BỆNH TIÊU CHẢY CẤP HÀNH CHÍNH 1 Tên môn học Nhi khoa 2 Tên tài liệu học tập Bệnh tiêu chảy cấp 3 Bài giảng Lý thuyết 4 Đối tượng Y đa khoa 3 5 Thời gian 02 tiết 6 Địa điểm Giảng đường 7 Người biên soạ.1. Trình bày dược khái niệm cơ bản, nguyên nhân, đường lây truyền tiêu chảy cấp 2. Mô tả được các dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu mất nước của bệnh tiêu chảy cấp 3. Trình bày được chẩn đoán các mức độ mất nước, phân loại tiêu chảy cấp 4. Trình bày được phác đồ điều trị bù dịch và phòng bệnh tiêu chảy cấp NỘI DUNG Tiêu chảy là nguyên nhân thứ hai gây tử vong cho trẻ em sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Có khoảng 80% trường hợp tử vong do tiêu chảy xảy ra ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi. Nguyên nhân chính gây tử vong của tiêu chảy cấp tính là do cơ thể bị mất nước và điện giải. 1. ĐỊNH NGHĨA Tiêu chảy: Là tình trạng đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước ≥ 3 lần trong 24giờ. Tiêu chảy cấp: Là tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài không quá 14 ngày. Tiêu chảy trên 14 ngày gọi tiêu chảy kéo dài. Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên trẻ bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó hai ngày liền phân của trẻ bình thường. 2. DỊCH TỄ HỌC 2.1. Đường lây truyền Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thường gây bệnh bằng đường phân – miệng. Phân trẻ bị bệnh tiêu chảy là nguồn nhiễm bệnh cho thức ăn, nước uống. Trẻ bị tiêu chảy khi ăn uống phải thức ăn, nước uống bị nhiễm bệnh hoặc tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.
BỆNH TIÊU CHẢY CẤP HÀNH CHÍNH Tên mơn học: Nhi khoa Tên tài liệu học tập: Bệnh tiêu chảy cấp Bài giảng: Lý thuyết Đối tượng : Y đa khoa Thời gian: 02 tiết Địa điểm: Giảng đường Người biên soạn: BS ĐẶNG THỊ HÀ MỤC TIÊU Trình bày dược khái niệm bản, nguyên nhân, đường lây truyền tiêu chảy cấp Mô tả dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu nước bệnh tiêu chảy cấp Trình bày chẩn đốn mức độ nước, phân loại tiêu chảy cấp Trình bày phác đồ điều trị bù dịch phòng bệnh tiêu chảy cấp NỘI DUNG Tiêu chảy nguyên nhân thứ hai gây tử vong cho trẻ em sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Có khoảng 80% trường hợp tử vong tiêu chảy xảy nhóm trẻ tuổi Nguyên nhân gây tử vong tiêu chảy cấp tính thể bị nước điện giải. ĐỊNH NGHĨA - Tiêu chảy: Là tình trạng phân lỏng toé nước ≥ lần 24giờ - Tiêu chảy cấp: Là tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài khơng q 14 ngày - Tiêu chảy 14 ngày gọi tiêu chảy kéo dài - Đợt tiêu chảy thời gian kể từ ngày trẻ bị tiêu chảy tới ngày mà sau hai ngày liền phân trẻ bình thường DỊCH TỄ HỌC 2.1 Đường lây truyền - Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thường gây bệnh đường phân – miệng - Phân trẻ bị bệnh tiêu chảy nguồn nhiễm bệnh cho thức ăn, nước uống Trẻ bị tiêu chảy ăn uống phải thức ăn, nước uống bị nhiễm bệnh tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây 2.2 Các yếu tố nguy mắc tiêu chảy - Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy: • Tuổi: 80% trẻ bị tiêu chảy < tuổi, lứa tuổi cao từ 6-18 tháng • Trẻ mắc số bệnh gây giảm miễn dịch: SDD, sau sởi, HIV/AIDS - Tính chất mùa: • Mùa hè bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn cao • Mùa đơng tiêu chảy thường Rotavirus - Tập quán làm tăng nguy tiêu chảy cấp: • Cho trẻ bú chai không nuôi sữa mẹ 4-6 tháng đầu • Cai sữa sớm • Thức ăn bị ô nhiễm • Nước uống bị nhiễm khơng đun chín • Khơng rửa tay trước ăn - Bệnh tiêu chảy lan rộng gây vụ dịch: • Hai tác nhân gây thành dịch là: phẩy khuẩn tả lỵ 2.3 Nguyên nhân Mặc dù nguyên nhân tiêu chảy hay gặp bệnh lý đường tiêu hóa, tình trạng ngồi phân lỏng cịn nhiều ngun nhân khác 2.3.1 Nguyên nhân ruột - Rotavirus tác nhân gây tiêu chảy nặng đe doạ tử vong trẻ tuổi Ngoài Adenovirus, Norwalkvirus gây bệnh tiêu chảy - Vi khuẩn: • E.coli: Bao gồm loại: E.coli sinh độc tố, E.coli gây bệnh, E.coli gây chảy máu, E.coli xâm nhập, E.coli bám dính • Lỵ trực trùng: tác nhân gây lỵ 60% đợt lỵ • Tả: Thường gây vụ dịch • Các vi khuẩn khác: Campylobacter Jejuni , Salmonella - Ký sinh trùng: Entamoeba histolytica, Giardia, Cryptosporodia 2.3.2 Nguyên nhân ngồi ruột - Nhiễm khuẩn hơ hấp - Nhiễm khuẩn đường tiểu - Viêm màng não - Tiêu chảy thuốc: Liên quan đến việc sử dụng số loại thuốc kháng sinh, thuốc nhuận tràng… - Tiêu chảy dị ứng thức ăn: Dị ứng protein sữa bò, sữa đậu nành số loại thức ăn khác: lạc, trứng, tôm, cá biển… - Tiêu chảy nguyên nhân gặp khác • Rối loạn trình tiêu hóa, hấp thu • Viêm ruột hóa trị xạ trị • Các bệnh lý ngoại khoa: lồng ruột, viêm ruột thừa cấp BỆNH SINH TIÊU CHẢY CẤP 3.1 Sinh lý trao đổi nước bình thường ruột non - Trong điều kiện bình thường, trình hấp thu tiết nước điện gải xảy tồn ống tiêu hóa - Ở ruột non nước điện giải đồng thời hấp thu nhung mao ruột tiết hẽm tuyến tạo nên trao đổi hai chiều lịng ruột máu - Bình thường 90% dịch hấp thu ruột non, khoảng lít dịch vào đại tràng - Ở đại tràng nước tiếp tục tái hấp thu Qua liên bào khoảng 100-200 ml nước tiết bình thường ngồi theo phân Khi trình trao đổi nước điện giải ruột non bị rối loạn, dẫn tới lượng nước ùa vào đại tràng vượt khả hấp thu đại tràng gây nên triệu chứng ỉa chảy 3.2.Cơ chế tiêu chảy 3.2.1 Tiêu chảy xâm nhập - Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào tế bào liên bào ruột non, đại tràng nhân lên phá hủy tế bào, làm bong tế bào gây phản ứng viêm Những sản phẩm phá hủy tế bào, viêm tiết vào lòng ruột gây nên ỉa chảy - Vi khuẩn gây xâm nhập gồm: • Lỵ, Coli xâm nhập, Coli xuất huyết • Samonella • Thương hàn & phó thương hàn 3.2.2 Tiêu chảy chế xuất tiết - Từ dày, vi khuẩn cư trú phần hồi tràng sản sinh độc tố ruột CT (cholera toxin), gây hoạt hóa adenylcyclase làm ATP chuyển thành AMP vòng - Sự tăng AMP vòng tế bào làm ức chế ngăn cản hấp thu Natri theo chế gắn với clo ruột Tăng tiết clo tế bào hẽm tuyến vào lịng ruột làm tăng tính thấm màng tế bào phía lịng ruột - Hai q trình làm tiêu chảy trầm trọng khơng có thương tổn hình thái tế bào ruột - Tiêu chảy chế xuất tiết điển hình tiêu chảy tả 01 3.2.3 Cơ chế tiêu chảy thẩm thấu - Do tổn thương niêm mạc ruột, tổn thương nhung mao ruột ảnh hưởng tới hấp thu đường đôi đường lactose thiếu men lactase thứ phát làm lactose tăng lòng ruột làm tăng áp lực thẩm thấu hút nước vào lòng ruột gây tiêu chảy - Ngoài lactose xuống tới đại tràng với tác dụng vi khuẩn đường ruột giáng hóa thành acid béo chuỗi ngắn bay làm pH phân giảm < 5,5 nồng độ thẩm thấu tăng > 40 mosmol hút nước gây tiêu chảy Do vậy, trẻ bị tiêu chảy thường có phối hợp chế gây tiêu chảy 3.3.Hậu tiêu chảy 3.3.1.Mất nước, natri - Mất nước đẳng trương: lượng nước muối tương đương • Nồng độ natri bình thường (130 – 150 mmol/l) • Mất dịch tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn • Mất 5% trọng lượng thể: bắt đầu xuất triệu chứng lâm sàng nước • Mất 10% trọng lượng thể : sốc giảm khối lượng tuần hồn • Mất 10% trọng lượng thể: gây tử vong suy giảm tuần hoàn - Mất nước ưu trương: uống nhiều loại dịch ưu trương, kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ Na+ dịch ngoại bào tăng, kéo nước tế bào gây nước tế bào • Mất nước nhiều muối • Nồng độ Na+ máu >150 mmol/l • Độ thẩm thấu huyết tăng (trên 295 mOsmol/l) • Trẻ kích thích, khát nước dội, co giật xảy Na + máu tăng 165 mmol/l - Mất nước nhược trương: Khi uống nhiều nước dung dịch nhượctrương gây dịch ngồi tế bào ứ nước tế bào • Mất natri nhiều nước • Na+ máu thấp 130 mmol/l • Nồng độ thẩm thấu huyết giảm 275 mOsmol/l • Trẻ li bì, đơi co giật, sốc giảm khối lượng tuần hoàn 3.3.2.Nhiễm toan chuyển hóa - Do nhiều bicarbonat phân, chức thận bình thường thận điều chỉnh bù trừ, nhưngkhi giảm khối lượng tuần hoàn gây suy giảm chức năngthận, nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan • Bicarbonate máu giảm 10 mmol/l • pH động mạch < 7,1 • Thở mạnh sâu, mơi đỏ 3.3.3 Thiếu kali - Do ion kali phân bị tiêu chảy đặc biệt trẻ suy dinh dưỡng • Kali máu giảm • Trướng bụng, liệt ruột năng, loạn nhịp tim TRIỆU CHỨNG 4.1.Triệu chứng lâm sàng 4.1.1 Triệu chứng tiêu hóa - Tiêu chảy: Phân lỏng, nhiều nước, nhiều lần ngày, mùi chua, phân lẫn nhầy Trường hợp lỵ phân có nước lẫn nhầy máu cá - Nơn: thường xuất trường hợp tiêu chảy Rota tiêu chảy tụ cầu, nôn nhiều làm trẻ nước rối loạn điện giải - Biếng ăn: xuất sớm trẻ tiêu chảy nhiều ngày, trẻ thích uống nước 4.1.2.Triệu chứng nước - Quan sát toàn trạng: trẻ tỉnh táo bình thường chưa có biểu nước; vật vã, kích thích, quấy khóc có biểu nước Trẻ mệt lả, lì bì, mê nước nặng sốc giảm khối lượng tuần hoàn - Khát nước: cho trẻ uống nước cốc, thìa quan sát trẻ uống nước bình thường, uống háo hức, không uống uống - Mắt trũng, khóc khơng có nước mắt: - Miệng lưỡi: dùng ngón tay khơ sờ trực tiếp vào miệng lưỡi trẻ để khám, rút ngón tay thường khơ trẻ bị nước - Độ chun giãn da: nếp véo da chậm (hoặc chậm giây) - Thóp trũng: trẻ nước nhẹ trung bình thóp trước lõm bình tường lõm nước nặng - Da /mạch/nhịp thở: • Da: nước nặng bị sốc bàn tay chân lạnh, ẩm, móng tay màu tím, da có vân tím • Mạch: mạch nhanh yếu hồn tồn khơng bắt • Thở: thở nhanh - Theo dõi trọng lượng bệnh nhi: quan trọng để xác định số lượng dịch uống truyền tĩnh mạch theo dõi q trình bù nước 4.1.3.Triệu chứng tồn thân - Q trình ni dưỡng trẻ trước tiêu chảy cấp: bú mẹ, ăn sữa công nghiệ, ăn nhân tạo, nuôi trẻ bị tiêu chảy - Tình trạng dinh dưỡng trẻ: Trẻ suy dinh dưỡng, Marasmus Kwasshiokor - Biểu thiếu vitamin A: quáng gà, vết bitot, khô loét giác 4.1.4.Sốt nhiễm khuẩn phối hợp 4.2.Cận lâm sàng - Điện giải đồ: Xác định tình trạng rối loạn điện giải - Công thức bạch cầu: bạch cầu đa nhân trung tính tăng bệnh nhiễm khuẩn - Soi phân tươi: Tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng tiêu chảy cấp xâm nhập lỵ - Cấy phân: Thường giá trị chẩn đốn điều trị CHẨN ĐỐN 5.1.Chẩn đốn mức độ nước Dấu hiệu Toàn trạng* Mất nước mức Mất nước mức Mất nước mức độ A độ B độ C Vật vã, kích thích Li bì, mê, Tốt Tỉnh táo mệt lả Mắt Bình thường Trũng Rất trũng khơ Nước mắt Có Khơng có nước Khơng Miệng lưỡi Ướt Khô Rất khô Khát* Không khát: uống Khát, háo nước Uống bình thường khơng thể uống Sờ véo nếp da* Nếp véo da Nếp véo da Nếp véo da nhanh chậm < giây chậm > giây Chẩn đoán mức Bệnh nhi khơng Có > dấu hiệu, Có > dấu hiệu, độ nước trẻ có dấu hiệu có có bị TCC nước dấu hiệu * dấu hiệu *là nước nước nhẹ nặng trungbình Phác đồ điều trị Phác đồ A Phác đồ B Phác đồ C Dấu * dấu hiệu quan trọng 5.2.Chẩn đoán rối loạn điện giải rối loạn thăng bàng kiềm toan - Mất nước ưu trương: điện giải đồ Na>150 mEq/l - Mất nước nhược trương:điện giải đồ, Na-5 5.3 Chẩn đoán phân loại tiêu chảy 5.3.1.Tiêu chảy xuất tiết: Rotavirus, ETEC, tả - Phân lỏng, tồn nước, khơng nhầy máu Soi khơng có bạch cầu - Khơng sốt khơng có biểu nhiễm khuẩn tồn thân 5.3.2.Tiêu chảy xâm nhập: Lỵ, Samonella, EAEC, EIEC - Phân nhày máu, soi phân tươi có hồng cầu bạch cầu - Trẻ sốt cao kèm theo biểu nhiễm khuẩn 5.3.3.Tiêu chảy thẩm thấu - Thường gặp tiêu chảy cấp, kéo dài có kèm hấp thu với lactose - Phân lỏng nhiều nước, chua, có bọt 5.4.Chẩn đốn tình trạng dinh dưỡng - Tình trạng dinh dưỡng tồn thân ảnh hưởng tới trẻ tiêu chảy cấp - Tiêu chảy cấp trẻ suy dinh dưỡng nặng thường nặng, rối loạn nước điện giải dễ trở thành tiêu chảy kéo dài 5.5 Chẩn đốn tình trạng rối loạn nhiễm khuẩn phối hợp Tiêu chảy cấp nhiễm khuẩn ruột triệu chứng phối hợp bệnh nhiễm khuẩn toàn thân khác nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phế quản phổi, viêm màng não ĐIỀU TRỊ 6.1 Hồi phục nước điện giải 6.1.1 Hồi phục nước & điện giải chưa có nước LS Phác đồ điều trị A, điều trị nhà - Bù nước dung dịch ORS - Lượng ORS trẻ < tuổi : 50 ml / lần tiêu chảy cấp - Trẻ từ 2-10 tuổi: 100-200ml - Trẻ > 10 tuổi uống tới hết khát - Uống từ từ ngụm nhỏ để tránh nơn trớ 6.1.2 Phác đồ B: Trẻ có dấu hiệu nước cần điều trị sở y tế Số lượng dịch cần uống: Lượng dịch( ml) = trọng lượng thể (g) × 0,075 Tuổi Cân tháng kg – 11 12 – 23 tháng tháng -7,9 kg 10,9 kg – tuổi – 14 15 tuổi tuổi 11 – 15,9 16 – 29,9 kg kg 30 kg ORS 200 – 400 – 600 - 1200- 2200- 2200- uống 400ml 600ml 800ml 2200 ml 4000ml 4000ml 4h Sau 4h: đánh giá lại mức độ nước, sau chọn phác đồ cho 4h - Nếu nước nặng: chuyển điều trị phác đồ C - Nếu khơng có triệu chứng nước: chuyển điều trị phác đồ A - Nếu nước mức độ B: Lặp lại phác đồ B cần cho trẻ ăn - Nếu trẻ nôn, đợi 10 phút, tiếp tục cho trẻ uống ORS chậm hơn, thìa cách 2-3 phút - Nếu mi mắt trẻ nề ngừng ORS, uống nước/ bú mẹ Khi hết dấu hiệu tiếp tục dùng ORS theo phác đồ A 6.1.3 Điều trị bệnh nhân nước nặng: Phác đồ điều trị C Trẻ nước nặng tử vong không bù dịch đường tĩnh mạch * Quyết định cách đưa dung dịch vào thể - Bù dịch đường tĩnh mạch - Bù dịch ống thơng dày: 20ml/kg/giờ - Khơng có sonde dày/ không truyền tĩnh mạch, cần phải tiếp tục cho trẻ uống 20ml/kg/h - Nếu trẻ chướng bụng không nên uống ORS sonde dày * Chọn dịch truyền phù hợp truyền tĩnh mạch - Dung dịch truyền • Dung dịch Ringer lactacte dung dịch truyền tốt • Dung dịch muối sinh lý • Tuyệt đối không truyền dung dịch Dextrose, glucose đơn - Số lượng dịch truyền: Truyền tĩnh mạch 100ml/kg dung dịch Ringe Lactate (hoặc dung dịch muối sinh lý) chia số lượng thời gian sau: Tuổi < 12 tháng Bệnh nhân lớn Lúc đầu 30ml/kg Sau 70ml/kg giờ 30 phút 30 phút * Đánh giá lại bệnh nhân - Cứ – đánh giá lại triệu chứng nước, lại truyền lần với số lƣợng thời gian tương tự mạch quay cịn yếu khơng bắt Nếu tình trạng nước khơng tiến triển tốt truyền nhanh - Cuối giai đoạn bù nước cần đánh giá lại tình trạng nước để điều chỉnh phác đồ - Trước ngừng truyền tĩnh mạch 1h cần cho uống ORS để chắn bù nước đường uống - Phát điều trị tình trạng rối loạn điện giải toan kiềm 6.2 Dinh dưỡng bệnh nhi - Không bắt trẻ nhịn kiêng khem, cần cung cấp đủ dinh dưỡng - Nếu trẻ nước nặng, dấu hiệu nước bớt, cần cho trẻ bú mẹ cho trẻ ăn dần thức ăn khác - Nên sớm trở lại chế độ ăn bình thường - Khi trẻ khỏi tiêu chảy cấp, cho trẻ ăn thêm bữa/ ngày để lấy lại cân nặng 6.3 Điều trị nhiễm khuẩn Nguyên nhân Tả Kháng sinh lựa chọn Erythromycin Kháng sinh thay Tetracyclin 12,5mg/kg x 12,5mg/kg x lần/ngày lần/ngày x ngày Azithromycin – x ngày 20mg/kg x lần/ngày x 1-5 ngày Lỵ trực khuẩn Ciprofloxacin 15mg/kg/lần Pivmecillinam x lần/ngày x ngày 20mg/kg/lần x lần/ngày x ngày Ceftriaxon tiêm bắp tĩnh mạch 50– 100mg/kg/ngày x – ngày Lỵ a míp Metronidazole 10 mg/kg/lần x lần/ngày x - 10 ngày (10 ngày với trường hợp bệnh nặng), dùng đường uống Giardia Metronidazole mg/kg/lần x lần/ngày x ngày, dùng đường uống 6.4 Không dùng thuốc chống nôn, cầm ỉa 6.5 Bổ sung kẽm - Trẻ 1- < tháng tuổi: 10mg/ngày x 10 – 14 ngày - Trẻ ≥ tháng tuổi: 20mg/ngày x 10 – 14 ngày 6.6 Điều trị số triệu chứng khác - Co giật: cần tìm & điều trị theo nguyên nhân - Chướng bụng • Sonde hậu mơn • Cho uống Clorua Kali 1-2mg/kg PHỊNG BỆNH - Ni sữa mẹ: Cho trẻ bú mẹ sau sinh bú sữa mẹ hoàn tồn tháng đầu - Sử dụng vaccine phịng bệnh: • Tiêm phịng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng • Phịng đặc hiệu tiêu chảy vaccin: Rotavirus, tả, thương hàn - Cải thiện tập quán ăn sam - Cải thiện điều kiện vệ sinh • Sử dụng nguồn nước cho vệ sinh ăn uống • Rửa tay trước chuẩn bị & cho trẻ ăn, chăm sóc trẻ • Rửa tay xà phịng sau thay tã lót & làm vệ sinh • Sử dụng hố xí hợp vệ sinh & xử lý an toàn phân trẻ bị tiêu chảy LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI 8.1 Tiêu chảy cấp gì? 8.2 Trẻ nam, 15 tháng tuổi, nặng 10kg vào viện ỉa phân lỏng ngày nay, ngày 14 – 15 lần Khám thấy, trẻ li bì, khơng uống được, mạch nhanh nhỏ, mắt trũng, độ chun giãn da chậm Phân loại mức độ nước trẻ? A Mất nước mức độ A B Mất nước mức độ B C Mất nước mức độ C 8.3 Bệnh nhi 12 tháng nặng 10kg, chẩn đoán tiêu chảy cấp có nước, cần cho bệnh nhi uống dụng dịch ORS đầu ? A 200 – 400 ml B 400 – 600 ml C 600 – 800 ml D 800 – 1200 ml ĐÁP ÁN Câu 8.1 - Tiêu chảy tình trạng phân lỏng toé nước ≥ lần 24 - Tiêu chảy cấp tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài khơng q 14 ngày Câu 8.2: C Câu 8.3: C TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn nhi (2017), “Bài giảng Nhi Khoa tập I”, Đại học y Hà Nội, Nhà xuấtbản y học, Tr 306 - 326 Bộ y tế (2015), “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em”, Nhà xuất y học, Tr 316 - 325 ... trẻ tiêu chảy cấp - Tiêu chảy cấp trẻ suy dinh dưỡng nặng thường nặng, rối loạn nước điện giải dễ trở thành tiêu chảy kéo dài 5.5 Chẩn đốn tình trạng rối loạn nhiễm khuẩn phối hợp Tiêu chảy cấp. .. - Tiêu chảy cấp tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài khơng q 14 ngày Câu 8.2: C Câu 8.3: C TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn nhi (2017), “Bài giảng Nhi Khoa tập I”, Đại học y Hà Nội, Nhà xuấtbản y học, ... thụ với bệnh tiêu chảy: • Tuổi: 80% trẻ bị tiêu chảy < tuổi, lứa tuổi cao từ 6-18 tháng • Trẻ mắc số bệnh gây giảm miễn dịch: SDD, sau sởi, HIV/AIDS - Tính chất mùa: • Mùa hè bệnh tiêu chảy nhiễm