quản bị xẹp xuống gây khó thở - Suy hô hấp cấp * Tổn thương thần kinh: - Liệt TK TQQN: dây bị liệt tư khép, mơn hẹp, khàn tiếng, thở rít, khó thở mức độ khác - Liệt TK TQT: nuốt sặc sau mổ * Nhiễm khuẩn vết mổ 3.2 Biến chứng muộn - Chảy dịch dẫn lưu kéo dài sau mổ - Tổn thương thần kinh + Liệt TK TQQN vĩnh viễn + Liệt TK TQT - Tổn thương tuyến cận giáp: hạ calci huyết suy cận giáp mạn tính, biểu hiện: đục thủy tinh thể, da khơ, tóc xơ, móng tay giịn, dễ gãy, da vảy nến, ngứa mạn tính, xấu - Cường giáp tái phát sau mổ Theo dõi sau phẫu thuật 4.1 Bệnh nhân điều trị sau mổ bệnh viện + Theo dõi: tồn trạng, chảy máu, khó thở, thay đổi giọng nói, tình trạng vết mổ, dịch dẫn lưu… + Theo dõi calci máu hàng ngày bệnh nhân có nghi ngờ tổn thương tuyến cận giáp để phát hạ calci máu điều trị Hormon hỗ trợ + Theo dõi Hormon tuyến giáp bệnh nhân nghi ngờ nhằm phát nhiễm độc giáp, suy giáp sau mổ 29 h 4.2 Bệnh nhân sau viện + Định kỳ kiểm tra khám lâm sàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm Hormon tuyến giáp, calci huyết, sẹo lồi, sẹo xấu, tái phát u… + Những bệnh nhân trẻ em cần theo dõi nhà nội tiết học nhi khoa để bổ sung Hormon cần giai đoạn dậy trưởng thành 30 h TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Quang Quyền (1997) Atlas giải phẫu người (dịch từ Atlas of Human Anatomy Frank H Netter), Nhà xuất Y học-TP Hồ Chí Minh Trần Ngọc Lương Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính Luận văn tiến sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Nguyễn Văn Hùng (2013) Đánh giá kết điều trị ung thư tuyến giáp BV Tai Mũi Họng TW BV Bạch Mai giai đoạn 2007-2013, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội Cooper D.S, Doherty G.M, Haugen B.R et al (2009) Resised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid, 19(11), 1-48 Janfaza P and Fabian R.L (2011) Anatomy of the neck: general considerations Surgical Anatomy of the Head and Neck, Lippincott Willians & Wilkins, 507-577 Robbins K.T, Sandeep S and Ronen O (2010) Neck Dissection Cummings Otolaryngologys Head & Neck Surgery, Fifth edition, Saunder, 2, 17021720 Y.H Uen et al (2006), "Surgical Anatomy of the Recurrent Laryngeal Nerves." Surg Today, 36: p 312-315 31 h