UBND QUẬN GÒ VẤP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM UBND QUẬN GÒ VẤP PHÒNG VĂN HÓA VÀ THÔNG TIN Số /BB VPHC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Gò Vấp, ngày tháng năm 20 BIÊN BẢ[.]
UBND QUẬN GỊ VẤP PHỊNG VĂN HĨA VÀ THƠNG TIN Số: /BB-VPHC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Gò Vấp, ngày …… tháng … năm 20… BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH Về…………………………….…………………………………… Hơm nay, hồi… … giờ…… ngày… … tháng…… năm 20… Tại…………………………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………… Chúng gồm: 1…………………………………………… Chức vụ:………………………….; 2…………………………………………… Chức vụ:………………………….; 3…………………………………………… Chức vụ:………………………….; 4…………………………………………… Chức vụ:………………………….; 5…………………………………………… Chức vụ:………………………….; 6…………………………………………… Chức vụ:………………………….; 7…………………………………………… Chức vụ:………………………….; 8…………………………………………… Chức vụ:………………………….; Với chứng kiến của: Ông (Bà)………………………………Nghề nghiệp/Chức vụ……………… Địa thường trú (tạm trú):…………………………………………………… Giấy CMND số:………………… Ngày cấp:………………Nơi cấp:………… Ông (Bà)………………………………Nghề nghiệp/Chức vụ……………… Địa thường trú (tạm trú):…………………………………………………… Giấy CMND số:………………… Ngày cấp:………………Nơi cấp:………… Tiến hành lập biên vi phạm hành đối với: Ơng (Bà)/tổ chức………………………….…………………………………… Sinh ngày: ………tháng … năm …… Quốc tịch: …………………………… Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động):……………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………… Giấy CMND số/Quyết định thành lập ĐKKD số:………………………… Ngày cấp:………………………………….Nơi cấp… Đã có hành vi vi phạm hành sau: ……………………………… ………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Hành vi vi phạm vào điểm…….khoản……Điều ……của Nghị định số………………… quy định xử phạt hành lĩnh vực……………… ……………………………… ………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Hành vi vi phạm vào điểm…….khoản……Điều ……của Nghị định số………………… quy định xử phạt hành lĩnh vực……………… ……………………………… ………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Hành vi vi phạm vào điểm…….khoản……Điều ……của Nghị định số………………… quy định xử phạt hành lĩnh vực……………… ……………………………… ………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Hành vi vi phạm vào điểm…….khoản……Điều ……của Nghị định số………………… quy định xử phạt hành lĩnh vực……………… ……………………………… ………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Hành vi vi phạm vào điểm…….khoản……Điều ……của Nghị định số………………… quy định xử phạt hành lĩnh vực……………… Người bị thiệt hại/Tổ chức bị thiệt hại (nếu có): Họ tên: …………………………………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………… Giấy CMND/Quyết định thành lập ĐKKD: ……………………………… Ngày cấp:……………………………………Nơi cấp: ………………………… Ý kiến trình bày người vi phạm hành chính/ đại diện tổ chức vi phạm hành chính: …………………………………………………………………………………… Ý kiến trình bày người chứng kiến (nếu có): ……………………………… …………………………………………………………………………………… Ý kiến trình bày người/đại diện tổ chức bị hại vi phạm hành gây (nếu có): ………………………………………………………………………………………… Chúng tơi u cầu Ông (Bà)/tổ chức vi phạm chấm dứt hành vi vi phạm (nếu có) Các biện pháp ngăn chặn vi phạm hành bảo đảm xử lý vi phạm áp dụng gồm: …………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Chúng tạm giữ tang vật, phương tiện, vi phạm hành giấy tờ sau chuyển Phịng Văn hóa Thơng tin quận Gị Vấp để cấp có thẩm quyền giải quyết: STT Tên tang vật, phương tiện, giấy tờ bị tạm giữ Số lượng Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ, tình trạng Ghi Ngồi tang vật, phương tiện vi phạm hành giấy tờ nêu trên, không tạm giữ thêm thứ khác u cầu Ơng (Bà), đại diện tổ chức vi phạm liên hệ giải việc vi phạm tại: - Phịng Văn hóa Thơng tin quận Gị Vấp (Địa chỉ: số 332 Quang Trung, Phường 10, Quận Gị Vấp, TP Hồ Chí Minh) - Thời gian: Vào lúc….… giờ….ngày… tháng… năm 201… Biên lập xong vào lúc … … , ngày … tháng … năm 20…, gồm 02 (hai) tờ, lập thành 02 (hai) có nội dung , giá trị nhau; đọc lại cho người có tên biên nghe, công nhận ký tên đây; giao cho cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm 01 (một) * Lý cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không ký biên (nếu có):………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… CÁ NHÂN/ ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN PHÒNG VHTT (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên)